Ultrazvučni znakovi abnormalnosti maternice

Patologija miometrija

Trenutno, s obzirom na široko uvođenje transvaginalnog ultrazvuka u kliničku praksu, dijagnostika patoloških promjena u miometriju ne predstavlja značajne poteškoće. Međutim, informativni sadržaj ultrazvučne dijagnostike za različite patologije miometrija nije isti.

Ultrazvučno skeniranje je najinformativnija metoda za dijagnosticiranje fibroma maternice. Transabdominalni ultrazvuk prije histeroskopije koristi se za određivanje lokacije i veličine fibroidnih čvorova. Međutim, samo visoka rezolucija transvaginalnih senzora omogućuje detaljnije proučavanje veličine, lokacije i strukture fibroidnih čvorova te identifikaciju vrlo malih čvorova, posebno kod pretilih pacijentica. Nakon laparoskopije i histeroskopije za subseroznu i submukoznu lokalizaciju fibroidnih čvorova, transvaginalno skeniranje je vodeća metoda za dijagnosticiranje intermuskularnih čvorova. Točnost određivanja submukoznih i intersticijskih čvorova s centripetalnim (prema šupljini maternice) rastom je 95,7%.

Ultrazvučni kriteriji za fibrome maternice: povećanje veličine i kontura maternice, pojava okruglih struktura s povećanom vodljivošću zvuka u miometriju ili šupljini maternice.

Postoje akustični kriteriji za distrofičnu transformaciju miomatoznih čvorova maternice otkrivenih transabdominalnim ultrazvukom:

1. Područja povećane ehogenosti bez jasnih granica.
2. Anehogene cistične inkluzije.
3. Fenomen akustičnog pojačanja duž periferije čvora.

AN Strizhakov i AI Davydov (1997.) tijekom transvaginalnog ultrazvučnog pregleda identificirali su histološki verificirane ultrazvučne znakove proliferirajućeg mioma maternice: prisutnost eho-negativnih područja u kombinaciji s fragmentima tumora srednje ehogenosti. Prema autorima, omjer cističnih i gustih komponenti mioma varira ovisno o stupnju ekspresije proliferativnih procesa.

U ultrazvučnoj dijagnostici submukoznog ili intermuskularnog mioma maternice s centripetalnim rastom, posebnu pozornost treba posvetiti stanju srednje linije strukture maternice (stupanj deformacije M-ehoa). Ultrazvukom se submukozni miomski čvorovi vizualiziraju kao okrugle ili jajolike formacije s glatkim konturama i srednjom ehogenošću, smještene u proširenoj šupljini maternice. U pravilu, samo veliki submukozni čvorovi mijenjaju oblik šupljine maternice. Kod malih veličina tumora primjećuje se samo povećanje anteroposteriorne veličine M-ehoa.

S centripetalnim rastom intersticijskog čvora uvijek se određuje deformirana šupljina maternice s glatkim konturama (bez obzira na veličinu čvora). U tom slučaju, akustični znakovi mioma vizualiziraju se i u blizini konkavne površine šupljine maternice i M-ehoa, te u susjednom miometriju.

S obzirom na to da se točnost dijagnostike submukoznih i intermuskularnih mioma maternice s centripetalnim rastom povećava na pozadini krvarenja iz maternice (krv nakupljena u šupljini maternice djeluje kao vrsta prirodnog kontrasta), posljednjih se godina hidrosonografija široko koristi za ovu patologiju. Uvođenje kontrastnog sredstva u šupljinu maternice omogućuje točnije određivanje veličine formacije, prostornog odnosa tumora prema stijenkama šupljine maternice i težine intermuskularne komponente miomatoznog čvora.

