Displazija bubrega

Renalna displazija zauzima istaknuto mjesto među razvojnim defektima mokraćnog sustava. Renalna displazija je heterogena skupina bolesti povezanih s oštećenim razvojem bubrežnog tkiva. Morfološki, displazija se temelji na oštećenoj diferencijaciji nefrogenog blastema i ogranaka ureteralnog izdanka, uz prisutnost embrionalnih struktura u obliku žarišta nediferenciranog mezenhima, kao i primitivnih kanala i tubula. Mezenhim, predstavljen pluripotentnim kambijalnim stanicama i kolagenim vlaknima, može tvoriti dizontogenetske derivate hijalinske hrskavice i glatkih mišićnih vlakana.

[ 1 ]

Uzroci bubrežna displazija

Glavnu ulogu u razvoju bubrežne displazije imaju genetski poremećaji (57%), udio teratogenog utjecaja je znatno manji (16%), a kod gotovo trećine pacijenata čimbenici koji su doveli do displazije nisu poznati.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogeneza

Morfološki pregled hipoplastične displazije otkriva određeno smanjenje mase bubrega, lobularnu površinu, ne uvijek jasno definiranu podjelu na slojeve, ponekad određeno širenje ili hipoplaziju uretera. Mikroskopski se otkrivaju primitivne strukture: mnogi glomeruli su smanjeni, vaskularne petlje su atrofične, kapsula je zadebljana. Oblik glomerula može biti S-oblikovan ili prstenast, mnogi od njih su hijalinizirani i sklerozirani. Glomeruli su raspoređeni u obliku grožđa, okruženi rahlim vezivnim tkivom s fokalnim nakupinama limfoidnih i histiocitnih stanica. U srži se nalazi mnogo primitivnih kanala i tubula, koji su nezrele formacije različitih stadija embrionalnog razvoja. Primitivni kanali se uglavnom otkrivaju u jukstamedularnoj zoni i ostaci su mezonefrogenog kanala. Karakteristična značajka je prisutnost sjena glatkih mišićnih stanica i vlakana vezivnog tkiva oko njih. Prisutnost primitivnih struktura odražava kašnjenje u sazrijevanju nefrona.

Morfološki pregled jednostavne fokalne displazije ne otkriva nikakve značajne promjene u masi bubrega. U nekim slučajevima opaža se smanjenje debljine korteksa. Ova nefropatija dijagnosticira se na temelju histoloških promjena otkrivenih mikroskopijom. Jednostavna fokalna displazija karakterizira se prisutnošću nakupina primitivnih glomerula i tubula, okruženih vlaknima vezivnog tkiva i glatkim mišićnim stanicama, uglavnom u bubrežnoj kori; ponekad se nalazi hrskavično tkivo. Karakterističan je polimorfizam epitela zavijenih tubula, gdje se susjedne stanice razlikuju po veličini, konfiguraciji, skupu i broju unutarstaničnih organela. Neka djeca mogu imati proširene tubularne lumene u bubrezima. Glomerularne ciste također se mogu otkriti, ali njihov broj je neznatan. U stromi se određuju mezenhimalne mononuklearne stanice.

Jednostavna segmentalna displazija (Ask-Upmark bubreg) je prilično rijetka (0,02% svih obdukcija). Kod ove vrste displazije bubreg je smanjen, na vanjskoj površini na mjestu hipoplastičnog segmenta jasno je vidljiv poprečni žlijeb, a broj piramida je smanjen. Morfološke promjene uzrokovane su disembriogenezom žila u pojedinačnim segmentima bubrega s naknadnim poremećajem diferencijacije tkivnih struktura zbog promjena u opskrbi krvlju tih područja. Obično se otkriva nerazvijenost odgovarajućih arterijskih grana. Karakteristična značajka je prisutnost primitivnih mezonefrogenih kanala u hipoplastičnom segmentu, okruženih stanicama glatkih mišića i žarištima hijaline hrskavice. Osim toga, razvijaju se skleroza, glomerularna hijalinoza, atrofija tubularnog epitela s proširenjem njihovog lumena, znakovi fibroze i stanične infiltracije te intersticij.

