Uklanjanje krajnika (tonzilektomija) - indikacije i kontraindikacije

Indikacije za tonzilektomiju (uklanjanje krajnika) su prilično brojne, ali kontraindikacije za ovu kiruršku intervenciju nisu ništa manje brojne. Nepoštivanje strogih indikacija (kontraindikacija) za tonzilektomiju (uklanjanje krajnika) i njezinu provedbu često pretvara pacijenta s relativno povoljnim tijekom kroničnog tonzilitisa (iako popraćenog periodičnim pogoršanjima, ali u odsutnosti metatonzilarnih komplikacija), koji se može izliječiti skupom terapijskih sredstava i odgovarajućim pacijentovim odnosom prema ovom procesu od strane liječnika, u pacijenta koji stalno pati od "bolesti grla", kancerofobije, neurotičnog sindroma.

Što se tiče indikacija za tonzilektomiju (uklanjanje krajnika), svi pacijenti mogu se podijeliti u 3 kategorije (skupine). Prva skupina, najbrojnija, uključuje pacijente koji periodično doživljavaju pogoršanja kroničnog tonzilitisa u obliku upale grla, paratonzilarnih apscesa, koji ih lišavaju radne sposobnosti i postupno pogoršavaju njihovo opće stanje. Drugu skupinu predstavljaju pacijenti s raznim bolestima, etiološki i patogenetski povezanim s kroničnim tonzilitisom i njegovim periodičnim komplikacijama. Ove bolesti mogu uključivati tonzilogeni rinitis, sinusitis, konjunktivitis, dakriocistitis, cervikalni limfadenitis, faringitis, laringitis, traheobronhitis, gastroenteritis, upalu slijepog crijeva, kolitis itd. Treća skupina uključuje pacijente s metatonzilarnim komplikacijama koje se javljaju „na daljinu“ zbog prisutnosti infektivno-alergijskog žarišta infekcije u nepčanim krajnicima, uzrokujući infektivni poliartritis, kardiovaskularne i bubrežne komplikacije, oštećenje živčanog sustava itd.

Prilikom određivanja indikacija za tonzilektomiju (uklanjanje krajnika) u slučaju "reumatoidnih" komplikacija potrebno je razlikovati pravi reumatizam (primarna, atopijska bolest vezivnog tkiva) i tonzilogeni infektivni poliartritis. Međutim, u praksi se ova dva stanja ne razlikuju, a prisutnost, s jedne strane, znakova kroničnog tonzilitisa, a s druge strane "reumatoidnog faktora" služi kao razlog za propisivanje tonzilektomije (uklanjanje krajnika). Samo u prvom slučaju ova kirurška intervencija ne smanjuje reumatski proces i često ga, naprotiv, pogoršava, ali u drugom slučaju, doslovno nekoliko sati nakon operacije, bol u zglobovima nestaje, pokretljivost u njima se povećava, a nakon uklanjanja toksično-infektivnog žarišta infekcije zajedno s krajnicima dolazi do oporavka.

U slučaju dekompenziranog kroničnog tonzilitisa i prisutnosti kardiovaskularnih bolesti, tonzilektomija (uklanjanje krajnika) može se propisati tek nakon temeljitog pregleda stanja kardiovaskularnog sustava i, ako je potrebno, rehabilitacijskih mjera za ovaj sustav.

Kod bolesti bubrega tonzilogene prirode, prije svega se provodi tonzilektomija (uklanjanje krajnika), budući da je očuvanje primarnog izvora infekcije tijekom liječenja bolesti bubrega neučinkovito, te tek nakon uklanjanja krajnika, čak i bez posebnog tretmana, u bubrezima započinju reparativni i restorativni procesi, normalizirajući njihovo funkcionalno stanje.

U slučaju endokrinih poremećaja (hipertireoza, dismenoreja, dijabetes itd.), ako su uzrokovani toksično-alergijskim utjecajem kroničnog tonzilitisa, uklanjanje nepčanih tonzila može dovesti do određenog poboljšanja endokrinog statusa neizravno putem supresije aktivnosti hijaluronidaze zbog intenzivne stimulacije kore nadbubrežne žlijezde uzrokovane „stresom“ koji se javlja tijekom tonzilektomije (uklanjanja tonzila).

