Nodularna limfoidna hiperplazija crijeva: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Benigna nodularna limfoidna hiperplazija tankog crijeva kod varijabilne imunodeficijencije

U problemu patologije tankog crijeva, od posebnog su interesa stanja imunodeficijencije praćena razvojem jedne od vrsta limfoproliferativnih procesa - benigne nodularne limfoidne hiperplazije.

Tanko crijevo, s opsežnom graničnom površinom, u stalnom je kontaktu s brojnim antigenima: alimentarnom, virusnom, medicinskom, patogenom i oportunističkom (uvjetno patogenom) crijevnom florom.

Zbog bliskog kontakta s antigenima, u sluznici tankog crijeva razvija se snažno limfoidno tkivo, tvoreći imunokompetentni sustav u kojem se odvijaju stanične reakcije, kao i senzibilizacija limfocita s naknadnom diferencijacijom u plazma stanice koje sintetiziraju imunoglobuline.

Limfoidne strukture tankog crijeva dio su jedinstvenog MALT sustava (MALT - mucosal associated lymphoid tissue) - limfoidnog tkiva povezanog sa sluznicama, tvoreći poseban sekretorni sustav u kojem cirkuliraju stanice koje sintetiziraju imunoglobuline.

Limfoidno tkivo stijenke tankog crijeva predstavljeno je sljedećim strukturama smještenim na različitim anatomskim razinama: intraepitelni limfociti lokalizirani između enterocita epitela resica i kripti sluznice; limfociti koji su dio njezine vlastite ploče; grupni limfoidni folikuli submukoze i pojedinačni folikuli.

Uzroci razvoja i patogeneze nodularne limfoidne hiperplazije crijeva

Izvor intraepitelnih limfocita su limfociti lamina propria sluznice, koji mogu migrirati kroz bazalnu membranu integumentarnog epitela u oba smjera, a ponekad i ući u crijevni lumen. Intraepitelni limfociti normalno čine oko 20% svih stanica integumentarnog epitela sluznice tankog crijeva. U prosjeku, u jejunumu ima 20 intraepitelnih limfocita na 100 enterocita, a u ileumu 13 limfocita. P. van den Brande i sur. (1988.), proučavajući materijal uzet iz ileuma, u kontrolnim su preparatima utvrdili da su intraepitelni limfociti uglavnom T-limfociti (T-supresori), a rijetko B-oblici. Prema podacima koje navodi L. Yeager (1990.), intraepitelni limfociti predstavljeni su T-stanicama, od kojih je 80-90% stanica T-supresori, pojedinačne stanice imale su marker NK-stanica, B-limfociti su bili odsutni. Međutim, postoji i drugo gledište: intraepitelni limfociti pripadaju posebnom podtipu limfocita.

Intraepitelni limfociti imaju imunoregulacijsku aktivnost, utječući na proces sinteze imunoglobulina B-stanicama strome lamina proprije sluznice. Njihov citotoksični potencijal je relativno nizak.

Broj limfocita difuzno smještenih u stromi lamina propria sluznice tankog crijeva u zdrave osobe iznosi 500-1100 stanica na 1 mm2 ^površine. Uključuju B- i T-limfocite, a pronađene su i "nula" stanice. Među B-limfocitima prevladavaju stanice koje sintetiziraju IgA. U normalnoj crijevnoj sluznici oko 80% plazma stanica sintetizira IgA, 16% - IgM, oko 5% - IgG. T-limfocite uglavnom predstavljaju T-pomagači i T-supresori, s prevlasti T-pomagača u nepromijenjenoj sluznici.

Posebnu strukturu posjeduju grupirani limfoidni folikuli (Peyerove krpe), smješteni u submukozi cijelom dužinom sluznice tankog crijeva, ali posebno dobro razvijeni u ileumu.

