Uzroci atopijskog dermatitisa kod djece

Uzroci atopijskog dermatitisa kod djece su raznoliki. Na pojavu bolesti značajno utječu spol, klimatske i geografske značajke, tehnogena razina, stanje gospodarstva i kvaliteta života stanovništva.

Zbog visoke prevalencije i stalnog porasta incidencije među djecom, atopijski dermatitis zauzima jedno od vodećih mjesta u ukupnoj strukturi alergijskih bolesti. Prema rezultatima studija provedenih u 155 kliničkih centara diljem svijeta (ISAAC program - Međunarodna studija astme i alergije u djetinjstvu), učestalost atopijskog dermatitisa među djecom kreće se od 10 do 46%. Epidemiološke studije u okviru ISAAC programa (1989.-1995.) pokazale su da se u Rusiji i zemljama ZND-a prevalencija atopijskog dermatitisa kod djece kreće od 5,2 do 15,5%. Daljnja istraživanja otkrila su izravnu ovisnost prevalencije atopijskog dermatitisa o stupnju i prirodi onečišćenja okoliša.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kvaliteta života

Atopijski dermatitis, održavajući svoje kliničke manifestacije dugi niz godina, negativno utječe na fizički i mentalni razvoj djece, mijenja njihov uobičajeni način života, doprinosi stvaranju psihosomatskih poremećaja, dovodi do socijalne neprilagođenosti, poteškoća u odabiru profesije i stvaranju obitelji. Istodobno, odnosi u obitelji bolesne djece često su narušeni: povećavaju se gubici radne snage roditelja, nastaju problemi u formiranju djetetovog okruženja, povećavaju se materijalni troškovi povezani s uređenjem života, poštivanjem režima i prehrane itd. Patnju i neugodnosti pacijentima uzrokuju ne samo patološki procesi na koži i svrbež, već i ograničenja u svakodnevnoj aktivnosti (tjelesnoj, društvenoj, profesionalnoj), što oštro smanjuje kvalitetu života.

Čimbenici rizika i uzroci atopijskog dermatitisa kod djece

Atopijski dermatitis razvija se, u pravilu, kod osoba s genetskom predispozicijom za atopiju pod utjecajem vanjskih i unutarnjih čimbenika okoliša. Među čimbenicima rizika za razvoj atopijskog dermatitisa u djece vodeću ulogu imaju endogeni čimbenici (nasljednost, atopija, hiperreaktivnost kože), koji u kombinaciji s različitim egzogenim čimbenicima dovode do kliničke manifestacije bolesti.

Uzroci atopijskog dermatitisa kod djece (Kaznacheeva LF, 2002)

Nekontrolirani uzroci	Uvjetno kontrolirani uzroci	Kontrolirani uzroci (faktori nastali u obiteljskim uvjetima)
Genetska predispozicija za atopiju. Klimatski i geografski čimbenici	Prenatalni. Perinatalni. Nepovoljni uvjeti okoline u području prebivališta	Prehrambene (karakteristike hranjenja, obiteljske prehrambene tradicije itd.). Kućanstvo (životni uvjeti). Čimbenici uzrokovani: kršenjem pravila njege kože; prisutnošću žarišta kronične infekcije; nepovoljnom psihološkom klimom; kršenjem pravila cijepljenja

Endogeni uzroci atopijskog dermatitisa kod djece

80% djece koja pate od atopijskog dermatitisa ima obiteljsku anamnezu alergija (neurodermatitis, alergije na hranu, peludna groznica, bronhijalna astma, ponavljajuće alergijske reakcije). Štoviše, povezanost s atopijskim bolestima najčešće se prati preko majčine linije (60-70%), rjeđe - preko očeve linije (18-22%). Trenutno je utvrđena samo poligena priroda nasljeđivanja atopije. Ako oba roditelja imaju atopijske bolesti, rizik od razvoja atopijskog dermatitisa kod djeteta iznosi 60-80%, kod jednog od roditelja - 45-56%. Rizik od razvoja atopijskog dermatitisa kod djece čiji su roditelji zdravi doseže 10-20%.

