Tuberkuloza bubrega - simptomi i dijagnoza

Simptomi tuberkuloze bubrega

Simptomi bubrežne tuberkuloze su, nažalost, rijetki i nespecifični. U parenhimatoznom stadiju, kada su žarišta upale prisutna samo u tkivu organa, kliničke manifestacije mogu biti minimalne, oskudne: blaga malaksalost, povremeno subfebrilna temperatura. U 30-40% pacijenata kliničke manifestacije mogu biti odsutne. Kako proces napreduje, mogu se javiti bolovi u lumbalnoj regiji, makrohematurija i disurija.

Bol na zahvaćenoj strani opažena je kod 7% pacijenata u početnoj fazi i kod 95% - s uznapredovalim destruktivnim procesom; može biti tupa bol na pozadini progresije infiltrativne upale i postupno razvijajućih procesa koji ometaju odljev urina iz bubrega. Kada dođe do razaranja, odbacivanja nekrotičnih kazeoznih masa, posebno s promjenama u ureteropelvičnom segmentu i ureteru, bol može nalikovati bubrežnoj kolici sa svim svojim kliničkim značajkama, praćenoj zimicom, vrućicom, znakovima intoksikacije. Međutim, svijetli simptomi akutnog upalnog procesa u bubregu mogu biti odsutni.

Bezbolna makrohematurija opažena je u 17% pacijenata. Arterijska hipertenzija kao znak specifičnog oštećenja bubrega javlja se u 1% opažanja u početnim stadijima i u 20% kod uznapredovale tuberkuloze. Makroskopska hematurija, prema sumarnoj statistici, javlja se samo u 8-10% slučajeva, nije masivna i rijetko je popraćena prolazom krvnih ugrušaka u mokraći.

Najčešći simptomi bubrežne tuberkuloze su: disurija, često bolno mokrenje (2% u početnim fazama i 59% kod subtotalnog i potpunog uništenja). Dizurija se javlja zbog ranog oštećenja mjehura. Anamneza pruža značajne informacije: povijest tuberkuloze pluća, limfnih čvorova, eksudativnog pleuritisa, tuberkuloze kostiju i zglobova itd. trebala bi navesti na sumnju na moguću bubrežnu tuberkulozu. Dugotrajan kontakt s oboljelima od tuberkuloze u obitelji i kod kuće, u industrijskim timovima, u mjestima zatvaranja itd. od velike je anamnestičke važnosti.

Dijagnoza tuberkuloze bubrega

Anamneza plućne ili tuberkuloze drugih organa; ekstrarenalna tuberkuloza koja koegzistira s bubrežnom tuberkulozom; tuberkuloza kod bliskih srodnika; kontakt s oboljelima od tuberkuloze; promjene karakteristične za prethodnu tuberkulozu otkrivene rendgenskim pregledom pluća - sve to nam omogućuje da posumnjamo na specifičnu prirodu bolesti bubrega. Kod većine pacijenata s tuberkulozom bubrega, sveobuhvatnim pregledom može se otkriti oštećenje drugih organa i sustava specifičnim procesom. Dijagnoza i terapija urogenitalne tuberkuloze posebno je aktualna danas, kada u našoj zemlji postoji izražena tendencija porasta incidencije plućne tuberkuloze.

Nažalost, dijagnoza se ne postavlja uvijek pravovremeno, što pacijentu uskraćuje mogućnost potpunog konzervativnog liječenja i često čini ishod bolesti povoljnim. Mnogi pacijenti s novodijagnosticiranom bubrežnom tuberkulozom pate od teških, uznapredovalih oblika bolesti i zahtijevaju nefrektomiju. Kasna dijagnoza bubrežne tuberkuloze posljedica je ne toliko atipičnog ili latentnog tijeka bolesti, koliko nedovoljnih informacija liječnika o ovoj ozbiljnoj i čestoj bolesti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Laboratorijska dijagnostika bubrežne tuberkuloze

Laboratorijska dijagnostika bubrežne tuberkuloze igra važnu ulogu. Kliničke krvne pretrage su uglavnom nespecifični. Enzimski imunološki test omogućuje detekciju antitijela na ljudske i goveđe mikobakterije, vrlo je specifičan za otkrivanje tuberkuloznog procesa, ali je beskoristan u određivanju njegove lokalizacije.

Važne i pouzdane informacije koje omogućuju sumnju na tuberkulozu pruža opća analiza urina. Otkriva trajnu, oštro kiselu reakciju, proteinuriju (92% pacijenata), koja je lažna, ne prelazi 0,001 g i nije praćena stvaranjem cilindara; značajnu leukocituriju (70-96% pacijenata), manje izraženu mikrohematuriju (30-95%) u odsutnosti banalne mikroflore. U ovom slučaju, rutinska kultura urina, unatoč pouzdanim znakovima upale bubrega i mokraćnog sustava, obično je sterilna (aseptična piurija). Treba naglasiti da bi kombinacija opisanih laboratorijskih znakova svakako trebala upozoriti svakog liječnika u smislu specifičnog tuberkuloznog oštećenja bubrega.