Iznad skupnih limfoidnih folikula nalazi se "svod" - hemisferično područje sluznice, u čijem području nema resica, a broj vrčastih stanica je oštro smanjen. Strukturna značajka epitela koji prekriva "svod" je prisutnost specijaliziranih M-stanica, na čijoj apikalnoj površini nema mikrovila, glikokaliksa, a u citoplazmi - terminalne mreže i lizosoma. Karakterističan je razvoj mikronabora umjesto mikrovila, temeljen na osebujnim izraslinama i vijugama. M-stanice su u bliskoj prostornoj vezi s intraepitelnim limfocitima, koji se nalaze u velikim naborima citoleme ili njezinim džepovima, koji se protežu od bazalne površine M-stanica. Postoji bliski kontakt između M-stanica i obližnjih omeđenih enterocita, kao i s makrofagima i limfocitima vlastite ploče sluznice. M-stanice su sposobne za izraženu pinocitozu i sudjeluju u transportu makromolekula iz crijevne šupljine u Peyerove plakove. Glavna funkcija M-stanica je prijem i transport antigena, tj. imaju ulogu specijaliziranih stanica koje osiguravaju apsorpciju antigena.

Prema P. van den Brandeu i suradnicima (1988.), germinativni centar folikula Peyerove pločice normalno sadrži velike i male B-limfocite te mali broj T-pomagačkih i T-supresorskih stanica. Zona plašta uključuje B-limfocite koji proizvode IgM i prsten koji tvore T-limfociti, u kojem ima znatno više T-pomagačkih nego T-supresorskih stanica. Limfociti Peyerove pločice nemaju svojstva ubojice. Također postoje dokazi da B-stanice Peyerove pločice nisu sposobne proizvoditi antitijela. Ova značajka može biti posljedica niskog sadržaja makrofaga u njihovim germinativnim centrima. Međutim, limfociti Peyerove pločice važni su prekursori stanica lamina proprije sluznice tankog crijeva koje proizvode Ig.

Kroz specijalizirane epitelne M-stanice, antigeni prodiru u Peyerove plahte i stimuliraju limfocite koji reagiraju na antigen. Nakon aktivacije, limfociti s limfom prolaze kroz mezenterične limfne čvorove, ulaze u krv i vlastitu ploču sluznice tankog crijeva, gdje se transformiraju u efektorske stanice koje proizvode imunoglobuline, uglavnom IgA, i štite velika područja crijeva sintetizirajući antitijela. Slične stanice migriraju u druge organe. U Peyerovim plahtama, od svih staničnih elemenata koji čine njihovu strukturu, 55% su B-limfociti, u perifernoj krvi ih je 30%, u slezeni - 40%, u crvenoj koštanoj srži - 40%, u limfnim čvorovima - 25%, u timusu - samo 0,2%. Takav visok sadržaj B-limfocita u grupnim limfoidnim folikulima ukazuje na vodeću ulogu Peyerovih plahti u proizvodnji B-limfocita.

Solitarni limfoidni folikuli sluznice tankog crijeva nisu usko povezani s epitelom. Uključuju B-limfocite, T-limfocite i makrofage. Funkcionalne značajke do danas nisu dovoljno proučene.

Stanje lokalnog imuniteta u sluznicama tijela, posebno tankog crijeva, također je od velike važnosti u sustavu imunoloških mehanizama.

Infekcija sluznice virusima i bakterijama započinje njihovim prianjanjem na epitelne stanice pokrovnog epitela. Zaštitnu funkciju u vanjskim sekretima obavlja uglavnom sekretorni IgA (SIgA). Budući da je povezan s bakterijama i virusima, SIgA sprječava njihovo prianjanje na površinu epitela i pruža "prvu liniju obrane" sluznice od utjecaja antigena.

SIgA se nalazi u sekretima svih egzokrinih žlijezda: mlijeku, slini, gastrointestinalnim sekretima, sekretima sluznica dišnih putova (nazalnih, ždrijelnih, traheobronhijalnih), u suznoj tekućini, znoju i sekretima genitourinarnog sustava.

