Leukopenija

Leukopenija ili neutropenija je sindrom u kojem je apsolutni broj cirkulirajućih neutrofila u krvi niži od 1,5 x ^{10 9} / L. Ekstremna manifestacija leukopenije je agranulocitoza, stanje u kojem je broj granulocita u krvi ispod 0,5 x ^{10 9} / L.

Sinonimi: neutropenija, leukopenija, granulocitopenija, agranulocitoza.

ICD-10 kod

D70 leukopenija, agranulocitoza.

Epidemiologija leukopenije

Prevalencija leukopenije i agranulocitoze uzrokovana kemoterapijom određena je epidemiologijom onkoloških i hematoloških bolesti. Teška kronična leukopenija javlja se s učestalošću od 1 na 100 000 stanovnika, s kongenitalnom i idiopatskom leukopenijom - 1 po 200 000, cikličnom leukopenijom - 1 po 1 milijun stanovnika. Leukopenija je česta manifestacija aplastične anemije. U Europi se godišnje identificiraju dva nova slučaja ove bolesti po 1 milijun ljudi, au Istočnoj Aziji i Africi - 2-3 puta više.

Učestalost agranulocitoza droga uzrokovane imenovanje nehimioterapevticheskih droge u Velikoj Britaniji svake godine je 7 slučajeva na 1 milijun stanovnika u Europi - 3,4-5,3 slučajeva u Sjedinjenim Američkim Državama - od 2,4 do 15,4 po 1 milijun ljudi. Rizik razvijanja agranulocitoze lijekova raste s godinama samo u 10% slučajeva kod djece i mladih, više od polovice slučajeva kod osoba starijih od 60 godina. U žena, ova komplikacija se razvija 2 puta češće nego kod muškaraca. Vancomicin-inducirana neutropenija je primijećena u 2% pacijenata koji su primali lijek u bolesnika koji su uzimali antithyroid droge - u 0,23% slučajeva, uz klozapinski tretman - u 1% slučajeva.

[1], [2], [3], [4]

Uzroci leukopenije

• U kongenitalnim oblicima leukopenije, uzrok razvoja bolesti je jedan ili drugi genetski defekti koji se prenose autosomni recesivni ili autosomni dominantni i sporadični slučajevi bolesti.
• Uz onkološke bolesti, uključujući oncohematologiju, uzrok razvoja leukopenije najčešće je - u tijeku kemoterapije, zračenja (mijelotoksična agranulocitoza).
• Aplastična anemija, mijelofibroza - stečena aplazija hematopoeze.
• Suzbijanje normalne hematopoezije tumorskim stanicama - tumorske bolesti krvnog sustava, metastaze tumora u koštanoj srži IDR.
• Metabolički poremećaji, posebice nedostatak vitamina B12, folna kiselina, bakar, kwashiorkor, kršenja glikogenih naslaga tipa 2b dovode do leukopenije.
• Infekcija - teške sepse, virusna infekcija (Epstein-Barrov virus, citomegalovirus, HIV, hepatitis, parvovirus B19, virus rubeole), gljivične i protozoa (lišmenijaza, histoplazmoza, malarija) infekcije, tuberkuloza, bruceloza - uzrok neutropenija.
• Ne kemoterapeutski lijekovi koji se koriste u kliničkoj praksi, uključujući intenzivnu njegu, uzrokuju teške neutropenije - agranulocitozu.

