Uobičajena dislokacija ramena: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

ICD-10 kod

S43.0. Iščašenje ramenog zgloba.

Epidemiologija ponavljajuće dislokacije ramena

Učestalost habitualne dislokacije nakon traumatske dislokacije može doseći 60%. U prosjeku iznosi 22,4%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Što uzrokuje ponavljajuću dislokaciju ramena?

Ponekad se ponovljena iščašenja javljaju bez velike sile - dovoljno je abdukcija i rotacija ramena prema van. Na primjer, zamahivanje rukom pri udaranju lopte, pokušaj bacanja kamena, stavljanje ruku iza glave, oblačenje odjeće, češljanje kose itd. Povremeno se iščašenja ramena mogu dogoditi i u snu. Takva iščašenja nazivaju se habitualna.

Razvoj habitualne dislokacije ramena može biti olakšan oštećenjem vaskularno-živčanog snopa, glenoidnog labruma i prijelomima glenoidne šupljine lopatice. No, najčešće se habitualna dislokacija razvija kao komplikacija traumatske prednje dislokacije zbog umjetnih pogrešaka: zanemarivanja anestezije ili njezine neadekvatnosti, grubih metoda repozicije, nedovoljne imobilizacije ili njezinog nedostatka, rane tjelesne aktivnosti. Kao rezultat toga, oštećena tkiva (kapsula, ligamenti i mišići koji okružuju zglob) zacjeljuju se sekundarnom napetošću uz stvaranje trajnih ožiljaka, javlja se mišićna neravnoteža. Razvija se nestabilnost ramenskog zgloba, što rezultira habitualnom dislokacijom.

Simptomi habitualne dislokacije ramena

Iščašenja se ponavljaju, a kako se njihova učestalost povećava, smanjuje se opterećenje potrebno za njihov nastanak, a metoda njihovog uklanjanja postaje jednostavnija. Kao rezultat toga, pacijent odbija liječničku pomoć i samostalno ili uz pomoć drugih uklanja iščašenja. Nakon repozicije obično se javlja bol u ramenskom zglobu, koja prolazi unutar nekoliko sati, ponekad 1-2 dana. Promatrali smo pacijente koji su imali 500 ili više iščašenja, koja su se događala 1-3 puta dnevno. Pacijenti sami reponiraju rame na različite načine: trakcijom zdrave ruke na iščašenom ramenu, abdukcijom i rotacijom iščašene ruke, trakcijom na iščašenoj ruci, čija je ruka stegnuta između koljena pacijenta itd.

Klasifikacija habitualne dislokacije ramena

Prema GP Kotelnikovu, nestabilnost ramenog zgloba treba podijeliti na kompenzirani i dekompenzirani oblik, pri čemu prvi ima tri stadija: subklinički, blage kliničke i izražene kliničke manifestacije. Takva gradacija omogućuje suptilniju procjenu stanja pacijenta i, na patogenetskoj osnovi, odabir optimalne metode kirurškog liječenja i kompleksa naknadne rehabilitacijske terapije. Posebno se u fazi subkliničkih manifestacija koristi konzervativno liječenje koje, prema istraživaču, sprječava prijelaz u sljedeću fazu patološkog procesa.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Dijagnoza habitualne dislokacije ramena

Anamneza

Anamneza traumatske dislokacije ramena, nakon koje su se dislokacije počele ponavljati bez adekvatnog opterećenja. Retrospektivna studija liječenja primarne ozljede, u pravilu, otkriva niz grubih pogrešaka.

Inspekcija i fizički pregled

Vanjskim pregledom otkriva se atrofija mišića deltoidne i skapularne regije; konfiguracija ramenog zgloba nije promijenjena, ali su mu funkcije značajno narušene. Postoji ograničenje aktivne vanjske rotacije ramena kada je abdukcija na 90° i podlaktica savijena zbog straha od iščašenja (Weinsteinov simptom) te pasivne rotacije u istom položaju i iz istog razloga (Babichov simptom). Karakterističan je pozitivan Stepanovljev simptom. Provjerava se na isti način kao i Weinsteinov simptom, ali s razlikom što se pacijent postavlja na kauč na leđa. Prilikom rotacije ramena, pacijent ne može dosegnuti površinu na kojoj leži nadlanicom zahvaćene ruke.