Aplastična cistična displazija (multicistični rudimentarni bubreg) čini 3,5% svih kongenitalnih malformacija mokraćnog sustava i 19% svih oblika cistične displazije. Bubrezi su značajno smanjeni, bezoblične su formacije cista promjera 2-5 mm, bubrežni parenhim gotovo u potpunosti nedostaje, ureter nedostaje ili je prisutna atrezija. Mikroskopski se otkriva veliki broj cista, i glomerularnih i tubularnih, kao i primitivni kanali i žarišta hrskavičnog tkiva. Bilateralno oštećenje je nespojivo sa životom. Jednostrani rudimentarni bubreg često se otkriva tijekom slučajnog pregleda, a drugi bubreg je često abnormalan.

Hipoplastična cistična displazija (multicistični hipoplastični bubreg) čini 3,9% svih defekata mokraćnog sustava i 21,2% cističnih displazija. Bubrezi su smanjene veličine i težine. Glomerularne ciste se obično nalaze u subkapsularnoj zoni, njihov promjer varira i može doseći 3-5 mm. Tubularne ciste se nalaze i u korteksu i u srži. Fibroza vezivnog tkiva i prisutnost primitivnih kanala značajniji su u srži. Ciste su velike i predstavljaju cistično proširene sabirne tubule. Bubrežni parenhim je djelomično očuvan. Između patološki promijenjenih područja nalaze se sabirne tubule normalne strukture. Bubrežna zdjelica može biti nepromijenjena, češće hipoplastična, kao i ureter. Hipoplastična cistična displazija često je povezana s defektima donjeg mokraćnog sustava, gastrointestinalnog trakta, kardiovaskularnog sustava i drugih organa.

Bilateralno oštećenje rano dovodi do razvoja kroničnog zatajenja bubrega. U pravilu, s jednostranom varijantom ove displazije, drugi bubreg ima neke manifestacije disembriogeneze.

Hiperplastična cistična displazija često prati Patauov sindrom. Proces je bilateralni. Bubrezi su povećani, prekriveni višestrukim cistama. Mikroskopskim pregledom otkrivaju se primitivni kanali, ciste u velikom broju u korteksu i srži. Smrtonosni ishod obično nastupa u ranoj dobi.

Multicistična displazija (multicistični bubreg) je razvojni defekt u kojem su bubrezi povećani, postoji veliki broj cista različitih oblika i veličina (od 5 mm do 5 cm), između kojih je parenhim praktički odsutan.

Mikroskopija otkriva primitivne kanaliće i glomerule između cista, a mogu se susresti i područja s hrskavičnim tkivom. U slučaju bilateralnih lezija, smrt nastupa u prvim danima života. U slučaju jednostranih lezija, dijagnoza se postavlja slučajno tijekom palpacije tuberozne tumorske formacije ili na temelju ultrazvučnih rezultata. U slučaju jednostrane multicistične bolesti, mogu postojati malformacije na strani drugog bubrega (često hidronefroza), srčane mane, mane gastrointestinalnog trakta itd.

Kod medularne displazije (cistična displazija medule, medularna cistična bolest, Fanconijeva nefronoftiza), bubrezi su obično smanjeni, često zadržavajući embrionalnu lobulaciju. Korteks je istanjen, medula je proširena zbog velikog broja cista promjera do 1 cm, uključujući karakteristično cistično širenje sabirnih kanala. Mikroskopija otkriva smanjenje veličine mnogih glomerula, neki od njih su hijalinizirani i sklerotični, intersticij je također sklerotičan, a u stromi postoji limfoidna infiltracija.

