Ozljeda grudi

Najčešći uzroci ozljeda prsnog koša u mirnim uvjetima su trauma automobila, pad s visine, trauma s tupim predmetima, prodorne ozljede prsnog koša. U vrijeme rata, struktura ozljeda prsnog koša dominira pucnjavom ranom, prirodom koja prodire.

Zatvorena trauma u prsima u borbenim uvjetima predstavljaju mine-eksplozivne rane, koje u pravilu imaju ozbiljnu ozljedu.

ICD-10 kod

• S20 Površna ozljeda prsnog koša
• S21 Otvorite prsnu ranu
• S22 Prijelom rebra (rebra), prsne i prsne kralježnice
• S23 Dislokacija, izobličenje i oštećenje zglobova i kapsularno-komunikacijski aparat prsnog koša
• S24 Trauma živaca i leđne moždine u prsnom području
• S25 Ozljeda prsnih krvnih žila
• S26 Ozljeda srca
• S27 Ozljeda drugih i neodređenih organa prsne šupljine
• S28 Ozljeda udara i traumatska amputacija dijela prsnog koša
• S29 Ostale i nespecificirane ozljede prsnog koša

Epidemiologija ozljeda prsnog koša

Prema istraživačkom institutu prve pomoći. NV Sklifosovsky, ozljede prsnog koša predstavljaju jedan od tri slučaja svih ozljeda. U mirnim uvjetima, teška trauma u prsima, zajedno s ozljedama lubanje, zauzima glavno mjesto među uzrocima smrti žrtava. Uglavnom su ljudi radne dobi, mlađi od 40 godina. Traumom na prsima smatra se uzrok svakog četvrtog slučaja smrti.

Prema Državnom zavodu za forenzičke medicinskih ispitivanja (analize na temelju stručnih mišljenja i akata forenzička ispitivanja leševa), zatvorena ozljeda prsnog koša je drugi po veličini štetu drugih anatomske i fiziološke područja kao neposrednog uzroka smrti.

Za optimalno i pravovremeno pružanje skrbi potrebno je poznavanje etiologije i patofiziologije ozljeda dojke i protokola skrbi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Razvrstavanje ozljeda na prsima

Zatvoreno oštećenje

Bez oštećenja unutarnjih organa

• Bez oštećenja kostiju
• Kod oštećenja kostiju (bez paradoksalnih ili paradoksalnih kretnji prsa)

Uz oštećenje unutarnjih organa

• Bez oštećenja kostiju
• Kod oštećenja kostiju (bez paradoksalnih ili paradoksalnih kretnji prsa)

Rane

• Nemirne rane (slijepe i prolazne)
  • bez oštećenja kostiju,
  • s oštećenjem kostiju
• Probijanje rana (kroz, slijepo)
  • Uz ozljedu pleure i pluća (bez hemotoraks, s malim, srednjim i velikim hemotoraksom)
    • bez otvorenog pneumotoraksa,
    • s otvorenim pneumotoraksom,
    • s pneumotoraksom ventila
  • S ozljedom prednjeg medijastinuma
    • bez oštećenja organa,
    • s oštećenjem srca,
    • s oštećenjem velikih posuda
  • S ozljedom posteriornog medvastinuma
    • bez oštećenja organa,
    • s oštećenjem traheje,
    • s oštećenjem jednjaka,
    • s oštećenjem aorte,
    • s ozljedama srednjih organa u različitim kombinacijama

[8], [9], [10], [11], [12]

Utjecaj mehanizama ozljeda

Mehanizam dobivanja ozljede prsnog koša je od velike važnosti, jer zatvorene i prodorne rane imaju različite patofiziološke i anatomske osobine. Za većinu ozljeda, tupo tijelo ne zahtijeva aktivnu kiruršku njegu već konzervativni tretman (terapija kisikom i / ili pomoćna neinvazivna ventilacija, drenaža pleuralne šupljine).

