Ultrazvučni znaci patologije žučnog mjehura i bilijarnih putova

Nevidljiv žučni mjehur

Postoji nekoliko razloga zašto se žučni mjehur ne vidi na ultrazvuku:

1. Pacijent se ne pregledava na prazan želudac: ponovni pregled je potreban nakon 6 sati apstinencije od hrane i vode.
2. Nenormalan položaj žučnog mjehura.
   • Skenirajte desnu stranu trbuha do područja zdjelice.
   • Skenirajte lijevo od srednje linije s pacijentom u desnom bočnom dekubitalnom položaju.
   • Skenirajte iznad obalne ivice.
3. Kongenitalna hipoplazija ili ageneza žučnog mjehura.
4. Smanjenje žučnog mjehura s potpunim punjenjem šupljine kamenjem uz prateću akustičnu sjenu.
5. Žučni mjehur je kirurški uklonjen: pokušajte pronaći ožiljke na koži ili ispitajte pacijenta (ili pacijentove rođake).
6. Ispitivač nije dovoljno obučen ili nema odgovarajuće iskustvo: zamolite kolegu da pregleda pacijenta.

Postoji samo nekoliko patoloških stanja (osim kongenitalne ageneze ili kirurškog uklanjanja) koja rezultiraju ponovljivim neuspjehom vizualizacije žučnog mjehura na ultrazvuku.

Klinička dijagnoza ne može se postaviti bez vizualizacije žučnog mjehura, čak ni kada se pregledava u različitim položajima.

Uvećani (rastegnuti) žučni mjehur

Žučni mjehur se smatra povećanim ako njegova širina (poprečni promjer) prelazi 4 cm.

Normalni žučni mjehur izgleda prošireno kada je pacijent dehidriran, na dijeti s niskim udjelom masti ili parenteralnoj prehrani ili kada je pacijent neko vrijeme imobiliziran. Ako nema kliničkih znakova kolecistitisa i zadebljanja stijenke žučnog mjehura, dajte pacijentu masni obrok i ponovite pregled za 45 minuta ili 1 sat.

Ako nema kratice, potražite:

1. Kamen ili drugi uzrok začepljenja cističnog kanala. U ovom slučaju, jetreni i žučni kanali bit će normalni. Ako nema unutarnje začepljenosti, može postojati začepljenje uzrokovano kompresijom kanala izvana limfnim čvorovima.
2. Kamen ili drugi uzrok začepljenja u glavnom žučovodu. Zajednički jetreni vod bit će proširen (>5 mm). Pregledajte glavni žučovod na prisutnost okruglih crva: presjeci će pokazati tubularnu strukturu unutar druge tubularne strukture, znak "mete". Potražite okrugle crve u želucu ili tankom crijevu. Začepljenje može biti uzrokovano tumorom glave gušterače (ehogena masa) ili, u endemskim područjima, cističnim membranama u glavnom žučovodu ako je prisutan ehinokok. (Također pregledajte jetru i trbuh na prisutnost cista i napravite rendgensku snimku prsnog koša.)
3. Ako je žučni mjehur rastegnut i ispunjen tekućinom, sa stijenkama zadebljanim za više od 5 mm, može biti prisutan empijem: pri pritisku će se osjetiti lokalna bol. Obavite klinički pregled pacijenta.
4. Ako imate prošireni žučni mjehur ispunjen tekućinom i tankim stijenkama, moguće je da imate mukokele. Mukokele obično ne uzrokuju lokalnu bol kada se pritisnu.

Akutni kolecistitis

Klinički, akutni kolecistitis obično prati pojava boli u gornjem desnom kvadrantu trbuha s lokaliziranom osjetljivošću pri (pažljivom) pomicanju sonde u projekciji žučnog mjehura. Može se otkriti jedan ili više kamenaca, a moguća je i prisutnost kamenca u vratu žučnog mjehura ili u cističnom kanalu. Stijenke žučnog mjehura obično su zadebljane i edematozne, iako žučni mjehur možda nije rastegnut. Ako je žučni mjehur perforiran, u njegovoj blizini se otkriva nakupljanje tekućine.