Kod raznih kožnih bolesti (streptoderma, ekcem, kronična urtikarija, eritroderma, psorijaza itd.), tonzilektomija (uklanjanje krajnika) u otprilike 64% slučajeva dovodi do izlječenja ili značajnog smanjenja njihove težine.

Što se tiče hipertrofije nepčanih krajnika, u kojoj odlučujuću ulogu igra njihov volumen, a ne infekcija, indikacije za tonzilektomiju (uklanjanje krajnika) ili tonzilotomiju određuju uglavnom oni mehanički poremećaji koji su uzrokovani povećanim nepčanim krajnicima (poremećaj disanja u snu, hrkanje, poremećaji gutanja i fonacije, različite vrste refleksnih poremećaja i, rjeđe, disfunkcija slušne cijevi i sluha).

Jednostrana tonzilektomija (uklanjanje krajnika) indicirana je kod karcinoidnih promjena u strukturi krajnika. U tim slučajevima provodi se tzv. proširena tonzilektomija (uklanjanje krajnika) s naknadnim histološkim pregledom uklonjenog krajnika.

Pri određivanju indikacija za tonzilektomiju (uklanjanje krajnika) koriste se sljedeći kriteriji.

Anamneza: opće stanje, učestalost pogoršanja kroničnog tonzilitisa, stupanj pogoršanja, prisutnost ili odsutnost lokalnih i općih komplikacija, invaliditet povezan s bolešću grla itd.

Podaci faringoskopije: objektivni znakovi kroničnog tonzilitisa, što ukazuje na prisutnost izraženih organskih promjena u nepčanim tonzilama, kao i podaci pregleda drugih ORL organa i regionalnih limfnih čvorova.

Podaci pregleda unutarnjih organa (kardiovaskularni sustav, krvni sustav, mokraćni sustav, reumatoidni faktori itd., koji mogu ukazivati na prisutnost metatoizilarnih komplikacija). Potrebno je provesti obvezne laboratorijske pretrage za preoperativnu pripremu kako bi se isključile specifične zarazne bolesti, kontraindikacije iz sustava zgrušavanja krvi itd.

Kontraindikacije za tonzilektomiju (uklanjanje krajnika) dijele se na apsolutne i relativne.

Apsolutne kontraindikacije uključuju bolesti koje negativno utječu na sustav zgrušavanja krvi i stanje krvožilne stijenke (hemofilija, leukemija, agranulocitoza, perniciozna anemija, skorbut, Oslerova bolest). Tonzilektomija (uklanjanje krajnika) kontraindicirana je kod raširene ateroskleroze, teške arterijske hipertenzije, hiperazotemije, akutnog zatajenja jetre, dekompenziranih stanja kardiovaskularnog sustava, akutnog kardiopulmonalnog zatajenja, kao i nedavnih slučajeva sifilisa i tuberkuloze u aktivnoj fazi. Tonzilektomija (uklanjanje krajnika) također je kontraindicirana u slučajevima teških poremećaja endokrinih funkcija (hipertireoza, timsko-limfatički status, insuficijencija otočnog sustava gušterače i funkcija kore nadbubrežne žlijezde). Kontraindikacije za tonzilektomiju (uklanjanje krajnika) su akutne dječje infekcije, gripa, adenovirusna infekcija, herpesne bolesti, reumatoidna stanja u akutnoj fazi.

Relativne kontraindikacije uključuju stanja pacijenta koja trenutno sprječavaju bilo kakvu planiranu kiruršku intervenciju (uključujući tonzilektomiju (uklanjanje krajnika)), dok se tonzilektomija (uklanjanje krajnika) može odgoditi za razdoblje potrebno za uklanjanje ovog stanja uz pomoć odgovarajućeg terapijskog liječenja. Prije svega, to se odnosi na stanja nakon akutnih zaraznih bolesti kojima je potrebno najmanje 1-1,1/2 mjeseca za potpunu rehabilitaciju pacijenta. Ta stanja uključuju smanjenje funkcije sustava zgrušavanja krvi, banalnu (alimentarnu) anemiju, menstruaciju, trudnoću u prva i posljednja 3 mjeseca, neke organske bolesti živčanog sustava (ali uz suglasnost neurologa), psihastenična stanja i neke mentalne bolesti (uz suglasnost psihoterapeuta i psihijatra). Kod tonzilogene sepse, tonzilektomija (uklanjanje krajnika) može se izvesti uz masivnu antibiotsku terapiju i druge metode liječenja sepse. U slučaju pogoršanja kroničnog tonzilitisa (remitentna angina), tonzilektomija (uklanjanje krajnika) moguća je tek 10-14 dana nakon nestanka akutnih simptoma bolesti.

