Displazija bubrega

Bubrežna displazija zauzima istaknuto mjesto među malformacijama mokraćnog sustava. Bubrežna displazija je heterogena skupina bolesti povezanih s oštećenjem bubrežnog tkiva. Morfološki, displazija se temelji na oslabljenoj diferencijaciji nefrogenog blastema i grana uretre, uz prisutnost embrionalnih struktura u obliku žarišta nediferenciranog mezenhima, kao i primitivnih kanala i tubula. Mesenhim, predstavljen polipotentnim kambijalnim stanicama i kolagenskim vlaknima, može tvoriti distontogenetske derivate hijalinske hrskavice i glatkih mišićnih vlakana.

[1]

Uzroci bubrežne displazije

Genetski poremećaji su od primarne važnosti u razvoju bubrežne displazije (57%), udio teratogenog utjecaja je znatno manji (16%), a kod gotovo trećine bolesnika faktori koji dovode do displazije nisu poznati.

[2], [3], [4], [5], [6], [7]

Patogeneza

Tijekom morfološke studije hipoplastične displazije dolazi do blagog smanjenja mase bubrega, nalazi se lobedna površina, podjela na slojeve nije uvijek jasno izražena, ponekad dolazi do ekspanzije ili hipoplazije uretera. Primitivne strukture su mikroskopski otkrivene: mnoge glomerule su smanjene, a vaskularne petlje su atrofične, kapsula zgusnuta. Oblik glomerula može biti u obliku slova S ili u obliku prstena, mnogi od njih su hijalinizirani i sklerozirani. U glomerulima se nalaze grozdovi, ali su okruženi labavim vezivnim tkivom s fokalnim nakupinama limfoidnih i histiocitnih stanica. U meduli postoje mnogi primitivni kanali i tubuli, koji su nezrele formacije različitih stupnjeva embrionalnog razvoja. Primitivni kanali, uglavnom otkriveni u jukstamedularnoj zoni, ostaci su mezonefrogenog kanala. Karakteristična značajka je prisutnost oko njih sjena stanica glatkih mišića i vlakana vezivnog tkiva. Prisutnost primitivnih struktura odražava kašnjenje u sazrijevanju nefrona.

Kada morfološka studija jednostavne fokalne displazije značajne promjene u masi bubrega nije uočena. U nekim slučajevima uočava se smanjenje debljine kore. Ova nefropatija je agnostik na temelju histoloških promjena otkrivenih mikroskopijom. Jednostavna fokalna displazija, koju karakterizira prisutnost nakupina primitivnih glomerula i tubula, uglavnom u korteksu bubrega, okružena vlaknima vezivnog tkiva i glatkim mišićnim stanicama, ponekad se nalazi u hrskavičnom tkivu. Karakterističan je polimorfizam savijenog epitela tubula, gdje se susjedne stanice razlikuju po veličini, konfiguraciji, skupu i broju unutarstaničnih organela. Neka djeca u bubregu mogu imati povećane lumene tubula. Moguće otkrivanje i glomerularne ciste, ali njihov broj je beznačajan. U stromi su određene mononuklearne stanice mezenhimalnog tipa.

Jednostavna segmentalna displazija (Ask-Upmark bubreg) je vrlo rijetka (0,02% svih obdukcija). Kod ove vrste displazije, bubreg je smanjen u veličini, poprečni žlijeb je jasno vidljiv na vanjskoj površini na mjestu hipoplastičnog segmenta, a broj piramida je smanjen. Morfološke promjene uzrokovane su vaskularnom diembriogenezom u pojedinim segmentima bubrega, nakon čega slijedi poremećena diferencijacija tkivnih struktura zbog promjena u dotoku krvi u ta područja. Obično se otkriva nerazvijenost odgovarajućih grana arterija. Karakteristična značajka je prisutnost u hipoplastičnom segmentu primitivnih mezonefrogenih kanala, okruženih stanicama glatkih mišića i žarištima hijalinske hrskavice. Osim toga, razvijaju se skleroza, glomerularna hijalinoza, atrofija epitela tubula s ekspanzijom lumena, znakovi fibroze i infiltracije stanica, intersticij.

Aplastična cistična displazija (rudimentarna multikistoza bubrega) je 3,5% među svim prirođenim malformacijama mokraćnog sustava i 19% među svim oblicima cistične displazije Bubrezi su značajno smanjeni, čine bezobličnu formaciju cista promjera 2-5 mm, bubrežni parenhim je gotovo potpuno odsutan, nema uretera ili postoji atrezija. Mikroskopski je otkriven veliki broj cista, glomerularnih i tubularnih, kao i primitivnih kanala i žarišta hrskavičnog tkiva. Bilateralni poraz je nespojiv sa životom. Jednostrani rudimentarni bubreg se često otkriva slučajnim pregledom, dok je drugi bubreg često abnormalan.