Non-kemoterapijski lijekovi koji uzrokuju agranulocitozu

Klasa lijekova	Pripravci
Teški metali	Pripravci koji sadrže arsen, zlato, živčani diuretici
Analgetici NSAID-a	Atsetilsalitsilovaya Chisloth paracetamol, diklofenak, indometacin, ibuprofen ventilator, fenilbutazon, piroksikam, tenoksikam, fenazon
Antipsihoti, sedativni antidepresivni lijekovi	Klordiazepoksid, klozapin, diazepam, galoperidol, imipramin, meprobamat, fenotiazini, risperidon, tiapride, barbituratы
Antikonvulzivne lijekove
Antitiroidni lijekovi	Thiamazole kalium perklorat, derivati tiouracil
Antihistaminski lijekovi	Bromfeniramin, mianserin
Različiti lijekovi	Acetazolamid, alopurinol, kolhicin, famotidin, cimetidin, ranitidin, metoklopramid, levodopa, oralni hipoglikemici (glibenklamid), potpuno retinoična kiselina, tamoksifen, aminoglutetimid, flutamid, sulfasalazin, penicilamin, glukokortikoidi
Različite kemikalije i lijekovi	Boja za kosu, insekticide, senf plin, DCT, ljekovito bilje
Lijekovi koji se koriste u kardiologiji	Kaptopril, flurbiprofen furosemid gidralazin, metildopa, nifedipin, fenindion, prokainamid, propafenon, propranolol, spironolakton, tiazidnыe diuretik, lizinopril, tiklopidin, kinidin эtambutol, tinidazol, gentamicin, izoniazid, linkomicin, metronidazol, nitrofuranы, penicilin, rifampicin, streptomicin, thioacetazone, vankomicin , flucitozin, dapson, klorokin, gidroksihporohin levamisol, mebendazol pirimetamin, kinin, aciklovir, zidovudin, terbinafin, sulyfanilamidы (salazosulyfapiridin itd)

Rizik od agranulocitoza posebno velike prilikom primanja sulfasalazin, antitireoidnih droge, tiklopidin, soli zlata, penicilamin, dipiridona, metamizol natrij, trimetoprima + sulphamethoxazole (Biseptolum). Za neke lijekove rizik od agranulocitoza povezan s prisutnošću histokompatibilnog antigena. Agranulocitoza uzrokovana levamisolom javlja se kod osoba s HLA-B27. Židova, klozapin, A agranulocitoza lijeka povezane s haplotipovima HLA-B38, DRB1 * 0402, DRB4 * 0101, DQB1 * 0201, DQB1 * 0302, Europljana a uzimanje klozapin agranulocitoza događa kada HLA-DR * 02 DRB1 * 1601, DRB5 * 02 DRB1 * 0502. Važno je i bolest, protiv koje se razvija agranulocitoza. Visoki rizik od agranulocitoza u bolesnika s reumatoidnim artritisom primanje kaptopril, u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom koji primaju probcnccid.

[5], [6], [7], [8], [9]

Kako se razvija leukopenija?

Leukopenija može doći zbog kršenja proizvodnju, promet ili preraspodjele neutrofila su neutrofili tijelo podijeljeno na tri prostora - koštanoj srži, perifernoj krvi i tkivima. Proizvedeni neutrofili u koštanoj srži, ostavljajući ulaze u krv. U krvi postoje dva bazena neutrofila - slobodno kružna i marginalna, prianjaju se na vaskularni zid. Potonji čine oko polovice neutrofila u krvi. Neutrofili ostavljaju krvotok 6-8 sati i ulaze u tkiva.

Kada kemoterapija i terapija zračenjem umiru mlađe, aktivno proliferirajuće stanice, tj. Bazen koštane srži, razvija mijelotoksična agranulocitoza. Poremećaj hemopoeze koštane srži također se opaža u lezijama tumora koštane srži, u kojima se tumorske stanice raspršuju i potiskuju hematopoiesisom koštane srži. Uz aplastičnu anemiju, opaženo je smanjenje broja progenitora mijeloidnih serija, a preostale stanice su funkcionalno inferiorni, nedostaju adekvatne proliferativne sposobnosti i apoptoze.

Kod sepse intravaskularne stimulacija neutrofila aktivira komplement 5 (C5a) i endotoksinom uzrokuje povećanu migraciju neutrofila na vaskularni endotel, smanjuje broj neutrofila u cirkulaciji. Uz sepsu, ekspresija G-CSF receptora također je smanjena, mijeloidna diferencijacija je poremećena.

U nekim oblicima kongenitalnim leukopenije, aplastične anemije, akutne leukemije, mijelodisplastični sindrom povreda pluripotentnih matičnih stanica mijeloidne, što dovodi do smanjenja proizvodnje neutrofila.