Dijagnoza "zatvorene traume u prsima" može uzrokovati poteškoće u kojima su potrebne dodatne studije (CT u prsima). S otvorenim traumom prsnog koša potrebno je brigu o hitnim slučajevima, dok se dodatna dijagnostička ispitivanja provode prema strogim pokazateljima.

Dijagnoza ozljeda prsnog koša

U nekim slučajevima nije teško dijagnosticirati traumu dojke, u drugima, ako anamneza nije moguća, dijagnoza je teška. Ozbiljnost se procjenjuje na ISS skali. Prognoza za otvorene i zatvorene kvarove određuje TRISS sustav.

Probijanje prsnih rana često je popraćeno oštećenjem dijafragme i trbušnih organa. Predlaže se ozljeda thoracoabdomina ako je rana na razini bradavice ili niže. Oštećenje dijafragme i trbušnih organa je moguća i na višem mjestu na ulazu, ako je rana se primjenjuje na tu temu dugo, kao i ranama od vatrenog oružja, zbog nepredvidivosti kretanja metaka. Kada je trauma u prsima zatvorena, mogu se oštetiti strukture smještene na znatnoj udaljenosti od mjesta udara (velika posuda, bronha, dijafragma), čak i male ozljede (na primjer, izolirani prijelomi rebra). Uz sve te ozljede moguća su ozbiljna komplikacija krvarenja, pneumotoraksa, zarazne komplikacije, upala pluća.

Kako bi razjasnili dijagnozu, kao i opseg i prirodu ozljede, kvalitativno obavljen pregled pomaže.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Indikacije za hospitalizaciju

Za sve ozljede prsnog koša, uključujući i površinske ozljede, treba paziti. Kasnije liječenje će dovesti do povećanja invaliditeta i povećanja komplikacija.

Pregled

Glavna svrha prvotnog ispitivanja je otkrivanje prijetnji koje ugrožavaju život:

• intenzivan pneumotoraksa,
• masivni hemotoraksa,
• otvoreni pneumotoraksa,
• tamponada srca,
• prisutnost rebrastog ventila.

[19], [20], [21], [22]

Nadgledanje

• Zasićenje hemoglobina s kisikom (obvezna komponenta).
• CO2 u završnom dijelu izdahane smjese (ako je pacijent intubiran).

Intervencija

• Drenaža pleuralne šupljine.
• Torakotomije.

Detaljna inspekcija

Potrebno je provesti potpuniji pregled kako bi se dijagnosticirale sve lezije i planirale daljnje liječenje. Tijekom inspekcije odrediti:

• rebraste frakture i rebara,
• poremećaj pluća, čija klinička manifestacija je moguća u 24-72 h,
• pneumotoraks,
• gyemotoraks
• oštećenje aorte,
• srčani kontuzija.

[23], [24], [25], [26],

Fizički pregled

Uz pravilnu organizaciju ispita i određene vještine, fizički pregled traje oko 5 minuta.

Na pregledu obratite pozornost na:

• Cyanoza je znak povećane hipoksemije uslijed respiratornih neuspjeha. Ako je cijanotička boja samo lice, vrata i gornja polovica prsa ("dekoltea"), potrebno je sumnjati na traumatsku asfiksiju koja se pojavljuje kada se prsima stisne. Karakterizira točna krvarenja u koži, mukoza.
• Odvojeno disanje - prisutnost ili odsutnost, povlačenje međurebreni prostor tijekom udisanja (respiracijske insuficijencije, opstrukcija dišnih putova), paradoksalno disanje (rubovi fenestrirane prijeloma sa stijenke plutanje koša), jednostrani pokreta disanja (bronha razmak, pneumotoraks, jednostrana hemothorax), stridor (oštećenje gornje respiratorni trakt).
• Bubrenje mekih tkiva, osobito kapaka i vratova (potkožni emfizem) znak je oštećenja pluća ili glavnog bronha.
• Obratite pažnju na neuobičajene zvukove disanja, stridora, "sisanja" rana na prsnom zidu.
• Kod prodiranja rana nužno je ispitati prednje i stražnje površine prtljažnika (na stražnjoj strani može se nalaziti utičnica).

