Neparoksizmalna tahikardija kod djece

Neparoksizmalna tahikardija je čest poremećaj srčanog ritma u djece i javlja se u 13,3% svih vrsta aritmija. Tahikardija se klasificira kao kronična ako je prisutna kod pacijenta dulje od 3 mjeseca zaredom (kod kronične sinusne tahikardije) i dulje od 1 mjeseca kod tahikardija na temelju abnormalnog elektrofiziološkog mehanizma. Frekvencija pulsa kod neparoksizmalne tahikardije je 90-180 u 1 min, nema naglog početka ili završetka. Ventrikularna i kaotična tahikardija su mnogo rjeđe u djece.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Što uzrokuje neparoksizmalnu tahikardiju kod djece?

Neparoksizmalna tahikardija može se pojaviti kod akutnih i kroničnih srčanih bolesti - miokarditisa, reume, srčanih mana. Pojava ove vrste aritmije zbog teških metaboličkih poremećaja, hipoksije, ishemije u srčanom mišiću karakteristična je uglavnom za odraslu dob, a kod djece s neparoksizmalnom tahikardijom ovaj uzrok aritmije javlja se mnogo oštrije. Pokazalo se da se ova vrsta aritmije temelji na promjeni u funkcioniranju srčanog provodnog sustava (SCS), odgovornog za stvaranje i širenje impulsa.

Što se događa kod neparoksizmalne tahikardije kod djece?

Općenito prihvaćeni srčani mehanizam neparoksizmalne tahikardije temelji se na konceptu ektopičnog fokusa, ponovnog ulaska pobuđenja i okidačke aktivnosti. Miokardijalna vlakna pod određenim uvjetima pokazuju sposobnost spontanog generiranja depolarizirajućih impulsa, čime stječu svojstva pacemakera. Da bi se pobuđenje proširilo miokardom, potrebna je prisutnost putova funkcionalno izoliranih od ostatka srca: pomoćni putovi provođenja (ACP) (snopovi Kenta, Mahaima itd.). Visoka učestalost otkrivanja ACP-a kod neparoksizmalne tahikardije zabilježena je kod osoba sa sistemskim poremećajima vezivnog tkiva (Marfanova bolest, Ehlers-Danlosov sindrom i druge nasljedne bolesti). Važnost genetskih čimbenika naglašava se opisom obiteljskih slučajeva.

Međutim, dobivene činjenice o otkrivanju DPT-a kod zdravih osoba bez ikakve aritmije ukazuju na to da je anomalija sustava srčane vodljivosti uvjet za razvoj, a ne uzrok neparoksizmalne tahikardije. Osnova ovog poremećaja ritma je promjena u neurohumoralnoj regulaciji srca, uočena kod 87% pacijenata i ostvarena putem vagosimpatičkih utjecaja. Utvrđeno je da je neparoksizmalna atrioventrikularna tahikardija kod djece bez znakova organskog oštećenja srca rezultat promjene funkcionalnog stanja moždanih struktura, što kroz poremećenu vegetativnu regulaciju dovodi do tahikardije.

Ne postoji općeprihvaćena klasifikacija kronične neparoksizmalne tahikardije. Razlikuju se tri glavne kliničke i patogenetske varijante neparoksizmalne tahikardije: sinusna, rekurentna heterotopna i konstantna, koje se razlikuju po prirodi i težini poremećaja autonomnog i središnjeg živčanog sustava. Sva djeca s neparoksizmalnom tahikardijom imaju psihovegetativni sindrom različite težine.

Simptomi neparoksizmalne tahikardije kod djece

Kronična sinusna tahikardija (KST) češća je kod djevojčica nego kod dječaka. Trajanje bolesti prije ispravne dijagnoze je od 6 mjeseci do 6 godina. Ova djeca imaju nepovoljan tijek perinatalnog i postnatalnog razdoblja (70%), visok indeks infekcije (44,8), nepovoljne stresne okolnosti u svojoj okolini (jednoroditeljska obitelj, alkoholizam roditelja, sukobi u školi itd.). Osim čimbenika okoline, djeca sa sinusnom tahikardijom imaju obiteljske karakteristike: povećanu koncentraciju psihosomatskih bolesti ergotropne prirode u rodovniku (hipertenzija, koronarna bolest srca, dijabetes melitus, tireotoksikoza itd.), a kod roditelja i braće i sestara u 46% slučajeva - simpatičko-toničke reakcije iz kardiovaskularnog sustava (povišen krvni tlak, ubrzan rad srca itd.).