Leukopenija u parazitskim infekcijama s splenomegalijom (malarija, kala-azar) javlja se kao rezultat povećane sekvestracije neutrofila u slezeni. HIV infekcija kada dođe do hematopoetske ishodišne stanice i stromalne stanice koštane srži u, što dovodi do smanjenja proizvodnje neutrofila, razvoj antitijela, povišenog apoptoze zrelih leukocita.

U kongenitalnoj leukopeniji postoji mutacija u G-CSF receptorskom genu, kao i defekt u drugim molekulama odgovorne za prijenos signala pod djelovanjem G-CSF. Kao rezultat toga, G-CSF ne stimulira granulocitopoezu u fiziološkim dozama. Ciklička neutropenija uzrokuje mutacije kodiranje neutrofilnu elastazu, time poremećena interakcija između neutrofilna elastaza, serpine i drugih tvari koje utječu hematopoezu.

Razvoj agranulocitoze lijekova, koji nije povezan s kemoterapijom, može biti posljedica toksičnih, imunih, alergijskih mehanizama.

Simptomi leukopenije

Leukopenija nema specifične simptome i može biti asimptomatska, njegove manifestacije su zbog infektivne komplikacije toga, rizik koji ovisi o dubini i trajanju leukopenije. Kada je broj neutrofila ispod 0,1h10 ⁹ / l tijekom prvih tjedana infekcije detektiran u 25% pacijenata, a nakon 6 tjedana - 100% bolesnika. On ima vrijednost stope leukopenija pacijenata kod kojih je smanjena neutrofila brzo su podložniji infektivnih komplikacija od pacijenata s dugoročnom neutropenije (npr kronične neutropenije, aplastične anemije, ciklički neutropenija i t. D.).

Pojava vrućice u leukopeniji je prvi i često jedini znak infekcije. U 90% bolesnika s neutropenijom, groznica je manifestacija infekcije, u 10% dolazi zbog neinfektivnih procesa (reakcija na lijekove, tumorsku groznicu, itd.). U bolesnika koji primaju glukokortikoidne hormone, infekcija se može pojaviti bez povećanja tjelesne temperature. Gotovo polovica pacijenata s leukopenijom ima groznicu s neidentificiranim fokusom infekcije. 25% bolesnika s febrilnim neutropenom imaju mikrobiološki dokazanu infekciju, od kojih većina ima bakteriju. Čak i kod 25% pacijenata, infekcija se dijagnosticira klinički, ali se ne može potvrditi mikrobiologijom. Infekcija bolesnika s leukopenijom uglavnom je posljedica endogene flore koja je kolonizirala infekcije žarišta.

Iz izdvojenog leukopenije razlikovati neutropenija citostatsku bolesti koje proizlaze pod djelovanjem kemoterapije. Citostatik bolest uzrokovana smrti dijeljenjem stanica koštane srži, gastrointestinalni epitela, crijeva i kože. Česta manifestacija citostatskih bolesti je oštećenje jetre. Kada je zajedno s infekcijama i komplikacijama otkrivanje i anemija, trombocitopenija hemoragijski sindrom, sindrom oralno (oticanje sluznice, ulcerativni stomatitisa), crijevnih sindroma (enteropatijom ili nekrotično neutropeničkom enterokolitis). Nekrotično enteropatija - akutni upalni proces uzrokovan gubitkom epitelnim stanicama crijeva, što se manifestira meteorizma, često rijetka stolica, bol u trbuhu. Enteropatija dovodi do premještanje mikrobne flore i kasniji razvoj sepse, septičkog šoka. Razvoj septički šok u stanju agranulocitoza nekrotičnog enteropatija prethodi u 46% bolesnika.

Tijek zaraznog procesa u bolesnika s leukopenijom ima svoje osobitosti

Skorotechnost

Nekoliko sati prolazi od prvih znakova infekcije do razvoja teške sepse. U septičkom šoku u stanju agranulocitoze, trećina pacijenata započinje povišenu temperaturu samo jedan dan prije pojave arterijske hipotenzije. Ishod septičkog šoka u bolesnika s hemoblastozom u stanju agranulocitoze javlja se 2 puta brže nego u istoj skupini pacijenata bez leukopenije.