Intrauterini ultrazvuk

Točnost ultrazvučne dijagnostike submukoznog mioma maternice značajno će se povećati u budućnosti uvođenjem intrauterinog ultrazvuka u praksu. Provodi se pomoću posebnih senzora s proširenom šupljinom maternice, što je posebno važno, budući da su uvjeti metode što sličniji onima tijekom transcervikalne resekcije miomatoznih čvorova. Ova metoda može pružiti najvrjednije informacije o veličini intramuralne komponente submukoznog čvora čak i prije operacije.

Objektivnije informacije o fibroidima maternice mogu se dobiti pomoću trodimenzionalnog ultrazvuka, koji se sve više koristi u ginekologiji.

Za procjenu periferne hemodinamike kod pacijentica s miomom maternice i stupnja vaskularizacije miomatoznih čvorova koriste se Doppler studije i mapiranje u boji Doppler. Kod mioma maternice dokazano je pouzdano smanjenje vaskularnog otpora u arterijama maternice, što ukazuje na povećanje arterijskog protoka krvi. Smanjenje indeksa otpora u žilama miomatoznog čvora karakteristično je za njegovu nekrozu, sekundarnu degeneraciju i upalne procese. Mapiranje u boji Doppler omogućuje otkrivanje miomatoznih čvorova s izraženom vaskularizacijom, što je, prema Friedmanu i suradnicima (1987.), u korelaciji s učinkovitošću terapije analozima gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH).

Posljednjih godina velika važnost pridaje se visoko informativnim instrumentalnim metodama ispitivanja u dijagnozi adenomioze, uključujući ultrazvučno skeniranje. Istodobno, samo transvaginalni ultrazvuk omogućuje visok stupanj točnosti u dijagnosticiranju endometrioznog oštećenja mišićnog sloja maternice.

Razvijeni su patognomonski akustički kriteriji unutarnje endometrioze: povećanje maternice (uglavnom zbog anteroposteriorne veličine) s asimetričnim zadebljanjem prednje i stražnje stijenke, zaobljeni oblik maternice, pojava abnormalnih cističnih šupljina u miometriju, heterogenost ehogene strukture miometrija, nejasna granica između endometrija i miometrija itd. Međutim, prema različitim autorima, točnost dijagnosticiranja adenomioze pomoću transvaginalnog ultrazvuka ne prelazi 62-86%. To se objašnjava činjenicom da čak i kod transvaginalne adenomioze nije uvijek moguće razlikovati endometrioidne šupljine u miometriju od lažnih eho signala (na primjer, proširene žile kod kroničnog endometritisa), povećanje anteroposteriorne veličine maternice kod adenomioze od one kod drugih patoloških stanja maternice (na primjer, fibroidi maternice) itd. Treba naglasiti da otkrivanje pravih endometrioidnih šupljina (cistične šupljine nepravilnog oblika, okružene tankom eho-pozitivnom linijom) postaje moguće, u pravilu, samo kod II-III stupnja prevalencije patološkog procesa prema klasifikaciji B. I. Železnova i A. N. Strižakova (1985.).

Dijagnoza nodularnog oblika bolesti je manje komplicirana. Korištenje visokofrekventnih transvaginalnih senzora omogućuje jasno razlikovanje adenomiotičnih čvorova i mioma maternice. Glavni akustički kriterij za adenomiotične čvorove je odsutnost okolne kapsule vezivnog tkiva, što je karakteristično za intersticijski miom maternice.

Doppler mapiranje u boji pomaže u diferencijalnoj dijagnozi nodularnog oblika adenomioze i malih fibroma maternice: adenomiozni čvorovi se vizualiziraju jasnije i svjetlije od fibroma, koji se, za razliku od adenomioze, odlikuju okolnim svijetlim rubom boje, koji predstavlja refleksiju ultrazvučnog vala od kapsule vezivnog tkiva.

Patologija endometrija

Ultrazvučna slika polipa endometrija ovisi o njihovom broju, veličini, položaju i obliku. Polipi se vizualiziraju unutar proširene šupljine maternice kao okrugle ili jajolike formacije, obično s glatkim konturama. Za razliku od submukoznih miomatoznih čvorova, polipi endometrija karakteriziraju se nižom ehogenošću. U pravilu ne mijenjaju oblik maternice (s izuzetkom velikih polipa).