Kvantitativni test urina (Nečiporenkov test) može pružiti pouzdanije podatke ako se urin dobiva izravno iz zahvaćenog bubrega kateterizacijom. U sumnjivim slučajevima moguća je komparativna analiza leukociturije prije i tijekom provokacije potkožnom primjenom tuberkulina (prototip Kochovog testa), koji povećava njegov intenzitet u prisutnosti specifičnog procesa. Ništa manje vrijedni nisu rezultati sjetve i bakteriološkog pregleda urina dobivenog izravno iz zahvaćenog bubrega.

Tuberkuloza bubrega može se kombinirati s nespecifičnim pijelonefritisom, posebno kod pacijenata koji su podvrgnuti instrumentalnim dijagnostičkim pregledima i masivnoj antimikrobnoj terapiji. Takva kombinacija uvelike komplicira prepoznavanje tuberkuloznog procesa, budući da se pridružuje sekundarna nespecifična flora (do 70% opažanja), a reakcija urina mijenja se prema neutralnoj ili alkalnoj. Nedostatak željenog učinka na pozadini banalne antibakterijske i protuupalne terapije kod pacijenata s pijelonefritisom, čak i uz prisutnost nespecifične flore, trebao bi biti indikacija za lančanu reakciju polimeraze, kulture urina i bakteriološke studije za dijagnosticiranje tuberkuloze.

Jedna od vodećih metoda dijagnosticiranja ove bolesti s pravom se može smatrati bakteriološkom. U tu svrhu, u aseptičnim uvjetima pod nadzorom medicinskog osoblja, jutarnji urin se skuplja u sterilnu posudu za sjetvu na posebne elektivne podloge. To omogućuje, nakon 2-3 tjedna, identificiranje početnog rasta mikobakterija pomoću fluorescentne mikroskopije i davanje približnog odgovora, a unutar 2-3 mjeseca dobivanje njihovog rasta s određivanjem osjetljivosti na lijekove. Biološki testovi intraperitonealnim unošenjem pacijentovog urina zamorcu i promatranjem tijekom 2-4 tjedna, unatoč osjetljivosti (mogu biti pozitivni čak i s izuzetno niskim titrom patogena do pojedinačnih mikobakterija), danas se ne koriste široko zbog značajnih financijskih troškova.

Što se tiče osjetljivosti (više od 1 mikobakterije u 1 ml), samo se lančana reakcija polimeraze urina može usporediti s biološkim testom. Nakon 5 sati, bubrežna tuberkuloza može se potvrditi s osjetljivošću od 94% i specifičnošću od 100%. Dakle, u suvremenim uvjetima, pouzdana dijagnoza tuberkuloze može se postaviti samo korištenjem dijagnostičkih metoda: lančane reakcije polimeraze urina, bakteriološke (rast mikobakterije tuberkuloze u urinokulturi) i morfološke, kada histološki pregled tkiva bubrega, mokraćnih putova i biopsije stijenke mjehura otkriva karakteristične znakove tuberkulozne upale s prisutnošću Pirogov-Langhansovih divovskih stanica.

Tuberkulinska dijagnostika

Među ostalim dijagnostičkim metodama, posebno u sumnjivim slučajevima, koriste se takozvani provokativni testovi s tuberkulinom. Njegova doza za te svrhe obično je 20 TE, a po potrebi se može povećati na 100 TE. Nakon potkožne primjene, fokalna reakcija se procjenjuje pregledom urina. U tom slučaju, specifična priroda upale potvrđuje se povećanjem titra formiranih elemenata u sedimentu, posebno pri pregledu bubrežnog urina. Ponekad je moguće postići rast mikobakterija tuberkuloze. Budući da je tuberkulozni proces u bubregu često jednostran, a u mjehuru je urin razrijeđen zbog nezahvaćenog bubrega, titar stanica, posebno mikobakterija, naglo pada, a rezultati provokacije pri pregledu samo urina mjehura mogu biti negativni. Stoga je, ako je potrebno, preporučljivo kombinirati provokativne tuberkulinske testove s kateterizacijom odgovarajućeg uretera kako bi se urin dobio izravno iz bubrega, te retrogradnom ureteropijelografijom, čime se povećava informativnost studija.