Hipoplastična cistična displazija (multicistična hipoplastična bubrega) je 3,9% među svim defektima mokraćnog sustava, a kod cistične displazije 21,2%. Bubrezi su smanjeni u veličini i težini. Glomerularne ciste se obično nalaze u subkapsularnoj zoni, njihov promjer je različit i može doseći 3-5 mm. Tubularne ciste nalaze se iu korteksu iu meduli. Fibroza vezivnog tkiva i prisutnost primitivnih kanala su značajniji u meduli. Ciste velikih veličina i cistično proširene kanile za skupljanje. Parenhim bubrega je djelomično očuvan. Između patološki promijenjenih područja nalaze se kanali za skupljanje normalne strukture. Zdjelica se ne može mijenjati, češće hipoplastična, poput uretera. Hipoplastična cistična displazija često se kombinira s malformacijama donjeg urinarnog trakta, gastrointestinalnog trakta, kardiovaskularnog sustava i drugih organa.

Bilateralno oštećenje rano dovodi do razvoja kroničnog zatajenja bubrega. U pravilu, s jednostranom varijantom ove displazije, drugi bubreg ima neke ili druge manifestacije disembriogeneze.

Hiperplastična cistična displazija često prati Patau sindrom. Proces je dvostran. Bubrezi su povećani, prekriveni višestrukim cistama. Mikroskopija otkriva primitivne kanale, velike ciste u korteksu i medulu. Fatalni ishod obično se javlja u ranoj dobi.

Multicistična displazija (multicistična bubrega) je malformacija u kojoj su bubrezi uvećani, postoji veliki broj cista (5 mm do 5 cm) različitih oblika i veličina, između kojih praktički nema parenhima.

Mikroskopski pregled između cista otkriva primitivne kanale i glomerule, a mogu se naći i područja s tkivom hrskavice. Sa bilateralnom lezijom, smrt se javlja u prvim danima života. U slučaju unilateralne lezije, dijagnoza se postavlja nasumično palpacijom tuberusnog tumora ili ultrazvukom. Kod jednostrane multicistične bolesti mogu postojati malformacije drugog bubrega (često hidronefroza), defekti srca, gastrointestinalni trakt itd.

Kod medularne displazije (cistična displazija medularne supstance, medularna cistična bolest, Fankoni nephronoftiz), bubrezi su obično smanjeni, često embrionalna lobulacija. Kortikalna supstanca se razrjeđuje, medula se povećava zbog velikog broja cista promjera do 1 cm, uključujući cističnu ekspanziju sakupljačkih tubula. Mikroskopija pokazuje smanjenje veličine mnogih glomerula, neki od njih su hijalinizirani i sklerozirani, intersticij je također skleroziran, te u stromskoj limfnoj infiltraciji.

Bolest policističnih bubrega zauzima posebno mjesto među cističnom displazijom. Pojava policističnog je povezana s povredom embrionalnog razvoja bubrega, najčešće u obliku nedostatka veze primarnih tubula s dijelom nefrona, koji se razvijaju iz metanefrogenog blastoma. Nastale slijepe tubule nastavljaju se razvijati, akumuliraju primarni urin, koji ih rasteže, uzrokujući epitelnu atrofiju. Istodobno raste i vezivno tkivo.

Veličina cista varira u velikoj mjeri: zajedno s malim, vidljivima samo s povećalom ili čak mikroskopom, postoje velike, promjera do nekoliko centimetara. Veliki broj cista tankih stijenki u korteksu i medulla bubrega pričvršćenih na njih u dijelu oblika saća. Histološki, ciste su predstavljene dilatiranim tubulima s kubičnim epitelom ili imaju pojavu šupljina s debelom stijenkom vezivnog tkiva i oštro spljoštenim epitelom. E. Potter (1971) opisao je ciste povezane s ekspanzijom bowmen kapsule glomerula, bez mijenjanja tubula. Ciste mogu biti prazne ili sadržavati seroznu, proteinsku tekućinu, ponekad obojenu krvnim pigmentima, kristalima mokraćne kiseline. Stromi bubrega u policističnoj sklerozi, često s fokalnom infiltracijom limfnih stanica, te u djece mlađe od 1 godine - s žarištima ekstramedularne hematopoeze. Ponekad se u stromi otkriju otočići hrskavice ili vlakna glatkih mišića. Broj i vrsta glomerula i tubula koji se nalaze između cista mogu biti različiti

[8], [9], [10], [11], [12]

Simptomi bubrežne displazije

Jednostavna totalna displazija u literaturi se često opisuje kao hipoplastična displazija. Od svih urođenih malformacija mokraćnog sustava, on iznosi 2,7%.

Postoje aplastične i hipoplastične varijante. U aplastičnoj varijanti bubrežne displazije u slučaju bilateralnih lezija, smrt se javlja u prvim satima ili danima života.

