Trombotička mikroangiopatija i oštećenja bubrega

Hemolitički uremijski sindrom (HUS), i trombozom trombocitopenijska purpura (TTP) - bolesti sličnog kliničke slike, koje se temelje na trombotskog mikroangiopatija. Pod pojmom „trombotične mikroangiopatije” je definirano klinički i morfološke sindrom očituje mikroangiopatski hemolitička anemija i trombocitopenija koja se razvija nakon okluzije tromba koji sadrže pločice i agregiranih fibrina mikrovaskularnu (arterija, kapilara) različitih organa, uključujući bubreg.

Uzroci trombotska mikroangiopatija

Trombocitička trombocitopenična purpura, prvi put opisana 1925. Godine od strane E. Moschowitz u 16 - godišnja djevojka s vrućicom, hemolitička anemija, petehialnim osip, hemiparezu i oštećenja bubrega uzrokovanog „hijalina tromba terminala arteriole i kapilare.” 1955, S. Gasser et al. Objavljeno njihovo promatranje trombocitopenije, Coombs-negativne anemije hemolitičke i zatajenja bubrega u 5 djece, nazivajući simptom „hemolitički-uremički sindrom”. Pojam trombocitne mikroangiopatije uveden WS Symmers 1952. Godine zamijeniti pojam „trombocitička trombocitopenična purpura”. Međutim, danas se više ne koristi kao naziv bolesti i odrediti određeni tip mikrovaskularnih (uglavnom arteriola i kapilare) predstavljen edema i / ili diobe endotelnih stanica iz bazalne membrane nastavkom subendotelni prostor s nakupljanjem u njemu rastresitog materijala formira intravaskularnu nalik membrani stvaranje trombocita tromba u odsutnosti znakova upale krvožilne stijenke.

Hemolitički uremički sindrom-i trombozom trombocitopenijska purpura - najčešći oblik trombotskog mikroangiopatija. U središtu njihove diferencijacije su razlike u dominantnoj lokalizaciji mikroangiopatskog procesa i dobi pacijenata. Hemolitički uremijski sindrom smatra se da su infektivne prirode bolesti djece, očituje uglavnom bubrežnu bolest, trombozom trombocitopenijska purpura - oblik kao vrsta sistemske trombotične mikroangiopatije koja se razvija u odraslih i teče primarne CNS.

Međutim, jasno razlikovanje ovih bolesti je usporen zbog činjenice da je razvoj hemolitički uremijski sindrom kod odraslih mogu (ako je to moguće označen neuroloških simptoma) i kod pacijenata s tromboznom purpura trombocitopenijom opisano teški akutno zatajenje bubrega. Gdje razlikovati hemolitička sindrom uremijske i trombozi purpura trombocitopenijom je teško, to je dopušteno koristiti termin Hus / THP.

Razlog trombocitne mikroangiopatije varirala. Izdvojiti zarazne oblika hemolitički uremički sindrom-a nije povezana s infekcijom, sporadičnom. Većina slučajeva infektivnog sindrom hemolitičke-uremijski (90% djece i 50% kod odraslih) je crijevna Prodromou - tipično povezane s proljevom ili postdiareyny hemolitički uremijski sindrom. Najčešći uzročnik u ovom obliku hemolitička-uremijski sindrom je E. Coli, verotoxin proizvodnju (također poznat kao još i toksina nalik na Shiga po strukturne i funkcionalne sličnosti s toksin tipa Shigella dizenterije I uzrokuje hemolitički uremijski sindrom). Gotovo 90% pacijenata s proljevom + hemolitički uremični sindrom kod ekonomski razvijenim zemljama izoliran iz E. Coli serotipa 0157: H, no ipak su poznate najmanje 10 serotipova patogena koji je povezan s razvojem trombotskog mikroangiopatija. U zemljama u razvoju, uz coli patogena E. često Shigella dizenterije sam tip.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Simptomi trombotska mikroangiopatija

Postdiareynomu tipično hemolitički uremijski sindrom prethodi prodrom, koja se očituje u većine pacijenata s krvavi proljev u trajanju od 1 do 14 dana (znači 7 dana). Do trenutka prijama u bolnicu, 50% pacijenata već je prestalo proljev. Većina djece ima povraćanje, umjerenu groznicu, intenzivnu bol u trbuhu, oponašajući sliku "akutnog trbuha". Nakon dijareje prodrome može doći do asimptomatskog razdoblja različitih trajanja.

Hemolitički-uremski sindrom manifestira se s oštrim bljedilicom, slabostem, inhibicijom, oligoanurijom, iako se u nekim slučajevima diureza ne mijenja. Mogući razvoj  žutice  ili dermalne purpure.

Većina pacijenata razvija oligurijsko akutno zatajenje bubrega, u 50% slučajeva koji zahtijevaju liječenje glomerulonefritisom. Međutim, opažanja s malo ili bez bubrežne disfunkcije su opisana.

Dijagnostika trombotska mikroangiopatija

Hemolitička anemija i trombocitopenija glavni su laboratorijski markeri trombotičke mikroangiopatije.