Relativna kontraindikacija za tonzilektomiju (uklanjanje krajnika) je paratonzilarni apsces u fazi infiltracije, međutim, posljednjih godina operacija apsces-tonzilektomije postala je raširena, što sprječava mogućnost nepredvidivih komplikacija stvaranja metatonzilarnog apscesa (flegmon ždrijela, vrata, medijastinitis, sepsa itd.). Takva se operacija može izvesti u "toplom" razdoblju s formiranim apscesom ili u "toplom" odgođenom razdoblju 3-7 dana nakon otvaranja apscesa. Tonzilektomija (uklanjanje krajnika), izvedena istovremeno s otvaranjem apscesa ili 2. dan nakon toga, ne predstavlja nikakve poteškoće ni za kirurga ni za pacijenta. Anestezija je jednako učinkovita kao i kod konvencionalne planirane tonzilektomije (uklanjanje krajnika), krajnik na strani apscesa se lako enukleira, uz minimalno ili bez krvarenja. Tjelesna temperatura se smanjuje do 2. ili 3. dana. Nakon takve operacije nema potrebe za širenjem rubova reza prilikom otvaranja apscesa, zacjeljivanje niša događa se u istom vremenskom okviru kao i kod tonzilektomije (uklanjanja krajnika) izvedene u "hladnom" razdoblju. Apscesna tonzilektomija je obavezna u slučajevima kada se nakon širokog otvaranja apscesne šupljine opće stanje pacijenta ne poboljša tijekom sljedećih 24 sata, tjelesna temperatura ostaje visoka, a iscjedak gnoja iz apscesne šupljine ne prestaje. S takvom kliničkom slikom postoji mogućnost širenja gnojnog procesa izvan peritonzilarnog prostora, što diktira potrebu za hitnim uklanjanjem primarnog izvora infekcije i eventualnim otvaranjem perifaringealnog prostora radi njegove drenaže, ako je potrebno.

