Poremećaj hiperaktivnosti s nedostatkom pozornosti

Pojmovi "nedostatak pažnje s hiperaktivnošću" i "razvojni poremećaji" opisuju više klinički fenomen, a ne naziv neovisnih bolesti. Mnogi su napori uloženi u odvajanje odvojenih nosoloških jedinica s specifičnom etiologijom i patogenezom unutar tih stanja. Primjer je sindrom krhkog X kromosoma, u kojem je zajednička mentalna retardacija, hiperaktivnost i autizam.

Poremećaj hiperaktivnosti s nedostatkom pozornosti (ADHD) često je dijagnosticiran i predstavlja značajan dio dnevne kliničke prakse dječjih psihijatara i neurologa. Manjak skrbi s hiperaktivnošću često se liječi i pedijatri, koji obično upućuju bolesnike na stručnjake s neučinkovitim psihostimulansima. Simptomi nedostatka pažnje hiperaktivnosti mogu trajati tijekom cijelog života pacijenta, u tom smislu, hiperaktivnost zbog nedostatka pažnje može se smatrati razvojnim poremećajem ("dysontogenetski poremećaj"). Pokazalo se da je hiperaktivnost deficita pažnje u odraslih osoba nedavno počela posvetiti više pažnje, no patogeneza, klinička slika i liječenje ovog stanja i dalje su slabo proučavani. Autizam se smatra vrlo intrigantnom, nekom vrstom "izvanzemaljske" patologije i uzima umove najboljih djece i adolescentnih psihijatara. Istodobno, stručnjaci koji se bave problemom mentalne retardacije žale da zauzimaju relativno nisku poziciju u profesionalnom "tabelu redova", što vjerojatno odražava situaciju u društvu ove skupine pacijenata.

Psihofarmakologija je samo jedno od područja upravljanja pažnjom s hiperaktivnošću i ostalim razvojnim poremećajima, iako je vrlo važno. Ne manje važno je provođenje sveobuhvatnog "biopsihosocijalno-odgojnog" pristupa liječenju tih stanja, što zahtijeva zajednički rad stručnjaka različitih specijalnosti. Liječenje razvojnih poremećaja zahtijeva razvoj novih lijekova. Osim psihostimulanata, samo je nekoliko lijekova adekvatno testirano, ali pojava nove generacije atipičnih antipsihotika inspirira neki optimizam. Klinička ispitivanja psihofarmakoloških sredstava kod djece odlaze s određenim kašnjenjem u odnosu na istraživanje u odraslih, što se objašnjava s krajnjim oprezom u primjeni lijekova koji nisu formalno odobreni za uporabu u ovom ili tom stanju.

Psihofarmakoterapija - učinkovito oružje u rukama liječnika drži do datuma informacije o mehanizmima mozga koji reguliraju ponašanje i psihoterapijske tehnike, ima blagotvoran učinak na afektivno stanje bolesnika i njihovih svakodnevnih aktivnosti. Psihofarmakološki učinkovitost nedostatka pažnje i hiperaktivnosti i drugih razvojnih poremećaja uvelike poboljšana ako liječnik iskreno suosjećati sa svojim pacijentima i stalno se pita: „Volio bih da se samo liječi svoje člana obitelji”

Poremećaj hiperaktivnosti s nedostatkom pozornosti (ADHD) je sindrom koji uključuje nepažnju, hiperaktivnost i impulzivnost. Postoje tri glavne vrste ADHD-a: s pretežitom oštećenom pažnjom, s prevladavanjem hiperaktivnosti-impulzivnosti i miješanjem. Dijagnoza se temelji na kliničkim kriterijima. Liječenje obično uključuje liječničku terapiju uz uporabu psihostimulacijskih lijekova, bihevioralne terapije i modifikacije školskih aktivnosti.