Endometrijski polipi se lakše dijagnosticiraju krvarenjem iz maternice, u kojem slučaju je polip dobro kontrastiran i jasno vidljiv, budući da se ne spaja sa stijenkama maternice i endometrija.

Upotreba kontrastnog sredstva tijekom transvaginalnog ultrazvuka značajno olakšava dijagnozu polipa endometrija. Naše akumulirano iskustvo u hidrosonografiji pokazuje visoku informativnost ove metode u diferencijalnoj dijagnozi različitih vrsta intrauterine patologije. Polipi endometrija jasno se ističu na pozadini kontrastne tekućine.

Najtočnije metode za dijagnosticiranje hiperplastičnih procesa i raka endometrija su histeroskopija i histološki pregled strugotina sluznice maternice. Međutim, s obzirom na visoku informativnost i minimalnu invazivnost transvaginalnog ultrazvuka, on ima važnu ulogu i u masovnim pregledima žena (osobito u postmenopauzi i na pozadini hormonske nadomjesne terapije) i u diferencijalnoj dijagnozi različitih patoloških stanja sluznice maternice, praćenih krvarenjem iz maternice.

Dijagnoza endometrijske hiperplazije ultrazvukom temelji se na otkrivanju povećanog medijalnog M-ehoa s povećanom akustičnom gustoćom u anteroposteriornoj veličini. Struktura hiperplastičnog endometrija može biti homogena ili s eho-negativnim inkluzijama (teško se razlikuje od endometrijskih polipa). Opisan je i drugi tip endometrijske hiperplazije, kod kojeg hiperehogene glatke zadebljane konture endometrija na ehogramu ograničavaju hipoehogenu homogenu zonu.

Transvaginalni ultrazvuk ima veliku važnost u pregledu pacijentica u postmenopauzi kako bi se spriječila maligna transformacija endometrija. Prema brojnim studijama, rizična skupina među pacijenticama u postmenopauzi uključuje žene koje pokazuju povećanje anteroposteriorne veličine srednje linije strukture maternice s povećanom ehogenošću tijekom ultrazvuka.

Do danas ne postoje jasni kriteriji za patologiju endometrija kod asimptomatskih pacijentica u postmenopauzi; prema različitim autorima, gornja granica debljine endometrija varira od 5 do 10 mm. Istodobno, u prisutnosti bilo kakvih simptoma kod žena u postmenopauzi, kriterijem za patološke promjene u endometriju smatra se debljina endometrija od 4 mm ili više. S druge strane, autori smatraju da vrlo tanak endometrij koji se ne može izmjeriti ultrazvukom, što je također tipično za pacijentice u postmenopauzi, ne isključuje patologiju endometrija. Nakupljanje tekućine u šupljini maternice otkriveno ponovljenim ultrazvukom trebalo bi biti alarmantno; u ovom slučaju potrebna je dodatna invazivna dijagnostika. Prema Timmermanu i Vergoteu (1997.), ako se sve pacijentice s takvom graničnom debljinom endometrija podvrgnu dodatnoj invazivnoj dijagnostici (histeroskopija, zasebna dijagnostička kiretaža), broj kirurških zahvata može se smanjiti za 50%.

Rak endometrija

Mogućnosti ultrazvučne dijagnostike raka endometrija su ograničene, budući da, prema većini istraživača, maligna transformacija endometrija nema specifične ehografske znakove. Obećavajuće studije o korištenju dopler mapiranja u boji u dijagnostici raka endometrija nisu pronašle odgovarajuću potvrdu. Kako bi se povećale dijagnostičke mogućnosti transvaginalnog ultrazvuka u svrhu diferencijalne dijagnostike između polipa, miomatoznog čvora i zadebljanja endometrija (hiperplazije ili raka), preporučuje se hidrosonografija.