Ultrazvučna dijagnostika bubrežne tuberkuloze

Nažalost, ova metoda ne omogućuje dijagnosticiranje ranih manifestacija bubrežne tuberkuloze i učinkovita je samo kod destruktivnih, kavernoznih oblika procesa. Kod kavernoznih lezija bubrega moguće je identificirati zaobljene ehonegativne formacije koje su okružene gustom ehopozitivnom membranom, budući da je granica kaverne, za razliku od ciste, gusta. Ponekad su u središtu kaverne vidljive pojedinačne ehopozitivne inkluzije u tekućem sadržaju zbog heterogenog sadržaja. Ultrazvučna dijagnostika ne omogućuje pouzdanu dijagnozu specifičnog procesa u bubregu, ali značajno pomaže u utvrđivanju težine i precizne lokalizacije destruktivnih promjena. Rezultati ultrazvučnog pregleda omogućuju razjašnjenje indikacija za druga zračenja, a također omogućuju procjenu regresije ili progresije specifičnog procesa tijekom terapije.

Rendgenska dijagnostika bubrežne tuberkuloze

Na preglednoj slici i nativnim nefrotomogramima može se uočiti povećanje kontura bubrega, područja kalcifikacije, češće s kalcifikacijom dijela ili cijelog bubrega. Izlučujuća urografija i retrogradna ureteropijelografija tradicionalno su od velike važnosti u dobivanju informacija o prirodi, lokalizaciji i prevalenciji tuberkuloznih lezija.

Kompjuterizirana tomografija i magnetska rezonancija bubrežne tuberkuloze

Korištenje multispiralnog CT-a i MRI-a, posebno s kontrastom, kod pacijenata s bubrežnom tuberkulozom omogućuje jasnu identifikaciju žarišta destrukcije smještenih u parenhimu. Ove metode omogućuju vizualnu procjenu odnosa destruktivnih žarišta s čašično-zdjeličnim sustavom, elementima bubrežnog sinusa i glavnim žilama, kao i razjašnjenje uključenosti regionalnih limfnih čvorova u upalni proces.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Radionuklidna dijagnostika bubrežne tuberkuloze

Radionuklidne studije (dinamička nefroscintigrafija) daju predodžbu o funkcionalnom kapacitetu bubrega u cjelini i segment po segment, procjenjujući dinamiku unosa, akumulacije radiofarmaceutika u parenhimu i njegovog izlučivanja kroz urinarni trakt. U tom slučaju moguće je koristiti izotopske pripravke koji su u većoj mjeri tropni prema vaskularnom, glomerularnom i tubularnom sustavu bubrega. Uspješno se koriste kombinacije takvih studija s provokacijom tuberkulina. Pogoršanje pokazatelja bubrežne funkcije nakon uvođenja tuberkulina u usporedbi s početnim neizravno ukazuje na mogućnost specifične lezije.

Morfološka dijagnostika bubrežne tuberkuloze

Zbog fokalne prirode patološkog procesa, biopsija bubrega s naknadnim histološkim pregledom u slučaju tuberkuloznih lezija je neučinkovita i opasna zbog širenja infekcije u okolna tkiva. U slučaju disurije, endoskopski pregledi s biopsijom promijenjenih područja sluznice omogućuju dijagnosticiranje tuberkuloznih lezija. Međutim, u više od 50% bolesnika s tuberkulozom bubrega, čak i u odsutnosti vidljivih promjena na sluznici mokraćnog mjehura, temeljitim histološkim pregledom uzoraka biopsije dobivenih endoskopski, u submukoznom sloju mogu se otkriti divovske Pirogov-Langhansove stanice, što ukazuje na specifičnu leziju.

Diferencijalna dijagnoza bubrežne tuberkuloze

Diferencijalna dijagnoza bubrežne tuberkuloze treba se provoditi s hidronefrozom, ureterohidronefrozom, pijelonefritisom, posebno s ishodom u pionefrozu i prisutnošću gnojnih fistula u lumbalnoj regiji. Radiografski znakovi procesa moraju se razlikovati od medularne nekroze, koja komplicira tijek gnojnog pijelonefritisa, anomalija medularne tvari (spužvasti bubreg, divertikul čašice, megakaliks, megakalioza). Isključeni destruktivni fokusi kod tuberkuloze mogu biti slični cističnim i gustim tumorskim formacijama u parenhimu, deformirajući konture bubrega i čašično-zdjelični sustav. Vodeći kriterij trebao bi biti kombinacija kliničkih, laboratorijskih, ultrazvučnih, radioloških i drugih podataka. Uporna disurija i piurija trebale bi biti indikacija za isključivanje banalne kronične upale pomoću laboratorijskih pretraga urina u dva (kod muškaraca, tri, s proučavanjem izlučevine prostate) dijela i bakterioloških studija, kao i uretrocistoskopije i endovezikalne biopsije.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]