Uzroci i patogeneza megoureteritisa

Uzroci megauretera su kongenitalna anatomska opstrukcija u donjem dijelu uretera, što dovodi do kršenja odljeva urina iznad opstrukcije do povećanja intraureteralnog tlaka, postupnog širenja lumena cijelog uretera, kršenja njegove kontraktilnosti, širenja PMS-a, hidroureteronefroza s grubim nepovratnim morfološkim promjenama u bubrezima.

Slične promjene uzrokuje i kongenitalni nedostatak aparata za zatvaranje u PMS-u. U tim slučajevima, otvor uretera je proširen i zjapi. Ove promjene odgovaraju neuromuskularnoj displaziji donjeg cistoida uretera (ahalazija) s naknadnim razvojem oštećenja svih dijelova gornjeg mokraćnog sustava (megaureter) i bubrega (ureterohidronefroza).

Neuromuskularna displazija uretera jedna je od najčešćih i najtežih anomalija uretera. Unatoč velikom broju radova posvećenih proučavanju ove anomalije, još uvijek ne postoji konsenzus o etiologiji, patogenezi i liječenju. Raznolikost stavova autora o tim pitanjima očituje se u raznim nazivima za megaureter: atonija, dalacija, ekspanzija uretera, divovski ureter, displazija, megaureter, megadolihoureter, hidroureter, ahalazija uretera, forsirani ureter itd.

Uzroci i patogeneza megauretera različito se objašnjavaju. Neki autori smatraju da je osnova kongenitalne dilatacije uretera insuficijencija razvoja neuromuskularnog aparata uretera, dok drugi povezuju razvoj megauretera s funkcionalnom ili organskom opstrukcijom lokaliziranom na razini prevezikalnog, jukstavezikalnog ili intramuralnog dijela uretera. U novije vrijeme neuromuskularna displazija shvaća se kao kombinacija kongenitalnog suženja uretera i njegovog intramuralnog dijela s neuromuskularnom displazijom donjeg cistoida.

Uspoređujući broj pacijenata s ovom malformacijom uretera otkrivenom u poliklinici s brojem pacijenata koji se liječe u klinici, primijetili smo da bi se displazija uretera značajno češće otkrivala ako bi se ova kategorija pacijenata podvrgnula urološkom pregledu.

Najčešće se rana displazija uretera otkriva kod djece u dobi od 3 do 15 godina, uglavnom u dobi od 6-10 godina. Kod odraslih se češće opaža kasna displazija uretera, komplicirana pijelonefritisom i zatajenjem bubrega. Žene su češće pogođene ovim razvojnim defektom (omjer žena i muškaraca je 1,5:1). Bilateralna displazija uretera je češća od jednostrane. Defekt je lokaliziran s desne strane gotovo 2 puta češće nego s lijeve strane.

N.A. Lopatkin, A.Yu. Svidler (1971.) promatrali su 104 pacijenta i proveli mikroskopski pregled 33 resecirana uretera, kao i uretera uzetih s leševa tijekom obdukcije. Autori su otkrili da je broj živčanih vlakana u stijenci displastičnog uretera (od bubrežne zdjelice do njegovog prevezikalnog dijela) oštro smanjen. Nisu otkrivena u većini preparata. Takve promjene pronađene su u displastičnim ureterima pacijenata različite dobi - od 26 tjedana do 45 godina. Prilikom pregleda tzv. aganglijske zone u prevezikalnom dijelu uretera pronađeni su isti osnovni živčani elementi kao i u ureteru zdravih osoba. To nam je omogućilo pretpostavku da motorička sposobnost prevezikalnog dijela uretera ne bi trebala biti narušena u slučaju njegove displazije. Kongenitalna odsutnost intramuralnih živčanih pleksusa duž cijelog uretera, s izuzetkom prevezikalnog dijela, znači kongenitalnu degeneraciju neuromuskularnih elemenata uretera i dovodi do potpunog isključenja njegovih stijenki iz kontrakcija.

