Polimiozitis i dermatomiozitis: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Polimiozitis i dermatomiozitis rijetke su sistemske reumatske bolesti koje karakteriziraju upalne i degenerativne promjene mišića (polimiozitis) ili mišići i koža (dermatomyositis). Naj specifičnija kožna manifestacija je heliotropni osip.

Mišićne lezije su simetrične i uključuju slabost, neku bol i kasnu atrofiju proksimalnih mišića gornjeg dijela remena. Komplikacije mogu uključivati unutarnje oštećenje organa i zloćudnost. Dijagnoza se temelji na analizi kliničke slike i procjeni mišićnih poremećaja određivanjem koncentracija relevantnih enzima, obavljanjem MRI, elektromiografijom i biopsijom mišićnog tkiva. Liječenje koristi glukokortikoide, ponekad u kombinaciji s imunosupresivima ili imunoglobulinima koji se primjenjuju intravenozno.

Žene su bolest dvostruko češće od muškaraca. Bolest se može pojaviti u bilo kojoj dobi, ali je češće otkrivena u intervalu od 40 do 60 godina; u djece od 5 do 15 godina.

[1], [2], [3]

Što uzrokuje dermatomiozitis i polimiozitis?

Uzrok bolesti trebao bi biti autoimuna reakcija na mišićno tkivo u genetički predisponiranim pojedincima. Bolest je češća u prisutnosti opterećene obiteljske povijesti i nosača nekih HLA antigena (DR3, DR52, DR56). Mogući početni čimbenici su virusni miozitis i maligne neoplazme. Postoje izvještaji o otkrivanju mišićnih stanica struktura sličnih pikornavirusima; Pored toga, virusi mogu izazvati slične bolesti kod životinja. Maligniteti povezanost s dermatomiozitisa (mnogo manje nego polimiozitis) pokazuje da rast tumora može biti pokreću mehanizam bolesti koje su rezultat autoimunosti izvoditi na zajedničkim tumorske antigene i mišićno tkivo.

U zidovima krvnih žila skeletnih mišića otkrivaju se naslage IgM, IgG i treća komplementna komponenta; to je osobito istinito kod djece s dermatomiozitisom. Pacijenti s polimiozitisom mogu također razviti i druge autoimune procese.

Patofiziologija dermatomyositis i polimiositis

Patološke promjene uključuju oštećenja stanica i njihovu atrofiju na pozadini upale različite težine. Mišići gornjih i donjih ekstremiteta, kao i lica, manje su pogođeni nego ostali mišići skeleta. Poraz visceralne mišića ždrijela i gornjeg jednjaka, barem - od srca, želuca ili crijeva može dovesti do disfunkcije tih organa. Visoke koncentracije mioglobina uzrokovane rabdomiolizom mogu uzrokovati oštećenje bubrega. Postoje također i upalne promjene u zglobovima i plućima, posebno kod pacijenata koji imaju antisintetska protutijela.

Simptomi dermatomiozitisa i polimiositisa

Početak polimiositisa može biti akutan (osobito kod djece) ili subakut (obično kod odraslih osoba). Akutna virusna infekcija ponekad prethodi ili je početni čimbenik manifestacije bolesti, čija je najčešća manifestacija slabost proksimalnih mišića ili osipa kože. Osjećaji boli su manje izraženi od slabosti. Možda je razvoj poliartralgije, pojava Raynauda, disfagija, kršenja pluća, uobičajeni simptomi (vrućica, spuštanje mase, slabost). Fenomen Reynauda često se javlja u pacijenata koji imaju popratne bolesti vezivnog tkiva.

Slabost mišića može napredovati nekoliko tjedana ili mjeseci. Međutim, za kliničku manifestaciju slabosti mišića mora biti pogođeno najmanje 50% mišićnih vlakana (stoga prisutnost slabosti mišića označava napredovanje miosita). Pacijenti mogu imati poteškoća pri podizanju ruku iznad razine ramena, hodajući stepenicama, dižući se od sjedenja. Zbog izražene slabosti mišića zdjelice i ramena, pacijenti mogu biti zakovani u invalidskim kolicima ili krevetu. S porazom savijanja vrata, postaje nemoguće skinuti glavu s jastuka. Poremećaj mišića ždrijela i gornjih dijelova jednjaka dovodi do kršenja gutanja i regurgitacije. Mišići nižih, gornjih udova i lica obično nisu pogođeni. Međutim, razvoj kontraktura ekstremiteta je moguć.

