Uzroci gnojnih ginekoloških bolesti

Razvoj i nastanak upalnih bolesti temelji se na mnogim međusobno povezanim procesima, od akutne upale do složenih destruktivnih promjena tkiva.

Glavni okidač za razvoj upale je, naravno, mikrobna invazija (mikrobni faktor).

S druge strane, u etiologiji gnojnog procesa značajnu, a ponekad i odlučujuću ulogu igraju tzv. provocirajući faktori. Ovaj koncept uključuje fiziološko (menstruacija, porod) ili jatrogeno (pobačaj, spiralu, histeroskopiju, histerosalpingografiju, operacije, IVF) slabljenje ili oštećenje barijernih mehanizama, što doprinosi stvaranju ulaznih vrata za patogenu mikrofloru i njezinom daljnjem širenju.

Osim toga, potrebno je naglasiti ulogu pozadinskih bolesti i drugih čimbenika rizika (ekstragenitalne bolesti, neke loše navike, određene spolne sklonosti, društveno uvjetovani uvjeti).

Analiza rezultata brojnih bakterioloških studija u ginekologiji provedenih tijekom proteklih 50 godina otkrila je promjenu mikroba koji uzrokuju takve bolesti tijekom tih godina.

Dakle, 30-ih i 40-ih godina prošlog stoljeća, jedan od glavnih uzročnika upalnih procesa u jajovodima bio je gonokok. Vodeći ginekolozi tog vremena navode podatke o izolaciji gonokoka u više od 80% pacijenata s upalnim bolestima genitalija.

Godine 1946. VA Polubinsky je primijetio da se učestalost otkrivanja gonokoka smanjila na 30%, a sve češće su se počele otkrivati asocijacije stafilokoka i streptokoka (23%).

U sljedećim godinama, gonokok je postupno počeo gubiti vodeću poziciju među vodećim piogenim patogenima, a u 40-im i 60-im godinama to je mjesto zauzeo streptokok (31,4%), dok je stafilokok otkriven samo u 9,6% pacijenata. Čak i tada je uočena važnost E. coli kao jednog od uzročnika upalnog procesa dodataka maternice.

Krajem 1960-ih i početkom 1970-ih, uloga stafilokoka kao uzročnika raznih zaraznih bolesti kod ljudi se povećala, posebno nakon poroda i pobačaja. Prema IR Zaku (1968.) i Yu.I. Novikovu (1960.), stafilokok je pronađen u 65,9% žena prilikom kultivacije vaginalnog iscjetka (u čistoj kulturi izoliran je samo u 7,9%, u ostalima su prevladavale njegove asocijacije sa streptokokom i E. coli). Kako su primijetili TV Borim i sur. (1972.), stafilokok je bio uzročnik bolesti u 54,5% pacijenata s akutnom i subakutnom upalom unutarnjih spolnih organa.

U 1970-ima stafilokok je nastavio igrati važnu ulogu, a važnost gram-negativne flore, posebno E. coli, te anaerobne flore također se povećala.

U 70-ima i 80-ima gonokok je bio uzročnik u 21-30% pacijenata s GERB-om, a bolest je često postajala kronična s nastankom tubo-jajničkih apscesa koji zahtijevaju kirurško liječenje. Slični podaci o učestalosti gonoreje u pacijenata s upalnim procesima dodataka maternice - 19,4%.

Od 1980-ih većina istraživača gotovo je jednoglasna u mišljenju da su vodeći inicijatori gnojnih bolesti unutarnjih genitalnih organa udruge gram-negativnih i gram-pozitivnih anaerobnih mikroorganizama koji ne stvaraju spore, aerobne gram-negativne i, rjeđe, gram-pozitivne aerobne mikrobne flore.

Uzroci gnojnih upalnih bolesti unutarnjih genitalnih organa

Vjerojatni patogeni
Fakultativni (aerobi)			Anaerobi
Gram +	Gram -	Spolno prenosive infekcije	Gram +	Gram-
Streptokok (grupa B) Enterococcus Staph, aureus Staph.epidermidis	E. coli, Klebsiella, Proteus, Etiterobacter, Pseudomonas	N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, M. hominis, U. urealyticum, Gardnerella vaginalis	Clostridium Peptococcus	Bacteroides fragilis, vrste Prevotella, Prevotella bivia, Prevotella disiens, Prevotella melanogenica, Fusobacterium

Udruženja patogenih uzročnika gnojnog procesa uključuju:

• Gram-negativne anaerobne bakterije koje ne stvaraju spore, kao što su skupina Bacteroides fragilis, vrste Prevotella, Prevotella bivia, Prevotella disiens i Prevotella melaninogenica;
• gram-pozitivni anaerobni streptokoki Peptostreptococcus spp. i gram-pozitivni anaerobni štapići koji stvaraju spore iz roda Clostridium, sa specifičnom težinom koja ne prelazi 5%;
• aerobne gram-negativne bakterije iz porodice Enterobacteriacea, kao što su E. coli, Proteus;
• aerobne gram-pozitivne koke (entero-, strepto- i stafilokoke).

Česta komponenta u strukturi patogena koji uzrokuju upalne bolesti unutarnjih spolnih organa je i prenosiva infekcija, prvenstveno gonokoki, klamidije i virusi, a uloga klamidije i virusa u nastanku apscesa do danas nije dovoljno procijenjena.

Znanstvenici koji su proučavali mikrofloru pacijenata s akutnom upalom zdjeličnih organa dobili su sljedeće rezultate: Peptostreptococcus sp. izoliran je u 33,1% slučajeva, Prevotella sp. - 29,1%, Prevotella melaninogenica - 12,7%, B. Fragilis - 11,1%, Enterococcus - 21,4%, streptokok skupine B - 8,7%, Escherichia coli - 10,4%, Neisseria gonorrhoeae - 16,4%, a Chlamydia trachomatis - 6,4%.

Bakteriologija upalnih bolesti je složena i polimikrobna, a najčešće izolirani mikroorganizmi su gram-negativni fakultativni aerobi, anaerobi, Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhoeae u kombinaciji s oportunističkim bakterijama koje obično koloniziraju vaginu i cerviks.

MD Walter i sur. (1990.) izolirali su aerobne bakterije ili njihove asocijacije iz 95% pacijenata s gnojnom upalom, anaerobne mikroorganizme iz 38%, N. gonorrhoeae iz 35% i C. trachomatis iz 16%. Samo 2% žena imalo je sterilne kulture.