Posebno mjesto među cističnim displazijama zauzima policistična bolest bubrega. Pojava policistične bolesti bubrega povezana je s kršenjem embrionalnog razvoja bubrega, najčešće u obliku nedostatka povezanosti primarnih sabirnih tubula s dijelom nefrona koji se razvija iz metanefrogenog blastoma. Slijepi tubulusi nastali u ovom slučaju nastavljaju se razvijati, u njima se nakuplja primarni urin, što ih rasteže, uzrokujući atrofiju epitela. Istodobno raste vezivno tkivo koje okružuje tubule.

Veličina cista uvelike varira: uz male, vidljive samo povećalom ili čak mikroskopom, postoje i velike, promjera do nekoliko centimetara. Veliki broj tankostijenih cista u korteksu i meduli bubrega daje im izgled saća na rezu. Histološki, ciste su predstavljene proširenim tubulima s kubičnim epitelom ili imaju izgled šupljina s debelom stijenkom vezivnog tkiva i oštro spljoštenim epitelom. E. Potter (1971.) opisao je ciste povezane s proširenjem šupljine Bowmanove kapsule glomerula, bez promjene tubula. Ciste mogu biti prazne ili sadržavati seroznu, proteinsku tekućinu, ponekad obojenu krvnim pigmentima, kristalima mokraćne kiseline. Stroma bubrega kod policistične bolesti je sklerotična, često s fokalnom infiltracijom limfoidnih stanica, a kod djece mlađe od 1 godine - s žarištima ekstramedularne hematopoeze. Ponekad se u stromi nalaze otoci hrskavice ili glatkih mišićnih vlakana. Broj i vrsta glomerula i tubula smještenih između cista mogu varirati.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi bubrežna displazija

Jednostavna totalna displazija se u literaturi često opisuje kao hipoplastična displazija. Među svim kongenitalnim malformacijama mokraćnog sustava, čini 2,7%.

Razlikuju se aplastične i hipoplastične varijante. U slučaju aplastične bubrežne displazije, u slučaju bilateralnih lezija, smrt nastupa u prvim satima ili danima života.

Hipoplastična varijanta karakterizirana je ranom manifestacijom urinarnog sindroma, karakteriziranog mozaicizmom i ranim razvojem kroničnog zatajenja bubrega.

Jednostavna fokalna displazija obično se dijagnosticira nefrobiopsijom ili autopsijom. Nema kliničkih manifestacija bolesti.

Kod jednostavne segmentne displazije, dominantan simptom je razvoj perzistentne arterijske hipertenzije već u ranoj dobi, što je češće kod djevojčica. Djeca se žale na glavobolje, mogu se javiti konvulzije, a rano se razvijaju i promjene na žilama fundusa.

Jedan od glavnih kliničkih simptoma je sindrom boli u obliku bolova u trbuhu, poliurija i polidipsija pojavljuju se prilično rano kao manifestacije tubulointersticijskog sindroma. U nekim slučajevima postoji zaostajanje u tjelesnoj težini i rastu djece. Urinarni sindrom manifestira se pretežno proteinurijom na pozadini mikrohematurije i umjerene leukociturije.

Klinički znakovi policistične bolesti bubrega pojavljuju se u adolescenciji: bol u donjem dijelu leđa, palpacija tumorske tvorbe u trbušnoj šupljini, arterijska hipertenzija. Urinarni sindrom se manifestira hematurijom. Često se pridružuje i pijelonefritis. Funkcionalno, bubrezi su očuvani dugi niz godina, zatim se javlja hipostenurija, smanjena glomerularna filtracija i azotemija.

Multilokularna cista (fokalna cistična displazija bubrega) je fokalni oblik cistične displazije bubrega i karakterizira se prisutnošću višekomorne ciste u jednom od svojih polova, ograničene kapsulom iz normalnog bubrežnog tkiva i iznutra podijeljene septama.