Eruptions kože, napomenuti s dermatomyositis, obično imaju tamnu boju i erythematous karakter. Također je karakteristično oticanje purpurne boje (heliotropni osip). Erupcije kože mogu malo porasti iznad razine kože i biti glatke ili prekrivene ljestvicama; Lokalizacija lezija - čela, vrata, ramena, prsa, podlaktice, niži dijelovi bedrima obrva, koljena području je medijalni malleolus, stražnja površina interfalangealnog i metakarpophalangealnih zglobova, s bočne strane (Gottrona simptoma). Moguća hipemija baze ili periferije noktiju. Na koži bočne površine prstiju, moguće je razviti desquamative dermatitis, praćen pojavom pukotina. Primarne lezije kože češće se riješe bez posljedica, ali mogu dovesti do razvoja sekundarnih promjena u obliku tamne pigmentacije, atrofije, ožiljaka ili vitiliga. Moguće je stvaranje potkožnih kalcifikacija, osobito kod djece.

Približno 30% pacijenata razvija poliartralgiju ili poliartritis, često popraćeno oticanjem i zglobnim izljevom. Ipak, težina zglobnih manifestacija je niska. Češće se javljaju kada pacijenti imaju protutijela na Jo-1 ili druge sintetaze.

Neuspjeh vnugrennih tijela (s izuzetkom ždrijela i gornjeg jednjaka) s polimiozitis rjeđe nego u druge reumatske bolesti (npr, SLE i sistemska skleroza). Rijetko, posebno s antisintetskim sindromom, bolest se manifestira kao intersticijski pneumonitis (u obliku dispneje i kašlja). Može se razviti srčane aritmije i poremećaji provođenja, ali obično su asimptomatski. Manifestacije iz gastrointestinalnog trakta su češća kod djece koja također pate od vaskulitisa, a mogu uključivati povraćanje s mješavinom krvi, melena i perforacije crijeva.

Razvrstavanje polimiositisa

Postoje 5 varijanti polimiositisa.

1. Primarni idiopatski polimiozitis, koji se može pojaviti u bilo kojoj dobi. Uz to, nema oštećenja kože.
2. Primarni idiopatski dermatomiozitis sličan je primarnom idiopatskom polimiozitisu, ali s njim postoji i lezija kože.
3. Polimiozitis i dermatomiozitis povezani s malignim neoplazmama mogu se pojaviti u bolesnika bilo koje dobi; najčešće u starijih bolesnika, kao i kod pacijenata s drugim bolestima vezivnog tkiva. Razvoj malignih neoplazmi može se promatrati iu roku od 2 godine prije i unutar 2 godine od debliza miosita.
4. Polimiozitis djece ili dermatomiozitis povezani su sa sustavnim vaskulitisom.
5. Polimiozitis i dermatomiozitis također se mogu pojaviti kod pacijenata koji pate od drugih bolesti vezivnog tkiva, najčešće s progresivnom sistemskom sklerozom, mješovitim bolestima vezivnog tkiva i SLE.

Uključivanje mišića prtljažnika u skupinu polimiozitisa miozitisa je pogrešno jer je potonji zasebna bolest karakterizirana kliničkim manifestacijama sličnim onima kroničnog idiopatskog polimiositisa. Međutim, razvija se u starosti, često utječe na mišiće distalnih dijelova tijela (na primjer, gornji i donji ekstremitet), ima dulje trajanje, slabo reagira na liječenje i karakterizira tipična histološka slika.

[4], [5], [6], [7], [8]

Dijagnoza dermatomiozitisa i polimiositisa

Polimiozitis treba posumnjati ako pacijent pritužbe na slabosti proksimalnih mišića, u pratnji njihovog nježnosti ili bez njega. Testiranje za dermatomiozitisa je potrebno za pacijente žalili osip nalik suncokret, ili simptom Gottrona, kao i kod bolesnika s manifestacijama polimiozitis, u kombinaciji s bilo kojim lezija kože, đermatomitoze prikladno. Kliničke manifestacije polimiozitisa i dermatomiozitisa može nalikuju onima sistemske skleroze ili rjeđe - SLE i vaskulitis. Pouzdanost dijagnoze povećava se podudaranjem najvećeg mogućeg broja tih pet kriterija:

1. slabost proksimalnih mišića;
2. karakteristični osip na koži;
3. povećana aktivnost enzima mišićnog tkiva (kreatin-kinaza ili, u odsutnosti povećanja aktivnosti, aminotransferaze ili aldolaza);
4. karakteristične promjene u myografiji ili MRI;
5. karakteristične histološke promjene u biopsiji mišićnog tkiva (apsolutni kriterij).

Biopsija mišića može isključiti neke klinički slične uvjete, kao što su mišićni torzo mišići i rabdomioliza uzrokovana virusnom infekcijom. Promjene otkrivene histološkim pregledom mogu biti različite, ali tipično su kronična upala, žarišta degeneracije i regeneracije mišića. Prije početka potencijalno toksičnog liječenja potrebno je napraviti točnu dijagnozu (obično histološki provjerom). S MRI-om, moguće je identificirati žarišta edema i upale mišića nakon kojih slijedi ciljana biopsija.