Pokušaj pasivnog privođenja ruke tijelu uz aktivni otpor pacijenta na zahvaćenoj strani je lagan, na zdravoj strani - ne (simptom smanjene snage deltoidnog mišića). Podizanje ruku prema gore i istovremeno njihovo otklanjanje unatrag otkriva ograničenje tih pokreta na zahvaćenoj strani (simptom "škara"). Postoji niz drugih znakova habitualne dislokacije ramena, detaljno opisanih u monografiji A. F. Krasnova i R. B. Akhmedzyanova "Iščašenja ramena" (1982.).

Laboratorijske i instrumentalne studije

Pomoću elektromiografije otkriva se smanjenje električne ekscitabilnosti deltoidnog mišića (Novotelnovljev simptom).

Rendgenska snimka ramenog zgloba otkriva umjerenu osteoporozu glave humerusa. Ponekad se uočava udubljeni defekt na njegovoj posterolateralnoj površini, smješten iza vrha velikog tuberkula. Defekt je jasno vidljiv na aksijalnoj rendgenskoj snimci. Sličan, ali manje izražen defekt može se otkriti u području anterolateralnog ruba glenoidne šupljine lopatice.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liječenje habitualne dislokacije ramena

Konzervativno liječenje habitualne dislokacije ramena

Pacijente s habitualnom dislokacijom ramena potrebno je operirati, budući da konzervativne metode liječenja habitualne dislokacije ramena nisu uspješne.

Kirurško liječenje habitualne dislokacije ramena

Postoji više od 300 metoda kirurškog liječenja habitualne dislokacije ramena. Sve intervencije mogu se podijeliti u pet glavnih skupina, ne računajući metode koje imaju samo povijesno značenje. Predstavljamo ove skupine s ilustracijom svake (1-2 metode koje su postale najraširenije).

Operacije zglobne kapsule su preteče intervencija kod habitualne dislokacije ramena, tijekom kojih kirurzi uklanjaju višak kapsule s naknadnim nabiranjem i šivanjem.

Bankart (1923.) je primijetio da se kod habitualne dislokacije ramena anteroinferiorni rub hrskavičnog labruma odvaja od koštanog ruba glenoidne šupljine lopatice te je predložio sljedeću metodu kirurškog liječenja. Vrh korakoidnog nastavka se odreže prednjim pristupom, a mišići koji su na njega pričvršćeni se spuštaju, otvarajući ramenski zglob. Zatim se otkinuti rub hrskavičnog labruma fiksira transosealnim svilenim šavovima. Zglobna kapsula se zašije, formirajući duplikat, preko kojeg se zašiju krajevi prethodno disecirane tetive subskapularnog mišića. Vrh korakoidnog nastavka lopatice se zašije transosealno, a zatim se šavovi nanose na kožu. Kirurški zahvat završava gipsanom imobilizacijom.

Putti-Platt operacija je s tehničkog gledišta jednostavnija intervencija. Pristup zglobu je sličan prethodnoj operaciji, ali se disekcija tetive i kapsule subscapularisa vrši rezovima koji se ne podudaraju, nakon čega slijedi odvajanje tih formacija jedna od druge. Šavovi se nanose snažnom unutarnjom rotacijom ramena, stvarajući duplikaciju kapsule, a ispred nje - duplikaciju tetive subscapularisa.

U našoj zemlji ove operacije nisu pronašle široku primjenu zbog recidiva: njihova učestalost u prvom slučaju kreće se od 1 do 15%, a u drugoj intervenciji - do 13,6%.

Operacije za stvaranje ligamenata koji fiksiraju glavu humerusa. Ova skupina operacija je najpopularnija i najbrojnija, s oko 110 varijanti. Većina kirurga koristila je tetivu duge glave mišića bicepsa za stabilizaciju ramenskog zgloba. Međutim, kod metoda gdje je tetiva prerezana prilikom stvaranja ligamenta, zabilježen je značajan broj nezadovoljavajućih rezultata. Istraživači su to povezali s poremećajem prehrane prerezane tetive, njezinom degeneracijom i gubitkom čvrstoće.