R. Chaudhry i R. Thakur (1996.) proučavali su mikrobni spektar abdominalnog aspirata kod pacijentica s akutnom gnojnom upalom zdjeličnih organa. Prevladavala je polimikrobna flora. U prosjeku je iz jedne pacijentice izolirano 2,3 aerobna i 0,23 anaerobna mikroorganizma. Aerobna mikroflora uključivala je koagulaza-negativne stafilokoke (izolirane u 65,1% slučajeva), Escherichia coli (u 53,5%), Streptococcus faecalis (u 32,6%). Među anaerobnom florom prevladavali su mikroorganizmi tipa Peptostreptococci i vrste Basteroides. Simbioza anaerobnih i aerobnih bakterija zabilježena je samo kod 11,6% pacijentica.

Tvrdi se da je etiologija upalnih bolesti zdjelice nedvojbeno polimikrobna, ali specifični patogen u nekim slučajevima teško je razlikovati zbog osobitosti uzgoja čak i tijekom laparoskopije. Svi znanstvenici su jednoglasni u mišljenju da Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, aerobne i fakultativno anaerobne bakterije trebaju biti obuhvaćene spektrom antibakterijske terapije prema kliničkim i bakteriološkim manifestacijama svakog pojedinog slučaja.

Smatra se da u pojavi akutnih respiratornih virusnih infekcija u suvremenim uvjetima veću važnost imaju asocijacije mikroorganizama (anaerobi, stafilokoki, streptokoki, virusi influence, klamidije, gonokoki) (67,4%) nego monokulture.

Prema istraživačkim podacima, aerobi, gram-negativni i gram-pozitivni mikroorganizmi češće se određuju u obliku mikrobnih asocijacija različitih sastava, a mnogo rjeđe - monokultura; fakultativni i obvezni anaerobi prisutni su izolirano ili u kombinaciji s aerobnim patogenima.

Prema nekim liječnicima, kod 96,7% pacijenata s akutnim mijelitisom utvrđene su pretežno polimikrobne asocijacije, u kojima dominantnu ulogu (73,3%) imaju oportunistički mikroorganizmi (E. coli, enterokok, epidermalni stafilokok) i anaerobi-bakteroidi. Među ostalim mikroorganizmima (26,7%) bile su klamidije (12,1%), mikoplazme (9,2%), ureaplazme (11,6%), gardnerelle (19,3%), HSV (6%). Bakterijski slični mikroorganizmi i virusi igraju određenu ulogu u perzistenciji i kronizaciji procesa. Dakle, kod pacijenata s kroničnom upalom identificirani su sljedeći patogeni: stafilokok - u 15%, stafilokok u asocijaciji s E. coli - 11,7%, enterokoki - 7,2%, HSV - 20,5%, klamidija - 15%, mikoplazma - 6,1%, ureaplazma - 6,6%, gardnerella - 12,2%.

Razvoj akutnog gnojnog salpingitisa obično je povezan s prisutnošću spolno prenosive infekcije, prvenstveno Neisseria gonorrhoeae.

F. Plummer i suradnici (1994.) smatraju da je akutni salpingitis komplikacija cervikalne gonokokne infekcije i glavni uzrok neplodnosti.

DESoper i sur. (1992.) pokušali su utvrditi mikrobiološke karakteristike akutnog salpingitisa: Neisseria gonorrhoeae izolirana je u 69,4%, Chlamydia trachomatis dobivena je iz endocerviksa i/ili endometrija u 16,7% slučajeva. U 11,1% postojala je kombinacija Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis. Polimikrobna infekcija utvrđena je samo u jednom slučaju.

SEThompson i sur. (1980.), proučavajući mikrofloru cervikalnog kanala i eksudat dobiven iz rektumaterične šupljine 34 žene s akutnim adneksitisom, pronašli su gonokoke u cervikalnom kanalu kod 24 od njih i u trbušnoj šupljini kod 10.

RLPleasant i sur. (1995.) izolirali su anaerobne i aerobne bakterije u 78% pacijenata s upalnim bolestima unutarnjih genitalnih organa, pri čemu je C. trachomatis izoliran u 10%, a N. gonorrhoeae u 71% slučajeva.

Trenutno je učestalost gonokokne infekcije porasla, ali većina istraživača primjećuje da se Neisseria gonorrhoeae često ne nalazi izolirano, već u kombinaciji s drugom prenosivom infekcijom (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis).

C. Stacey i sur. (1993.) pronašli su Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum ili kombinaciju ovih mikroorganizama najčešće u cervikalnom kanalu, rjeđe u endometriju i najrjeđe u jajovodima, ali C. trachomatis je izoliran uglavnom iz jajovoda. Postojali su jasni dokazi da su N. gonorrhoeae i C. trachomatis patogeni.

Zanimljivi su podaci J. Henry-Sueheta i suradnika (1980.) koji su tijekom laparoskopije kod 27 žena s akutnim adneksitisom pregledali mikrobnu floru dobivenu iz distalnog dijela cijevi. Kod 20 pacijentica patogen je bio gonokok u monokulturi, a kod ostalih - aerobno-anaerobna flora.

Akutna upala zdjeličnih organa povezana je s gonokoknim, klamidijskim i anaerobnim bakterijskim infekcijama.

Kod pacijenata s akutnom upalnom bolešću zdjelice, Neisseria gonorrhoeae je izolirana češće (33%) nego Chlamydia trachomatis (12%), ali nijedan mikroorganizam nije bio dominantan u slučajevima s kompliciranom bolešću.

MG Dodson (1990.) smatra da je Neisseria gonorrhoeae odgovorna za 1/2-1/3 svih slučajeva akutne ascendentne infekcije kod žena, pri čemu ne podcjenjuje ulogu Chlamydia trachomatis, koja je također važan etiološki agens. Autor zaključuje da je akutna upala i dalje polimikrobna, budući da se uz N. gonorrhoeae i/ili C. trachomatis često izoliraju anaerobi poput Bacteroides fragilis, Peptococcus i Peptostreptococcus te aerobi, posebno iz porodice Enterobacteriaceae poput E. coli. Bakterijski sinergizam, koinfekcija i prisutnost sojeva otpornih na antibiotike otežavaju adekvatnu terapiju.

Postoji prirodni otpor koji štiti gornji genitalni trakt kod žena.

T. Aral, JNNessherheit (1998.) smatraju da dva vodeća čimbenika doprinose razvoju akutne ascendentne infekcije kod žena: kronična klamidijska infekcija cervikalnog kanala i kritična kašnjenja u određivanju prirode i liječenju cervikalne infekcije.

Ako se razvoj akutnog gnojnog salpingitisa obično povezuje s prisutnošću spolno prenosive infekcije, prvenstveno s Neisseria gonorrhoeae, onda razvoj gnojno-destruktivnih procesa u privjescima (komplicirani oblici gnojne upale) većina istraživača povezuje s asocijacijama gram-negativnih anaerobnih i aerobnih bakterija. Kod takvih pacijenata primjena antibiotika praktički je neučinkovita, a progresivna upala, duboko uništavanje tkiva i razvoj gnojne infekcije dovode do stvaranja upalnih tumora privjesaka.