Žučni kamenci ne daju uvijek kliničke simptome: potrebno je isključiti i druge bolesti, čak i ako pronađete kamence u žučnom mjehuru.

Unutarnje eho strukture u šupljini žučnog mjehura

Pomične unutarnje jekove strukture s akustičnom sjenom

1. Žučni kamenci se u lumenu definiraju kao svijetle hiperehogene strukture s akustičnom sjenom. Kamenci mogu biti pojedinačni ili višestruki, mali ili veliki, kalcificirani ili ne. Stijenke žučnog mjehura mogu, ali i ne moraju biti zadebljane.
2. Ako se sumnja na kamence, ali oni nisu jasno vidljivi na rutinskom snimanju, ponovite snimanje s pacijentom u nagnutom ili uspravnom položaju. Većina kamenaca će promijeniti položaj kada se pacijent pomiče.
3. Ako i dalje postoje sumnje, stavite pacijenta na sve četiri. Kamenje bi se trebalo pomicati naprijed. Ovaj položaj pacijenta može biti koristan u prisutnosti jake nadutosti u crijevima.

Ultrazvučni pregled omogućuje otkrivanje žučnih kamenaca s visokom pouzdanošću.

Ultrazvučni pregled ne uvijek jasno otkriva kamence u žučnim kanalima.

Žučni kamenci ne uzrokuju uvijek kliničke simptome: potrebno je isključiti druge bolesti čak i ako se otkriju žučni kamenci.

Pokretne unutarnje strukture odjeka bez sjene

Skeniranje treba obavljati u različitim položajima. Najčešće se takve strukture odjeka pojavljuju kao rezultat prisutnosti:

1. Žučni kamenci. Imajte na umu da ako su kamenci vrlo mali (manji od valne duljine ultrazvuka), akustična sjena neće biti detektirana.
2. Hiperehogena žuč (sediment). To je zgusnuta žuč koja stvara jasno definiranu ehostrukturu koja se polako pomiče kada se pacijentov položaj promijeni, za razliku od kamenaca koji se brzo pomiču.
3. Piogena suspenzija.
4. Krvni ugrušci.
5. Kćerinske stanice parazitske ciste. Također je potrebno provesti pregled jetre kako bi se otkrile ciste.
6. Askaris i drugi paraziti. Rijetko, crvi, poput okruglih crva, ulaze u žučni mjehur, češće se mogu vidjeti u žučnim kanalima. Kod klonorhijaze, jetreni kanali bit će prošireni, uvijeni, a u njihovom lumenu će se odrediti suspenzija.

Nepokretne unutarnje jeke strukture s akustičnom sjenom

Najčešći uzrok je impaktirani kamen: potražite druge kamence. Može biti uzrokovan i kalcifikacijom stijenke žučnog mjehura: ako postoji zadebljanje stijenke, to može biti akutni ili kronični kolecistitis, ali može biti teško isključiti istodobni rak.

Nepokretne unutarnje strukture odjeka bez sjene

1. Najčešći uzrok takve strukture je polip. Ponekad se stabljika polipa može otkriti skeniranjem u različitim projekcijama. Akustična sjena se ne određuje, promjena položaja tijela pacijenta ne pomiče polip, ali se njegov oblik može promijeniti. Maligni tumor može izgledati kao polip, ali je često kombiniran sa zadebljanjem stijenke žučnog mjehura i nema stabljiku. Maligni tumor mnogo rjeđe mijenja oblik kada se pacijent kreće.
2. Uvijanje ili sužavanje žučnog mjehura obično nema klinički značaj.
3. Maligni tumor.