Poremećaj hiperaktivnosti s nedostatkom pozornosti (ADHD) klasificira se kao poremećaj u razvoju, iako se sve više smatra poremećajem u ponašanju. Procjenjuje se da se ADHD pojavljuje u 3-10% djece u školskoj dobi. Ipak, mnogi stručnjaci vjeruju da postoji hiperdiagnostika ADHD-a uglavnom zbog činjenice da se kriteriji primjenjuju netočno. Sukladno Priručniku za dijagnostičku i statističke obrade (izdanje IV) izolira se 3 tipa: s prevlast bolesti pozornosti s učestalosti hiperaktivnosti-impulzivnosti i pomiješa. ADHD s prevlasti hiperaktivnosti-impulzivnosti u 2-9 puta češći u dječaka, dok je prevalencija od ADHD-a s posebnim naglaskom poremećaja približno jednako čest u dječaka i djevojčica. Obiteljski slučajevi karakteristični su za ADHD.

Do danas, nema specifičnih, pojedinačnih uzroka ADHD-a. Potencijalni uzroci uključuju genetske, biokemijske, osjetilno-motorne, fiziološke i bihevioralne faktore. Čimbenici rizika uključuju tjelesnu težinu pri rođenju manjem od 1000 g, ozljedama glave, izloženosti olovu i pušenju i konzumiranju alkohola, kokaina. Manje od 5% djece s ADHD-om imaju druge simptome i znakove neuroloških oštećenja. Sve se više dokaza pojavljuje o uključenosti poremećaja u dopaminergičkim i noradrenergičkim sustavima uz smanjenje aktivnosti ili stimulacije u gornjim dijelovima moždane stanice i središnjem mozgu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Uzroci poremećaja hiperaktivnosti s deficitom pažnje

Uzroci hiperaktivnosti zbog nedostatka pažnje ostaju nepoznati. Slične kliničke manifestacije nalaze se u sindromu krhkog X kromosoma, alkoholnog fetalnog sindroma, kod djece rođenih s vrlo niskom težinom, kao i kod vrlo rijetkih nasljednih bolesti štitnjače; ali ti se uvjeti otkrivaju samo u malom dijelu slučajeva poremećaja hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje. Potraga za uzrocima hiperaktivnosti zbog nedostatka pažnje provodi se u različitim smjerovima uz pomoć genetičkih, neurokemijskih studija, metoda strukturne i funkcionalne neuroimaginga itd. Na primjer, kod bolesnika s hiperaktivnošću s nedostatkom pažnje, smanjena je veličina prednjih dijelova korpusovog kalcita. SPECT (SPECT) otkrila žarišnu hipoperfuzijom u striatum području i hyperperfusion u osjetilnim i osjetilno-motoričkih područja kore.

Poremećaj hiperaktivnosti s nedostatkom pozornosti - uzroci

[7], [8], [9], [10], [11]

Simptomi poremećaja hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje

Prve manifestacije, u pravilu, pojavljuju se do 4 godine i uvijek - do 7 godina starosti. Vrhunac dijagnoze ADHD-a pada na dob između 8 i 10 godina; Međutim, s ADHD-om koji ima pretežno oštećenje pažnje, dijagnoza se ne može otkriti do završetka adolescentskog razdoblja.

Glavni simptomi i znakovi ADHD-a su nepažnja, hiperaktivnost i impulzivnost, što je više nego što se očekivalo, uzimajući u obzir razinu razvoja djeteta; često dolazi do pada školskog uspjeha i kršenja društvenih funkcija.

Kršenje pozornosti često se manifestira kada dijete sudjeluje u aktivnostima koje zahtijevaju pozornost, brzu reakciju, vizualno ili perceptivno pretraživanje, sustavno ili produljeno slušanje. Kršenje pozornosti i impulzivnosti komplicira razvoj školskih vještina i razmišljanja, kao i obrazloženje za taktiku akcije, motivaciju za pohađanje škole i prilagodbu društvenim potrebama. Djeca s ADHD-om s prevladavajućim oštećenjem pozornosti obično su studenti koji trebaju stalni nadzor, koji imaju poteškoća s pasivnim učenjem, kada je potrebno dugoročno koncentriranje i završetak zadatka. Općenito, oko 30% djece s ADHD-om ima poteškoća u učenju.