Postojeća zapažanja pokazuju da 2/3 anaerobnih bakterijskih sojeva, posebno Prevotella, proizvode beta-laktamaze, što ih čini izuzetno otpornim na terapiju.

Patogeneza gnojnih upalnih bolesti omogućila nam je razumijevanje Weinsteinovog modela intraabdominalne sepse. U eksperimentalnom modelu Weinsteinove intraabdominalne sepse glavnu ulogu patogena nisu imale prenosive infekcije, već gram-negativne bakterije, a prije svega E. coli, koje su jedan od glavnih uzroka visoke smrtnosti.

Anaerobi igraju važnu ulogu u udruživanju bakterija, te stoga propisana terapija mora imati visoku antianaerobnu aktivnost.

Među anaerobnim bakterijama, najčešći uzročnici su B.fragilis, P.bivia, P.disiens i peptostreptokoki. B.fragilis, kao i drugi anaerobi, odgovoran je za nastanak apscesa i praktički je univerzalni etiološki uzrok nastanka apscesa.

Jednostrani tuboovarijalni apsces kod 15-godišnje djevojčice, uzrokovan bakterijom Morganella morganii, koji je zahtijevao adneksektomiju, opisali su A. Pomeranz i Z. Korzets (1997).

Najteže oblike upale uzrokuju Enterobacteriaceae (gram-negativni aerobni štapići) i B. fragilis (gram-negativni anaerobni štapići koji ne stvaraju spore).

Anaerobi ne samo da mogu izolirano uzrokovati upalu materničnih dodataka, već i superinficirati zdjelične organe.

Aerobni streptokoki, poput streptokoka skupine B, također su česti etiološki uzrok ginekoloških infekcija.

Analizirajući ulogu drugih uzročnika gnojne upale, može se primijetiti da se Streptococcus pneumoniae smatrao jedinim uzročnikom gnojne upale još početkom 19. stoljeća. Poznato je da je često bio uzrok upale pluća, sepse, meningitisa i otitisa kod djece. Poznata su 3 slučaja peritonitisa s nastankom tubo-ovarijskih apscesa kod tri djevojčice, od kojih je naknadno izoliran S. pneumoniae.

Enterokoki se izoliraju kod 5-10% žena s gnojno-upalnim bolestima genitalnih organa. Pitanje sudjelovanja enterokoka (gram-pozitivnih aerobnih streptokoka tipa E. Faecalis) u razvoju miješane anaerobno-aerobne infekcije gnojno-upalnih bolesti genitalnih organa još je uvijek kontroverzno.

Nedavni podaci ukazuju na moguću ulogu enterokoka u održavanju miješane aerobno-anaerobne upale, što povećava vjerojatnost bakterijemije. Postoje činjenice koje potvrđuju sinergijski učinak između Efaecalisa i B. fragilis. Eksperimentalni podaci također ukazuju na to da enterokoki sudjeluju u upalnom procesu kao kopatogen s E. coli.

Neki autori povezuju razvoj enterokokne infekcije s preoperativnom antibakterijskom profilaksom ili dugim tijekom terapije cefalosporinima.

Druge studije provedene na pacijentima s intraabdominalnom infekcijom pokazuju da se otkrivanje enterokoka u izoliranim kulturama može smatrati faktorom koji ukazuje na nedostatak učinkovitosti antibakterijske terapije.

Kao što je već spomenuto, uloga ovih bakterija je još uvijek kontroverzna, iako se prije 5-10 godina o ovom patogenu počelo govoriti kao o nadolazećem ozbiljnom problemu. Međutim, ako danas neki autori smatraju da enterokoki nisu početni uzrok i nemaju samostalno značenje u miješanim infekcijama, onda prema drugima uloga enterokoka ostaje podcijenjena: ako su se ovi mikroorganizmi prije 10 godina lako ignorirali, sada ih treba smatrati jednim od glavnih uzročnika gnojne upale.

U suvremenim uvjetima, oportunistička flora sa slabom imunogenošću i sklonošću perzistiranja u tijelu igra jednako važnu ulogu kao etiološki faktor.

Pretežna većina gnojnih upalnih bolesti materničnih dodataka uzrokovana je vlastitom oportunističkom mikroflorom tijela, među kojom u značajnoj mjeri prevladavaju obvezni anaerobni mikroorganizmi.

Prilikom analize uloge pojedinih sudionika u gnojnom procesu, ne možemo se ne zaustaviti još jednom na klamidijskoj infekciji.

Dok mnoge razvijene zemlje trenutno bilježe smanjenje učestalosti gonorejske infekcije, razina upalnih bolesti zdjeličnih organa klamidijske etiologije, prema brojnim autorima, ostaje visoka.

U Sjedinjenim Američkim Državama najmanje 4 milijuna ljudi zarazi se Chlamydia trachomatis svake godine, a u Europi najmanje 3 milijuna. Budući da 50-70% ovih zaraženih žena nema kliničkih manifestacija, bolest predstavlja izniman izazov za programe javnog zdravstva, a žene s klamidijskom infekcijom vrata maternice imaju rizik od razvoja upalne bolesti zdjelice.

Klamidija je mikroorganizam patogen za ljude koji ima unutarstanični životni ciklus. Poput mnogih obligatnih unutarstaničnih parazita, klamidije su sposobne promijeniti normalne obrambene mehanizme stanice domaćina. Perzistencija je dugotrajna povezanost klamidije sa stanicom domaćina, kada se klamidije u njoj nalaze u održivom stanju, ali se ne detektiraju kulturom. Pojam "perzistentna infekcija" znači odsutnost vidljivog rasta klamidije, što sugerira njihovo postojanje u promijenjenom stanju, različitom od njihovih tipičnih unutarstaničnih morfoloških oblika. Može se povući paralela između perzistencije, koja se odnosi na klamidijsku infekciju, i latentnog stanja virusa.

Dokaz o perzistentnosti pružaju sljedeće činjenice: otprilike 20% žena s infekcijom vrata maternice uzrokovanom Ch. trachomatis ima samo blage znakove bolesti ili ih uopće nema. Takozvane "tihe infekcije" najčešći su uzrok neplodnosti jajovoda, a samo 1/3 neplodnih žena ima u anamnezi upalnu bolest zdjelice.

Asimptomatska perzistencija bakterija može poslužiti kao izvor stimulacije antigena i dovesti do imunopatoloških promjena u jajovodima i jajnicima. Moguće je da tijekom produljene ili ponovljene klamidijske infekcije, antigeni perzistentnih promijenjenih klamidija "pokrenu" imunološki odgovor tijela s odgođenom reakcijom preosjetljivosti čak i u slučajevima kada patogen nije otkriven kulturnim metodama.

