Treheotomija

Traheotomije odnosi na hitnosti, u drugim slučajevima, a javljaju izborni operacije, u slučaju respiratorne opstrukcije grkljana ili dušnika, te podrazumijeva gušenje. Proizvodnja hitno traheotomije ima za glavni cilj - spašavanje života pacijenta, a zatim - za intubaciju anestezije, injekcije lijekova u dušnik i bronhije podskladochnogo usisnog prostora i donjim dijelovima patološkog sadržaja itd ...

Traheotomiju se dijeli na gornji i donji, ovisno o, iznad ili ispod prevlake traheje štitnjače izrezana. Postavite otvaranje dušnika treba uvijek biti ispod mjestu njegovog ograničenja, u protivnom rad ne dođe do cilja. Također uzeti u obzir dob: djeca udaljenost između prevlaci štitnjače i prsne kosti je relativno veća nego u odraslih, u kojemu je fiziološka pomaka grkljana dolje u procesu razvoja već je završen; Osim toga, u dojenčadi tjesnaca gornji prsten obuhvaća dušnik i čvrsto pričvršćen na donji rub prednje ploče na krikoidna zbog kojih se povući prema dolje za proizvodnju gornje traheotomi uspije; zašto djeca vole nižu traheotomija i odrasle - vrh, tehnički više odgovara. Međutim, kada je izražen u grkljana upalnim pojavama, posebno kada su grkljana angina, gnojne upale i phlegmons grkljan perihondritah prikladan za obavljanje donji traheotomi, tako distancira od žarište upale.

U hitnim traheotomija se izvodi na najmanje pripremnih aktivnosti, ponekad i bez njih, bez anestezije ili čak u krevetu ili u terenskim uvjetima s improviziranim sredstvima. Dakle, kad je O. Khilov morao otvoriti traheju na stubištu uz pomoć vilice; rezultat je bio uspješan.

Za dobivanje traheotomije najprikladnije je "na cjevčici", tj. S intubiranim dušnikom. Tipično, takav traheotomije učinjeno kada je endotrahealna cijev u dušnik je duže od 5-7 dana, a pacijent i dalje potrebno nikakvo mehaničko prozračivanje ili se mogu prenijeti na spontanog disanja, koji, međutim, ne može postići prirodno. Prijenos pacijenta u disanje "traheotomije" sprječava raštrkanje u grkljanima i omogućava razne intervencije ako je potrebno.

Obdukcija traheje da bi pacijentu omogućila paralamentno disanje je dvije vrste - traheotomija i traheostomija. Traheotomija je ograničena samo na otvaranje traheje (poprečno ili uzdužno) za privremenu uporabu kanne traheotomije ili cijevi intubacije. Traheostomija se koristi kada postoji potreba za produljenom ili neprekidnom upotrebom rupice u traheji, na primjer, u budućoj plastičnoj operaciji na grkljanku ili nakon njezine istrebljenja za rak. U potonjem slučaju, rešetka s promjerom do 10-12 mm izrezana je u zid dušnika i njezini rubovi su upakirani na kožu. Tako formiraju traheostomiju za dugotrajnu uporabu. Kada prolazi potreba za traheostomijom, zatvorena je plastičnom letvom kože na nozi za hranjenje.

Izvesti traheotomije osnovni alat se copped (traheotomije) skalpel, dva ili tri oštrice rasipač Tissaurd postavljen dušnika cijevi različitih veličina (№ 1-7 mm, № 2-8 mm, № 3-9 mm, № 4-10 mm, № 5-10,75 mm, № 6-11,75 mm), te niz pomoćnih instrumenata (unidentate kuka, kukice, uvlakai, stezaljke i Kocher Péan et al.).

S planiranom (redovitom) traheotomijom predviđene su sljedeće pripremne mjere (prema VK Suprunov, 1963). Uoči pacijenta propisati sedative, noću - pilule za spavanje. 20 minuta prije operacije, provodi se standardna premedijacija s primjenom atropina i difenhidramina. Obično je pacijent postavljen na leđima, glava bačena unatrag i valjak je postavljen pod leđima na razini noževa ramena. Ako pacijent ima poteškoća s disanjem zbog opstrukcije grkljana, ova situacija dramatično povećava tu poteškoću, u takvim slučajevima je ta pozicija dana pacijentu neposredno prije incizije. Nakon tretiranja kože s alkoholom duž srednje linije, stražnja strana kraj skalpela nanosi se okomitom ogrebotinom, što označava liniju budućeg rezanja.