Kronična tahikardija može biti slučajan nalaz tijekom pregleda, osobito ako dijete nema nikakvih tegoba. U pravilu, sva djeca subjektivno dobro podnose tahikardiju. Među najčešćim tegobama prevladavaju umor, razdražljivost, bolovi u trbuhu i nogama, vrtoglavica, glavobolja i kardijalgija. Djeca s kroničnom sinusnom tahikardijom imaju asteničan izgled, nisku tjelesnu težinu, blijedu kožu i anksioznost. Neurološki simptomi predstavljeni su izoliranim organskim mikroznakovima, manifestacijama kompenziranog hipertenzivno-hidrocefalnog sindroma. Na temelju ukupnosti kliničkih podataka i rezultata vegetativnih testova, ovoj djeci dijagnosticiran je sindrom vegetativne distonije miješanog tipa u 56% slučajeva i simpatički tip u 44%. U 72,4% djece ehokardiografskim pregledom otkriven je sindrom prolapsa i disfunkcija mitralne valvule zbog autonomne disregulacije.

Važno je napomenuti da je 60% djece s kroničnom sinusnom tahikardijom u jednom trenutku bilo promatrano od strane psihoneurologa zbog tikova, mucanja, noćnih strahova i glavobolja. Djeca u ovoj skupini karakteriziraju visoka emocionalna nestabilnost, anksioznost i povećana agresivnost. U intersocijalnim kontaktima njihova zona prilagodbe je oštro sužena; osjećaju nelagodu u gotovo polovici svih mogućih uobičajenih životnih situacija, što je popraćeno anksiozniim i depresivnim neurotskim reakcijama. EEG pokazuje blage promjene u obliku nepravilnog alfa ritma niske amplitude, izglađivanja zonskih razlika. Postoje znakovi povećane aktivnosti mezencefalnih struktura.

Dakle, kronična sinusna tahikardija javlja se kod djece s vegetativnom distonijom, čija je značajka prisutnost nasljedne predispozicije za simpatičke reakcije kardiovaskularnog sustava na pozadini dugotrajnog neurotičnog stanja. Periferni mehanizmi aritmije sastoje se u činjenici da se ubrzanje automatizma sinusnog čvora postiže hiperkateholaminemijom (50%) ili preosjetljivošću sinusnog čvora na kateholamine (37,5%), rjeđe hipovagotonijom (14,3%).

Kako se dijagnosticira neparoksizmalna tahikardija kod djece?

Heterotopna kronična tahikardija funkcionalne geneze otkriva se slučajno tijekom liječničkog pregleda u 78% slučajeva. Nepoznavanje ovog oblika autonomne disregulacije srčanog ritma kod 54,8% pregledane djece bilo je razlog pogrešne dijagnoze miokarda, reumatizma s propisivanjem hormona, antibiotika bez ikakvog učinka, što je dovelo do neopravdanih ograničenja režima, neuroze djece. Značajka EKG-a ove vrste aritmije je prisutnost dvije vrste poremećaja ritma: trajni oblik neparoksizmalne tahikardije, kod koje ektopični ritam nije prekinut sinusnim kontrakcijama (kronična tahikardija trajnog tipa - CPTT), i rekurentna - kada se ektopične kontrakcije izmjenjuju sa sinusnim kontrakcijama (tzv. kronična neparoksizmalna tahikardija rekurentnog tipa - CPTT). Transformacija trajnog oblika kronične tahikardije u rekurentnu i, pak, prijelaz neparoksizmalne tahikardije u paroksizmalnu tahikardiju ukazuju na prisutnost zajedničkih patogenetskih veza u tim poremećajima ritma.

Liječenje neparoksizmalne tahikardije u djece

Za razliku od organskih oblika poremećaja ritma, liječenje neparoksizmalne tahikardije antiaritmicima je potpuno neuspješno u 81% slučajeva. Poput sinusne tahikardije, heterotopna tahikardija može postojati dugi niz godina bez liječenja. Istodobno, produljena tahikardija (osobito s visokim otkucajima srca) može dovesti do aritmogene kardiomiopatije (u obliku hipertrofije miokarda, povećane veličine srca, smanjene kontraktilne sposobnosti srčanog mišića) pa čak i zatajenja srca. Dakle, aritmija kod djece s vegetativnom distonijom daleko je od sigurne manifestacije, zahtijevajući pravovremenu i ispravnu korekciju.