Trenutno velika većina stranih istraživača smatra Chlamydia trachomatis patogenom i glavnim sudionikom u razvoju upale unutarnjih genitalnih organa.

Utvrđena je jasna izravna korelacija između klamidije, upalnih bolesti zdjeličnih organa i neplodnosti.

C. trachomatis ima slabu intrinzičnu citotoksičnost i češće uzrokuje bolesti s benignijim kliničkim znakovima koji se pojavljuju u kasnijim fazama bolesti.

L. Westxom (1995.) izvještava da je u razvijenim zemljama Chlamydia trachomatis trenutno najčešći uzročnik spolno prenosivih bolesti kod mladih žena. Uzrok je otprilike 60% upalnih bolesti zdjelice kod žena mlađih od 25 godina. Posljedice infekcije Chlamydia trachomatis, potvrđene laparoskopskim pregledima kod 1282 pacijentice, bile su:

• neplodnost zbog začepljenja jajovoda - 12,1% (u odnosu na 0,9% u kontrolnoj skupini);
• izvanmaternična trudnoća - 7,8% (u odnosu na 1,3% u kontrolnoj skupini).

Istraživanja pokazuju da je glavno žarište klamidijske infekcije - jajovod - najosjetljiviji među ostalim (cervikalni kanal, endometrij) dijelovima genitalija.

APLea, HMLamb (1997.) otkrili su da čak i uz asimptomatsku klamidiju, 10 do 40% pacijentica s lezijama uretre i cervikalnog kanala naknadno ima akutne upalne bolesti zdjeličnih organa. Klamidija povećava rizik od izvanmaternične trudnoće za 3,2 puta i prati je neplodnost kod 17% pacijentica.

Međutim, proučavajući svjetsku literaturu, nismo uspjeli pronaći nikakve naznake da klamidija može izravno dovesti do stvaranja apscesa.

Pokusi na štakorima pokazali su da N. gonorrhoeae i C. trachomatis uzrokuju stvaranje apscesa samo u sinergiji s fakultativnim ili anaerobnim bakterijama. Neizravni dokaz sekundarne uloge klamidije u stvaranju apscesa je činjenica da uključivanje ili neuključivanje antiklamidnih lijekova u režime liječenja ne utječe na oporavak pacijenata, dok režimi koji uključuju primjenu lijekova koji utječu na anaerobnu floru imaju značajne prednosti.

Uloga Mycoplasma genitalium u razvoju upalnog procesa nije utvrđena. Mikoplazme su oportunistički patogeni urogenitalnog trakta. Razlikuju se i od bakterija i od virusa, iako su im po veličini bliski. Mikoplazme se nalaze među predstavnicima normalne mikroflore, ali češće - s promjenama u biocenozi.

D. Taylor-Robinson i PM Furr (1997.) opisali su šest vrsta mikoplazmi s tropizmom za urogenitalni trakt (Mycoplasma hominis, M. fermentans, M. pivum, M. primatum, M. penetrans, M. spermatophilum). Neke vrste mikoplazmi koloniziraju orofarinks, druge - dišne putove (M. Pneumoniae). Zbog orogenitalnih kontakata, sojevi mikoplazmi mogu se miješati i pojačati patogena svojstva.

Postoje brojni dokazi o etiološkoj ulozi Ureaplasma urealyticum u razvoju akutnog, a posebno kroničnog negonokoknog uretritisa. Sposobnost ureaplazmi da uzrokuju specifični artritis i smanjen imunitet (hipogamaglobulinemiju) također je nesumnjiva. Ova stanja mogu se pripisati i komplikacijama spolno prenosivih infekcija.

Među liječnicima postoji jasna tendencija da se mikoplazme smatraju uzročnicima niza bolesti, poput vaginitisa, cervicitisa, endometritisa, salpingitisa, neplodnosti, korioamnionitisa, spontanih pobačaja i upalnih bolesti zdjelice, kod kojih se mikoplazme izoliraju znatno češće nego kod zdravih žena. Takav model, kada se rezultati mikrobioloških studija nedvosmisleno tumače (izoliraju se gonokoki - dakle, pacijentica ima gonoreju, mikoplazme - dakle, postoji mikoplazmoza), ne uzima u obzir složene prijelaze od kolonizacije do infekcije. Isti ti istraživači smatraju da se samo masivan rast kolonija mikoplazmi (više od 10-10 CFU/ml) ili barem četverostruko povećanje titra antitijela u dinamici bolesti treba smatrati dokazom specifičnog infektivnog procesa. To se zapravo događa kod postporođajne bakterijemije, sepse i komplikacija nakon pobačaja, što je dokumentirano još 60-ih i 70-ih godina studijama hemokulture.

Većina liječnika, unatoč sumnjivoj etiološkoj ulozi mikoplazmi i nejasnoći njihovog patogenetskog djelovanja, preporučuje korištenje antibiotika koji djeluju na mikoplazme i ureaplazme u slučajevima kada se ti mikroorganizmi otkriju u iscjetku iz cervikalnog kanala. Mora se priznati da je u nekim slučajevima takva terapija uspješna, budući da je moguće da se primjenom antibiotika širokog spektra saniraju žarišta infekcije uzrokovana drugim patogenima.

JTNunez-Troconis (1999.) nije otkrio izravan utjecaj mikoplazmi na neplodnost, spontani pobačaj i razvoj intraepitelnog raka vrata maternice, ali je istovremeno utvrdio izravnu korelativnu vezu između ove infekcije i akutnih upalnih bolesti zdjeličnih organa. Konačan zaključak o ulozi Mycoplasma genitalium u razvoju akutnih upalnih bolesti zdjeličnih organa može se donijeti tek nakon njezine detekcije lančanom reakcijom polimeraze u gornjem genitalnom traktu.

Genitalni herpes je česta bolest. Prema LN Khakhalinu (1999.), 20-50% odraslih pacijenata koji posjećuju klinike za venerične bolesti imaju antitijela na virus. Lezije genitalnog trakta uzrokovane su virusom herpes simplex drugog tipa, rjeđe prvog (tijekom orogenitalnih kontakata). Najčešće su zahvaćeni vanjski spolni organi i perianalno područje, ali u 70-90% slučajeva dijagnosticira se cervicitis.

Uloga virusa u gnojnoj upali unutarnjih genitalnih organa je neizravna. Njihovo djelovanje još uvijek nije dovoljno jasno i povezano je uglavnom s imunodeficijencijom, a posebno s nedostatkom interferona.