Osim genetski određene IgE-ovisne upale kože, atopijski genotip može biti posljedica neimunih genetskih determinanti, poput povećane sinteze proinflamatornih tvari mastocitima. Takva selektivna indukcija (ekscitacija) mastocita popraćena je hiperreaktivnošću kože, što u konačnici može postati glavni provedbeni faktor bolesti. Postoji i mogućnost stečenog sloma imunološkog odgovora (slično atopijskom genotipu) ili spontane mutacije kao posljedica izloženosti raznim stresnim situacijama (bolesti, kemijski i fizikalni agensi, psihički stres itd.).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Egzogeni uzroci atopijskog dermatitisa kod djece

Među egzogenim uzrocima atopijskog dermatitisa u djece razlikuju se okidači (uzročni čimbenici) i čimbenici koji pogoršavaju djelovanje okidača. Okidači mogu biti tvari alergene prirode (hrana, kućanstvo, pelud itd.) i nealergeni čimbenici (psihoemocionalni stres, promjene meteorološke situacije itd.).

Ovisno o dobi djece, različiti etiološki uzroci atopijskog dermatitisa kod djece djeluju kao okidači ili relevantni čimbenici („krivci“) atopijske upale kože. Tako se kod male djece u 80-90% slučajeva bolest javlja zbog alergija na hranu. Prema literaturi, stupanj senzibilizirajućeg potencijala različitih proizvoda može biti visok, srednji ili slab, ali u većini slučajeva alergije na hranu u ranoj dobi izazivaju proteini kravljeg mlijeka, žitarica, jaja, ribe i soje.

Zašto koža postaje ciljni organ alergijske reakcije, a atopijski dermatitis je najraniji klinički marker atopije kod male djece? Vjerojatno anatomske i fiziološke karakteristike djece ove dobi mogu predisponirati razvoj alergijskih reakcija, naime:

• ogromna resorptivna površina crijeva;
• smanjena aktivnost brojnih probavnih enzima (lipaza, disaharidaze, amilaza, proteaze, tripsin itd.);
• jedinstvena struktura kože, potkožnog masnog sloja i krvnih žila (izuzetno tanak sloj epiderme, bogato vaskulariziran sam dermis, veliki broj elastičnih vlakana, labavi potkožni masni sloj);
• niska proizvodnja diamin oksidaze (histaminaze), arilsulfataze A i B, fosfolipaze E, koje se nalaze u eozinofilima i sudjeluju u inaktivaciji medijatora alergija;
• vegetativna neravnoteža s nedovoljnom simpatikotonijom (dominacija kolinergičkih procesa);
• prevlast proizvodnje mineralokortikoida nad glukokortikoidima;
• smanjena proizvodnja IgA i njegove sekretorne komponente - IgAS;
• disfunkcija adrenergičkog cikličkog nukleotidnog sustava povezana sa starenjem: smanjena sinteza adenilat ciklaze i cAMP-a, prostaglandina;
• jedinstvena strukturna struktura dvosloja plazma membrane: povećan sadržaj arahidonske kiseline (prethodnika prostaglandina), leukotriena, tromboksana i povezano povećanje razine faktora aktivacije trombocita.

Očito je da uz neopravdano veliko antigensko opterećenje i nasljednu predispoziciju, ove karakteristike povezane sa starenjem mogu dovesti do razvoja atopijske bolesti.

Kako djeca rastu, alergije na hranu postupno gube svoju dominantnu ulogu, a u dobi od 3-7 godina, okidači alergijske upale su alergeni iz kućanstva (sintetički deterdženti, knjižnična prašina), grinje (Dermatophagoides Farinae i D. Pteronissinus), pelud (žitarice, trave, drveće i korov). Kod djece u dobi od 5-7 godina formira se senzibilizacija na epidermalne alergene (dlaka psa, zeca, mačke, ovce itd.), a njihov utjecaj kroz oštećenu kožu može biti prilično intenzivan.