Relativne kontraindikacije za tonzilektomiju (uklanjanje krajnika) su vaskularne peritonzilarne anomalije koje se manifestiraju odgovarajućom arterijskom pulsacijom krajnika i u području stražnjeg nepčanog luka. U tom slučaju, tonzilektomiju (uklanjanje krajnika) može izvesti iskusan kirurg, uzimajući u obzir poznavanje lokalizacije velike pulsirajuće žile i način njezina pošteđivanja tijekom odvajanja nepčanih krajnika. U svim slučajevima takve operacije potrebno je biti spreman na hitnu ligaciju vanjske karotidne arterije, a u slučaju hitnih indikacija za tonzilektomiju (uklanjanje krajnika) i prisutnosti masivne abnormalne žile u neposrednoj blizini nepčanih krajnika, moguće je primijeniti privremenu ligaturu na vanjsku karotidnu arteriju. Relativne kontraindikacije za tonzilektomiju (uklanjanje krajnika) uključuju subatrofične i atrofične procese u gornjim dišnim putovima. U nekim slučajevima uzrok je kronični tonzilitis, tada prelaze iz kategorije kontraindikacija u kategoriju indikacija. Međutim, tonzilektomija u slučajevima atrofičnih stanja sluznice gornjih dišnih putova često pogoršava ta stanja, stoga odluka o izvođenju tonzilektomije (uklanjanja krajnika) treba biti uravnotežena, alternativna i dogovorena s pacijentom. Prilikom određivanja indikacija i kontraindikacija za tonzilektomiju (uklanjanje krajnika) vrlo je važan stručni aspekt, odnosno mogućnost izvođenja ove operacije bez oštećenja vokalne funkcije pjevača, izvođača govora, učitelja itd. Istovremeno, bilo kakva prognoza u vezi s glasom praktički je nemoguća, uz rijetke iznimke. Prilikom razmatranja pitanja tonzilektomije (uklanjanja krajnika) kod osoba s vokalnim profesijama treba uzeti u obzir nekoliko aspekata: obveznost kirurškog zahvata i tri mogućnosti za njegov ishod - poboljšanje vokalne funkcije, njezino očuvanje bez promjena i njezino pogoršanje. U svim slučajevima odluka se mora donijeti zajedno s fonijatrom, a pacijent je u potpunosti svjestan mogućih ishoda ovog kirurškog zahvata. Uzimajući u obzir aspekt obligativnosti, prije svega je potrebno procijeniti stupanj patološkog stanja nepčanih krajnika, učestalost egzacerbacija, njihov utjecaj na glasovnu funkciju, prisutnost značajnih metatonzilarnih komplikacija koje negativno utječu na profesionalnu aktivnost pacijenta i napredak prema potpunom prestanku potonje. Uz nepovoljnu kombinaciju ovih čimbenika, očito postoje izravne indikacije za tonzilektomiju (uklanjanje krajnika), koja u većini slučajeva optimizira glasovnu funkciju pacijenta s određenom promjenom tona glasa tijekom određenog razdoblja. Međutim, kirurški zahvat na nepčanim krajnicima kod takvih pacijenata treba provoditi s posebnom pažnjom od strane vrlo iskusnog kirurga.Prilikom određivanja indikacija za tonzilektomiju (uklanjanje krajnika) kod pjevača i stručnjaka u govornom žanru, treba uzeti u obzir njihove individualne psihoemocionalne karakteristike, budući da su mnogi umjetnici vrlo oprezni i prema najmanjim promjenama u svom glasu i imaju povećanu osjetljivost na različite vanjske čimbenike koji negativno utječu na funkciju njihovog vokalnog aparata. Takve osobe su predisponirane ne samo za organske poremećaje glasa, već, kao što se najčešće događa, i za određene psihastenije koje uzrokuju funkcionalne poremećaje glasa. Tijekom tonzilektomije (uklanjanja krajnika) kod takvih pacijenata treba obratiti posebnu pozornost na nepčane lukove, meko nepce i mišiće stražnje bočne stijenke ždrijela. Posebnu pozornost treba posvetiti odvajanju krajnika od stražnjeg nepčanog luka, u kojem se nalaze vlakna mišića koji podiže ždrijelo. Ta vlakna su u bliskom kontaktu s pseudokapsulom nepčanih krajnika i često se zajedno s njom eliminiraju. Stoga je prilikom odvajanja nepčanih tonzila na ovom području potrebno doći u izravan kontakt s njegovom kapsulom, djelujući pod vizualnom kontrolom u suhom polju.

Odvajanje stražnjeg luka od kapsule tonzile provodi se relativno lako, počevši od gornjeg pola do donje trećine tonzile, ispod koje se nalaze ožiljne formacije koje prekrivaju mišićna vlakna uključena u motoričku funkciju ždrijela. Ekstrakapsularno uklanjanje na ovoj razini tonzile uvijek je popraćeno oštećenjem navedenih mišićnih vlakana, stoga iskusni kirurzi, prilikom operacije pjevača, svjesno čuvaju donji pol tonzile, čime postižu dva cilja: očuvanje mišića ždrijela, toliko potrebnih za održavanje individualnog tona glasa, i očuvanje dijela limfadenoidnog parenhima, potrebnog za provedbu njegovih zaštitnih i trofičkih funkcija. Kod pacijenata operiranih na ovaj način, postoperativna subatrofija sluznice ždrijela i grkljana javlja se znatno rjeđe, a klinički tijek kroničnog tonzilitisa svodi se na minimum ili ova bolest potpuno nestaje.

Uklanjanje nepčanih krajnika ne preporučuje se djeci mlađoj od 3-4 godine. U nekim slučajevima masivne kongenitalne hipertrofije krajnika, koja uzrokuje mehaničke poteškoće, izražene u oštećenom disanju, gutanju i fonaciji, moguća je tonzilotomija uz očuvanje dijela parenhima nepčanih krajnika.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]