Sekretorni IgA je kompleks koji se sastoji od dimera, molekule sekretorne komponente koja štiti SIgA od proteolize i molekule J-lanca. J-lanac (spojni) je polipeptid bogat cisteinom s molekularnom težinom od 15 000. J-lanac se, poput IgA, sintetizira prvenstveno plazma stanicama lamina proprije sluznice tankog crijeva. Sekretorni dio je glikoprotein i sastoji se od jednog polipeptidnog lanca s molekularnom težinom od 60 000, a lokalno ga sintetiziraju epitelne stanice.

Dakle, limfoidno tkivo tankog crijeva djeluje kao aktivna barijera unošenju stranih antigena. U zdrave osobe njegov je rad skladan i u potpunosti osigurava zaštitu tijela od djelovanja patogenih čimbenika. Međutim, u patologiji, posebno s razvojem opće varijabilne imunodeficijencije s prevlasti nedostatka proizvodnje antitijela, kao odgovor na intenzivnu stimulaciju antigenom u sluznici tankog crijeva, a u nekim slučajevima i u antralnom dijelu želuca i debelog crijeva, razvija se dodatna struktura - benigna nodularna limfoidna hiperplazija, uvodeći određenu korelaciju u sintezu imunoglobulina zbog oslobađanja velikog broja limfocita u stromu vlastite ploče sluznice.

Prema histološkoj klasifikaciji tumora crijeva WHO-a, usvojenoj u Ženevi 1981. godine, nodularna limfoidna hiperplazija klasificirana je kao benigna tumoru slična lezija koja ima izgled višestrukih polipoidnih formacija u sluznici tankog crijeva, koje se temelje na reaktivnom hiperplastičnom limfoidnom tkivu (Ženeva, 1981.).

VG Fircin i CR Blackborn su prvi put 1958. godine tijekom autopsije otkrili brojne čvoriće u sluznici tankog crijeva, čija je osnova bila limfoidno tkivo.

Benigna nodularna limfoidna hiperplazija karakterizirana je jasnom endoskopskom slikom, izrazitim radiološkim znakovima, određenim morfološkim kriterijima i kliničkim značajkama bolesti.

U novije vrijeme istraživači su skrenuli pozornost na povezanost između razvoja benigne nodularne limfoidne hiperplazije i uobičajene varijabilne imunodeficijencije.

Prema P. Hermansu i suradnicima, incidencija benigne nodularne limfoidne hiperplazije u bolesnika s uobičajenom varijabilnom imunodeficijencijom iznosi 17-70%.

Makroskopski, benigna nodularna limfoidna hiperplazija izgleda kao višestruke, nepedunkulirane, polipoidne strukture promjera od 0,2 do 0,5 cm, koje strše iznad površine sluznice tankog crijeva.

Benigna nodularna limfoidna hiperplazija obično je endoskopski nalaz, a pojavljuje se kao čvorići na pozadini hiperemične sluznice tankog crijeva.

Kako bi se utvrdio stupanj razvoja i prevalencije ovog procesa u tankom crijevu, u dijagnozi benigne nodularne limfoidne hiperplazije uspješno se koristi sondna enterografija, jedna od vrsta rendgenskog pregleda.

Posljednjih godina, u našoj zemlji i inozemstvu, velika se pozornost posvećuje proučavanju imunodeficijentnih stanja, u kojima se opažaju i izolirani defekti u staničnim i humoralnim vezama imuniteta, kao i njihova kombinacija.

U patologiji probavnih organa, posebno tankog crijeva, od velike je važnosti varijabilna imunodeficijencija s oštećenim humoralnim i staničnim imunitetom. Izraz "varijabilna imunodeficijencija s predominantnim nedostatkom imunoglobulina" predložila je WHO 1978. godine.

Trenutno, brojni autori također koriste termine „kasno nastala zajednička varijabilna stečena hipogamaglobulinemija“.

U kolovozu 1985., na posebnom sastanku WHO-a posvećenom primarnim imunodeficijencijama, predložena je klasifikacija prema kojoj se razlikuje sljedećih 5 glavnih oblika primarnih imunodeficijencijskih stanja (WHO klasifikacija, 1985.):

• imunodeficijencija s prevladavanjem defekata antitijela;
• kombinirana imunodeficijencija;
• imunodeficijencija zbog drugih većih nedostataka;
• nedostatak komplementa;
• defekti u funkciji fagocita.