Posebna skupina uzroka atopijskog dermatitisa u djece su bakterijski, gljivični i alergeni iz cjepiva, koji obično djeluju zajedno s drugim alergenima, potencirajući pojedinačne karike alergijske upale.

Posljednjih godina mnogi autori uočavaju ogromnu važnost enterotoksinskog superantigena Staphylococcus aureus u razvoju i tijeku atopijskog dermatitisa, čija se kolonizacija opaža kod gotovo 90% pacijenata. Izlučivanje toksin superantigena stafilokocima potiče proizvodnju medijatora upale od strane T stanica i makrofaga, što pogoršava ili održava upalu kože. Lokalna proizvodnja stafilokoknog enterotoksina na površini kože može uzrokovati IgE-posredovano oslobađanje histamina iz mastocita, čime se pokreće mehanizam atopijske upale.

U otprilike 1/3 pacijenata uzrok atopijskog dermatitisa kod djece su plijesni i kvasci - Alternaria, Aspergillus, Mucor, Candida, Penicillium, Cladosporium, pod čijim utjecajem se obično razvija površinska gljivična infekcija. Smatra se da, osim same infekcije, u ovom slučaju ulogu u održavanju atopijske upale može imati i alergijska reakcija neposrednog ili odgođenog tipa na komponente gljivice.

Kod male djece, atopijski dermatitis ponekad uzrokuje virusna infekcija koja se zove Herpes simplex.

Ponekad okidač za kliničku manifestaciju bolesti može biti cijepljenje (osobito živim cjepivima) provedeno bez uzimanja u obzir kliničkog i imunološkog statusa te odgovarajuće prevencije.

U nekim slučajevima, uzroci atopijskog dermatitisa kod djece mogu biti lijekovi, najčešće antibiotici (penicilini, makrolidi), sulfonamidi, vitamini, acetilsalicilna kiselina (aspirin), metamizol natrij (analgin) itd.

Nealergijski uzroci atopijskog dermatitisa kod djece uključuju psihoemocionalni stres, nagle promjene vremenskih uvjeta, duhanski dim, aditive u hrani itd. Međutim, mehanizmi njihovog sudjelovanja u razvoju atopijskog dermatitisa nisu u potpunosti razjašnjeni.

Skupina egzogenih uzroka atopijskog dermatitisa u djece, koji pogoršavaju djelovanje okidača, uključuje klimatske i geografske zone s ekstremnim temperaturama i povećanom insolacijom, antropogeno onečišćenje okoliša, izloženost ksenobioticima (industrijsko onečišćenje, pesticidi, kućne kemikalije, lijekovi itd.).

Čimbenici poput kršenja prehrane, prehrambenog režima i pravila njege kože važni su u održavanju alergijske upale, posebno kod dojenčadi i male djece.

Među kućnim uzrocima atopijskog dermatitisa kod djece koji povećavaju utjecaj okidača mogu se izdvojiti sljedeći: loša higijena doma (suhi zrak, niska vlažnost, "sakupljači" kućne prašine i grinja itd.), sintetički deterdženti, držanje kućnih ljubimaca u stanu (psi, mačke, zečevi, ptice, ribe), pasivno pušenje.

Sve to dovodi do povećane suhoće kože i sluznica, smanjenja njihovih baktericidnih svojstava, inhibicije fagocitoze i povećane propusnosti za alergene.

Kronične infekcije u obitelji (mikrobni proteini mogu selektivno stimulirati proizvodnju T-pomoćnih stanica tipa 2), psihološki sukobi (tvore asteno-neurotske reakcije, sindrom hiperreaktivnosti), poremećaji središnjeg i autonomnog živčanog sustava, somatske bolesti (pluća, gastrointestinalni trakt, bubrezi), psihosomatski i metabolički poremećaji također imaju trajni okidački učinak.