Kada palpacija:

• Odredite odstupanje traheje.
• Procijenite ravnomjerno sudjelovanje prsa u činu disanja.
• Dijagnosticirajte bol u prsnom zidu (ponekad slomljena rebra).
• Odredite prisutnost potkožnog emfizema ("škripanje snijega").

Uz auskultaciju:

• Procijenite ponašanje auskulativne respiratorne buke za vrijeme disanja.
• Odredite izvedbu respiratorne buke i njihovih svojstava na svim mjestima slušanja (smatra se najvećom dijagnostičkom vrijednošću uz ispravnu auskultaciju).

S udaraljkama:

• Kada se udarne udarce s obje strane prsa, otvrdnjavanje ili rezonancija mogu otkriti (kada se ispitivanje izvodi u bučnoj sobi, rezultati mogu biti iskrivljeni).

Podaci klasičnog pregleda pluća

sindrom	dušnik	granica	Auskultatsiya	Perkussyya
Naglašeni pneumotoraksa	Pomaknut	Smanjena Prsa može popraviti u stanju	Buka je slaba ili odsutna	Dullness i timpanski zvuk
Gyemotoraks	Srednja linija	Smanjen	Smanjenje buke na normalnoj i umjerenoj razini	Blowing, posebno na bazalnoj površini
Kontuzija pluća	Srednja linija	Normalan	Normalni šum može imati hepatit	Normalan
Smanjenje pluća	Prema srušenom svjetlu	Smanjen	Najvjerojatnije se smanjuje	Timošani zvuk
Jednostavan pneumotoraksa	Srednja linija	Smanjen	Može se opustiti	Timošani zvuk

Laboratorijsko istraživanje

• Opći test krvi (hematocrit, hemoglobin, leukociti koji računaju formulu).
• COC, sastav plina u krvi (indeks oksigena, sadržaj CO2).
• Za intubirane žrtve - kontrolu CO2 u izdahnutom zraku.

Instrumentalno istraživanje

Obavite rendgensku snimku na prsima (ako je pacijentovo stanje dopušteno) u dva izbočenja i po mogućnosti u uspravnom položaju.

Provesti ultrazvuk (možete pronaći hemo-, hydrothorax s kvantitativnom procjenom vrijednosti i određivanja točke probijanjem).

Najviše obećavajuće metode (ne isključujući gore navedene metode i metode, već ih samo nadopunjuju):

• spektralna analiza auskultivnih pojava (ne zamjenjuje tradicionalnu auskultaciju),
• CT pomoću elektronskog snopa (elektronska zraka računalna tomografija), što omogućuje procjenu plućne perfuzije,
• računalno vrednovanje plućne perfuzije pomoću računalne reografije,
• procjena plućne hemodinamike invazivnom metodom primjenom PICCO metode.

Indikacije za savjetovanje drugih stručnjaka

Za uspješno liječenje i dijagnostičke taktiku moraju raditi zajedno grane reanimacije ekipe, torakalne i abdominalne kirurgije i dijagnostičkih jedinica (ultrazvuk, CT, vaskularne kirurgije, endoskopska kirurgija). Stoga, u liječenju traume dojke, potreban je integrirani pristup s prevladavanjem taktike intenzivnog liječenja.

Liječenje traume dojke

Liječenje traume dojke započinje odmah u skladu s općim načelima intenzivne njege (infuzijska terapija s pouzdanim vaskularnim pristupom, oporavak zračenja, stabilizacija hemodinamike). Povezane lezije, od kojih se najčešće susreću frakture, ozljede glave i abdomena, kombinirane su prirode i opasnije od traume u prsima. Stoga je od samog početka potrebno odrediti prioritete u taktiku liječenja.