Zadebljanje stijenke žučnog mjehura Opće zadebljanje

Normalna debljina stijenke žučnog mjehura je manja od 3 mm i rijetko prelazi 5 mm. Kada je debljina stijenke 3-5 mm, potrebno je povezati ovu ehografsku sliku s kliničkom slikom. Opće zadebljanje stijenke žučnog mjehura može se pojaviti u sljedećim slučajevima:

1. Akutni kolecistitis. Može biti povezan s pojavom anehoične pruge u stijenci ili lokaliziranim nakupljanjem tekućine. Mogu biti prisutni kamenci: pažljivo pregledajte vrat žučnog mjehura.
2. Kronični kolecistitis. Mogu se otkriti i kamenci.
3. Hipoalbuminemija kod ciroze jetre. Potražite ascites, proširenu portalnu venu i splenomegaliju.
4. Kongestivno zatajenje srca. Potražite ascites, pleuralni izljev, proširenu donju šuplju venu i jetrenu venu. Pregledajte pacijenta.
5. Kronično zatajenje bubrega. Pregledajte bubrege i napravite pretrage urina.
6. Multipli mijelom. Potrebni su laboratorijski testovi.
7. Hiperplastična kolecistoza. Aschoff-Rokitansky sinusi se najbolje otkrivaju oralnom kolecistografijom, rijetko ultrazvučnim pregledom.
8. Akutni hepatitis.
9. Limfom.

Lokalno zadebljanje

Lokalno zadebljanje stijenke žučnog mjehura može se pojaviti kao posljedica sljedećih razloga:

1. Suženja nastala od sloja sluznice. Može ih biti nekoliko u jednom mjehuru. Skenirajte u različitim položajima: patološko zadebljanje (više od 5 mm u svim područjima) neće nestati kada se pacijentov položaj promijeni, a suženja mijenjaju svoj oblik i debljinu.
2. Polip. Ne pomiče se kada pacijent promijeni položaj, ali može promijeniti svoj oblik.
3. Primarni ili sekundarni rak žučnog mjehura. Pojavljuje se kao debela, nepravilno oblikovana, čvrsta intraluminalna formacija, fiksna i ne mijenja položaj kada se promijeni položaj tijela pacijenta.

Mali žučni mjehur

1. Pacijent je vjerojatno jeo masnu hranu i žučni mjehur se stegnuo.
2. Kronični kolecistitis: provjerite je li stijenka žučnog mjehura zadebljana i ima li kamenaca u žučnom mjehuru.

Ako je žučni mjehur malen, ponovite pregled za 6-8 sati (bez davanja hrane ili vode pacijentu) kako biste razlikovali nepovezani (prazan) žučni mjehur od kontrahiranog žučnog mjehura. Normalan žučni mjehur će se napuniti za nekoliko sati i bit će normalne veličine.

Žutica

Kada pacijent ima žuticu, ultrazvučni pregled obično može pomoći u razlikovanju neopstruktivnih i opstruktivnih oblika određivanjem prisutnosti ili odsutnosti opstrukcije žučnih putova. Međutim, postoje slučajevi kada je točan uzrok žutice teško utvrditi.

Ako pacijent ima žuticu, ultrazvučni pregled pruža informacije o stanju žučnog mjehura i žučnih vodova te obično pomaže u razlikovanju opstruktivne i neopstruktivne žutice, ali ne uvijek točno utvrđuje uzrok žutice.

Svakom pacijentu sa žuticom treba pregledati jetru, žučne kanale i obje polovice gornjeg dijela trbuha.

Tehnika

Pacijent treba ležati na leđima s blago podignutom desnom stranom. Zamolite pacijenta da duboko udahne i zadrži dah tijekom snimanja.

Za odrasle koristite senzor od 3,5 MHz. Za djecu i mršave odrasle koristite senzor od 5 MHz.

Započnite sa sagitalnim ili blago kosim snimkama: locirajte donju šuplju venu i glavni dio portalne vene koji leže anteriorno. To će olakšati identifikaciju zajedničkog jetrenog i zajedničkog žučnog voda, koji će se vizualizirati silazeći pod kutom prema jetri anteriorno od portalne vene do gušterače.

U trećine pacijenata, glavni žučni vod će se vizualizirati lateralno od portalne vene i bolje će se vidjeti na koso-longitudinalnim presjecima.