Laboratorijska istraživanja omogućuju da ojačaju ili, obrnuto, kako bi se uklonili sumnju na prisutnost bolesti, a također su korisne u procjeni ozbiljnosti, moguću kombinaciju s drugim dijagnostikom i patologija slične komplikacije. Unatoč činjenici da su antinuklearna antitijela otkrivena kod nekih bolesnika, ova pojava je tipičnija za druge bolesti vezivnog tkiva. Oko 60% pacijenata ima antitijela na nuklearni antigen (PM-1) ili cijele stanice timusa i Jo-1. Uloga autoantitijela u patogenezi bolesti ostaje nejasna, iako je poznato da antitijela protiv Jo-1 je specifični marker antisintetaznogo sindrom sadrži fibrozna alveolitis, plućna fibroza, artritis, Raynaudov fenomen.

Periodična procjena aktivnosti kreatin kinaze korisna je za praćenje liječenja. Ipak, s teškom atrofijom mišića, aktivnost enzima može biti normalna unatoč prisutnosti kroničnog aktivnog miozitisa. MRI podaci, biopsije mišića ili visoke vrijednosti kreatin kinazne aktivnosti često pomažu razlikovati ponavljanje polimiositisa i miopatije izazvane glukokortikoidima.

Budući da mnogi pacijenti imaju nedijagnosticiran rak, neki autori preporučuju skrining svih odraslih osoba s dermatomiozitisa i osobe koje pate od polimiozitis, u dobi od 60 godina kako slijedi: fizikalni pregled, vkpyuchayuschy pregled dojki, prsni ispita i pregled rektuma ( uključujući proučavanje izmeta za latentnu krv); klinički krvni test; biokemijska krvna ispitivanja; mamografija; određivanje embrionalnog antigena raka; opća analiza urina; prsnog rendgenskog zračenja. Potreba za takvim pregledom za mlađe pacijente koji nemaju kliničke znakove zloćudnih tumora ispitivali su neki autori.

[9], [10], [11], [12]

Liječenje dermatomiozitisa i polimiositisa

Prije zaustavljanja upale potrebno je ograničiti tjelesnu aktivnost. Glukokortikoidi su prva linija lijekova. U akutnom stadiju bolesti, odrasli bolesnici trebaju prednizolon (unutar) u dozi od 40 do 60 mg dnevno. Redovita detekcija aktivnosti kreatinskih kinaza rani je pokazatelj djelotvornosti: u većini pacijenata, njegovo smanjenje ili normalizacija javlja se u roku od 6 do 12 tjedana nakon porasta mišićne snage. Nakon normalizacije enzimske aktivnosti, dozu prednizolona se smanjuje: prvo oko 2,5 mg dnevno tijekom tjedna, a zatim brže; kada se povećava aktivnost mišićnih enzima, povećava se doza hormona. Obnovljeni pacijenti mogu bez glukokortikoida, ali češće odrasli pacijenti zahtijevaju dugotrajnu terapiju glukokortikoidom (10-15 mg prednizolona dnevno). Početna doza prednisolona za djecu - 30-60 mg / m ² 1 puta dnevno. Ako postoji remisija> 1 godina, djeca svibanj imati prestanak glukokortikoidne terapije.

U nekim slučajevima, kod bolesnika koji primaju visoke doze glukokortikoida, javlja se naglo povećanje mišićne slabosti, što može biti posljedica razvoja glukokortikoidne miopatije.

Kada neadekvatan odgovor na liječenje i glukokortikoida u razvoju glukokortikoid miopatije ili drugih komplikacija koje zahtijevaju smanjenje doze ili povlačenje prednizolon, koristiti imunosupresori (metotreksat, ciklofosfamid, azatioprin, ciklosporin). Neki pacijenti mogu dobiti samo metotreksat (obično kod doza većih od onih u liječenju RA) više od 5 godina. Intravenozni imunoglobulini mogu biti djelotvorni u bolesnika koji ne reagiraju na terapiju lijekovima, ali njihova upotreba povećava trošak liječenja.

Mijosititis povezan s primarnim i metastatskim tumorima, kao i miozitis debelih mišića, obično je više vatren na glukokortikoidnu terapiju. Razvoj remisije povezan s malignim tumorima miozitisa moguće je nakon uklanjanja tumora.

Koja prognoza ima dermatomyositis i polimiositis?

Dugoročna remisija (pa čak i klinički oporavak) tijekom 5 godina zabilježena je u više od polovice liječenih bolesnika; u djece ovaj pokazatelj je veći. Relapsa se, međutim, može razviti u bilo kojem trenutku. Ukupna petogodišnja stopa preživljavanja je 75% veća u djece. Uzroci smrti kod odraslih su teška i progresivna slabost mišića, disfagija, smanjena prehrana, aspiracija pneumonija ili respiratorni neuspjeh zbog plućnih infekcija. Polomioziti su teži i otporni na liječenje u prisutnosti oštećenja srca i pluća. Smrt kod djece može se pojaviti zbog crijevnog vaskulitisa. Ukupna prognoza bolesti također je određena prisutnošću malignih neoplazmi.