Nakon resuscitacije (ako su potrebne) i dijagnoze određuju se taktike liječenja. Postoje tri moguće terapijske mogućnosti za ozljede prsa - konzervativna terapija, drenaža pleuralne šupljine i kirurgija. U većini slučajeva, kada zatvorena trauma prsnog koša i penetrirajuće ozljede dovoljno konzervativan tretman (u skladu s literaturom do 80%), sam ili u kombinaciji s brojem odvodnih instalacija hitnih poliklinikama thoracotomies volumena ne prelazi 5%

Liječenje

Prema sistematskom pregledu istočne udruženja za kirurgiju traume, izveo je meta-analiza 91 izvor, Medline, EMBASE, PubMed, Cochrane i zajednice podatke za razdoblje od 1966. Do 2005. Godine, a rezultati su objavljeni u lipnju 2006. Godine.

Razina dokaza

• Nisu pronađeni izvori informacija koji zadovoljavaju ovaj kriterij.

Razina dokaza II

• Žrtve s ozljedom prsnog koša (modricama) pluća podupiru pravilno stanje volleba. U svrhu ispravnog volemskog opterećenja preporuča se korištenje Swan-Hans katetera za praćenje invazivne hemodinamike.
• Korištenje anestezije i fizioterapije smanjuje vjerojatnost zatajenja dišnih putova i kasniju ventilaciju. Epiduralna analgezija je odgovarajući način anestezije u slučaju teške traume.
• Potpora respiratornoj zaštiti žrtvama provodi se uz obvezno stanje respiratorom u najkraćem mogućem roku, PEEP / CPAP treba biti uključen u protokol ventilacije.
• Steroidi se ne smiju koristiti u liječenju kontuzije pluća.

Razina dokaza III

• Korištenje neinvazivne maskirane pomoćne ventilacije u CPAP režimu je metoda izbora za osobe pogođene svjesnošću s teškim respiratornim zatajivanjem.
• Ventilacija s jednim plućima koristi se za tešku jednostranu kontuciju pluća, kada je na neki drugi način nemoguće eliminirati operaciju premošćivanja zbog izražene neujednačene ventilacije.
• Diuretici (furosemid) se koriste za postizanje potrebnog vollmanog statusa pod kontrolom DZLK.
• Indikacije za obavljanje respiratorne terapije nisu same traume, već arterijska hipoksija uslijed respiratornih neuspjeha.

Glavne komponente liječenja za žrtve s traumom na prsima

• Analgezija i analgetici. Neadekvatna anestezija često dovodi (do 65% starijih osoba) do razvoja plućnih komplikacija, dok stopa smrtnosti može doseći 15%. Za odgovarajuću analgeziju, ako nema kontraindikacija, izvodite epiduralnu analgeziju (razina dokaza I). Njegova uporaba smanjuje dan bolnice (razina dokaza: II). Neki izvori (razina dokaza I) upućuju na to da paravertebralne blokade i extrapleuralna analgezija smanjuju subjektivnu percepciju boli i poboljšavaju funkciju pluća (razina dokaza II). U kombinaciji s epiduralnom analgezijom i intravenskom injekcijom opojnih droga (fentanil, morfin) postiže se maksimalna analgezija. Smanjenje doze prema vrsti sinergizma smanjuje ozbiljnost nuspojava svakog lijeka (razina dokaza II),
• Anksiolitici (benzodiazepini, haloperidol) imaju ograničenu primjenu. Dodjeljivati s anksioznošću, razvojem psihotičnih stanja. Upotreba je unaprijed određena protokolom sedacije i analgezije u bolesnika u ICU,
• antibakterijski lijekovi,
• mišićni relaksanti propisani su u situacijama gdje je potrebno opuštanje na pozadini sedacije kako bi se osigurala odgovarajuća ventilacija (lijekovi se preporučuju mišićnim relaksatorima nondepolarizirajućeg djelovanja),
• respiratorna terapija. Nije dokazano prednosti u odnosu na izbor određenog načina mehaničke ventilacije u pacijenata s traumom prsnog koša, s izuzetkom ARDS mreže studijskog protokola u razvoju akutnog respiratornog distres sindroma (vidi Prilog) su pogođeni ovu kategoriju hipovolemije korištenje visoke razine PEEP se ne preporučuje (razina D). Druge metode korekcije razmjene plinova (skloni položaj) imaju ograničenu primjenu, osobito kod pacijenata s nestabilnim prsima.