Megaureter treba smatrati manifestacijom displazije. U ovom slučaju, displazija može biti izražena u području samo posljednjeg ili pretposljednjeg cistoida. U takvim slučajevima možemo govoriti o ahalaziji uretera. Ovo tumačenje etiologije divovskih uretera objašnjava uzrok naglog širenja uretera duž cijele njegove duljine ili na ograničenom području i omogućuje nam da ahalaziju i megaureter smatramo fazama istog procesa. Treba napomenuti da je neizbježna posljedica ahalazije megaureter, što dovodi do ureterohidronefroze.

Postoji nekoliko klasifikacija ureteralne displazije, ali prije svega treba naglasiti da je neuromuskularna displazija uretera bilateralna anomalija.

Posljedice sužavanja otvora i intramuralnog dijela uretera, kao i kršenje tonusa uretera, mogu biti produljenje i širenje cistoida. Širenje donjeg cistoida naziva se ahalazija. U ovom slučaju, urodinamika gornjih cistoida je očuvana. Uključenost dva gornja cistoida u proces s povećanjem duljine uretera naziva se megaureter. U ovom slučaju, ureter je oštro proširen i produžen, njegovi kontraktilni pokreti su značajno usporeni ili odsutni, dinamika pražnjenja je oštro narušena. To nam omogućuje razlikovanje sljedećih faza ureteralne displazije:

• I - skrivena ili kompenzirana (ahalazija uretera);
• II - pojava megauretera kako proces napreduje;
• III - razvoj ureterohidronefroze.

Neuromuskularna displazija uretera nema karakterističnih manifestacija i obično se otkriva tijekom infekcije mokraćnog sustava.

Anatomska ili funkcionalna opstrukcija u donjem dijelu uretera dovodi do stagnacije urina iznad opstrukcije, povećanja intraureteralnog tlaka, postupnog širenja lumena cijelog uretera, kršenja njegove kontraktilnosti, širenja pelvioureteralnog segmenta, ureterohidronefroze s grubim ireverzibilnim morfološkim promjenama u bubrezima.

Budući da je anomalija bilateralna, sporo napredovanje patološkog procesa u bubrezima dovodi do razvoja teškog kroničnog zatajenja bubrega. Nepovoljan ishod bolesti objašnjava se odsutnošću patognomonskih simptoma za ovaj razvojni defekt i kasnom dijagnozom.

Makroskopski, kod megauretera, ureteri su oštro prošireni, izduženi, uslijed čega se na najbizarniji način savijaju u retroperitonealnom prostoru. Promjer uretera doseže promjer tankog crijeva. Intramuralni i jukstavezikalni dijelovi uretera su suženi preko 0,5-1,0 cm na 0,5-0,6 cm, njihova stijenka je zadebljana. U ovom slučaju, očito, ne bismo trebali govoriti o pravom, već o relativnom suženju u usporedbi s oštro proširenim prekrivajućim dijelovima uretera.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klasifikacija megauretera

Opstruktivni megaureter posljedica je začepljenja uretera. Javlja se kod neuromuskularne displazije uretera, kongenitalne strikture uretera i ureteralne valvule.

Najprikladnijom klasifikacijom megauretera smatra se ona koju su predložili NA Lopatkin i AG Pugachev 1940. godine, a temelji se na pokazateljima sekretorne funkcije bubrega, procijenjenim radioizotopskom dinamičkom nefroscintigrafijom.

Klasifikacija megauretera prema stupnju bubrežne disfunkcije prema N.A. Lopatkinu i A.G. Pugachev

• Stupanj I - smanjenje bubrežne sekretorne funkcije za manje od 30%.
• II stupanj - smanjenje sekretorne funkcije bubrega za 30-60%.
• III. stupanj - smanjenje bubrežne sekretorne funkcije za više od 60%.

[ 6 ], [ 7 ]