Anemija se  razvija u razdoblju od 1 do 3 tjedna od pojave bolesti, u većini je bolesnika značajno izražena i u 75% slučajeva zahtijeva transfuziju krvi. U bolesnika s hemolitičkim uremskim sindromom prosječna razina hemoglobina iznosi 70-90 g / l, iako je moguće brzo smanjiti na 30 g / l. Ozbiljnost anemije ne korelira s stupnjem akutnog zatajenja bubrega. Visoka retikulocitoza, povećanje razine nekonjugiranog bilirubina, smanjenje haptoglobina u krvi ukazuju na prisutnost hemolize. Najosjetljiviji marker hemolize, izravno koreliran s njegovom težinom, povećava razinu LDH. Međutim, s tromboznom mikroangiopatijom, povećanje aktivnosti LDH uzrokovano je ne samo otpuštanjem enzima iz eritrocita, već i ishemijskim oštećenjem organa. Priroda mikroangiopatski hemoliza u HUS / TTP potvrđena negativnu Coombs reakcije i detekcije u perifernoj krvi razmaza deformira, modificirane eritrocita (shizotsitov).

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Liječenje trombotska mikroangiopatija

Liječenje trombotskog mikroangiopatije uključuje korištenje svježe smrznute plazme, koji je namijenjen za sprječavanje ili ograničavanje intravaskularnu stvaranje tromba i oštećenja tkiva, te potporne terapije u cilju otklanjanja ili ograničavanje ozbiljnosti glavnih kliničkih manifestacija. Međutim, omjer tih tretmana za hemolitičko-uremski sindrom i trombotski trombocitopenični purpur je različit.

Osnova liječenja post-diarrhealnog hemolitičko-uremskog sindroma je terapija održavanja: korekcija poremećaja elektrolita vode, anemija, zatajenja bubrega. Kada su izražene manifestacije hemoragičnog kolitisa u djece potrebna parenteralna prehrana.

Prognoza

Rizik od tipičnog sindroma hemolitički uremijske nakon što prolazi E. Coli infekcije povećava mnogo puta kada koristite sredstvo protiv proljeva droge i antimikrobna sredstva, krvavi proljev, groznica, povraćanje i visoka leukocitoza, osobito u male djece (do 2 godine) i starije osobe.

Post-dijarealni hemolitički-uremski sindrom ima povoljnu prognozu: u 90% slučajeva dolazi do potpunog oporavka. Smrtnost tijekom akutne epizode 3-5% (oštar pad smrtnosti procijenjen je na 60 godina prošlog stoljeća, 50%, rezultat je značajan napredak u liječenju akutnog zatajenja bubrega, anemija, hipertenzija, neravnoteža elektrolita je napravio u zadnjih 40 godina ). Gotovo 5% pacijenata koji su preživjeli akutne faze bolesti razvijaju kroničnog bubrežnog oboljenja ili teške izvanbubrežnim manifestacije i 40% dugotrajno ostaje GFR.

Anurija traje duže od 10 dana, potreba za dijalizu u akutnoj fazi bolesti, proteinurija, ostaju godinu dana nakon što je olakšanje akutnih epizoda povezanih s rizikom od kroničnog zatajenja bubrega u budućnosti. Morfološke faktori rizika za loše prognoze u odnosu na bubrežne funkcije su fokalne kortikalne nekroza, gubitak više od 50% glomerularne arteriola i vrsti oštećenja.

Postoje dvije varijante tijeka atipičnog hemolitičko-uremskog sindroma

Prva je karakterizirana naglašenim gastrointestinalnim prodromom, anurinskim akutnim zatajenjem bubrega i malignom hipertenzijom. U akutnom razdoblju zabilježena je visoka smrtnost kao rezultat teških lezija gastrointestinalnog trakta i središnjeg živčanog sustava. Oporavak bubrežne funkcije moguće je u manje od 50% pacijenata. Druga varijanta karakterizira progresivno pogoršanje funkcije bubrega i neurološki simptomi koji podsjećaju na trombotsku trombocitopeničku purpuru. Ovaj oblik može biti nasljedan, obično rekurzivni, stalno dovodeći do kroničnog zatajenja bubrega ili smrti.

Akutna trombotička trombocitopenička purpura u ranim 60-ima bila je gotovo fatalna bolest s stopom smrtnosti od 90%. Međutim, u današnje vrijeme, zbog ranog dijagnosticiranja, razvoj novih terapijskih pristupa (liječenje svježe smrznute plazme), suvremene metode intenzivne terapije, smrtnost je smanjen na 15-30%.

Ponavljajuće epizode trombotske trombocitopenične purpure se ponavljaju u intervalima od 4 tjedna ili više nakon potpunog oporavka. Moraju se razlikovati od nastavka akutne epizode nakon prebrzo prekida uvođenja svježe smrznute plazme, što uzrokuje novi val trombocitopenije i hemolize. Trenutno, stopa recidiva povećana je na 30%, što je povezano s smanjenjem smrtnosti tijekom prve akutne epizode kao rezultat poboljšanog liječenja. Relapsi su mogući nakon nekoliko mjeseci ili čak godina od početka bolesti. Iako je pogoršanje reagirati na liječenje kao prve epizode, dugoročnom prognozom u rekurentne tromboembolijskih purpura trombocitopenijom obliku najčešće nepovoljne.

U akutnoj trombotičnoj trombocitopeničnoj purpuri, pravodobno liječenje sa svježe smrznute plazme izbjegava daljnji razvoj terminalnog zatajenja bubrega.

[13], [14], [15], [16]