Druge skupine lijekova koriste se za simptomatsku terapiju. Treba napomenuti da mnogi od tradicionalno korištenih lijekova nisu se pokazali učinkovitima u istraživanju.

Pitanje o vremenu traheostomije i indikacijama za njegovu izvedbu u različitim kategorijama žrtava s prsima traume nije riješeno.

Preporuke za antibakterijsko liječenje (EAST Practice Management Guidelines Work Group)

Razina I

Raspoloživi dokazi (klasa I i II), podaci preporučuju predoperativnu profilaksu antibakterijska sredstva sa širokim spektrom (za anaerobe anaerobi i) kao standard za pacijente s penetrantnim ozljedama. U nedostatku oštećenja unutarnjih organa, nema potrebe za daljnjom primjenom lijekova.

U razini II

Prema raspoloživim dokazima (klase I i II) podaci se preporučuju za profilaktičko davanje antibakterijskih lijekova za različite ozljede unutarnjih organa unutar 24 sata.

Klasa I je prospektivna, randomizirana, dvostruko slijepa studija. Klasa II je prospektivna, randomizirana, nekontrolirana studija. Retrospektivna studija klase III kliničkih slučajeva ili meta-analiza.

C Razina III

Nema dovoljno informativnih kliničkih studija za razvoj načela za smanjenje rizika od infekcije kod bolesnika s hemoragijskim šokom. Zbog vazospazma, normalna se raspodjela antibiotika mijenja, što smanjuje njihovo prodiranje u tkivo. Da bi se riješio ovaj problem, predlaže se povećati dozu antibiotika 2-3 puta prije zaustavljanja krvarenja. Kada se postigne hemostazu, antibakterijska sredstva s visokom aktivnošću odabiru se za fakultativne anaerobne bakterije za određeno razdoblje, ovisno o stupnju infekcije rane. U tu svrhu koriste se aminoglikozidi koji pokazuju suboptimalno djelovanje kod žrtava s teškom traumom, što je vjerojatno zbog farmakinetike lijeka.

Anestetik za upravljanje

Anesteziološki doplatak se obavlja prema svim pravilima anesteziologije, poštujući kriterije sigurnosti i učinkovitosti. Preporuča se postavljanje epiduralnog katetera na potrebnu razinu (ovisno o leziji) za naknadnu analgeziju u postoperativnom razdoblju.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Kirurško liječenje traume dojke

Odabir operativnog pristupa

S ozljedom srca i prtljažnika vrši se uzdužna sternotomija. Zgodan i ostavili anterolateralnim pristup rez u četvrtom-petom interkostalnog prostora, i (ako je potrebno) širiti bočno. Međutim, s takvim pristupom, pristup usta glavnih posuda je teško. Ako je šteta trunkus brahiocefalikus proizvode sternotomiju s prijelaza na vratu uz prsnoključnosisasti mišić i ključne kosti. Kada jednostrano ukupno korištenje hemothorax anterolateralnim ili posterolateralne torakotomija na strani ozljede. Za pravo hemothorax vole položaj pacijenta na leđima, jer pozicija na lijevoj strani CPR, ako postane potrebno, iznimno je teško. Optimalna pristup torakalne aorte - lijevo posterolateralne torakotomija u četvrtom interkostalnog prostora (obično postoji luk aorte). Ako nije isključeno oštećenje leđne pomoću prednje pristupa, a za detekciju torakalnoj aorti se odstrani na vrhom pluća ili jedan lumen endotrahealnom cijevi s bronhoblokatorom, u kojem može biti velik promjer Fogarty katetera.