[ 11 ]

Patogeneza atopijskog dermatitisa u djece

U multifaktorijalnoj patogenezi atopijskog dermatitisa, imunološki poremećaji igraju vodeću ulogu. Općenito je prepoznato da se razvoj bolesti temelji na genetski određenoj značajki imunološkog odgovora, karakteriziranoj prevlasti aktivnosti T-pomagačkih stanica tipa 2, što dovodi do hiperprodukcije ukupnog IgE i specifičnog IgE kao odgovor na alergene iz okoliša.

Razlike u imunološkom odgovoru između atopijskog i neatopijskog (normalnog) tipa određene su funkcijom subpopulacija T-stanica koje sadrže odgovarajuće skupine memorijskih T-stanica. Populacija memorijskih T-stanica, kada je stalno stimulirana antigenom, može usmjeriti T-stanični (CD4+) odgovor tijela putem proizvodnje T-pomoćnih stanica tipa 1 (Th1) ili tipa 2 (Th2). Prvi put je tipičan za osobe bez atopije, drugi - za atopiju. Kod pacijenata s atopijskim dermatitisom, prevlast Th2 aktivnosti prati visoka razina interleukina (IL-4 i IL-5), koji induciraju proizvodnju ukupnog IgE, na pozadini smanjene proizvodnje γ-interferona.

Imunološki okidač za atopijski dermatitis je interakcija antigena sa specifičnim antitijelima na površini mastocita, koji su kod djece (osobito u ranoj dobi) koncentrirani u velikim količinama u dermisu i potkožnom masnom sloju. Zauzvrat, neimuno relevantni čimbenici pojačavaju alergijsku upalu nespecifičnim pokretanjem sinteze i oslobađanjem proupalnih alergijskih medijatora, poput histamina, neuropeptida i citokina.

Kao rezultat kršenja integriteta bioloških membrana, antigeni prodiru u unutarnje okruženje tijela -> prezentacija antigena makrofagima na molekuli glavnog kompleksa histokompatibilnosti klase II (MHC) i naknadna ekspresija antigena Langerhansovim stanicama, keratinocitima, endotelom i leukocitima -> lokalna aktivacija T-limfocita s povećanjem procesa diferencijacije T-pomoćnih stanica (CD4+) duž Th2-sličnog puta -> aktivacija sinteze i lučenja proinflamatornih citokina (IL-2, IL-4, IL-5, TNF-a, TNF-y, MCSF) -> povećana proizvodnja ukupnog IgE i specifičnog IgE s daljnjom fiksacijom Fc fragmenata potonjih na specifične receptore na mastocitima i bazofilima -> povećan broj dendritičnih i mastocita u dermisu -> poremećaj metabolizma prostaglandina -> kolonizacija S. aureusa i njihova proizvodnja superantigena -> implementacija alergijske upale s pretežnom lokalizacijom u koži.

Iako su imunološki poremećaji od primarne važnosti u patogenezi atopijskog dermatitisa, aktivaciju imunokompetentnih stanica kontroliraju neuroimune interakcije čiji su biokemijski supstrati neuropeptidi (supstanca P, neurotenzini, peptid sličan kalcitoninogenu) koje proizvode završeci živčanih vlakana (C-vlakana). Kao odgovor na različite podražaje (ekstremna temperatura, tlak, strah, pretjerano uzbuđenje itd.), neuropeptidi se oslobađaju u C-vlaknima, što rezultira vazodilatacijom, koja se manifestira eritemom (aksonski refleks). Sudjelovanje peptidergičkog živčanog sustava u manifestaciji atopijskog dermatitisa posljedica je anatomske veze između Langerhansovih stanica, krvnih žila i C-vlakana.

Dakle, atopijski dermatitis kod djece ima vrlo različite uzroke, pa se klinička manifestacija bolesti razvija kao rezultat kombiniranog učinka na tijelo genetskih čimbenika, okidača i čimbenika koji pojačavaju njihov učinak.