Istodobno, AA Evseev i suradnici (1998.) smatraju da vodeću ulogu u razvoju nedostatka interferonskog sustava u kombiniranim lezijama igra bakterijska flora.

LNKahalin (1999.) smatra da sve osobe koje pate od rekurentnih herpesvirusnih bolesti imaju izolirani ili kombinirani defekt u komponentama specifičnog antiherpetičkog imuniteta - specifičnu imunodeficijenciju, što ograničava imunostimulirajuće učinke svih imunomodulatora. Autor smatra da je neprimjereno stimulirati defektni imunološki sustav pacijenata s rekurentnim herpesvirusnim bolestima.

Zbog široke upotrebe antibiotika i dugotrajnog nošenja spirale, uočen je porast uloge gljivica u razvoju gnojnog procesa. Aktinomicete su anaerobne radijantne gljivice koje uzrokuju kronične infektivne lezije različitih organa i tkiva (torakalna i abdominalna aktinomikoza, aktinomikoza genitourinarnih organa). Aktinomicete uzrokuju najteži tijek procesa s nastankom fistula i perforacija različitih lokalizacija.

Gljivice je vrlo teško uzgajati i obično su povezane s drugim aerobnim i anaerobnim mikroorganizmima, a točna uloga aktinomiceta u stvaranju apscesa ostaje nejasna.

O. Bannura (1994.) smatra da aktinomikoza zahvaća trbušne organe u 51% slučajeva, zdjelične organe u 25,5% i pluća u 18,5%. Autor opisuje dva slučaja složenih gnojnih abdominalnih tumora gigantske veličine (tubo-jajnički apscesi s perforacijom, infiltrativne lezije, striktura debelog crijeva i stvaranje fistule).

J. Jensovsky i sur. (1992.) opisuju slučaj abdominalne aktinomikoze kod 40-godišnje pacijentice koja je dulje vrijeme imala neobjašnjivo febrilno stanje i koja je više puta podvrgnuta laparotomiji zbog stvaranja abdominalnih apscesa.

N. Sukcharoen i sur. (1992.) izvještavaju o slučaju aktinomikoze u 40. tjednu trudnoće kod žene koja je 2 godine imala intrauterinu cistu. Tijekom operacije pronađena je gnojna tuboovarijalna tvorba s desne strane veličine 10x4x4 cm, koja je rasla u stražnji forniks.

Pogoršanje kvalitete života većine ukrajinskog stanovništva posljednjih godina (loša prehrana, pothranjenost, stres) dovelo je do praktičke epidemije tuberkuloze. U tom smislu, kliničari, uključujući ginekologe, moraju stalno imati na umu mogućnost tuberkuloze unutarnjeg spolovila.

Tako su Y. Yang i sur. (1996.) ispitali veliku skupinu (1120) neplodnih pacijentica. Među pacijenticama s neplodnošću jajovoda, tuberkuloza je pronađena u 63,6% slučajeva, dok se nespecifična upala javila samo u 36,4%. Autori su opisali četiri vrste tuberkuloznih lezija: milijarnu tuberkulozu u 9,4%, tuboovarijalnu formaciju u 35,8%, adhezije i petrifikacije u 43,1% te nodularnu sklerozu u 11,7%. Potpuna okluzija jajovoda uočena je u 81,2% pacijentica s genitalnom tuberkulozom i u 70,7% s nespecifičnom upalom.

J. Goldiszewicz, W. Skrzypczak (1998.) opisuju tubo-ovarijski apsces tuberkulozne geneze s oštećenjem regionalnih limfnih čvorova kod 37-godišnjeg pacijenta koji je u prošlosti imao „blagu“ plućnu tuberkulozu.

Jedan od glavnih momenata u patogenezi upalnog procesa je simbioza patogena. Prije se vjerovalo da je odnos anaeroba s aerobima zasnovan na principima antagonizma. Danas postoji dijametralno suprotno gledište, naime: bakterijski sinergizam je vodeći etiološki oblik neklostridijalne anaerobne infekcije. Brojne studije i analize literature omogućuju nam zaključak da sinergizam nisu slučajne mehaničke, već fiziološki uvjetovane kombinacije bakterija.

Dakle, identifikacija patogena izuzetno je važna za izbor antibakterijske terapije, ali na rezultate bakterioloških studija utječu različiti čimbenici, naime:

• trajanje bolesti;
• značajke prikupljanja materijala: tehnika, temeljitost, vrijeme prikupljanja (prije antibakterijske terapije za svježi proces, tijekom ili nakon nje, tijekom pogoršanja ili remisije);
• trajanje i priroda antibakterijske terapije;
• laboratorijska oprema.

Treba pregledavati samo kulture izolirane iz tekućine trbušne šupljine ili iz sadržaja apscesa, to su jedini pouzdani mikrobiološki pokazatelji infekcije. Stoga smo tijekom preoperativne pripreme koristili materijal za bakteriološke pretrage ne samo iz cervikalnog kanala, vagine, uretre, već i izravno iz apscesa jednokratnom punkcijom kroz stražnji vaginalni forniks ili tijekom laparoskopije.

Usporedbom mikroflore pronašli smo neke zanimljive podatke: patogeni dobiveni iz gnojnog žarišta i maternice bili su identični kod 60% pacijentica, dok je slična mikroflora uočena samo u 7-12% gnojnog žarišta, cervikalnog kanala i uretre. To još jednom potvrđuje da se inicijacija hioidnog nastavka privjesaka događa iz maternice, a također ukazuje na nepouzdanost bakteriološke slike pri uzimanju materijala s tipičnih mjesta.

Prema podacima, kod 80,1% pacijenata s gnojno-upalnim bolestima unutarnjih genitalnih organa kompliciranim stvaranjem genitalnih fistula identificirane su različite asocijacije mikrobne flore, pri čemu je 36% njih imalo aerobno-anaerobnu floru s prevlasti gram-negativnih bakterija.

Gnojne bolesti, bez obzira na etiologiju, popraćene su izraženom disbakteriozom, koja se pogoršava primjenom antibakterijskih lijekova, a svaki drugi pacijent razvija alergijsku reakciju, što ograničava upotrebu antibakterijskih lijekova.

Uz mikrobni faktor, provokativni faktori igraju glavnu ulogu u razvoju upalnog procesa i težini njegovih kliničkih manifestacija. Oni su glavni mehanizam invazije ili aktivacije infektivnog agensa.

Prvo mjesto među čimbenicima koji izazivaju gnojnu upalu zauzimaju intrauterini uložak (IUD) i pobačaji.

Brojne studije ukazuju na negativan utjecaj određene metode kontracepcije, posebno spirale, na razvoj upalnog procesa unutarnjeg spolovila.

Samo mala skupina autora vjeruje da je pažljivim odabirom pacijentica za umetanje spirale rizik od upalne bolesti zdjelice nizak.