AF Krasnov (1970.) predložio je metodu kirurškog liječenja habitualne dislokacije ramena koja je oslobođena ovog nedostatka. Intertuberkularni žlijeb se otkriva prednjim rezom. Tetiva duge glave bicepsa se izolira i uzima na držač. Dio velikog tuberkula se podreže iznutra i skrene prema van u obliku ventila. Ispod njega se formira vertikalni žlijeb s ovalnim krajevima, u koji se prenosi tetiva duge glave. Koštani ventil se postavlja na mjesto i fiksira transosealnim šavovima. Tako se tetiva smještena intraosealno potom intimno spaja s okolnom kosti i tvori privid okruglog ligamenta femura, postajući jedna od glavnih komponenti koja sprječava naknadna dislokacije ramena.

Nakon operacije, gips se stavlja 4 tjedna.

Operacija je provedena na više od 400 pacijenata, promatrani su 25 godina, samo 3,3% njih imalo je recidive. Retrospektivna studija uzroka recidiva pokazala je da su za stvaranje ligamenta korištene degenerativno promijenjene, istanjene, istrošene tetive, koje su pukle tijekom ponovljenih trauma.

Kako bi se izbjegao ovaj uzrok recidiva, AF Krasnov i AK Povelikhin (1990.) predložili su jačanje tetive bicepsa. Ugrađuje se u sačuvanu alotetivu. Alograft se zašije za tetivu cijelom njezinom duljinom, a donji kraj se uroni u mišićni trbuh bicepsa i tek nakon toga se ojačana tetiva pomiče ispod zaliska.

Operacije na kostima. Ove kirurške intervencije uključuju obnavljanje koštanih defekata ili stvaranje artroza - dodatnih koštanih štitnika, izbočina koje ograničavaju pokretljivost glave humerusa. Uvjerljiv primjer takvih metoda je Edenova operacija (1917.) ili njezina varijanta koju je predložio Andin (1968.).

U prvom slučaju, autotransplantat se uzima s tibijalnog grebena i čvrsto umeće u udubljenje stvoreno u prednjem dijelu vrata lopatice tako da se kraj transplantirane kosti uzdiže 1-1,5 cm iznad glenoidne šupljine.

Andina je uzela transplantat s ilijačnog krila, naoštrila mu donji kraj i umetnula ga u vrat lopatice. Gornji zaglađeni kraj strši prema naprijed i služi kao prepreka pomicanju glave humerusa.

Druga skupina koštanih operacija uključuje subkapitalnu rotacijsku osteotomiju, koja potom ograničava vanjsku rotaciju ramena i smanjuje mogućnost dislokacije.

Nedostatak svih operacija kostiju je ograničenje funkcije ramenskog zgloba.

Operacije mišića uključuju promjenu duljine mišića i ispravljanje mišićne neravnoteže. Primjer je Mangusson-Stack postupak, koji uključuje prijenos subscapularnog mišića na veliki tuberosum kako bi se ograničila abdukcija ramena i vanjska rotacija. Ograničavanje posljednja dva pokreta za 30-40% smanjuje rizik od iščašenja ramena, ali recidivi se i dalje javljaju kod 3,91% pacijenata.

Godine 1943. F. F. Andrejev predložio je sljedeću operaciju. Dio korakoidnog nastavka s pričvršćenim mišićima se odreže. Ova koštano-mišićna komponenta se provlači ispod tetive subskapularnog mišića i vraća na mjesto. U Boychevovoj modifikaciji, vanjski dio malog prsnog mišića također se pomiče. Recidivi u Andreev-Boychevovoj operaciji zabilježeni su samo u 4,16% pacijenata.

Kombinirane operacije su intervencije koje kombiniraju metode iz različitih skupina. Najpoznatija je operacija VT Weinsteina (1946.).

Meka tkiva i kapsula ramenskog zgloba seciraju prednjim rezom u projekciji intertuberkularnog žlijeba. Tetiva duge glave bicepsa brachii se izolira i pomiče prema van. Rame se rotira koliko god je to moguće dok se mali tuberkul ne pojavi u rani. Subskapularni mišić, koji je ovdje pričvršćen, prereže se uzdužno 4-5 cm, počevši od tuberkula. Zatim se gornji snop križa kod malog tuberkula, a donji snop na kraju uzdužnog reza. Tetiva duge glave bicepsa brachii se podvodi pod odvojeni patrljak subskapularnog mišića koji ostaje kod malog tuberkula i fiksira se šavom u obliku slova U, a sam patrljak se šiva na gornji kraj subskapularnog mišića. Nakon operacije, mekani zavoj se primjenjuje u aduktiranom položaju ruke tijekom 10-12 dana. Stopa recidiva, prema različitim autorima, kreće se od 4,65 do 27,58%.