Značajke upalnog procesa u uvjetima leukopenije

Kod infekcije mekog tkiva, nema gubljenja, lokalne manifestacije upale (crvenilo, edem, sindrom boli) mogu biti zanemarive, s općim opijanjem. Nekrotična enteropatija često dovodi do perianalnih lezija i upala, koje se nalaze u 12% bolesnika u agranulocitozi. Pneumonija u stanju agranulocitoze događa se bez neutrofilne infiltracije plućnog tkiva. U 18% slučajeva u prvih 3 dana s bakterijskom pneumonijom nema promjena na radiografima, može se otkriti samo CT. Peritonitis, koji komplicira tijek nekrotične enteropatije, često se briše, bez izraženog sindroma boli, ne može biti nikakvih peritonealnih simptoma.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Značajke patogena

U stanju agranulocitoze, uz uobičajene bakterijske patogene, infektivne komplikacije mogu biti uzrokovane patogenima koji su rijetki kod pacijenata bez leukopenije. S produljenom leukopenijom može doći do spontane mioklostridijske nekroze, koje se očituje boli u mišićima, njihovom edemu, fulminantnoj sepsi, septičkom šoku. Dijagnoza se utvrđuje kada se u intermazularnom tkivu detektira slobodni plin na rendgenskoj ili ultrazvučnoj snimci, otkrivajući patogena u krvi i zahvaćenom tkivu. Često se bilježe herpesvirusne komplikacije uzrokovane herpes simplex virusa, citomegalovirusom, Epstein-Barr virusom. Visoka učestalost gljivičnih infekcija uzrokovanih Candida spp i Aspergillus spp .. Svaki deseti pacijent s ARF koji se razvio u agranulocitoza, izazvati oštećenje pluća je Pneumocystis carinii. Više od polovice bolesnika u agranulocitoznoj pneumoniji koja dovodi do ODN uzrokuje nekoliko patogena.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Klasifikacija leukopenije

Po trajanju:

• Akutna leukopenija - trajanje ne prelazi 3 mjeseca.
• Kronična leukopenija - ako je trajanje duže od 3 mjeseca.

Postoje četiri glavne vrste kronične neutropenije:

1. kongenitalna,
2. idiopaticheskaya,
3. autoimmunnaya
4. ciklički.

Po vremenu nastanka:

• Leukopenija može biti kongenitalna (Costmanov sindrom, ciklična neutropenija) ili stečena tijekom cijelog života.

Po težini leukopenije:

• Dubina smanjenja razine neutrofila određuje rizik od razvoja zaraznih komplikacija.

Klasifikacija leukopenije prema težini

Apsolutni broj neutrofila u krvi	Stupanj leukopenije	Rizik od zaraznih komplikacija
1-1.5x10 9 / l	Lako	Minimum
0,5-1x10 9 / l	Umjeren	Umjeren
<0,5x10 9 / l	Teške (agranulocitoza)	Visoki rizik

[24], [25], [26], [27],

Etiopatogenetska klasifikacija leukopenije

Kršenje formiranja neutrofila u koštanoj srži

• nasljedne bolesti (kongenitalna, ciklična leukopenija),
• tumorskih bolesti,
• neki lijekovi (LS), ozračivanje,
• nedostatak vitamina B12 ili folne kiseline,
• aplastična anemija.

Povećano uništavanje neutrofila

• autoimuna leukopenija,
• kemoterapija
• sekvestracija neutrofila - u aparatu za umjetnu cirkulaciju, u aparatu "umjetni bubreg" u ponašanju HD,
• leukopenija u virusnim infekcijama.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Dijagnoza leukopenije

Za dijagnozu leukopenije potrebna je apsolutna brojka neutrofila u krvi, samo je broj leukocita dovoljan za to. U nekim bolestima apsolutni broj neutrofila može biti drastično smanjen, a broj bijelih krvnih stanica je normalan ili čak povišene zbog, na primjer, limfocita, visokih stanica, i tako dalje. D. Tog broja leukocita formula, a zatim zbrajanjem postotak granulocita, a nastali zbroj, podijeljen sa 100, množi se s brojem leukocita. Neutropeniju se dijagnosticira broj neutrofila ispod 1,5 × ^{10 9} / L. Također je potrebno računati crvene krvne stanice i trombocite. Udruživanje leukopenije s anemijom, trombocitopenija ukazuje na moguću tumorsku bolest krvnog sustava. Dijagnoza je potvrđena otkrivanjem blast stanica u perifernoj krvi ili u koštanoj srži.