Smatra se da se, za razliku od transabdominalnog ultrazvuka, transvaginalni pregled može koristiti za određivanje stadija bolesti na temelju dubine invazije miometrija:

• Stadij Ia - nema ultrazvučnih znakova invazije miometrija.
• Stadij Ib - invazija miometrija veća od 50%. U ovom slučaju, promjer endometrijskog odjeka je veći od 50% anteroposteriorne veličine maternice.
• Stadij II - tumor se proteže do cerviksa. Nema jasne demarkacijske linije između endometrijskog odjeka i cervikalnog kanala.

Treba naglasiti da je glavna uloga transvaginalnog ultrazvuka u otkrivanju raka endometrija probir visokorizičnih pacijentica: žena u postmenopauzi s anamnezom (obiteljskom anamnezom) raka dojke, jajnika i maternice. Ako se otkrije zadebljanje endometrija ili nejasna ultrazvučna slika, provodi se invazivna dijagnostika. Posebna visokorizična skupina su žene u postmenopauzi s rakom dojke koje uzimaju tamoksifen. Dokazano je da imaju veću vjerojatnost razvoja hiperplazije endometrija, polipa i raka endometrija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Komplikacije u trudnoći

Ultrazvuk omogućuje rano otkrivanje većine komplikacija u njihovoj predkliničkoj fazi. U prisutnosti simptoma bolesti, ultrazvuk omogućuje pravovremeni odabir optimalne taktike liječenja i određivanje indikacija za histeroskopiju.

Jedna od najčešćih komplikacija prvog tromjesečja trudnoće je prekid trudnoće. Različite faze pobačaja imaju karakterističnu ehografsku sliku.

Ultrazvučna slika nepotpunog pobačaja ovisi o gestacijskoj dobi i broju dijelova jajne stanice oslobođenih iz maternice. Veličina maternice kod nepotpunog pobačaja je manja od očekivane gestacijske dobi. Šupljina maternice sadrži mnogo odvojenih, nepravilno oblikovanih struktura s različitom ehogenošću, dok jajna stanica ima spljošten oblik. Ehogram često podsjeća na ultrazvučnu sliku trudnoće koja se ne razvija ili početni oblik hidatidiformne madeže. Kod potpunog pobačaja, šupljina maternice obično nije proširena, endometrij je relativno tanak i ujednačen.

Najčešća ultrazvučna slika nerazvijajuće trudnoće je anembrionija, odnosno prazna jajna stanica, tj. odsutnost embrija u šupljini jajne stanice, veličine veće od 24 mm kod transabdominalnog i više od 16 mm kod transvaginalnog ultrazvuka. Unatoč odsutnosti embrija, veličina jajne stanice i maternice može se povećati do 10.-12. tjedna trudnoće, nakon čega se njihov rast obično zaustavlja i pojavljuju se klinički simptomi spontanog pobačaja. Istraživanje Kurjaka i suradnika (1991.) pokazalo je da u nekim slučajevima mapiranje u boji Doppler pokazuje vaskularizaciju praznih jajnih stanica, čiji stupanj ovisi o aktivnosti trofoblasta. Autori smatraju da se težina vaskularizacije može koristiti za predviđanje u kojim slučajevima ove patologije postoji rizik od hidatidiformne made.

Dijagnoza nerazvojne trudnoće postavlja se i ultrazvukom u odsutnosti otkucaja srca kod embrija čija duljina prelazi 6 mm. Doppler mapiranje u boji je od velike pomoći kod ove patologije. U slučaju nedavne fetalne smrti, jajna stanica i embrij imaju normalan oblik i veličinu, te možda nema kliničkih znakova prijetnje prekida trudnoće. Ako je mrtvi embrij dulje vrijeme bio u maternici, ultrazvuk otkriva oštre promjene u strukturi jajne stanice, a vizualizacija embrija obično nije moguća.