U istu skupinu spada i operacija Yu. M. Sverdlova (1968.), razvijena u Centralnom institutu za traumatologiju i ortopediju NN Priorov: tenodeza tetive duge glave bicepsa brachii kombinira se sa stvaranjem dodatnog autoplastičnog ligamenta koji fiksira glavu humerusa. Prednji rez se pravi od korakoidnog nastavka duž projekcije intertuberkularnog žlijeba. Izolirana tetiva duge glave bicepsa se povlači prema van. Iz tetiva pričvršćenih za korakoidni nastavak mišića izrezuje se režanj dimenzija 7x2 cm s bazom prema gore. Nastali defekt se zašije. Režanj se ušije ketgutom u obliku cijevi. Rame se povlači pod kutom od 90° i rotira prema van koliko je to moguće. Zglobna kapsula se otvara medijalno od malog tuberkula. U vratu humerusa se dlijetom pravi uzdužni žlijeb, u njega se postavlja novostvoreni ligament i prišiva se na vanjski rub zglobne kapsule, a odozdo - na humerus. Unutarnji list kapsule je prišiven s vanjskim.

Intertuberkularni žlijeb se očisti, izbuši se mnogo malih rupica i u njega se postavi tetiva duge glave mišića bicepsa, koja se povuče prema dolje i fiksira svilenim transosealnim šavovima. Ispod se prenapregnuta tetiva zašije u obliku duplikata, a zatim se rana zašije sloj po sloj. Stavlja se gipsani zavoj na 4 tjedna.

U prisutnosti defekta impresije glave humerusa, kirurška intervencija se izvodi metodom RB Akhmedzyanova (1976.) - koštanom autoplastikom tipa "kućnog krova".

Ukratko, odjeljak o kirurškom liječenju habitualne dislokacije ramena smatramo da je odabir optimalne metode teška odluka. Problem je u tome što se rezultati u većini slučajeva procjenjuju na temelju podataka istraživača (čiji će rezultati sigurno biti bolji) i jednog testa za recidive. I premda je ovo važan, nije jedini ili glavni pokazatelj. Na primjer, kombinirana Langeova operacija - kombinacija Zhdenove i Megnusson-Stackove operacije - daje samo 1,06-1,09% recidiva. Međutim, nakon operacija na kostima i mišićima odvojeno, a posebno u kombinaciji (Langeova metoda), vrlo često se razvija ukočenost u ramenskom zglobu i, naravno, neće doći do recidiva dislokacije.

Također su nesigurne one intervencije koje zahtijevaju (bez posebnih indikacija) otvaranje ramenskog zgloba.

Nećemo pobijati standardnu dežurnu istinu da izbor metode treba biti individualan u svakom konkretnom slučaju i da je dobra ona metoda koju je kirurg savršeno savladao. Sve je to istina. Ali kako pronaći optimalnu metodu u danom slučaju? Da bi se odabrala prihvatljiva metoda kirurškog liječenja za određenog pacijenta i postigli povoljni rezultati, potrebni su sljedeći uvjeti.

• Točna dijagnoza patologije ramenog zgloba:
  • vrsta dislokacije - prednja, donja, stražnja;
  • postoje li intraartikularne ozljede - ruptura hrskavičnog labruma, defekt impresije glave humerusa, defekt glenoidne šupljine lopatice;
  • Ima li kakvih ekstraartikularnih ozljeda - ruptura rotatorne manžete?
• Metoda mora biti tehnički jednostavna, a kirurška intervencija nježna, s minimalnim stupnjem traume, fiziološka u odnosu na ligamentno-kapsularni i mišićni aparat.
• Metoda ne bi trebala uključivati stvaranje ograničenja pokreta u ramenskom zglobu.
• Poštivanje uvjeta i opsega imobilizacije.
• Adekvatan kompleksni tretman tijekom razdoblja imobilizacije i nakon njegovog uklanjanja.
• Ispravna stručnost u radu.

Čini nam se da metoda operacije po AF Krasnov (1970.) ima većinu navedenih prednosti. Tehnički je jednostavna, blaga i vrlo učinkovita u smislu dugoročnih rezultata. 35 godina promatranja i kirurškog liječenja više od 400 pacijenata pokazalo je da su funkcije ramenog zgloba očuvane u svim slučajevima, a recidivi su bili samo 3,3%.