Istraživanje i točkast trepanobioptate koštane srži omogućuje diferencijalnoj dijagnozi i uspostaviti mehanizam razvoja leukopenije (oštećena proizvodnja neutrofila u koštanoj srži, povećava uništenje krvi, detekcija atipičnih ili visokih stanica, itd).

Nadalje, kada je dim dijagnoza ispitati krvi antinuklearna antitijela, reumatoidni faktor, antigranulotsitarnye antitijela, jetre provesti testove (transaminaze, bilirubin, markeri virusnog hepatitisa, itd), istražiti razine vitamin B12, folna kiselina.

Teškoće mogu biti dijagnoza agranulocitoze lijekova, koje nisu povezane s imenovanjem kemoterapije. Gotovo 2/3 pacijenata uzima više od dva lijeka, pa je uvijek teško nedvojbeno odrediti koji od njih dovodi do agranulocitoze.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Kriteriji za agranulocitozu uzrokovani ne kemoterapeutskim lijekovima

• Broj neutrofila je <0,5 x ^{10 9} / L u prisutnosti ili odsutnosti vrućice, kliničkih znakova infekcije i / ili septičkog šoka.
• Počevši agranulocitoza tijekom liječenja ili u roku od 7 dana nakon prvog prijema pripremne granulocytopoiesis i potpuni oporavak (> 1,5x10 ⁹ / l neutrofila u krvi) u roku od najkasnije u roku od mjesec dana nakon prekida.
• Kriteriji za isključenje bili kongenitalna imuni leukopenija ili povijest nedavno prenesene infektivne bolesti (npr, virusne infekcije), i nedavno provedena na kemoterapiju ili radijacijsku terapiju, imunoterapija i bolesti krvi.
• S medicinskom ne-citotoksičnom agranulocitozom, broj trombocita, eritrocita i razina hemoglobina su obično normalni. Proučavanje koštane srži omogućuje vam isključivanje drugih mogućih uzroka agranulocitoze.
• Uz agranulocitozu droga u koštanoj srži, obično normalnim ili umjereno smanjenom ukupnom staničnosti, nema mijeloidnih progenitorskih stanica.
• U nekim slučajevima postoji nedostatak zrelih mijeloidne stanice zadržavajući nezrelih oblika (gore myelocyte fazi) - tzv „mijeloidne blok”, koji mogu biti posljedica selektivnog interakcije lijek / protutijela za zrelih stanica ili predstavlja početni korak obnavljanja.
• Odsutnost mijeloidnih progenitora znači da bi trebalo proći najmanje 14 dana prije oporavka leukocita u perifernoj krvi.
• Nasuprot tome, s mijeloidnim blokom, oporavak broja bijelih krvnih stanica može se očekivati u roku od 2-7 dana.

Pojava vrućice u bolesnika s agranulocitozom je indikacija za provođenje dijagnostičkog pretraživanja zaraznog agensa. Mikrobiološka dijagnoza određuje izbor odgovarajućih režima terapije antibioticima. Infekcija kod pacijenata s agranulocitozom često je polietilen, pa identificiranje samo jednog patogena ne smije zaustaviti dijagnostičko pretraživanje. Uz tradicionalne mikrobiološke studije, ispitivanje bolesnika u agranulocitozi uključuje:

• otkrivanje antigena gljiva (manana, galaktomanana) u krvi, BAL, CSF,
• detekciju u krvnim stanicama, fluid za ispiranje i CSF herpes simplex virusa, citomegalovirus, Epstein-Barr virus i protutijela na njih u serumu.