Klinička slika multilokularne ciste karakterizira se pojavom sindroma boli različite težine u trbuhu i u lumbalnoj regiji zbog poremećaja odljeva urina zbog kompresije bubrežne zdjelice ili uretera velikom cistom. Osim toga, zbog moguće kompresije trbušnih organa javljaju se simptomi koji simuliraju njihovu bolest.

Kliničke manifestacije medularne displazije obično se razvijaju nakon navršene 3 godine života, češće u dobi od 5-6 godina pojavljuje se "Fanconijev simptomski kompleks" - poliurija, polidipsija, povišena tjelesna temperatura, usporeni fizički razvoj, ponovljeno povraćanje, dehidracija, acidoza, anemija, brzo napredovanje uremije.

Klinička slika aplastične cistične displazije određena je stanjem drugog bubrega, u kojem se pijelonefritis često razvija zbog prisutnosti displazije u njemu.

Multicistična displazija može se manifestirati prisutnošću tupe ili paroksizmalne boli u trbuhu, kao i u lumbalnoj regiji. Može se otkriti arterijska hipertenzija.

Kod kortikalne displazije (mikrocistična bolest bubrega, kongenitalni nefrotski sindrom "finskog" tipa), bubrezi nisu promijenjeni u veličini, lobulacija može biti očuvana. Otkrivaju se male glomerularne i tubularne ciste promjera 2-3 mm. Slika nefrotskog sindroma opaža se od rođenja. Kongenitalni nefrotski sindrom "finskog" tipa je hormonski rezistentan, s nepovoljnom prognozom. Primjećuje se rani razvoj kroničnog zatajenja bubrega.

Klinička slika hipoplastične cistične displazije uzrokovana je pijelonefritisom, razvojem kroničnog zatajenja bubrega, čija brzina progresije ovisi ne samo o količini sačuvanog parenhima hipoplastičnog bubrega, već i o stupnju oštećenja drugog nehipoplastičnog bubrega, ali, u pravilu, ima displastične elemente.

Hipoplastična displazija može se otkriti na pozadini interkurentne bolesti, dok ekstrarenalni sindromi mogu biti odsutni ili slabo izraženi. Urinarni sindrom se manifestira hematurijom s umjerenom proteinurijom. Manifestacije ove bolesti su vrlo heterogene. Često može postojati proteinurična varijanta sa značajnim gubitkom proteina, ali edematozni sindrom je relativno rijedak, čak i sa značajnom proteinurijom, a nefrotski sindrom je karakteriziran kao nepotpun. Dinamičko promatranje djeteta pokazuje da kliničku sliku naknadno karakterizira nefrotski sindrom, prisutnost tubulo-intersticijskih promjena, često s naslaganjem infekcije mokraćnog sustava.

Djeca s hipoplastičnom displazijom obično razvijaju hipoimuna ili imunodeficijentna stanja, što objašnjava dodavanje teških i čestih interkurentnih bolesti s progresijom patološkog procesa u bubrezima. Važna značajka ove nefropatije je odsutnost visokog krvnog tlaka, hipotenzija je češća. Povećanje krvnog tlaka javlja se već s razvojem kroničnog zatajenja bubrega.

Tijek hipoplastične displazije je torpidan, nema cikličnosti ili valovitosti manifestacija, terapija lijekovima je obično neučinkovita.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Obrasci

Trenutno ne postoji općeprihvaćena klasifikacija bubrežne displazije. Većina autora, na temelju morfoloških manifestacija, razlikuje jednostavne i cistične displazije, a prema lokalizaciji - kortikalne, medularne, kortikomedularne. Ovisno o prevalenciji, razlikuju se fokalne, segmentalne i totalne displazije.

Ovisno o prevalenciji, postoje totalni, fokalni i segmentni oblici cistične displazije.

Među ukupnim oblicima cistične displazije razlikuju se aplastične, hipoplastične, hiperplastične i multicistične varijante.