U ovoj skupini pacijenata nije uočena spolna predominacija. Značajno je zaostajanje u fizičkom razvoju pacijenata (kod 85%) - za 2-3 godine u odnosu na dobnu normu, odgođeni pubertet (75% djece) - kod djevojčica starijih od 10 godina i kod dječaka starijih od 12 godina.

Rana anamneza djece s kroničnom sinusnom tahikardijom i kroničnom neparoksizmalnom tahikardijom malo se razlikuje od skupine djece s neparoksizmalnom tahikardijom u smislu učestalosti patologije, ali prijevremeno rođenje je češće, postotak asfiksijskih poremećaja tijekom poroda je veći (kronična sinusna tahikardija - 28%, heterotopna tahikardija - 61%). Pri proučavanju obiteljske anamneze otkriva se pretežno trofotropna orijentacija bolesti kod rođaka djece (84%), posebno arterijska hipotenzija.

Djeca s ovom vrstom kronične neparoksizmalne tahikardije značajno se razlikuju po izgledu od djece s kroničnom sinusnom tahikardijom: u pravilu su to troma, astenična djeca normalne ili prekomjerne tjelesne težine, koja se pritužuju na brojne pritužbe anksiozno-depresivnog i hipohondričnog sadržaja. Unatoč činjenici da je općenito učestalost psihotraumatskih situacija u ovoj skupini djece oštra, one imaju svoje specifičnosti u obliku patoloških oblika odgoja - s hipersocijalizacijom djeteta, odgojem u "kultu bolesti", u obiteljima s anksiozno-fobičnim tipom roditelja, s ranim formiranjem jatrogenog početka u strukturi djetetove bolesti.

Izražena vegetativna disfunkcija uočena je kod sve djece s heterotopnom tahikardijom, dok je u 86% slučajeva s HNTVT i 94% s HNTPT postojao razvijeni sindrom vegetativne distonije, dok su preostala djeca imala vegetativnu labilnost. U pogledu vegetativnog tonusa, parasimpatički utjecaji prevladavali su kod više od polovice djece, a miješani tonus kod 1/3 djece. Vegetativna potpora aktivnosti bila je nedovoljna kod 59% djece s HNTVT i kod 67% s HNTPT. To ukazuje na funkcionalnu insuficijenciju simpatoadrenalnog sustava, što potvrđuju i biokemijski pokazatelji.

Djeca s heterotopnom tahikardijom često imaju različite psihoneurološke abnormalnosti: mucanje, enurezu, tikove, usporeni razvoj psihomotornih sposobnosti, konvulzivni sindrom. Tijekom neurološkog pregleda, više od 85% djece ima mikroorganske simptome slične onima koji se nalaze kod drugih oblika vegetativne distonije, ali su izraženiji, u kombinaciji sa znakovima hipertenzivno-hidrocefalnog sindroma kod 76% pacijenata.

Djeca s ovom vrstom tahikardije karakteriziraju visoka anksioznost, poteškoće u prilagodbi u školi, među vršnjacima, a prisutnost sukoba, u pravilu, unaprijed je određena postojanjem bolesti i djetetovim stavom prema njoj. Kod djece ove skupine, formiranje unutarnje slike bolesti povezano je s hipertrofiranim idejama o opasnosti aritmije za život, dugotrajnom hipohondričnom "obradom" neurotičnih informacija. Korištenje EEG-a kod djece s heterotopnom tahikardijom pokazalo je prisutnost funkcionalnih pomaka karakteriziranih povećanom zastupljenošću oscilacija sporih valova (raspon 6-8), općom nezrelošću ritma. Elektrofiziološki pomaci odražavaju disfunkciju diencefalno-deblnih struktura mozga, a kod djece starije od 11 godina ukazuju na kašnjenje u morfofunkcionalnom sazrijevanju kortikalno-subkortikalnih odnosa. Funkcionalno stanje mozga karakterizira nedovoljna mobilizacija aktivacijskih sustava uključenih u limbično-retikularni kompleks. Uzimajući u obzir osobitosti cerebralne organizacije djece s heterotopnom tahikardijom, prisutnost znakova djelomičnog kašnjenja u sazrijevanju, postojanje autonomne disfunkcije s prevlasti parasimpatičke veze i izražene neurotske promjene osobnosti, razvijena je osnovna terapija za liječenje poremećaja ritma, uzimajući u obzir te značajke, uključujući lijekove sa stimulirajućim učinkom na metabolizam (piriditol, glutaminska kiselina itd.), psihotropne i vaskularne agense.