Anestezija je proizveden ubrizgavanjem anestetski otopine pod kožu i dublje tkiva, vođeni položaja grkljana i traheje (20-30 ml 0.5-1% novokain otopine s dodatkom 1 kap po 1 ml novokain otopine epinefrina 1: 1000). Mjesto ubrizgavanja i smjer injekcije anestetičke otopine prikazano je na slici. 353, a.

Vrhunska tehnika traheotomije

Kirurg se uzdiže s desne strane pacijenta, asistent - s druge strane, operativna sestra - na stolu za kirurške instrumente - desno od asistenta. Kirurg I i III s prstima popravlja grkljan, a II prst stavlja u jaz između štitnjače i cricoid hrskavice. To osigurava pouzdano fiksiranje grkljana i njegovo zadržavanje u srednjoj ravnini. Izrezivanje kože je napravljeno uz planiranu srednju liniju; ona počinje pod rubom hrskavice štitnjače i nastavlja prema dolje za 4-6 cm u odraslih i 3-4 cm u djece. Ispruži kožu subkutanim tkivo i aponeurosis; krvarenje iz arterija i vene se zaustavlja stezanjem s hemostatskim stezaljkama i zavojima.

Ispravna sekvenca: prvo, kraj kanile je umetnut u lumen dušnika s bočne strane; tek nakon što je kraj kanile ušao u traheju, traheotomijska cijev se prenosi u vertikalni položaj, dok se kanila štit instalira vodoravno.

Nosivši gornju traheotomiju potrebno je izbjeći ozljedu cricoid hrskavice, tako da može dovesti do njezinog kondroperkondritisa i naknadne pojave ustrajnih stenoza. Krvarenje krvnih žila, ako je pacijentovo stanje dopušteno, bolje je povezati prije otvaranja traheje, inače bi ih trebalo ostaviti ispod stezaljki. Nepoštivanje ovog pravila dovodi do upada krvi u dušnik, što uzrokuje kašalj, povećanje intratorakalnog i arterijskog tlaka te povećano krvarenje.

Donja traheotomija

Donja traheotomija je operacija složenija od gornje, budući da je dušnik na ovoj razini duboko odstupanje i pleten je gustom mrežom venske posude. U 10-12% slučajeva u ovom području je abnormalna posuda a. Tiroidea ima najniža i najdublja arterija, rana koja uzrokuje teške teško zaustavljanje krvarenja.

Izrežite kožu s donjeg ruba cricoid hrskavice niz srednju liniju do jugular fossa. Nakon seciranja kože, potkožnog tkiva i fascije glupo prodiru duboko između mišića grudinopodyazychnymi probavlja labav vezivnog tkiva, koja se nalazi na dušnika, otkrivajući dušnik.

