Tremor: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Tremor je nevoljna vibracija bilo kojeg dijela tijela uzrokovana naizmjeničnim ili sinkronim kontrakcijama recipročno inerviranih mišića.

Dijagnoza osnovne bolesti tremora često je vrlo složen zadatak, čije rješenje zahtijeva, prije svega, ispravan sindromski opis tremora. U vezi s navedenim, velika važnost pridaje se načelima kliničkog opisa tremora.

• Najvažniji princip je jasno razlikovanje tri vrste tremora: tremor mirovanja, posturalni tremor i intencioni tremor. Ako isti pacijent ima ne samo tremor mirovanja, već i posturalni ili intencioni tremor, tada se sve vrste tremora opisuju i bilježe kao zasebne neovisne vrste, nužno naglašavajući relativnu težinu svake od njih. Na primjer, pacijent može imati jaki tremor mirovanja, manje izražen posturalni tremor i još manje izražen intencioni tremor. Takva slika je tipična za teške oblike tremora parkinsonizma. Iste komponente tremora izvan parkinsonizma obično imaju različite odnose: prevladava ili posturalni tremor (što je tipično za teški esencijalni tremor) ili intencioni tremor (u slučaju cerebelarnih lezija).
• Druga važna načela za opisivanje tremora su:
  • Lokalizacija (ruke, glava, mišići lica, donja čeljust, jezik, usne, obrazi, glasnice, noge, trup), značajke distribucije (prema hemitipu, generalizirano itd.), kao i druge topografske značajke (na primjer, tremor samo palca ili mišića trbušne stijenke, tremor očnih jabučica ili ortostatski tremor, distalno ili proksimalno naglašavanje tremora, simetrija/asimetrija).
  • Motorički obrazac tremora (fleksija-ekstenzija; pronacija-supinacija; „kotrljajuće tablete“, „da-da“, „ne-ne“; mahanje).
  • Amplitudno-frekvencijske karakteristike, težina tremora, značajke njegovog tijeka (varijante debija i naknadne dinamike).
  • Sindromsko okruženje tremora, odnosno opis onih neuroloških simptoma na kojima se tremor pojavljuje.

Poštivanje gore navedenih načela opisivanja sindroma tremora nužan je preduvjet za uspješnu diferencijalnu i nozološku dijagnozu tremora.

Što uzrokuje tremore?

• Tremor u mirovanju (3,5-6 Hz).
  • Parkinsonova bolest.
  • Sekundarni (simptomatski) parkinsonizam.
  • Sindromi „Parkinsonizam plus“ i druge nasljedne degenerativne bolesti praćene Parkinsonovim sindromom (Wilson-Konovalovljeva bolest, Hallervorden-Spatzova bolest itd.).
• Posturalni tremor (6-12 Hz).
  • Fiziološki tremor.
  • Pojačan (naglašen) fiziološki tremor (tijekom stresa, endokrinih bolesti, intoksikacije).
  • Benigni esencijalni tremor (4-12 Hz): autosomno dominantan, sporadičan, u kombinaciji s nekim bolestima središnjeg živčanog sustava (Parkinsonova bolest, distonija) i perifernog živčanog sustava (polineuropatija, refleksna simpatička distrofija).
  • U slučaju organske patologije mozga (toksične, tumorske i druge lezije malog mozga, Wilson-Konovalovljeva bolest, neurosifilis).
• Intencionalni tremor (3-6 Hz) uzrokovan je oštećenjem moždanog debla, malog mozga i njihovih veza (multipla skleroza, degeneracija i atrofija u moždanom deblu i malom mozgu, Wilson-Konovalovljeva bolest, vaskularne bolesti, tumori, intoksikacija, traumatske ozljede mozga itd.).
• Rubralni tremor.
• Psihogeni tremor.

Neurokemijske promjene u tremoru

Pregled mozga preminulih pacijenata s esencijalnim tremorom nije otkrio nikakve specifične patološke promjene ili specifični neurokemijski defekt. Iako lezije cerebelarnih eferenata ili aferenata mogu uzrokovati tremor, ostaje nejasno je li u osnovi neki specifični neurokemijski defekt. Neuroslikovne studije pomažu u identificiranju neuronskih krugova uključenih u patogenezu tremora.