Dijagnoza sepsa u ovoj skupini pacijenata često je vjerojatna priroda. Pouzdana dijagnoza sepsa temelji se na sljedećim simptomima:

• kliničke manifestacije infekcije ili izolacije patogena,
• SSVR,
• otkrivanje laboratorijskih biljega sistemske upale.

Međutim, u 44% bolesnika u agranulocitozi, groznica se pojavljuje bez utvrđenog fokusa infekcije, samo 25% pacijenata s febrilnim neutropenom ima mikrobiološki dokazanu infekciju. Jedan od kriterija SRER - neutropenija - uvijek je prisutan kod ovih bolesnika. Pojava vrućice kod pacijenta u agranulocitozi, čak iu odsustvu zaraze infekcije, treba smatrati mogućom manifestacijom sepsije. Takav laboratorijski marker upalne reakcije, kao što je procalcitonin krvi, može se koristiti za dijagnosticiranje sepsije u bolesnika s agranulocitozom. Međutim, vezanje gljivičnih virusnih infekcija koje se pojavljuju s kliničkom slikom ozbiljne sepse može biti popraćeno normalnom ili blago povišenom razinom procalcitona.

Najčešća komplikacija infekcije u bolesnika s agranulocitozom je upala pluća. Dijagnoza zaraznih plućnih lezija u bolesnika s agranulocitozom također treba uključivati najvjerojatnije patogene.

[40], [41], [42], [43]

Probiranje za leukopeniju

Brojanje krvnih leukocita, leukocitna formula, apsolutni broj krvnih granulocita.

Liječenje leukopenije

Pacijent se nalazi u odvojenom odjelu (izolator). Kod bolesnog osoblja potrebno je pažljivo pratiti mjere asepsije i antiseptike (nositi maske za lice, pranje ruku s antisepticima itd.).

U većini slučajeva leukopenije i agranulocitoza specifičnog liječenja nije potrebno. Osnovne preventivne i terapijske mjere kako bi se spriječilo infekcije, liječenje infektivnih komplikacija već pojavili i osnovne bolesti koja je dovela do leukopenije. Pogrešno treba uzeti u obzir su uzeti za liječenje leukopenija transfuzije pune krvi ili pakirane crvenih krvnih stanica, leukocita suspenzije, imenovanja glukokortikoida hormona. Potonji se može koristiti samo u okviru liječenja osnovne bolesti koja je dovela do razvoja leukopenije, kao što je sistemski eritematozni lupus, reumatoidni artritis, neki oblici akutne leukemije, autoimune leukopenije, i tako dalje. D. Treba imati na umu da glukokortikoida u pogledu agranulocitoza dramatično povećava rizik zarazne komplikacije. Ovisno o osnovnom bolesti splenektomijom, imunosupresivna terapija (ciklosporin, ciklofosfamid, azatioprin, metotreksat, itd), mogu se koristiti (npr, aplastična anemija, Felty sindrom, autoimune agranulocitoza) za liječenje leukopenije.

Kada je nedostatak folata, nedostatak vitamina B12 označava imenovanje vitamina B12, folnu kiselinu u dozi do 1 mg / dan, leucovorin na 15 mg dnevno. Kod medicinske ne kemoterapeutske agranulocitoze, potrebno je otkazati lijek koji bi ga mogao uzrokovati.

Značajke liječenja zaraznih komplikacija

Glavna metoda suzbijanja komplikacija uzrokovanih neutropenijom je provedba mjera usmjerenih na prevenciju i liječenje infekcije. Bolesnici u stanju agranulocitoze u slučaju vezivanja infektivnih komplikacija moraju biti smješteni u izolirane komore. U većini slučajeva izvor infekcije, osobito bakterijske i gljivične etiologije, to je gastrointestinalni trakt, pa je razvoj agranulocitoza provesti crijevna dekontaminaciju. U tu svrhu koriste se antibakterijski lijekovi osjetljivi na gram-negativnu floru (ciprofloksacin), trimetoprim / sulfametoksazol. Potonji također ima aktivnost protiv infekcije pneumokokitisom.