Zajednička varijabilna imunodeficijencija (zajednička variabeliti imunodeficijencija) klasificira se kao kombinirana imunodeficijencija i dijeli se na zajedničku varijabilnu imunodeficijenciju s prevlasti nedostatka staničnog imuniteta i s prevlasti nedostatka antitijela.

Opća varijabilna imunodeficijencija s pretežnim nedostatkom antitijela, praćena razvojem benigne nodularne limfoidne hiperplazije tankog crijeva, predstavlja veliki klinički problem, budući da, s jedne strane, nodularna limfoidna hiperplazija, kao reaktivna formacija, donekle pomaže u kompenzaciji nedostatka sinteze antitijela u kontekstu razvijene imunodeficijencije, posebno u ranim fazama, a s druge strane, sama po sebi može postati izvor razvoja malignih neoplazmi - limfoma gastrointestinalnog trakta.

Klinička slika benigne nodularne limfoidne hiperplazije tankog crijeva u bolesnika s uobičajenom varijabilnom imunodeficijencijom s predominantnim nedostatkom antitijela uključuje sve simptome ovog sindroma imunološke deficijencije i znakove svojstvene nodularnoj limfoidnoj hiperplaziji.

Pacijenti prijavljuju bol u području trbuha, uglavnom oko pupka. Uz značajno povećanje broja limfoidnih čvorova, bol postaje paroksizmalna, a zbog periodične invaginacije može doći do crijevne opstrukcije. Osim toga, karakteristični su intolerancija na hranu, nadutost, proljev i gubitak težine.

Prosječna dob pacijenata je 39,36+15,28 godina, prosječno trajanje bolesti je 7,43±6,97 godina, a gubitak tjelesne težine je 7,33±3,8 kg. Utvrđena je povezanost između razvoja nodularne limfoidne hiperplazije i giardijaze. Ova skupina pacijenata ima povećan rizik od razvoja malignih tumora.

Tijekom razdoblja pogoršanja bolesti, pacijenti primjećuju povećani umor, opću slabost, smanjenu ili potpuni gubitak radne sposobnosti.

Jedan od stalnih znakova imunodeficijencije kod ove patologije je smanjenje otpornosti tijela na infekcije. Kao "ulazna vrata" za infekciju služe takozvane kontaktne površine: crijevna sluznica, dišni putovi, koža. Kod sindroma nedostatka antitijela prevladavaju bakterijske infekcije uzrokovane stafilokokima, pneumokokima, streptokokima i Haemophilus influenzae.

Karakteristične su ponavljajuće kronične bolesti dišnog sustava: ponovljena pneumonija, ponovljeni traheobronhitis, kao i sinusitis, otitis, cistitis, kronični pijelonefritis, furunkuloza. S dugim tijekom bolesti mogu se razviti plućni emfizem i pneumoskleroza. Jedan od glavnih simptoma je pojava splenomegalije.

Rezultati nedavnih studija ukazuju na to da imunodeficijencije prate autoimune bolesti poput hemolitičke i perniciozne anemije, autoimune neutropenije, trombocitopenične purpure. Zahvaćeno je i vezivno tkivo: mogu se razviti dermatomiozitis, skleroderma, reumatoidni artritis. U slučaju sindroma nedostatka antitijela, osjetljivost na viruse encefalitisa i meningitisa je visoka.

Najčešće, opću varijabilnu imunodeficijenciju prati sindrom malapsorpcije različite težine (u 35-95% slučajeva), često II i III stupnja. Razvoj sindroma malapsorpcije III stupnja prati značajan gubitak težine, hipoproteinemijski edem, anemija, hipokalcemička tetanija, osteomalacija, hiperkatabolička eksudativna enteropatija, smanjena apsorpcija vitamina B12 i elektrolita.