Vrste tremora

Tremor u mirovanju

Tremor u mirovanju obično ima frekvenciju od 3,5-6 Hz. Niskofrekventni (obično 4-5 Hz) tremor u mirovanju tipična je manifestacija Parkinsonove bolesti, kao i mnogih drugih bolesti živčanog sustava praćenih sindromom parkinsonizma, pa se često naziva parkinsonskim tremorom. Sekundarni (simptomatski) parkinsonizam (vaskularni, postencefalitički, lijekovima izazvan, toksični, posttraumatski itd.) također se obično manifestira tremorom (iako je manje tipičan za vaskularne oblike parkinsonizma), koji ima iste karakteristike kao i kod Parkinsonove bolesti (niskofrekventni tremor u mirovanju s karakterističnom distribucijom, tijekom i sklonošću generalizaciji).

Posturalni tremor

Posturalni tremor javlja se u udu kada se drži u određenom položaju. Ovaj tremor ima frekvenciju od 6-12 Hz. Posturalni tremor uključuje fiziološki tremor (asimptomatski tremor), pojačani (naglašeni) fiziološki tremor koji se javlja tijekom emocionalnog stresa ili drugih "hiperadrenergičkih" stanja (tiretoksikoza, feokromocitom, primjena kofeina, norepinefrina i drugih lijekova), esencijalni tremor, kao i tremor kod nekih organskih bolesti mozga (teške cerebelarne lezije, Wilson-Konovalovljeva bolest, neurosifilis).

Namjerni tremor

Intencioni tremor ima karakterističan motorički obrazac, njegova frekvencija je 3-5 Hz. Intencioni tremor tipičan je za oštećenje moždanog debla, malog mozga i njegovih veza (multipla skleroza, degeneracija i atrofija malog mozga i moždanog debla, Wilson-Konovalovljeva bolest, kao i vaskularne, tumorske i toksične lezije ovog područja mozga). Njihova dijagnoza provodi se karakterističnim popratnim neurološkim simptomima koji ukazuju na zahvaćenost sive i bijele tvari u moždanom deblu i malom mozgu, često s tipičnom slikom na CT-u ili MRI-u.

Treba imati na umu da cerebelarne varijante tremora uključuju ne samo namjerni tremor, već i fenomene poput titubacije, koja se manifestira ritmičkim oscilacijama glave, a ponekad i trupa (osobito uočljivo kada pacijent stoji), te posturalni tremor proksimalnih dijelova udova (bedara ili bedara).

Rubralni tremor

Rubralni tremor (točnije nazvan tremor srednjeg mozga) karakterizira kombinacija tremora mirovanja (3-5 Hz), još izraženijeg posturalnog tremora i maksimalno izraženog intencionog tremora (intencioni tremor → posturalni tremor → tremor mirovanja). Pojavljuje se kod oštećenja srednjeg mozga zbog moždanog udara, kraniocerebralne traume ili, rjeđe, kod tumora ili demijelinizirajućeg (multipla skleroza) procesa u nogama mozga. Ovaj tremor pojavljuje se u udovima na suprotnoj strani od lezije srednjeg mozga.

Psihogeni tremor

Psihogeni tremor jedna je od varijanti psihogenih poremećaja kretanja. Klinički kriteriji psihogenog tremora uključuju nagli (obično emocionalni) početak, statički ili valoviti (ali ne progresivni) tijek, prisutnost spontanih remisija ili remisija povezanih s psihoterapijom, "složenu" prirodu tremora (sve glavne vrste tremora mogu biti podjednako zastupljene), prisutnost kliničkih disocijacija (selektivno očuvanje nekih funkcija uda u prisutnosti grubog tremora u njemu), učinkovitost placeba, kao i neke dodatne znakove (uključujući pritužbe, anamnezu i rezultate neurološkog pregleda) koji potvrđuju psihogenu prirodu poremećaja.