U nedostatku bakterijske infekcije, antibiotici nisu propisani za profilaktičke svrhe. Kada se pojave znakovi infekcije, odmah započeti empirijsku terapiju antibioticima, koja se zatim može promijeniti kako bi se uzela u obzir klinički identificirani fokus infekcije i / ili mikrobiološki potvrđenih patogena. Odgođena primjena antibiotika u agranulocitozi, pogotovo s gram-negativnom infekcijom, značajno povećava smrtnost od sepsa i septičkog šoka.

Liječenje sepsa i septičkog šoka provodi se prema prihvaćenim pravilima. U septički šok, za invazivni monitoring, čak iu prisutnosti nakon transfuzije trombocitopenija, trombocita koncentrirati s cjevčicama u radijalni ili bedrenu arteriju, bez iznimke - središnji venu. Za invazivnog praćenja tih bolesnika, unatoč leukopenije, može se primijeniti sa cjevčicu kateter plućne arterije pomoću Swan-Ganz, transpulmonarno thermodilution pomoću posebnog arterijski kateter.

U 16% pacijenata koji su umrli od septičkog šoka, u stanju agranulocitoza otkriti masivan krvarenje u nadbubrežne žlijezde, većina bolesnika liječenih glukokortikoida hormona u toku kemoterapije, septički šok otkriti relativnu adrenalne insuficijencije. Stoga, uključivanje u liječenju septičkog šoka, niske doze (250-300 mg po danu), hidrokortizon Patogeno opravdane.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Značajke respiratorne terapije

Uspjeh respiratorne terapije u ODN u bolesnika s leukopenijom prvenstveno je povezan s upotrebom neinvazivne ventilacije pluća. Izbjegava intubaciju traheje u trećini bolesnika čija je agranulocitoza komplicirana razvojem ODN.

Kada dušnika intubacija i premještanja pacijenta na respiratoru preporučuje provedbu rano (unutar prvih 3-4 dana) traheotomija, što je posebno važno ako bolesnik istodobno hemoragijski sindrom zbog trombocitopenije.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Značajke prehrambene podrške

Leukopenija nije kontraindikacija enteralnoj prehrani. Pacijenti u agranulocitozi propisuju štedljivu prehranu bez konzervirane hrane, višak vlakana. U pacijenata bez leukopenije, enteralna prehrana sprječava translokacije crijevne mikroflore, razvoj dysbiosis, povećava zaštitna svojstva sluznicu, čime se smanjuje rizik od sekundarne infekcije. Uz opće prihvaćenim indikacijama za prijenos pacijenata na totalnu parenteralnu prehranu u bolesnika s agranulocitoza je to propisano u bolesnika s teškim mukozitisa, nekrotičnog enteropatija, bakterijskih enterokolitis.

Pitanje pristupa enteralnoj prehrani je važno. Kada je eksprimiran mukozitisa, ezofagitisa, koji se često javljaju kod pacijenata agranulocitoza, enteralna prehrana može izvesti putem nazogastrične cijevi i istovremeno gastropareze koja se javlja nakon kemoterapije, posebno uz korištenje vinkristin, metotreksat sa sepsom - u nazointestinalny sonde. Kada dugotrajan mukozitisa, ezofagitis metoda izbora za enteralne prehrane - gastrostomy. U nekim slučajevima, nakon kemoterapije (posebno s metotreksatom), mukozitis, salivacija, smanjenje kašalj refleks toliko izraženo da otuđenja dišne puteve i spriječili aspiracije pacijenata, čak i bez dokaza o respiratornog zatajenja obavljaju traheotomiju. Primjena čimbenika koji stimuliraju kolonije.

Trajanje i dubina leukopenije mogu se smanjiti uporabom CSF-a, posebice G-CSF-a. Učinkovitost i indikacije za primjenu CSF-a razlikuju se ovisno o uzroku agranulocitoze i stanja pacijenta.

U onkologiji, naznake za imenovanje CSF-a za prevenciju leukopenije i pojavu febrilne leukopenije ovise o stanju bolesnika, dobi, intenzitetu kemoterapije, nosologiji i stupnju osnovne bolesti.