Bihevioralna povijest može otkriti nisku toleranciju neispunjenih potreba, borbe, ljutnje, agresije, niskim socijalnim vještinama i loših odnosa sa vršnjacima, poremećaji spavanja, anksioznost, tjeskoba, depresija i promjene raspoloženja. Unatoč činjenici da nema specifičnih znakova za fizikalni ili laboratorijski pregled takvih bolesnika, simptomi i znakovi mogu uključivati manje poremećaje u koordinaciji ili neugodnost; ne-lokaliziranih, "mekih" neuroloških simptoma i perceptivne disfunkcije motora.

Američka pedijatrijska akademija objavila je vodič za dijagnosticiranje i liječenje ADHD-a.

Poremećaj hiperaktivnosti s nedostatkom pozornosti - simptomi

Poremećaj hiperaktivnosti s nedostatkom pozornosti

Dijagnoza je klinička i temelji se na kompletnom medicinskom i psihološkom pregledu, razvojnim istraživanjima i školskim vještinama.

Dijagnostički kriteriji za DSM-IV uključuju 9 simptoma i znakove poremećaja pažnje, 6 - hiperaktivnost, 3-impulzivnost; Za dijagnozu koja koristi ove kriterije, ti simptomi moraju biti prisutni u najmanje dvije situacije (primjerice kod kuće i kod škole) u djetetu mlađoj od 7 godina.

Postoji teška diferencijalna dijagnoza između ADHD i drugih stanja. Potrebno je izbjeći pretjeranu dijagnostiku i ispravno identificirati druge uvjete. Mnogi simptomi ADHD, očituje se u predškolskoj dobi, također mogu ukazati na poremećaje komunikacije koji se mogu pojaviti kod drugih razvojnih poremećaja (primjerice, zajednički razvojni poremećaj), kao i pojedinih poremećaja stjecanje školske vještine, anksioznih poremećaja, depresije ili poremećaja u ponašanju (npr provodljiv poremećaji). U starijoj dobi, znakovi ADHD postaju specifičniji; Takva djeca pokazuju stalan pokret donjih ekstremiteta, nestalnost motora (npr nenamjeran pokreta i male stalni pokreti ruku), impulzivan govor pojavljuju nedovoljno oprezno, pa čak i bezbrižan okolinu.

Kriteriji ADHD za DSM-IV ¹

Klasa simptoma	Pojedinačni simptomi
Kršenje pozornosti	Ne obraća pažnju na detalje Postoje poteškoće u održavanju pozornosti škole Nehotice čuje kad razgovaraju s njim Nemojte slijediti upute za dovršetak zadatka Ima poteškoća s organizacijom aktivnosti i zadataka Izbjegava, ne voli ili nevoljko zadatke koji zahtijevaju dugo Mentalni stres Često gubi stvari Jednostavno rastresen Zaboravan
Hiperaktivnost	Često on svojim nervoznim pokretima i nogama stvara nervozna pokreta Često se diže s mjesta u učionici ili na drugim mjestima Često se kreće naprijed-natrag ili se skoči na stubište Teško je igrati smireno Stalno se kreće, kao da ima motor Često govori previše
Impulzivnost	Često odgovara na pitanje, do kraja ne slušajući Teško je čekati svoj red Često prekida i intervenira u tuđe razgovore

ADHD je poremećaj nedostatka pažnje hiperaktivnosti.

¹ DSM-IV dijagnoza zahtijeva simptome u najmanje dvije situacije prije dobi od 7 godina. Za dijagnozu tipa s prevagnom na deficit pažnje potrebno je najmanje 6 od 9 mogućih simptoma smetnji pažnje. Za dijagnosticiranje hiperaktivno-impulzivnog tipa potrebno je najmanje 6 od 9 mogućih simptoma hiperaktivnosti i impulzivnosti. Za dijagnozu mješovitog tipa potrebno je najmanje 6 simptoma smanjene pažnje i 6 simptoma hiperaktivnosti-impulzivnosti.