Ultrazvuk je najtočnija metoda za dijagnosticiranje hidatiformne madeža. Dijagnoza se temelji na detekciji višestrukih eho signala u šupljini maternice, stvarajući sliku "snježne oluje". Što je trudnoća dulja, to je dijagnoza točnija, što je posljedica povećanja veličine mjehurića (slika postaje jasnija).

Ultrazvučna dijagnostika parcijalne hidatiformne madeža tijekom trudnoće dulje od 12 tjedana također nije teška ako se fetus normalno razvija. Kod manjih promjena u korionu i/ili teške degeneracije fetusa, otkrivanje ove patologije često je teško. Diferencijalnu dijagnozu treba provesti s miomom maternice sa sekundarnim promjenama u miomatoznim čvorovima (edem, nekroza). Moguće su poteškoće u diferencijalnoj dijagnostici hidatiformne madeža s nerazvojnom trudnoćom sa značajnim regresivnim promjenama.

Ultrazvučni kriterij za invaziju trofoblasta tijekom transvaginalnog ultrazvuka je pojava fokalnih ehogenih područja u miometriju, koja mogu biti okružena još ehogenijim tkivom trofoblasta.

Transvaginalna dopler sonografija u boji pruža vrijedne informacije u dijagnozi trofoblastne bolesti (invazivnog hidatidiformnog madeža i koriokarcinoma). Identifikacija područja povećane vaskularizacije u miometriju (proširene spiralne arterije i novonastale žile koje hrane tumor) pomoću dopler sonografije u boji omogućuje dijagnozu ove patologije u ranijoj fazi. U ovom slučaju, uteroplacentalne žile reflektiraju ultrazvuk lošije nego u normalnoj trudnoći. Dopler sonografija u boji također pomaže u diferencijalnoj dijagnozi gestacijske trofoblastne bolesti s rezidualnim jajnom stanicom nakon pobačaja i patologije endometrija.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Malformacije maternice

Iznimno je važno identificirati malformacije maternice prije izvođenja histeroskopije. Ehografska dijagnostika malformacija maternice predstavlja određene poteškoće, a informativni sadržaj ove metode u identificiranju određene patologije je nizak.

Dijagnoza dvoroge maternice i njezine duplikacije ultrazvukom nije teška. Transverzalna veličina maternice prevladava nad longitudinalnom; ehogrami pokazuju dvije odvojene maternice, povezane u području tjesnaca ili nešto više; ponekad je moguća vizualizacija dva M-ehoa.

Maternična pregrada nije uvijek vidljiva i na ehogramu se određuje kao tankostijena struktura koja se proteže u anteroposteriornom smjeru; stvara dojam da se maternica sastoji od dva dijela. Prema S. Valdesu i sur. (1984.), nemoguće je razlikovati dvorogu maternicu od potpune ili nepotpune pregrade u šupljini maternice. Istovremeno, Fedele i sur. (1991.) opisuju diferencijalne ehografske znakove ovih malformacija maternice kako bi odredili taktiku kirurškog liječenja. Tijekom ultrazvuka određuju se 3 točke: ušća oba jajovoda i vrh njezina fundusa koji strši u šupljinu maternice. Maternica se klasificira kao dvoroga ili dvostruka ako se 3. točka nalazi ispod očekivane linije između ušća jajovoda ili ne više od 5 mm iznad nje. U takvoj situaciji histeroskopska korekcija defekta je nemoguća. U slučajevima kada se 3. točka nalazi više od 5 mm iznad linije koja spaja usta jajovoda, postavlja se dijagnoza djelomične ili potpune septume u šupljini maternice; uklanjanje takvog razvojnog defekta maternice smatra se mogućim histeroskopijom.