Fiziološki tremor

Fiziološki tremor je prisutan u normi, ali se manifestira u tako malim pokretima da postaje primjetan samo pod određenim uvjetima. Obično je to posturalni i namjerni tremor, niske amplitude i brz (8-13 u 1 sekundi), koji se otkriva pri istezanju ruku. Fiziološki tremor se povećava u amplitudi s anksioznošću, stresom, umorom, metaboličkim poremećajima (na primjer, hiperadrenergička stanja tijekom odvikavanja od alkohola ili droga ili tireotoksikoze), kao odgovor na upotrebu određenih lijekova (na primjer, kofein, drugi inhibitori fosfodiesteraze, beta-adrenergički agonisti, glukokortikoidi). Alkohol i drugi sedativi obično potiskuju tremor.

Osim ako nema ozbiljnih tegoba, nije potrebno liječenje. Fiziološki tremor, koji se pojačava s odvikavanjem od alkohola ili tireotoksikozom, reagira na liječenje ovih stanja. Benzodiazepini oralno 3-4 puta dnevno (npr. diazepam 2-10 mg, lorazepam 1-2 mg, oksazepam 10-30 mg) korisni su za tremor povezan s kroničnom anksioznošću, ali njihovu dugotrajnu upotrebu treba izbjegavati. Propranolol 20-80 mg oralno 4 puta dnevno (kao i drugi beta-blokatori) često je učinkovit za tremor povezan s lijekovima ili akutnom anksioznošću (npr. trema). Ako su beta-blokatori neučinkoviti ili se ne podnose, može se pokušati s primidonom 50-250 mg oralno 3 puta dnevno. Male doze alkohola ponekad su učinkovite.

Druge vrste tremora

Takozvani distonični tremor (drhtavi spazmodični tortikolis, drhtavi grč pisca), "zečji" sindrom (neuroleptički tremor donje čeljusti i usana) spominju se u literaturi kao neovisne pojave. Fenomenološki, ritmičke pojave poput asteriksisa (mahanje, negativni mioklonus), mioritmije, segmentalnog mioklonusa nalikuju tremoru, međutim, prema mehanizmu nastanka ne pripadaju tremoru.

Posebni oblici tremora (ortostatski tremor, „tremor osmijeha“, vokalni tremor, tremor brade - geniospazam) smatraju se varijantama esecijalnog tremora.

Najčešći tip posturalnog i kinetičkog tremora je pojačani fiziološki tremor, koji obično ima nisku amplitudu i visoku frekvenciju (12 ciklusa/s). Fiziološki tremor se povećava nakon fizičkog napora, s tireotoksikozom i uz upotrebu različitih lijekova poput kofeina, adrenergičkih lijekova, litija i valproične kiseline.

Esencijalni tremor

Sljedeća uobičajena vrsta tremora je takozvani esencijalni ili obiteljski tremor, koji je obično sporiji od pojačanog fiziološkog tremora. Esencijalni tremor može zahvatiti udove, kao i glavu, jezik, usne i glasnice. Tremor se pojačava pod stresom i u težim slučajevima može dovesti do invaliditeta pacijenta. Pacijenti s ovom vrstom tremora često imaju bliske rođake koji boluju od iste bolesti. Međutim, lokalizacija i težina tremora unutar jedne obitelji značajno variraju. Udovi mogu biti zahvaćeni asimetrično, ali strogo unilateralni tremor obično ukazuje na drugu bolest. Tremor se često smanjuje nakon konzumiranja alkohola, ali ga pojačava kofein, stres ili istodobna tireotoksikoza (poput pojačanog fiziološkog tremora). Tremor može biti asinkroni u različitim udovima - za razliku od sinkronog tremora u mirovanju kod Parkinsonove bolesti. U tom smislu, pacijent koji ne može držati šalicu tekućine jednom rukom bez da je prolije zbog tremora, puno se bolje nosi s tim zadatkom držeći šalicu objema rukama - asinkroni pokreti ruku djelomično prigušuju međusobne vibracije.