Medicinski pregled usredotočuje se na prepoznavanje potencijalno liječljivih stanja koja mogu sudjelovati u razvoju ili težini simptoma ADHD-a. Evaluacija razine razvoja koncentrirana je na određivanje pojave i progresije simptoma i znakova. Procjena školskih vještina usmjerena je na utvrđivanje ključnih simptoma i znakova; može uključivati proučavanje školskih zapisa i uporabu različitih vaga ili zadataka verifikacije. Međutim, upotreba samo vage i zadataka ovjere nije uvijek dovoljna da se razlikuje ADHD od drugih razvojnih poremećaja ili poremećaja u ponašanju.

Poremećaj hiperaktivnosti s nedostatkom pozornosti - dijagnoza

[12], [13], [14], [15]

Liječenje hiperaktivnosti s nedostatkom pozornosti

Randomizirani kontrolirani pokusi pokazali su da je izolirana terapija ponašanja manje učinkovita od izoliranih psihostimulacijskih lijekova; kombinirani rezultati dobiveni su kombiniranom terapijom. Unatoč činjenici da je korekcija neurofiziološkim razlika između bolesnika s ADHD-om se ne pojavljuje kad je terapija lijekovima, lijekovi su učinkoviti u ublažavanju ADHD simptoma te omogućiti pacijentu da sudjeluju u takvim aktivnostima, koje prije nisu bili dostupni s njim u vezi s niskim pažnje i impulzivnost. Lijekovi često prekidaju epizoda abnormalnog ponašanja, pojačavaju učinak terapije u ponašanju i aktivnosti u školi, motivaciju i samopoštovanje. Odrasli bolesnici liječeni su prema istim načelima, ali preporuke za odabir lijeka i doziranje još se razvijaju.

Lijekovi. Psiostimulirajuće lijekove, uključujući metilfenidat ili dekstroamfetamin, najčešće se upotrebljavaju. Odziv na liječenje jako varira, a doza ovisi o težini poremećaja ponašanja i podnošljivosti lijeka od strane djeteta.

Metilfenidat se obično propisuje početnom dozom od 5 mg oralno jednom dnevno (oblici neposrednog oslobađanja), koji se zatim povećavaju tjedno, dostižući u pravilu 5 mg 3 puta dnevno. Uobičajena početna doza dekstroamfetamina (samostalno ili u kombinaciji s amfetaminom) je 2,5 mg po usta jednom dnevno u djece mlađoj od 6 godina, što se može postupno povećavati na 2,5 mg dva puta dnevno. Kod djece starijih od 6 godina početna doza dekstroamfetamina je obično 5 mg jednom dnevno, s postupnim povećanjem do 5 mg 2 puta dnevno. Uz povećane doze, možete uravnotežiti efekt s nuspojavama. Općenito, doze dekstroamfetamina su približno 2/3 dozemetilfenidat. Kao liječenju metilfenidat i dekstroamfetamin je postignut tretman jednom optimalnu dozu, dodjeljuje se za ekvivalentnu dozu istog lijeka u obliku sporim oslobađanjem koji se obavlja kako bi se izbjegao primanje droge u školi. Trening se često poboljšava pri malim dozama, međutim, često je potrebno primijeniti veće doze radi ispravljanja ponašanja.

Uzorci propisivanja psihostimulanata mogu se ispraviti radi učinkovitijeg izlaganja određenim danima ili vremenskim razdobljima (na primjer, vrijeme škole, vrijeme domaće zadaće). Prekide u uzimanju lijeka mogu se kušati vikendima, praznicima i tijekom ljetnih praznika. Također se preporučuje periodično primjenjivanje razdoblja uzimanja placeba (tijekom 5-10 školskih dana kako bi se osigurala pouzdanost promatranja) kako bi se odredila potreba za daljnjom primjenom lijeka.