Intrauterine adhezije

Mogućnosti ultrazvuka u dijagnosticiranju intrauterinih priraslica su ograničene. U nekim slučajevima vizualiziraju se nepravilni obrisi endometrija; u prisutnosti hematometre određuje se anehogena formacija koja ispunjava šupljinu maternice.

Kod amenoreje, transvaginalni ultrazvuk može se koristiti za određivanje proliferacije endometrija na pozadini stimulacije estrogenom. To nam omogućuje da utvrdimo koji je dio šupljine maternice prekriven funkcionalnim endometrijem, što olakšava liječenje i vrlo je važno u određivanju prognoze. Hidrosonografija nam omogućuje identifikaciju pojedinačnih intrauterinih priraslica u slučajevima kada nema potpune opstrukcije u donjem dijelu šupljine maternice.

Komplikacije intrauterine kontracepcije

Kada se spirala vadi pod kontrolom histeroskopije, obavezan je prethodni ultrazvučni pregled. Ultrazvučna slika koju stvara spirala ovisi o obliku i vrsti kontraceptiva. Svaka vrsta spirale ima karakterističnu jasnu ehogenu sliku koja se može mijenjati ovisno o položaju kontraceptiva u maternici. Optimalna lokacija spirale je kada je njezin distalni dio lokaliziran u fundusu, a proksimalni dio ne doseže razinu unutarnjeg otvora.

U slučaju patološkog pomaka spirale, njezin proksimalni dio se vizualizira u gornjoj trećini cervikalnog kanala. Najozbiljnija komplikacija intrauterine kontracepcije je perforacija maternice. Može biti nepotpuna (spirala prodire u miometrij) ili potpuna (spirala djelomično ili potpuno izlazi izvan maternice).

Ako se u šupljini maternice nalazi spirala, može doći do trudnoće. U ranim fazama nije teško otkriti spiralu: nalazi se izvan jajne stanice i, u pravilu, u donjem dijelu maternice.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikacije nakon poroda

U dijagnostici postporođajnih bolesti maternice prije izvođenja histeroskopije, ultrazvuk je od primarne važnosti. Ultrazvuk omogućuje dinamičko praćenje postporođajne involucije maternice, procjenu stanja šupljine maternice, šava na maternici nakon carskog reza, što je od velike važnosti za odabir adekvatne taktike liječenja.

Točnost ultrazvučne dijagnostike retencije tkiva posteljice je gotovo 100%. Dijagnoza u prvim danima nakon rođenja postavlja se na temelju otkrivanja ehogene formacije s neravnim konturama i spužvastom strukturom u proširenoj šupljini maternice. Naknadno se povećava ehogenost zadržanog režnja posteljice. Placentalni polip u transvaginalnom ultrazvuku određuje se kao ovalna formacija s izraženom hiperehogenom strukturom.

Ultrazvučna slika endometritisa tijekom transvaginalnog ultrazvuka karakterizirana je povećanjem anteroposteriorne veličine šupljine maternice i nakupljanjem struktura različite gustoće odjeka u njoj. U nizu opažanja, male hiperehogene inkluzije se određuju na pozadini neproširene šupljine maternice i, što je posebno važno, privlači pažnju povećana ehogenost stijenki šupljine maternice, uzrokovana upalnim procesom.

Procjena stanja šava maternice nakon carskog reza. Moguće je vizualizirati hematome ispod vezikuterinog nabora peritoneuma (često se klinički ne dijagnosticiraju) i apscese u području šava maternice. Razlikuju se takvi ultrazvučni pokazatelji upalnih promjena u području šavova maternice kao što su smanjena ehogenost, pojava linearnih struktura s izraženom ehogenošću, heterogenost strukture miometrija, spajanje pojedinačnih refleksija s materijala šava u pune linije itd.

Neuspjeh šava maternice dijagnosticira se na temelju otkrivanja defekta u obliku duboke trokutaste niše; moguće je utvrditi stanjivanje miometrija u području šava.