Kada je ljekovita upotreba agranulocitoza CSF mogu smanjiti trajanje agranulocitoza lijeka na prosječne 3-4 dana G-CSF i granulocita-makrofaga CSF (GM-CSF, filgrastim, molgramostim) se primjenjuje u dozi od 5 mg / kg dnevno za povećanje razine granulocita (leukocita) veći od 1,5-2 h109 / l. Međutim, G-CSF ne može se preporučiti za rutinsku primjenu u medicinskoj agranulocitoza, jer zajedno s podacima, potvrđuje djelotvornost lijekova, a rezultati su nezadovoljavajući njegova uporaba u agranulocitoza droge. Primjena transfuzija granulocitnog koncentrata.

Ozbiljnost infektivnih komplikacija agranulocitoza može smanjiti s transfuzijom granulocita koncentrat. Koncentrirajte granulociti, za razliku od leukocita i leykovzvesi koncentrata dobivenog nakon posebnim donatora trening. Donori za 12 sati prije prikupljanja granulocita propisane glukokortikoidni hormoni (tipično 8 mg deksametazon) i 5-10 mg / kg s.c. S G-CSF-a, a nakon što djeluju na posebnu granulocita afereze automatski krvi frakcionator. Ovaj način omogućava se sastaviti od jednog donora iz (70-80) 10 x ⁹ stanice. U Rusiji ne postoje zakonske odredbe koje omogućuju donatori uvesti hormonalne pripreme i CSF. Podaci o učinkovitosti granulocita transfuzija za liječenje sepse u bolesnika s agranulocitoza kontradiktorna. Osim toga, ovaj postupak liječenja je veliki broj nuspojava (rizik prijenosa od virusne infekcije, aloimunizacije, plućnih komplikacija). Dakle, transfuzijom granulocita koncentrati još ne može se preporučiti za rutinsku primjenu u liječenju sepse u bolesnika agranulocitoza.

[56], [57], [58], [59]

Kako je leukopenija spriječena?

Prevencija leukopenije uzrokovane kemoterapijom, u pravilu, nije provedena. Ako bilo koji od bubrega i / ili doza jetre kemoterapijskih lijekova treba smanjiti, budući da je moguće nakupljanje lijekova, što može dovesti do dužeg i ponekad stalni i agranulocitoza. U određenim kategorijama i raka pacijenata za vrijeme kemoterapije za prevenciju leukopenije i / ili kraće trajanje toga se provodi profilaktičku primjenu za faktor stimulacije kolonije granulocita (G-CSF).

Za sprečavanje agranulocitoze uzrokovane ne kemoterapeutskim lijekovima potrebno je uzeti u obzir povijest i pokazatelj razvoja leukopenije pri propisivanju lijekova.

Prognoza leukopenije

Smrtnost u komplikacijama leukopenije, koja se dogodila tijekom liječenja raka, kreće se od 4 do 30%. S medicinskom ne-kemoterapijskom agranulocitozom posljednjih desetljeća, smrtnost je smanjena sa 10-22% u 1990-ima na 5-10% u ovom trenutku. To smanjenje bilo je zbog bolje brige pacijenata, odgovarajuće antibiotske terapije infektivnih komplikacija, u nekim slučajevima primjene CSF-a. Veća smrtnost promatrati na agranulocitoza droga u starijih osoba te u bolesnika u kojih se razvila u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom ili komplicirane bacteremia, septički šok.

Informacije za pacijenta

Tijekom provjere pacijenta leukopenija ili agranulocitoza liječnik je dužan obavijestiti pacijenta da treba izbjegavati uzimanje nedovoljno meso, sirovo vode, koristiti sokovi, mliječni proizvodi samo u originalnom pakiranju, kao i podvrgnuti pasterizaciji. Zabranjeno je uzimanje neoprenog sirovog voća i povrća. Kada posjećujete javna mjesta, pacijent treba nositi masku za lice i izbjegavati kontakt s osobama koje pate od bolesti dišnog sustava. Kada je povećana tjelesna temperatura - neposredni pristup medicinskom osoblju i, u pravilu, hospitalizaciju u hitnim slučajevima.