Dijagnoza intestinalne nodularne limfoidne hiperplazije

Jedan od glavnih znakova bolesti je smanjenje sadržaja sve tri klase imunoglobulina (A, M, G) u krvnom serumu, posebno značajno za klasu A, koja obavlja glavnu barijernu funkciju u zaštiti sluznice od prodiranja stranih antigena u unutarnje okruženje tijela. Kod ovog oblika imunodeficijencije s nodularnom limfoidnom hiperplazijom, kod brojnih pacijenata uočene su značajne fluktuacije u sadržaju različitih imunoglobulina, detektiranih Mancinijevom radijalnom imunodifuzijskom metodom. Međutim, korištenje neparametrijskih kriterija u matematičkoj obradi, posebno Kruskal-Wallaceovog testa, omogućilo je utvrđivanje općeg obrasca u promjeni ovih pokazatelja: smanjenje razine IgA na 36,16% od kontrole uzete kao 100% (p = 0,001), smanjenje sadržaja IgM na 90,54% (p = 0,002) i IgG na 87,59% (p = 0,001) od kontrolnih vrijednosti uzetih kao 100%.

Matematičkom obradom laboratorijskih podataka 44 bolesnika s nodularnom limfoidnom hiperplazijom i uobičajenom varijabilnom imunodeficijencijom otkriveno je povećanje sadržaja limfocita u perifernoj krvi na 110,11% (p = 0,002) u usporedbi s kontrolnom skupinom, koja je uzeta kao 100%.

Međutim, rezultati studije P. van den Brandea i suradnika (1988.) pokazali su da kod nodularne limfoidne hiperplazije tankog crijeva i uobičajene varijabilne imunodeficijencije, periferne krvne B stanice ne mogu in vitro proizvoditi IgG kao odgovor na stimulaciju mitogenima. U 2 od 5 pregledanih pacijenata s ovom patologijom, inducirana je in vitro proizvodnja IgM, što ukazuje na nepotpunu blokadu diferencijacije B stanica.

Tijekom imunološkog pregleda pacijenata s benignom nodularnom limfoidnom hiperplazijom, ukupan broj T-limfocita u perifernoj krvi bio je smanjen zbog smanjenja sadržaja T-pomoćnih stanica. Uočeno je povećanje broja T-supresora, što može dovesti do neravnoteže u omjeru CD4/CD8.

Proučavanje proteinskog spektra krvi pokazalo je da nodularnu limfoidnu hiperplaziju i opću varijabilnu imunodeficijenciju karakterizira statistički značajan porast sadržaja a-globulina na 141,57% (p = 0,001), beta-globulina na 125,99% (p = 0,001) u usporedbi s kontrolnim vrijednostima uzetim kao 100%. Matematička obrada omogućila je utvrđivanje statistički značajnog smanjenja sadržaja a-globulina, y-globulina, bilirubina i kolesterola u krvi. Krivulja šećera odlikovala se smanjenijim porastom šećera u krvi nakon vježbanja, karakterističnim za sindrom poremećene apsorpcije, u usporedbi s normom.

Strukturna i funkcionalna jedinica benigne nodularne limfoidne hiperplazije je limfoidni folikul, u kojem su uravnoteženi proizvodnja, imigracija, emigracija stanica i njihova smrt.

Kod opće varijabilne imunodeficijencije, limfoidni čvorići mogu biti lokalizirani u sluznici jednog, dva ili sva tri dijela tankog crijeva. Ponekad su u proces uključeni antrum želuca i debelo crijevo.

Limfoidni folikuli nalaze se neposredno ispod integumentarnog epitela, blizu bazalne membrane ili u površinskim slojevima lamine proprije sluznice tankog crijeva. Od zone plašta folikula prema integumentarnom epitelu, primjećuje se migracija limfocita u obliku limfoidnih tragova. U zoni lamine proprije, smještenoj između epitela i folikula, koncentrirani su B-limfociti, kao i T-limfociti dvaju podtipova: T-pomagači i T-supresori, od kojih T-supresori prevladavaju kod opće varijabilne imunodeficijencije.

U području gdje se nalaze limfoidni folikuli, resice tankog crijeva često su odsutne, a površina sluznice je zaglađena.