Prednja površina mekih tkiva vrata rez ponašanja kako ne bi ozlijediti tjesnac štitne žlijezde, a dolazi od njega nestabilan proces piramide. Kada se gornja traheotomije treba biti svjestan da je gornji rub nalazi na razini prevlaka 1 dušnika hrskavice rijetko - II ili III. U djece se nalazi nešto više, dodirujući cricoid hrskavicu i pokriva ga. Prevlaka prekriva gornju dušnika prstenje 2-3, no tijekom gornjem traheotomija vyseparovyvayut tupim kuka i povlači prema dolje. U provedbi ovog rada etan treba napomenuti da je prednji pokriven prevlaci grudinopodyazychnymi mišiće nad kojima je pretracheal pločica nadalje - površna vratne fascije ploča, a na kraju kožu. Prema središnjoj liniji vrata, odnosno jaz između medijalnog rubova grudiiopodzychnyh prevlaci mišića pokrivena samo adnations u ovom mjestu s fascije listova i kožu. Za vyseparovki prevlaci i pomaknuti u stranu prema dolje izložiti gornje dušnika prstenje lijeva i desna grudinopodyazychnye mišića 'blunt gurajući pred fascijalna ih oslobađa iz kreveta, a zatim uklonjene vlakna povezuju tjesnac s fascije listova i kože. Gole time II i III dušnika prstenovi izrezana gore lijepljenje oštrica noža prema van tako da se ne ošteti stražnji zid traheje hrskavice bez (uzdužni traheotomije). Kada su mekih tkiva uzdužnom presjeku otvaranje dušnika moguće (uzdužni poprečni-traheotomije pomoću V.I.Voyacheku) proizveden je između prstenova II i III, sa skalpelom injektira u raspora između njih se sastoji od gustog vezivnog tkiva, bočni rub gore za Dubina, koja odmah dopušta prodrijeti u šupljinu traheje. Znak je to otjecanje zraka kroz rez, popraćeno prskanjem sluzi i krvi, kao i kašalj. Ovaj korak je vrlo odgovoran, kao što je u nekim upalnih i infektivnih bolesti dušnika njegova sluznice posebno lako ljušti iz perichondrium, koji bi mogao stvoriti krivi dojam upada u lumen dušnika, za sobom povlači ozbiljnu pogrešku - umetanje traheje cijevi nije u lumen dušnika, i između njegova zida i pilinga sluznice. Za traheotomija u prednjem zidu seljačinu dušnik kuka povlači dušnik anteriorno i drži ih isključivo u središnjoj liniji, a kirurg otvara svoju uzdužnu ili poprečnu rez.

Značajke, poteškoće i komplikacije traheotomije

Uz tešku stenozu grkljana, postavljanje ploče ispod ramena pacijenta i naginjanje glavobolje stenoze dramatično se povećava, do asfiksije. U tim slučajevima, traheotomije se proizvodi u sjedećem položaju: pacijentova glava baca unatrag nekoliko unatrag iu tom položaju drži asistent, a operativni liječnik sjedi na niskoj stolici ispred pacijenta. Sve druge radnje provode se kako je gore opisano.

Ponekad, ako pomoćnik, uhvativši dušnik s mekim tkivom, pomakne je na stranu, postoji poteškoća u pronalaženju traheje. Situacija u tim slučajevima može postati prijeteći, osobito s hitnom traheotomijom. Ako se trachea gnjavaža može naći u roku od 1 minute, a pacijent je u stanju potpune ili gotovo potpune opstrukcije dišnih puteva, tada se odmah obavlja jedna od sljedećih kirurških zahvata:

1. disekcija luka cricoid hrskavice zajedno s lig. Cricothyroideum;
2. disekcija hrskavice štitnjače (thyreotomy);
3. ići preko grla (thyrochondrotomy), a zatim, kad je obnovljena disanje, a provodi se potrebne oživljavanje dobije tipičan traheotomi i dijelovi grkljana zašiven u slojevima.

Ako traheotomija ne zaobiđe oštro povećanu štitnu žlijezdu, onda je njegov prevoz prešao između dva unaprijed postavljena hemostatska stezaljka. Takva kirurška intervencija na traheji naziva se srednja, ili srednja, traheotomija

U nekim slučajevima, ako dopustite anatomske promjene u grkljan, proizvesti traheotomije intubaciju s mehaničkom ventilacijom i nakon nekog poboljšanja u bolesnika proizvesti traheotomi „u cijevi”, a onda traheotomije u mapu „udobnim” uvjetima.

Komplikacije tijekom traheotomija obično pojavljuju ili zbog kasnog svoga udjela (naziva traheotomije na „leš”, tj. E. Tijekom nadolazećih i uslijedila kliničke smrti ili akutnog kardiovaskularnog insuficijencije). U prvom slučaju, potrebno je otvoren što je brže moguće dušnika, ventilator za pokretanje i reanimacije u potonjem slučaju istovremeno s otvaranjem dušnika izraza, i što je kisik izvodi složene terapije za održavanje rad srca. Ostale komplikacije uključuju greške i rana leđa zid dušnika, veliki brod, odvajanje sluznice i uvođenje cijevi između njega i kolutima dušnika, što dramatično povećava gušenja. U prvom slučaju, ne poduzimaju se nikakve mjere, budući da umetnuta kanila pokriva štetu koja spontano zatvara proces ozdravljenja. U drugim slučajevima, pogreške se uklanjaju tijekom operacije.