Učestalost upalnih komplikacija pri korištenju intrauterine kontracepcije, prema različitim autorima, značajno varira - od 0,2 do 29,9% slučajeva.

Prema nekim liječnicima, upalne bolesti maternice i dodataka javljaju se kod 29,9% nositeljica spirale, menstrualna disfunkcija - kod 15%, izbacivanje - kod 8%, trudnoća - kod 3% žena, dok autorica smatra upalne bolesti najopasnijom komplikacijom upotrebe spirale, kako u trenutku njihove pojave i razvoja, tako i u vezi s dugoročnim posljedicama za reproduktivnu funkciju žene.

U strukturi upalnih komplikacija na pozadini spirale prevladavaju endomiometritis (31,8%) i kombinirane lezije maternice i dodataka (30,9%).

Rizik od razvoja zdjelične infekcije za ženu koja je nositeljica spirale povećava se tri puta, a za žene koje nisu rađale sedmerostruko.

Kontracepcijski učinak spirale je promjena prirode intrauterine okoline, što negativno utječe na prolaz spermija kroz maternicu - stvaranje "biološke pjene" u šupljini maternice, koja sadrži fibrinske niti, fagocite i enzime koji razgrađuju proteine. Spirale potiču stvaranje prostaglandina u šupljini maternice, što uzrokuje upalu i stalnu kontrakciju maternice. Elektronska mikroskopija endometrija kod nositeljica spirale otkriva upalne promjene u njegovim površinskim dijelovima.

Poznat je i "fitilj" učinak niti spirale - on olakšava trajno širenje mikroorganizama iz vagine i cerviksa u gornje dijelove.

Neki autori smatraju da je pojava upalnih bolesti kod nositeljica spirale povezana s pogoršanjem već postojećeg kroničnog upalnog procesa u maternici i dodacima.

Prema Međunarodnoj federaciji za planirano roditeljstvo, rizična skupina za razvoj upalnih komplikacija na pozadini spirale trebala bi uključivati žene s anamnezom kroničnih upalnih bolesti dodataka maternice, kao i pacijentice kod kojih se tijekom bakterioskopskog pregleda izoliraju perzistentni mikroorganizmi.

Smatra se da je upalna bolest zdjelice povezana s primjenom spirale povezana s gonorejskom ili klamidijom te se stoga spirale ne smiju koristiti kod žena sa znakovima endocervicitisa. Prema tim autorima, klamidija je dijagnosticirana kod 5,8% nositeljica spirale, a 0,6% njih je naknadno razvilo ascendentnu infekciju.

Različite vrste spirale razlikuju se u stupnju mogućeg rizika od razvoja upalnih bolesti zdjelice. Dakle, najopasnije u tom pogledu su spirale tipa Dalkon, koje se više ne proizvode. Za spirale koje sadrže progesteron, rizik od upalnih bolesti zdjelice povećava se 2,2 puta, za spirale koje sadrže bakar - 1,9 puta, za Saf-T-Coil - 1,3 puta, a za Lippesovu petlju - 1,2 puta.

Vjeruje se da spirale povećavaju rizik od PID-a u prosjeku tri puta, pri čemu ga modeli od inertne plastike povećavaju 3,3 puta, a spirale koje sadrže bakar 1,8 puta.

Nije dokazano da periodična zamjena kontracepcije smanjuje rizik od gnojnih komplikacija.

Prema nekim liječnicima, najveći broj upalnih komplikacija opaža se u prva tri mjeseca od trenutka uvođenja kontracepcije, odnosno u prvih 20 dana.

Incidencija PID-a smanjuje se s 9,66 na 1000 žena tijekom prvih 20 dana nakon uvođenja na 1,38 na 1000 žena kasnije.

Uočena je jasna korelacija između težine upale i trajanja nošenja spirale. Dakle, u strukturi upalnih bolesti tijekom prve godine nošenja kontraceptiva, salpingooforitis je činio 38,5% slučajeva, pacijentice s tuboovarijalnim bolestima nisu identificirane. S trajanjem nošenja spirale od jedne do tri godine, salpingooforitis je uočen kod 21,8% pacijentica, tuboovarijalne bolesti razvile su se kod 16,3%. S trajanjem nošenja kontraceptiva od 5 do 7 godina, salpingooforitis i tuboovarijalne bolesti činile su 14,3 odnosno 37,1%.

Postoje brojna izvješća o razvoju upale, stvaranju tubo-jajničkih tumora i stvaranju apscesa dodataka pri korištenju intrauterinih uređaja.

Znanstvenici ističu da su spirale sposobne kolonizirati razne mikrobe, od kojih E. coli, anaerobi, a ponekad i aktinomiceti predstavljaju posebnu opasnost za stvaranje apscesa. Upotreba intrauterinih kontraceptiva rezultirala je razvojem teških oblika zdjelične infekcije, uključujući sepsu.

Tako je Smith (1983.) opisao niz smrtnih ishoda u Ujedinjenom Kraljevstvu povezanih s upotrebom spirale, gdje je uzrok smrti bila zdjelična sepsa.

Dugotrajno nošenje spirale može dovesti do razvoja tubo-ovarijalnih, a u nekim slučajevima i višestrukih ekstragenitalnih apscesa uzrokovanih Actinomycetis Israeli i anaerobima, s izrazito nepovoljnim kliničkim tijekom.

Opisano je šest slučajeva zdjelične aktinomikoze izravno povezane s intrauterinim uloškom (IUD). Zbog težine lezije, u svim slučajevima je provedena histerektomija s bilateralnom ili unilateralnom salpingo-ooforektomijom. Autori nisu pronašli vezu između pojave zdjelične aktinomikoze i vrste IUD-a, ali su uočili izravnu korelaciju između bolesti i trajanja nošenja kontraceptiva.

Poznato je da se teška gnojna upala unutarnjih spolnih organa često razvija nakon spontanih, a posebno kriminalnih pobačaja. Unatoč činjenici da je učestalost izvanbolničkih pobačaja trenutno smanjena, najteže komplikacije gnojnog procesa, poput tubo-ovarijalnih apscesa, parametritisa i sepse, uzrok su majčine smrtnosti i čine do 30% njezine strukture.

Smatra se da su upalne bolesti unutarnjih genitalnih organa česte komplikacije umjetnog prekida trudnoće, a prisutnost spolno prenosivih infekcija povećava rizik od komplikacija tijekom prekida trudnoće.

Spontani i umjetni prekidi trudnoće, koji zahtijevaju kiretažu maternične šupljine, često su početna faza teških infektivnih komplikacija: salpingooforitisa, parametritisa, peritonitisa.