U tim područjima uočen je značajan porast visine omeđenih enterocita, koji je dosegao 52,5±5,0 μkt. Vrčaste stanice bile su pojedinačne. Međutim, nije uočena specijalizacija enterocita na mjestima limfoidnih folikula. Uočen je značajan porast broja intraepitelnih limfocita, predstavljenih T-supresorima.

Rezultati proučavanja svjetlosno-optičkih preparata dobivenih iz uzoraka biopsije uzetih iz različitih dijelova tankog crijeva pokazali su da je kod nodularne limfoidne hiperplazije i opće varijabilne imunodeficijencije uočeno stanjivanje četkastog ruba enterocita, smanjenje sadržaja neutralnih glikozaminoglikana u njemu i distrofične promjene u citoplazmi. U stromi lamina propria sluznice, na pozadini povećanog sadržaja malih limfocita i eozinofila, uočava se smanjenje broja plazmatskih i limfoplazmacitoidnih stanica, posebno izraženo kod teške opće varijabilne imunodeficijencije.

Simultanim elektronsko-mikroskopskim pregledom biopsijskih uzoraka sluznice duodenuma, jejunuma i ileuma otkrivene su ujednačene promjene u limbičkim enterocitima resica. Na apikalnoj površini brojnih enterocita uočeno je skraćivanje i razrjeđivanje mikrovila, njihov nepravilan raspored i lokalni nestanak, s razvojem sindroma malapsorpcije III. stupnja. Glikokaliks na površini mikrovila pronađen je u beznačajnim količinama, a na nekim mjestima je potpuno izostao. U citoplazmi mnogih enterocita otkriveni su znakovi dezorganizacije različitog stupnja: širenje kanala granularnog i agranularnog citoplazmatskog retikuluma, oticanje mitohondrija sa smanjenjem broja krista u njihovoj matrici i stvaranjem mijelinskim struktura, hipertrofija lamelarnog kompleksa.

Limfoidne folikule formiraju germinativni centri (folikularni, bistri centri) i plaštne zone. Germinativni centri su često bili prošireni. Prema klasifikaciji K. Lennerta (1978.), uključuju sljedeće stanične elemente: imunoblaste, centroblaste, centrocite, male limfocite, makrofage, stromalne stanice. Plaštnu zonu formiraju centroblasti, mali limfociti, plazma stanice i stromalni stanični elementi. Proučavanjem staničnog sastava limfoidnih folikula korištenjem monoklonskih antitijela kod benigne nodularne limfoidne hiperplazije i uobičajene varijabilne imunodeficijencije utvrđeno je da se sastoje uglavnom od B-limfocita koji se ne diferenciraju u stanice koje proizvode Ig, te malog broja T-stanica, među kojima je bilo najviše T-supresora. T-supresori su također bili dominantni oko folikula.

Međutim, A. D. B. Webster (1987.) pronašao je IgM u jejunalnom soku i stanice koje sadrže IgM u lamina propriji sluznice tankog crijeva; smanjenje intenziteta luminiscencije plazma stanica koje sadrže IgA, IgM i IgG također je uočeno kod pacijenata s uobičajenom varijabilnom imunodeficijencijom s nodularnom limfoidnom hiperplazijom, što ukazuje na nepotpunu blokadu u diferencijaciji B-limfocita. Potvrđuje se pretpostavka da je u području oko folikula sazrijevanje B-limfocita u plazma stanice sposobne za proizvodnju imunoglobulina potisnuto T-supresorima.