Benigni esencijalni tremor trenutno uključuje ne samo autosomno dominantne i sporadične varijante esencijalnog tremora, već i njegove kombinacije s drugim bolestima središnjeg i perifernog živčanog sustava, uključujući distoniju, Parkinsonovu bolest, periferne neuropatije (CIDP, nasljedna senzomotorna neuropatija tipa I i II, GBS, uremijske, alkoholne i druge polineuropatije).

Postoji nekoliko opcija za dijagnostičke kriterije za esencijalni tremor, a u nastavku je jedan od najčešće korištenih.

Dijagnostički kriteriji za esencijalni tremor (Rautakoppi i sur., 1984.).

1. Česti (barem nekoliko puta tjedno) ili uporni tremori udova i/ili glave.
2. Posturalna ili kinetička priroda tremora (moguće sa ili bez namjerne komponente).
3. Odsutnost drugih neuroloških bolesti koje mogu uzrokovati tremor.
4. Nema povijesti liječenja lijekovima koji mogu uzrokovati tremor.
5. Obiteljska anamneza sličnih tremora kod drugih članova obitelji (potvrđuje dijagnozu).

Tremor se može pojaviti i kod drugih ekstrapiramidnih bolesti, poput mioklonične distonije, koju karakterizira brzo trzanje mišića. Ortostatski tremor i izolirani posturalni tremor razlikuju se kao zasebne varijante. Trenutno je u tijeku aktivna potraga za genetskim defektom esencijalnog tremora. Do danas je bilo moguće mapirati gen samo u pojedinačnim obiteljskim slučajevima, ali njegov produkt još nije identificiran. Moguće je da je bolest povezana s više gena. Različite obitelji često se razlikuju u reakciji na alkohol, prisutnosti istodobnih ekstrapiramidnih sindroma (mioklonus, distonija, parkinsonizam). Nakon identificiranja genetskog defekta u različitim obiteljima, bit će moguće utvrditi koje su kliničke nijanse genetski određene, a koje jednostavno odražavaju fenotipsku varijabilnost bolesti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cerebelarni tremor

Kod cerebelarnih lezija, tremor obično ima i kinetički i posturalni karakter. Niskofrekventne oscilacije uda nastaju kao posljedica nestabilnosti njegovog proksimalnog dijela. Istovremeno, tremor prolazi ako je ud stabiliziran. Diferencijacija cerebelarnog i esencijalnog tipa tremora obično ne uzrokuje poteškoće. Cerebelarni tremor se pojačava kako se ud približava cilju, dok kod esencijalnog tremora amplituda hiperkineze ostaje približno ista tijekom cijelog izvođenja ciljanog pokreta. Kod cerebelarnih lezija, osim tremora, postoji i izraženo oštećenje fine motoričke koordinacije, dok kod esencijalnog tremora motorička koordinacija obično nije pogođena.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liječenje tremora

U liječenju esecijalnog tremora koristi se nekoliko lijekova - antagonisti beta-adrenergičkih receptora, benzodiazepini i primidon. Najučinkovitiji su beta-adrenergički blokatori, koji smanjuju amplitudu tremora i često uzrokuju značajno kliničko poboljšanje. Niske doze benzodiazepina (osobito klonazepama) također mogu smanjiti težinu esecijalnog tremora. Koriste se kao monoterapija ili u kombinaciji s beta-adrenergičkim blokatorima. Međutim, budući da se s vremenom može razviti tolerancija na djelovanje ovih lijekova, preporučuje se da se ne koriste redovito, već po potrebi - na primjer, prije javnog događaja ili tijekom razdoblja posebnog stresa. Alkohol se može koristiti za smanjenje tremora, ali rizik od razvoja alkoholizma ograničava njegovu upotrebu. Međutim, ispijanje alkoholnog pića prije obroka može vam omogućiti da mirnije jedete i pijete. Konačno, za smanjenje esecijalnog tremora koriste se male doze primidona (25-250 mg/dan) kao monoterapija ili u kombinaciji s beta-blokatorima.

Farmakoterapija za cerebelarni tremor obično je neučinkovita. Međutim, postoje izvješća o uspješnom liječenju klonazepamom i primidonom. Stereotaktička talamotomija ili talamička mikrostimulacija mogu biti učinkovit pristup liječenju teškog cerebelarnog tremora.