Utvrđeno je da razvoju PID-a kod 30% pacijenata prethode intrauterine intervencije, 15% pacijenata prethodno je imalo epizode upalnih bolesti zdjeličnih organa.

Drugi najčešći (20,3%) uzrok gnojne upale u zdjelici su komplikacije prethodnih operacija. U ovom slučaju, bilo kakve abdominalne ili laparoskopske ginekološke intervencije, a posebno palijativne i neradikalne kirurške operacije gnojnih bolesti dodataka maternice mogu biti provocirajući faktor. Razvoj gnojnih komplikacija nesumnjivo olakšavaju pogreške u tijeku kirurških zahvata (salvete, drenovi ili njihovi fragmenti ostavljeni u trbušnoj šupljini), kao i loša tehnička izvedba ponekad i najrutinskih operacija (nedovoljna hemostaza i stvaranje hematoma, ponovljeno podvezivanje ad mase dugim svilenim ili najlonskim ligaturama ostavljenim na panjevima u obliku "kuglica", kao i dugotrajne operacije sa značajnim gubitkom krvi).

Pri analizi mogućih uzroka gnojenja u zdjelici nakon ginekoloških operacija ističu se upotreba neadekvatnog materijala za šivanje i prekomjerna dijatermokoagulacija tkiva, dok se Crohnova bolest i tuberkuloza smatraju čimbenicima rizika.

Prema istraživačima, „infekcija zdjelične šupljine“ – infiltrati i apscesi paravaginalnog tkiva te infekcija mokraćnog sustava – komplicirali su tijek postoperativnog razdoblja kod 25% pacijentica koje su podvrgnute histerektomiji.

Izvještava se da je učestalost infektivnih komplikacija nakon histerektomije (analiza 1060 slučajeva) 23%. Od toga je 9,4% infekcija rana i infekcija u kirurškom području, 13% infekcija mokraćnog sustava, a 4% infekcija koje nisu povezane s kirurškim područjem (tromboflebitis donjih ekstremiteta itd.). Povećani rizik od postoperativnih komplikacija pouzdano je povezan s Wertheimovim postupkom, gubitkom krvi većim od 1000 ml i prisutnošću bakterijske vaginoze.

Prema nekim liječnicima u zemljama u razvoju, posebno u Ugandi, stopa postoperativnih gnojnih infektivnih komplikacija znatno je veća:

• 10,7% - nakon operacije izvanmaternične trudnoće;
• 20,0% - nakon histerektomije;
• 38,2% - nakon carskog reza.

Posebno mjesto trenutno zauzimaju upalne komplikacije laparoskopskih operacija. Uvođenje endoskopskih metoda liječenja u široku kliničku praksu s liberalizacijom indikacija za njih, često neadekvatan pregled pacijenata s kroničnim upalnim procesima i neplodnošću (na primjer, nedostatak testova na spolno prenosive infekcije), primjena kromohidrotubacije tijekom laparoskopije i često masivna dijatermokoagulacija za hemostazu doveli su do porasta blagih do umjerenih upalnih bolesti, zbog kojih se pacijenti liječe ambulantno, uključujući snažna antibakterijska sredstva, kao i teških gnojnih bolesti koje dovode do hospitalizacije i ponovljenih operacija.

Priroda ovih komplikacija izuzetno je raznolika - od pogoršanja postojećih kroničnih upalnih bolesti ili razvoja uzlazne infekcije kao posljedice oštećenja cervikalne barijere (kromohidrotubacija ili histeroskopija) do gnojenja opsežnih hematoma u zdjeličnoj šupljini (defekti hemostaze) i razvoja fekalnog ili urinarnog peritonitisa zbog neprepoznate ozljede crijeva, mjehura ili uretera zbog kršenja tehnike ili tehnologije operacije (koagulacijska nekroza ili oštećenje tkiva tijekom odvajanja priraslica).

Primjena masivne koagulacije tijekom histeroresektoskopije i ulazak reaktivnih nekrotičnih embolusa u krvožilni kanal maternice može dovesti do razvoja akutnog septičkog šoka sa svim posljedičnim posljedicama.

Nažalost, trenutno ne postoji pouzdana evidencija o ovim komplikacijama, mnoge od njih se jednostavno zataškavaju; brojni pacijenti se prebacuju ili nakon otpusta bivaju primljeni u kirurške, ginekološke ili urološke bolnice. Nedostatak statističkih podataka dovodi do nedostatka odgovarajuće budnosti u vezi s mogućim gnojno-septičkim komplikacijama kod pacijenata koji su podvrgnuti endoskopskim metodama liječenja i njihove kasne dijagnoze.

Posljednjih desetljeća metode in vitro oplodnje (IVF) široko su razvijene i rasprostranjene diljem svijeta. Proširenje indikacija za ovu metodu bez adekvatnog pregleda pacijenata i sanitacije (posebno prenosivih infekcija) nedavno je dovelo do pojave teških gnojnih komplikacija.

Tako AJ Peter i sur. (1993.), nakon što su izvijestili o slučaju piosalpinksa potvrđenog laparoskopijom nakon IVF-ET-a, navode moguće uzroke nastanka apscesa:

• aktivacija perzistentne infekcije u bolesnika s subakutnim ili kroničnim salpingitisom;
• punkcija crijeva tijekom operacije;
• unošenje cervikovaginalne flore u ovo područje.

Autori smatraju da rizik od infekcije nakon IVF-ET-a zahtijeva profilaktičku primjenu antibiotika.

SJ Bennett i sur. (1995.), analizirajući posljedice 2670 punkcija stražnjeg forniksa u svrhu prikupljanja jajnih stanica za IVF, primijetili su da je svaka deseta žena imala prilično teške komplikacije: 9% pacijentica razvilo je hematome u jajniku ili maloj zdjelici, što je u dva slučaja zahtijevalo hitnu laparotomiju (zabilježen je i slučaj stvaranja zdjeličnog hematoma kao posljedice oštećenja ilijakalnih žila), 18 pacijentica (0,6% slučajeva) razvilo je infekciju, polovica njih razvila je zdjelične apscese. Najvjerojatniji put infekcije, prema autorima, je unošenje vaginalne flore tijekom punkcije.

SD Marlowe i sur. (1996.) zaključili su da svi liječnici uključeni u liječenje neplodnosti trebaju biti svjesni mogućnosti stvaranja tubo-ovarijskog apscesa nakon transvaginalne histerektomije radi uzimanja jajnih stanica u IVF programu. Rijetki uzroci stvaranja apscesa nakon invazivnih postupaka uključuju potencijalne komplikacije nakon inseminacije. Stoga S. Friedler i sur. (1996.) smatraju da ozbiljan upalni proces, uključujući tubo-ovarijski apsces, treba smatrati potencijalnom komplikacijom nakon inseminacije čak i bez transvaginalnog uzimanja jajnih stanica.