Hipoplastičnu varijantu karakterizira rana manifestacija urinarnog sindroma obilježena mozaicizmom i ranim razvojem kroničnog zatajenja bubrega.

Jednostavna fokalna displazija dijagnosticira se, u pravilu, tijekom nefrobiopsije ili obdukcije. Kliničke manifestacije bolesti nisu prisutne.

U jednostavnoj segmentalnoj displaziji dominantni simptom je razvoj otporne arterijske hipertenzije već u ranoj dobi, što je češće u djevojčica. Djeca se žale na glavobolju, mogu se pojaviti konvulzije, a pojavljuju se i rane promjene u krvnim žilama.

Jedan od glavnih kliničkih simptoma je bol u obliku abdominalne boli, poliurija i polidipsija, koji se pojavljuju prilično rano kao manifestacije tubulo-intersticijskog sindroma. U nekim slučajevima dolazi do zaostajanja u tjelesnoj težini i visini djece. Urinarni sindrom se očituje dominantnom proteinurijom na pozadini mikrohematurija i umjerene leukociturije.

Klinički znakovi policistične bolesti bubrega javljaju se u adolescenciji: bol u leđima, palpacija tumorskog oblika u trbušnoj šupljini, arterijska hipertenzija. Urinarni sindrom manifestira se hematurijom. Često se pridružuje pijelonefritisu. Funkcionalno se bubrezi čuvaju dugi niz godina, a zatim se pojavljuju hiposthenurija, smanjenje glomerularne filtracije i azotemija.

Multilokularna cista (žarišna cistična displazija bubrega) je žarišni oblik cistične displazije bubrega i karakterizirana je prisutnošću višestruke ciste na jednom od svojih polova, omeđena kapsulom iz normalnog tkiva bubrega i podijeljenom unutar particija.

Klinička slika multilokularne ciste karakterizirana je pojavom bolnog sindroma različite težine u abdomenu i lumbalnom području zbog smanjenog odljeva urina zbog kompresije velike ciste zdjelice ili uretera. Osim toga, u svezi s mogućom kompresijom trbušnih organa, pojavljuju se simptomi koji simuliraju njihovu bolest.

Kliničke manifestacije medularne displazije obično se razvijaju nakon dobi od 3 godine, češće, u dobi od 5-6 godina, pojavljuje se kompleks Fankoni simptoma - poliurija, polidipsija, vrućica, zaostajanje u fizičkom razvoju, povraćanje, dehidracija, acidoza, anemija, brzo napredovanje uremija.

Kliničku sliku aplastične cistične displazije određuje stanje drugog bubrega, u kojem se često javlja pijelonefritis zbog prisutnosti displazije u njemu.

Multicistična displazija može se manifestirati prisutnošću tupih ili paroksizmalnih bolova u trbuhu, kao iu lumbalnoj regiji. Moguće otkrivanje arterijske hipertenzije.

Kod kortikalne displazije (bubrežna mikrocistična bolest, kongenitalni nefrotski sindrom "finskog" tipa) bubrezi se ne mijenjaju u veličini, može se održati lobulacija. Pronađene su male glomerularne i cjevaste ciste promjera 2-3 mm. Slika nefrotskog sindroma uočena je od rođenja. Kongenitalni nefrotski sindrom "finskog" tipa otporan je na hormone, s lošom prognozom. Uočen je rani razvoj kroničnog zatajenja bubrega.

Klinička slika hipoplastične cistične displazije uzrokovana je pijelonefritisom, razvojem kroničnog zatajenja bubrega, čija brzina napredovanja ne ovisi samo o broju netaknutog hipoklasiranog parenhima bubrega, već io stupnju oštećenja drugog ne-hipoplastičnog bubrega, ali obično s displastičnim elementima.

Hipoplastična displazija može se otkriti na pozadini interkurentne bolesti, dok vanredni sindromi mogu biti odsutni ili slabo izraženi. Urinarni sindrom manifestira se hematurijom s umjerenom proteinurijom. Manifestacije ove bolesti su vrlo heterogene. Često se može pojaviti proteinurička varijanta sa značajnim gubitkom proteina, ali edematozni sindrom je relativno rijedak, čak i sa značajnom proteinurijom, a nefrotski sindrom je okarakteriziran kao nepotpun. Dinamičko promatranje djeteta pokazuje da se klinička slika kasnije karakterizira nefrotskim sindromom, prisutnošću tubulo-intersticijalnih promjena, često sa slojevanjem infekcije mokraćnog sustava.

Karakteristično je za djecu s hipoplastičnom displazijom da razviju hipoimunska ili imunodeficijencijska stanja, što objašnjava dodavanje teških i učestalih interkurentnih bolesti s progresijom patološkog procesa u bubrezima. Važna značajka ove nefropatije je izostanak visokog krvnog tlaka, češća je hipotenzija. Povećani krvni tlak javlja se već s razvojem kroničnog zatajenja bubrega.