Nakon traheotomije, najčešće su komplikacije subkutani emfizem i aspiracijska upala pluća. Supkutano emfizem nastaje nakon gusta šivanje rana rubova oko cjevčice, a drugi je labavo postavljen u dušnik učinjeno otvaranjem zrak i proteže dijelom između kanile i ruba otvora u tkivu. Emfizem je neoprezan pacijent pregled (pregled nakon traheotomije obavlja svakih 10-15 min za sljedeći sat) može se širiti na velikoj površini tijela (prsa, trbuha, leđa), koji, u pravilu, ne ispunjen s bilo ozbiljnih posljedica za pacijenta. U isto vrijeme proširio na medijalnih emfizema je ozbiljna komplikacija, jer uzrokuje kompresiju velikih krvnih žila, pluća, srce.

Subkutani emfizem obično se pojavljuje neposredno nakon primjene kose i prepoznat je po oteklini kože na prednjoj stjenki vratu i karakterističnom kolebljivosti pri toj oteklini. U tom slučaju potrebno je ukloniti zavoj, djelomično popustiti šavove i staviti novi zavoj u oslabljenom obliku.

Opasne komplikacija traheotomi je pneumotoraks koji nastaje kao posljedica kidanja parijetalni ili visceralne pleure, alveole i bronhija. Ova komplikacija može doći kada loše izveo traheotomi na kojoj mehanizam ventila - lagani dah i otežano disanje. Pneumotoraks - nakupljanje zraka u pleuralnom šupljine zbog kvara brtvljenje pluća, dušniku i bronha. Ako se tijekom udisaja zrak se usisava u pleuralni šupljine tijekom izdisaja i mogu ometati njegov izlaz (provjerite mehanizam ventila) zbog zatvaranja defekta nastaje ventila (stresan ventil) pneumotoraks. Pneumotoraks proizlazi iz traheotomije može se pripisati i spontani pneumotoraks i traumatskim. Glavni simptomi su spontani pneumotoraks iznenadna bol u prsima, osjećaj nedostatka zraka zbog kompresije pluća u prsnoj šupljini gomilanja zraka ili nosi off. Ponekad postoji cianoza, tahikardija, u rijetkim slučajevima može doći do pada krvnog tlaka. Na pregledu je zabilježeno zaostajanje polovice prsnog koša tijekom disanja. U maloj djeci, ponekad se pojavljuje ispupčenost zahvaćene polovice dojke. Na strani lezije ne određuje palpacija glas tremora određuje uokvireno udaraljke zvuk, dah zvuči oslabljena ili nije odvodom. Konačna Dijagnoza je postavljena na rendgenskim pregleda (otkriven gomilanje plina u pleuralnom šupljine i odnosno atelektaza). Za anesteziju, morfij, omnopon; provoditi terapiju kisikom. Na progresivno pogoršanje stanja pacijenta (povećanje dispneju, cijanozu, oštar pad krvnog tlaka, itd), s obzirom na pneumotoraks ventila, pleuralni hitna potreba za napraviti punkciju u drugom interkostalnog prostora na midclavicular linije, kroz koje usisanog zraka nalazi u pleural šupljine. Takvi pacijenti evakuirani su u odjelu torakalne kirurgije, gdje se dobiva specijalizirana njega.

Pojava aspiracije pneumonije spriječiti provedbu temeljite hemostaze prije otvaranja dušnika i imenovanje antibiotika. Od rijetke komplikacije krvarenja treba spomenuti i brzo (u roku od nekoliko minuta) od fatalne trunkus brahiocefalikus oštećen tijekom operacije ili kasnije rezultat u dekubitus u stijenku krvne žile dušnika kanile ili arrosion kao posljedica infekcije.