Normalni žučni kanali

1. Ekstrahepatični žučni kanali. Može biti teško vizualizirati ekstrahepatične žučne kanale, posebno linearnim pretvaračem. Ako je moguće, koristite konveksni ili sektorski pretvarač. U slučajevima kada se ekstrahepatični žučni kanali moraju vizualizirati, pokušajte što više mijenjati tehniku skeniranja izvođenjem pregleda u različitim položajima pacijenta.
2. Intrahepatični kanali. Intrahepatični žučni kanali se najbolje vizualiziraju u lijevoj polovici jetre tijekom dubokog udisaja. Normalne intrahepatične kanale teško je vizualizirati ultrazvukom jer su vrlo mali i tankih stijenki. Međutim, ako su kanali prošireni, lako se vizualiziraju i pojavljuju se kao višestruke razgranate vijugave strukture na pozadini parenhima jetre (postoji efekt „stabla grananja“) u blizini portalne vene i njezinih grana.

Žučni mjehur kod žutice

1. Ako je žučni mjehur proširen, veća je vjerojatnost začepljenja glavnog žučnog voda (npr. kamencem, okruglim crvom, tumorom gušterače ili akutnim pankreatitisom). Jetreni kanali također će biti prošireni.
2. Ako žučni mjehur nije proširen ili je malen, opstrukcija je malo vjerojatna ili se javlja iznad razine cističnog kanala (npr. povećani limfni čvorovi ili tumor u blizini porta hepatis).

Žučni kanali kod žutice

Maksimalni promjer normalnog glavnog žučnog voda: manji od 5 mm

Maksimalni promjer normalnog glavnog žučnog voda: manji od 9 mm

Mali promjer normalnog glavnog žučnog voda nakon kolecistektomije: 10-12 mm

Ponekad nakon operacije i kod pacijenata starijih od 70 godina, glavni žučni vod može biti nekoliko milimetara širi (tj. 12-14 mm). Kod pacijenata starijih od 70 godina svim mjerenjima dodajte 1 mm za svako sljedeće desetljeće.

1. Ako su intrahepatični kanali umjereno prošireni, može se posumnjati na bilijarnu opstrukciju prije pojave kliničkih manifestacija žutice.

Ako se u ranoj fazi žutice ne otkrije proširenje žučnih vodova, test se ponavlja nakon 24 sata.

2. Ako su ekstrahepatični kanali prošireni, ali intrahepatični kanali nisu, provedite ultrazvučni pregled jetre. Ako je prisutna žutica, to može biti posljedica ciroze. Međutim, potrebno je isključiti i začepljenje donjih dijelova glavnog žučnog voda.

Prošireni intrahepatični kanali najbolje se vizualiziraju skeniranjem ispod sabljastog nastavka u lijevom režnju jetre. Definirat će se kao tubularne strukture paralelne s portalnom venom, smještene centralno i protežu se do perifernih dijelova jetre.

Ako se tijekom skeniranja otkriju dvije paralelne žile koje se protežu kroz cijelu jetru, a čiji je promjer približno jednak promjeru portalne vene, najvjerojatnije je da je jedna od njih prošireni žučni kanal.

Klonorhijaza

Kod klonorhijaze, zajednički jetreni i zajednički žučni vodovi su prošireni, vijugavi i imaju sakularne strukture, dok će kod opstruktivne žutice bez kolangitisa biti jednoliko prošireni bez sakularnih formacija. Kod klonorhijaze se sediment može vizualizirati unutar kanala, ali sam parazit je premalen da bi se vizualizirao ultrazvukom.

Ako su i intra- i ekstrahepatični žučni kanali prošireni te postoje velike cistične formacije u parenhimu jetre, najvjerojatnija je prisutnost ehinokokoze, a ne klonorhijaze.

Ultrazvuk će pomoći u otkrivanju žučnih kamenaca, ali ne uvijek kamenaca u glavnom žučovodu. Potrebno je provesti kliničku procjenu, posebno kod pacijenta sa žuticom.