Tijek hipoplastične displazije je torpidna, nema cikličnosti ili valovnog karaktera manifestacija, a terapija lijekovima je obično neučinkovita.

[13], [14], [15]

Obrasci

Trenutno ne postoji opće prihvaćena klasifikacija bubrežne displazije. Većina autora, na temelju morfoloških manifestacija, pravi razliku između jednostavne i cistične displazije, lokalizacije - kortikalne, medularne, kortiko-medularne. Ovisno o prevalenciji razlikuju se fokalne, segmentne, totalne displazije.

Ovisno o prevalenciji razlikuju se ukupni, fokalni i segmentni oblici cistične displazije.

Aplastične, hipoplastične, hiperplastične i multicistične varijante razlikuju se od ukupnih oblika cistične displazije.

Policistični se manifestira u dva glavna oblika, koji se razlikuju u obrascu nasljeđivanja, kliničkim manifestacijama, morfološkoj slici - tipovima "infantilnih" i "odraslih".

Policistični "infantilni" tip (mali cistični bubreg) ima autosomno recesivni način nasljeđivanja. Bubrezi su značajno povećani po veličini i masi. U korteksu i meduli brojne su ciste cilindrične i vretenaste. Ciste su ograničene oskudnim slojevima vezivnog tkiva. Ciste se također nalaze u jetri i drugim organima. Kliničke manifestacije ovise o broju zahvaćenih tubula. Kod poraza do 60% tubula, smrtnost od progresivne uremije javlja se u prvih 6 mjeseci. Rezultati OV Chumakova (1999) ne potvrđuju klasične ideje o ranoj smrtnosti djece s autosomno recesivnim oblikom policikoze i pokazuju da njihov životni vijek može biti vrlo dug, čak i pri ranom otkrivanju kliničkih simptoma. Međutim, kronično zatajenje bubrega u njima se razvija ranije nego u autosomno dominantnom obliku policistične bolesti. U tih bolesnika simptomi oštećenja jetre igraju glavnu ulogu u kliničkoj slici. Klinika je često obilježena mikro-, bruto hematurijom i povišenim krvnim tlakom. Policistični često komplicira torpidni pijelonefritis.

U slučaju policističnog "odraslog" tipa (veliki cistični bubreg), bubrezi su gotovo uvijek povećani, a njihova težina u odraslih doseže i do 1,5 kg i više. U korteksu i meduli nalaze se brojne ciste promjera do 4-5 cm.

[16], [17], [18]

Dijagnostika bubrežne displazije

Dijagnostika policistične bolesti bubrega temelji se na obiteljskoj anamnezi, ultrazvučnim podacima, izlučnoj urografiji, u kojoj se povećavaju konture bubrega, izravnavanje zdjelice s produljenjem, produljenje i kompresija čašica.

U dijagnozi multilokularne ciste presudna je radiološka metoda pregleda, uključujući nefrotografiju i angiografiju.

Među laboratorijskim znakovima medularne displazije karakteristična je hipoproteinemija, a urinarni sindrom se obično manifestira s malom proteinurijom. U vezi s povećanim gubitkom soli razvijaju se hiponatrijemija, hipokalemija i hipokalcemija. Acidoza se razvija zbog značajnog bikarbonaturija, poremećaja acido-i amoniogeneze.

Dijagnoza aplastične cistične displazije temelji se na ultrazvučnim podacima, izlučnoj urografiji, reno- i scintigrafiji. Kada je cistoskopija, usta uretera na strani rudimentarnog bubrega, u pravilu, odsutna ili stenotična.

Za dijagnosticiranje hipoplastične displazije važna su nasumična detekcija bolesti, prisutnost višestrukih stigmi disembriogeneze i neznatno kašnjenje u fizičkom razvoju.

[19], [20]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza hipoplastične displazije izvodi se s nasljednim nefritisom, intersticijskim nefritisom, različitim oblicima glomerulonefritisa. Da bi se utvrdila konačna dijagnoza, indicirana je biopsija bubrega.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Liječenje bubrežne displazije

Simptomatsko liječenje hipoplastične displazije.

U slučaju otkrivanja multicistoze, nefrektomija se izvodi s rizikom razvoja malignosti.

Liječenje medularne displazije je simptomatsko. S razvojem kroničnog zatajenja bubrega, indicirana je hemodijaliza ili peritonealna dijaliza i transplantacija bubrega.

Prognoza

Prognoza hipoplastične displazije je ozbiljna, s ranim razvojem kroničnog zatajenja bubrega i potrebom organiziranja nadomjesne terapije - hemodijalize ili peritonealne dijalize, transplantacije bubrega.

[29]