Zbog sumnje hemopericardium izvesti dijagnostički subksifoidalnuyu pericardiotomy (kao zasebna zahvata ili tijekom operacije na trbušnih organa). Preko sabljast proces kože proizvode 5-7.5 cm dugi rez i raščlaniti pojas od trbušne bijele linije sabljast izrezano, otvoreno oguljene medijastinum tkiva i izložiti dio perikarda je uklesan. Kada krv u perikardijalna šupljina potrošnje sternotomiju, zaustaviti krvarenje, rana zašije srce ili veliki brod. Sve to mora se uzeti u obzir prilikom pripreme za operaciju. Subksiformni pristup služi samo za dijagnostičke svrhe, ne koristi se za specijalizirane operacije.

Oznaka za kiruršku intervenciju:

Indikacije za kirurški zahvat za ozljede prsnog koša:

• srčani tamponad,
• opsežna raskalašna rana prsnog zida,
• penetrirajuće rane prednjeg i nadređenog medijastina,
• a kroz ranu medioastina,
• stalno ili obilno krvarenje u pleuralnu šupljinu (ispuštanje krvi drenažom),
• drenažu velike količine zraka,
• ruptura traheje ili glavnog bronha,
• ruptura dijafragme,
• aortalni rupture,
• perforiranje jednjaka,
• stranih tijela prsnog koša.

Uvjeti koje ugrožava život, koji se susreću s ozljedama prsnog koša, a koji zahtijevaju hitnu skrb:

• Tamponada srca kao posljedica krvarenja u perikardijalnu šupljinu (ozljeda, ruptura ili modrica srca, oštećenje usta glavne posude).
• Ukupno hemothorax (pluća ili oštećenja srca, glavni ruptura brod, a interkostalnog posude krvarenja, traume abdomena s krvarenjem i oštećenja membrane u pleural šupljine).
• Napeti pneumotoraksa (ruptura pluća, velika oštećenja bronha, oštećenje traheje).
• Ruptura aorte ili njegove glavne grane (tupu traumu kao rezultat moždanog udara s teškom inhibicijom, rjeđe prodiruci ozljedu prsnog koša).
• Posljednja fraktura rebra (ili lom lomnih gruda i prsnog koša) s flotiranjem prsnoga zida (često popraćena respiratornim zatajenjem i hemotoraksom).
• Ruptura dijafragme (tupom traumu često prati širok ruptura dijafragme s trbušnom šupljinom koja pada u prsni koš i respiratorni poremećaji).

Prevencija plućnih komplikacija (upala pluća i atelektaza)

Cilj je osigurati da dišni putevi budu prohodni od iskašljaja i dubokog disanja. Izvođenje aspirata sputuma kroz trahealnu cijev, udaraljku i vibrirajuću masažu, posturalnu odvodnju, spirotrenazer. Dodijelite disanje s navlaženim kisikom (ultrazvučni nebulizatori), odgovarajuću anesteziju (vidi gore u ovom odjeljku). Sve ove aktivnosti smatraju se ne međusobno isključujući, nego komplementarni. U sanitiranju respiratornog trakta iz iskašljaja i krvi nakon ozljede, bronhoskopija može biti znatna pomoć.

Prognoza ozljede prsnog koša

Prema svjetskim podacima, prognostička razina se smatra razinom rezultata na TRISS skali. Stupanj invalidnosti, trajanje kreveta dan će se izravno odrediti prirodom ozljede i razvoju komplikacija, kako pluća tako i izvanpulmonalnog. Provođenje adekvatne i pravovremene terapije ključ je uspješnog liječenja ove kategorije žrtava.

[36], [37]