Rezultati morfometrije staničnih elemenata folikula benigne nodularne limfoidne hiperplazije korištenjem metode kalibriranih kvadrata s naknadnom matematičkom obradom omogućili su nam da identificiramo cikličnost promjena u germinativnim centrima i plaštnim zonama, uključujući 6 glavnih faza razvoja. U germinativnim zonama razlikuju se sljedeće faze:

• Faza I - prevlast centroblasta. U fazi I, centroblasti čine 80% svih staničnih elemenata centra, centrociti - 3,03%, makrofagi - 5,00%.
• Faza II - smanjenje sadržaja centroblasta i povećanje broja centrocita. U fazi II, broj centroblasta se smanjuje na 59,96%, centrocita se povećava na 22,00%, malih limfocita - na 7,09%.
• Faza III - jednak sadržaj centrocita i centroblasta. U fazi III, broj centroblasta je 39,99%, centrocita - 40,0%, malih limfocita - 9,93%, makrofaga - 3,53%.
• Faza IV - smanjenje sadržaja centroblasta i centrocita te povećanje broja malih limfocita. U fazi IV sadržaj centroblasta smanjuje se na 25,15%, centrocita je 30,04%, malih limfocita povećava se na 33,76%, a makrofaga 2,98%.
• Faza V je progresivna transformacija germinativnog centra. U fazi V razvoja germinativnog centra, centroblasti su prisutni u malim količinama, čineći 3,03%; broj centrocita se smanjuje na 10,08%, prevladavaju mali limfociti, čija se razina povećava na 75,56%. Ostali stanični elementi gube se u masi malih limfocita.
• Faza VI - regresivna transformacija germinativnog centra. U fazi VI, germinativni centar je blago izražen. Prevladavaju stromalne stanice, koje čine 93,01% svih staničnih elemenata germinativnog centra. Mali limfociti su malobrojni.

Sadržaj imunoblasta u svim fazama varira od 1,0% do 0. Dobro razvijen uzorak „zvjezdanog neba“ uočen je u fazama I, II, III, IV i V.

U zoni plašta omjer staničnih elemenata je stabilniji: prevladavaju mali limfociti. Međutim, u ovoj se zoni opažaju i cikličke promjene: postupno smanjenje sadržaja centroblasta i malih limfocita, najizraženije u fazi VI, povećanje sadržaja stromalnih stanica.

Kod benigne hiperplazije limfoidnih folikula kod opće varijabilne imunodeficijencije, za razliku od ciklusa germinativnih centara, normalno nema zonske distribucije centroblasta i centrocita u germinativnom centru, „zvjezdano nebo“ nije neovisna faza, karakteristična je faza progresivne i regresivne transformacije germinativnog centra, što se opaža kod nespecifične limfadenitisa kod ljudi.

Faza VI benigne nodularne limfoidne hiperplazije najčešće se razvija kod pacijenata s teškim oblicima uobičajene varijabilne imunodeficijencije, što je prognostički nepovoljan znak.

Kod uobičajene varijabilne imunodeficijencije s benignom nodularnom limfoidnom hiperplazijom, zahvaćen je sekretorni imunološki sustav.

Uočava se određena povezanost između broja, prevalencije, faza razvoja limfoidnih folikula benigne nodularne limfoidne hiperplazije i težine kliničke slike bolesti.

Kod opće varijabilne imunodeficijencije, praćene razvojem benigne nodularne limfoidne hiperplazije ili bez nje, pacijenti trebaju primati doživotnu nadomjesnu terapiju γ-globulinom, u slučaju sindroma malapsorpcije bez atrofije sluznice - dijeta br. 4-4B. Kronični proljev liječi se ispravljanjem metaboličkih poremećaja. Propisuju se ponovljeni tečajevi antibakterijske terapije, ako je indicirano - tečajevi liječenja giardijaze.

Ciklička priroda razvoja benigne nodularne limfoidne hiperplazije diktira potrebu za ranom dijagnozom uobičajene varijabilne imunodeficijencije s obveznim endoskopskim pregledom tankog crijeva i naknadnom morfofunkcionalnom analizom.

Benigna nodularna limfoidna hiperplazija, kao česti pratitelj uobičajene varijabilne imunodeficijencije, može se razviti i u patologiji tankog crijeva s povećanim sadržajem imunoglobulina u krvnom serumu, ali ima niz kliničkih i morfoloških značajki.

Pacijente s nelagodom u trbuhu, proljevom i neravnotežom imunološkog sustava, praćene razvojem benigne nodularne limfoidne hiperplazije tankog crijeva, treba temeljitije i sveobuhvatnije pregledati.