Gnojne komplikacije javljaju se nakon carskog reza. Štoviše, kao posljedica ovih operacija javljaju se 8-10 puta češće nego nakon spontanog porođaja, zauzimajući jedno od prvih mjesta u strukturi majčinskog morbiditeta i mortaliteta. Mortalitet izravno povezan s operacijom iznosi 0,05% (Scheller A., Terinde R., 1992). DB Petitti (1985) smatra da je razina majčinskog mortaliteta nakon operacije trenutno vrlo niska, ali carski rez je ipak 5,5 puta opasniji od vaginalnog poroda. F. Borruto (1989) govori o učestalosti infektivnih komplikacija nakon carskog reza u 25% slučajeva.

Slične podatke daje i SA Rasmussen (1990.). Prema njegovim podacima, 29,3% žena imalo je jednu ili više komplikacija nakon CS-a (8,5% intraoperativno i 23,1% postoperativno). Najčešće komplikacije bile su infektivne (22,3%).

P. Litta i P. Vita (1995.) izvještavaju da je 13,2% pacijentica imalo infektivne komplikacije nakon carskog reza (1,3% - infekcija rane, 0,6% - endometritis, 7,2% - vrućica nepoznate etiologije, 4,1% - infekcija mokraćnog sustava). Znanstvenici smatraju dob majke, trajanje poroda, prijevremeno prsnuće vodenjaka i anemiju (ali ispod 9 g/l) čimbenicima rizika za razvoj infektivnih komplikacija, a posebno endometritisa.

A. Scheller i R. Terinde (1992.) zabilježili su ozbiljne intraoperativne komplikacije s oštećenjem susjednih organa u 3799 slučajeva planiranih, hitnih i "kritičnih" carskih rezova (u 1,6% slučajeva kod planiranih i hitnih carskih rezova te u 4,7% slučajeva kod "kritičnih" carskih rezova). Infektivne komplikacije iznosile su 8,6; 11,5 odnosno 9,9%, što se može objasniti češćom profilaktičkom primjenom antibiotika u "kritičnoj" skupini.

Najčešćom intraoperativnom komplikacijom smatra se oštećenje mokraćnog mjehura (7,27% pacijenata), postoperativne komplikacije su infekcija rane (20,0%), infekcija mokraćnog sustava (5,45%) i peritonitis (1,82%).

Treće mjesto među provocirajućim čimbenicima zauzimaju spontani porođaji. Značajno smanjenje broja spontanih porođaja, kao i pojava učinkovitih antibakterijskih lijekova, nije dovelo do značajnog smanjenja gnojnih komplikacija nakon porođaja, budući da su se nepovoljni društveni čimbenici naglo povećali.

Uz navedene mikrobne i provocirajuće čimbenike („ulazna vrata za infekciju“), trenutno postoji značajan broj čimbenika rizika za razvoj upalnih bolesti unutarnjih spolnih organa, koji mogu biti svojevrsni kolektor perzistentne infekcije. Među njima je potrebno istaknuti: genitalne, ekstragenitalne, socijalne i bihevioralne čimbenike (navike).

Genitalni čimbenici uključuju prisutnost sljedećih ginekoloških bolesti:

• kronične bolesti maternice i dodataka: 70,4% pacijentica s akutnim upalnim bolestima dodataka maternice patilo je od kronične upale. 58% pacijentica s gnojnim upalnim bolestima zdjeličnih organa prethodno je liječeno od upale maternice i dodataka;
• spolno prenosive infekcije: do 60% potvrđenih slučajeva upalne bolesti zdjelice povezano je s prisutnošću spolno prenosivih infekcija;
• bakterijska vaginoza: komplikacije bakterijske vaginoze uključuju prijevremeni porod, postporođajni endometritis, upalne bolesti zdjeličnih organa i postoperativne infektivne komplikacije u ginekologiji; smatraju da je prisutnost anaerobnih fakultativnih bakterija u vaginalnoj flori pacijentica s bakterijskom vaginozom važan uzrok upale;
• prisutnost urogenitalnih bolesti kod muža (partnera);
• anamneza komplikacija upalne prirode nakon poroda, pobačaja ili bilo kakvih intrauterinih manipulacija, kao i pobačaja i rođenja djece sa znakovima intrauterine infekcije.

Ekstragenitalni čimbenici podrazumijevaju prisutnost sljedećih bolesti i stanja: dijabetes melitus, poremećaji metabolizma lipida, anemija, upalne bolesti bubrega i mokraćnog sustava, imunodeficijentna stanja (AIDS, rak, dugotrajno liječenje antibakterijskim i citostatskim lijekovima), disbakterioza, kao i bolesti koje zahtijevaju primjenu antacida i glukokortikoida. U slučaju nespecifične etiologije bolesti, postoji veza s prisutnošću ekstragenitalnih upalnih žarišta.

Društveni čimbenici uključuju:

• kronične stresne situacije;
• nizak životni standard, uključujući nedovoljnu i nezdravu prehranu;
• kronični alkoholizam i ovisnost o drogama.

Bihevioralni faktori (navike) uključuju neke značajke seksualnog života:

• rani početak spolne aktivnosti;
• visoka učestalost spolnih odnosa;
• veliki broj seksualnih partnera;
• netradicionalni oblici spolnog odnosa - orogenitalni, analni;
• spolni odnos tijekom menstruacije i korištenje hormonske, a ne barijerne kontracepcije. Žene koje su koristile barijerne metode kontracepcije dvije ili više godina imaju 23% nižu učestalost upalne bolesti zdjelice.

Vjeruje se da upotreba oralnih kontraceptiva dovodi do latentnog tijeka endometritisa.

Vjeruje se da se pri korištenju oralnih kontraceptiva blaga ili umjerena priroda upale objašnjava brisanjem kliničkih manifestacija.

Pretpostavlja se da ispiranje u kontracepcijske i higijenske svrhe može biti faktor rizika za razvoj akutnih upalnih bolesti zdjeličnih organa. Utvrđeno je da analni seks doprinosi razvoju genitalnog herpesa, kondiloma, hepatitisa i gonoreje; ispiranje u higijenske svrhe povećava rizik od upalnih bolesti. Smatra se da često ispiranje povećava rizik od upalnih bolesti zdjeličnih organa za 73%, rizik od izvanmaternične trudnoće za 76% i može doprinijeti razvoju raka vrata maternice.

Naravno, navedeni čimbenici ne samo da stvaraju pozadinu na kojoj se upalni proces javlja, već i određuju karakteristike njegovog razvoja i tijeka kao rezultat promjena u obrambenim snagama tijela.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]