Policistična bolest se manifestira u dva glavna oblika, koji se razlikuju po prirodi nasljeđivanja, kliničkim manifestacijama i morfološkoj slici - "infantilni" i "odrasli" tip.

Policistična bolest "infantilnog" tipa (mali cistični bubreg) ima autosomno recesivni tip nasljeđivanja. Bubrezi su značajno povećani u veličini i težini. U korteksu i srži određuju se brojne cilindrične i vretenaste ciste. Ciste su ograničene oskudnim slojevima vezivnog tkiva. Ciste se nalaze i u jetri i drugim organima. Kliničke manifestacije ovise o broju zahvaćenih tubula. S oštećenjem 60% tubula, smrt od progresivne uremije nastupa u prvih 6 mjeseci. Rezultati OV Čumakove (1999.) ne potvrđuju klasične koncepte rane smrtnosti kod djece s autosomno recesivnom policističnom bolešću i pokazuju da njihov životni vijek može biti prilično dug, čak i uz rano otkrivanje kliničkih simptoma. Međutim, kronično zatajenje bubrega kod njih se razvija ranije nego kod autosomno dominantnog oblika policistične bolesti. Kod ovih pacijenata vodeću ulogu u kliničkoj slici igraju simptomi oštećenja jetre. U klinici se često opaža mikro-, makrohematurija i povišen krvni tlak. Policistična bolest često je komplicirana pijelonefritisom s torpidnim tijekom.

Kod policistične bolesti "odrasleg" tipa (veliki cistični bubreg), bubrezi su gotovo uvijek povećani, njihova masa kod odraslih doseže do 1,5 kg ili više svaki. U korteksu i srži nalaze se brojne ciste promjera do 4-5 cm.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Dijagnostika bubrežna displazija

Dijagnoza policistične bolesti bubrega temelji se na obiteljskoj anamnezi, ultrazvučnim podacima, ekskretornoj urografiji, koja pokazuje povećanje kontura bubrega, spljoštenost bubrežne zdjelice s izduženjem, produljenjem i kompresijom čašica.

U dijagnozi multilokularnih cista, radiološke metode pregleda, uključujući nefrotomografiju i angiografiju, imaju odlučujuću važnost.

Među laboratorijskim znakovima medularne displazije karakteristična je hipoproteinemija, urinarni sindrom se obično manifestira blagom proteinurijom. Zbog povećanog gubitka soli razvijaju se hiponatremija, hipokalemija i hipokalcemija. Acidoza se razvija zbog značajne bikarbonaturije, kršenja acido- i amoniogeneze.

Dijagnoza aplastične cistične displazije temelji se na ultrazvučnim podacima, ekskretornoj urografiji, reno- i scintigrafiji. Tijekom cistoskopije, ureteralni otvor na strani rudimentarnog bubrega obično je odsutan ili stenotičan.

Za dijagnozu hipoplastične displazije, od velike važnosti su slučajno otkrivanje bolesti, prisutnost višestrukih stigmi disembriogeneze i određeno kašnjenje u fizičkom razvoju.

[ 18 ], [ 19 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza hipoplastične displazije provodi se s nasljednim nefritisom, intersticijskim nefritisom, raznim oblicima glomerulonefritisa. Za postavljanje konačne dijagnoze indicirana je biopsija bubrega.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Liječenje bubrežna displazija

Liječenje hipoplastične displazije je simptomatsko.

Ako se otkrije multicistična bolest, izvodi se nefrektomija zbog rizika od razvoja malignosti.

Liječenje medularne displazije je simptomatsko. U razvoju kroničnog zatajenja bubrega indicirana je hemodijaliza ili peritonealna dijaliza i transplantacija bubrega.

Prognoza

Prognoza za hipoplastičnu displaziju je ozbiljna, s ranim razvojem kroničnog zatajenja bubrega i potrebom za nadomjesnom terapijom - hemodijalizom ili peritonealnom dijalizom, transplantacijom bubrega.

[ 28 ]