Briga za traheotomizirane bolesnike u odsutnosti različitih patoloških stanja koja zahtijevaju posebnu njegu je jednostavna. Proizvodnji periodično čišćenje unutrašnje cijevi, to zakopavanja proteolitički enzim za ukapljivanje sušenje mukoznim pražnjenjem, ako je potrebno, - pomiješan s antibioticima za smanjenje postoperativne hidrokortizon sluznice edem. U nekim slučajevima, obilje sekreta iz traheje suctioning proizvoditi svoje tanke gume katetera. Potreba za promjenom vanjske cijevi pojavljuje se rijetko, uglavnom u prvim danima nakon operacije. Kada se mijenja vanjski cijev pacijenta je postavljen kao i tijekom kirurškog zahvata, te razrijedi prije primjene cijevi kuke za rane i otvaranje dušnika - Tissaurd ekspandera. Treba imati na umu da je dušnika rupa bez da u njega kanila je sposoban brzo, u roku od nekoliko minuta, zatvaranje, tako da je vađenje vanjskom cijevi i njegova zamjena s novim trebao pojaviti gotovo odmah, to je posebno važno u donjem traheotomija kada traheotomije rupa je u dubokoj rani.

Po završetku rada nameće poseban povez, trahealne kanile štit nosića navojem gaze dvije duge žice, koje tvore kraj 4, kravata oko vrata jedinicu s „luk” strane. Pod štitom odozdo stavili su tzv. Gaćice - nekoliko presavijeni gazeći slatkiši s usjekom u sredini do polovine, u kojem leži cijev. Ispod gornjeg kraja ove salvete nalazio se drugi naslon preklopljen u nekoliko slojeva. Zatim se iznad otvora traheotomske cijevi nalazi zavoj od veza od gaze. Nakon toga, neposredno ispod štitnika dobiva se izrez za cijev "pregača" iz medicinskog podmazivača, tako da ispuštanje iz nje ne impregnira zavoj. "Pregača" s vezicama pričvršćene na gornje krajeve vezane za vrat na isti način kao i traheotomijska kanila.

Važno je brinuti se o koži oko traheostomije, koja čak pod odgovarajućim mjerama često podliježe maceraciji i upali. Preljev bi trebao biti uvijek suha a koža prije primjene flastera ili njegov promjena treba biti gusta mast cinka mast pomiješana s kortikosteroidima i antibioticima (kada pustular komplikacije).

Važno u liječenju pacijenta traheotomije je provođenje dekanulacije - vađenje kanne traheotomije. Decannulation otporan izvedena na obnavljanje prohodnosti grkljana i traheje, što se određuje sposobnost pacijenta da diše slobodno i trajno zatvara vanjski otvor tube ili uklanjanja, kao i prisutnost glasa i zvučan grkljana odgovarajući uzorak podataka.

Kao što je navedeno V.F.Undrits (1950) A.I.Kolomiychenko (1958) i dr., U akutnom bolesti grkljana i traheje decannulation se često može provesti tek nakon nekoliko sati ili dana, pod uvjetom stabilnih uklanjanje prepreka uzrokuje stenozu grkljana ( strano tijelo ili upalni edem) odgovarajućim terapeutskim mjerama. Samo grkljana i dušnika lezija dubokog tkiva (duže intubacija i boravak stranih tijela, traume i ometanje potpornog kostur grkljana, perichondrium, itd) se spriječilo prerano decannulation. Kao što je navedeno A.I.Kolomiychenko (1958), ponekad i češće u djece detubation je teško na temelju određenih funkcionalnih poremećaja (spazmofiliya i dr.): Dijete je odmah nakon decannulation počne gušiti, prosvjed je postao manje prikladan je za njega put u zraku. Ova instalacija je moguće suzbiti refleks povremene vremenskih ograničenja disanje kroz cijev, nakon čega je dijete opaža uklanjanje posljednje olakšanje. Kada kronično pojavljuje procese, što uzrokuje postolje> Kie promjene u grkljan (tumor infiltrira skleromnye, papilomatozu, cicatricial proces paraliza i druge.) Decannulation početkom nemoguće, au kasnijim razdobljima uvijek više ili manje teško.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]