Česte nuspojave stimulansa su poremećaji spavanja (nesanice), depresije, glavobolja, bol u trbuhu, smanjeni apetit, povećana brzina srca i krvnog tlaka. Neke studije su pokazale da prilikom uzimanja psihostimulanse 2 godine došlo je do usporavanja rasta, ali ostaje nejasno da li je ta povreda ustraje u dugotrajnim liječenjem. Neki bolesnici, osjetljivi na učinak stimulansa, mogu se činiti previše usredotočeni ili letargični; smanjenje doze stimulansa ili promjena u lijeku može biti djelotvorno.

Također se koriste atomoksetin, selektivni inhibitor reuptake norepinefrina. Ovaj lijek je učinkovit, ali podaci o njegovoj učinkovitosti heterogeni su u usporedbi s rezultatima korištenja psihostimulanata. Mnoga djeca doživljavaju mučninu, razdražljivost, izljeve bijesa; rijetko je izrazio hepatotoksičnost i suicidalnu ideju. Atomoksetin se ne smije smatrati lijekom iz prve ruke. Obično je početna doza 0.5 mg / kg oralno jednom dnevno, s postupnim tjednim povećanjem do doze od 1.2 mg / kg. Produženi poluživot omogućuje Vam propisivanje lijeka jednom dnevno, ali vam je potreban lijek za kapanje kako bi se postigao učinak. Najveća dnevna doza je 60 mg.

Antidepresive, poput bupropiona, alfa-2-agonistima, npr klon dyna i guanfacina i drugim psihotropnim lijekovima se ponekad koriste u slučaju kvara psihostimulans lijekova ili neprihvatljive nepovoljne učinke kad se koriste, ali su daleko manje učinkovit, a ne preporuča se priprema prvi redak. Pemolina više nije preporučljiva za upotrebu.

Bihevioralna terapija. Savjetovanje, uključujući kognitivno-bihevioralnu terapiju (na primjer, postavljanje ciljeva, samoobserviranje, modeliranje, igranje uloga) često je učinkovito i pomaže djetetu da razumije ADHD. Strukturiranost i poštivanje utvrđenog reda su neophodni.

Ponašanje u školi često se poboljšava praćenjem razine buke i vizualnih podražaja koje odgovaraju djetetovim sposobnostima tijekom trajanja zadataka, njihovom novom, obukom i blizinom te dostupnosti nastavničke pomoći.

Ako se kod kuće pojave poteškoće, roditelji bi se trebali usredotočiti na traženje dodatne stručne pomoći i ponašanja u ponašanju. Dodatni poticaji i simboličke nagrade pojačavaju bihevioralnu terapiju i često su učinkovite. Djeca s ADHD-om kojima dominira hiperaktivnost i impulzivnost mogu se često pomagati kod kuće ako roditelji uspostavljaju trajna i strukturirana pravila i dobro definirana ograničenja.

Eliminacijska dijeta, uporaba vitamina u velikim dozama, antioksidansi i druge komponente, kao i promjene u prehrani i biokemijskoj korekciji imaju znatno manje utjecaja. Vrijednost biofeedbacka nije dokazana. Većina studija pokazala je minimalne promjene u ponašanju i nedostatak dugoročnih rezultata.

Poremećaj hiperaktivnosti s deficitom pozornosti - liječenje

[16], [17], [18]

Prognoza poremećaja hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje

Tradicionalne lekcije i aktivnosti u školi često povećavaju simptome kod djece u odsutnosti ili neadekvatnom liječenju ADHD-a. Socijalna i emocionalna nezrelost može se ustrajati. Loše prihvaćanje vršnjaka i osamljenost se povećavaju s dobi i očitim znakovima ADHD-a. Istodobno niska inteligencija, agresivnost, socijalni i interpersonalni problemi, psihopatologija kod roditelja prediktori su nepovoljnog ishoda u adolescenciji i odrasloj dobi. Problemi u adolescenciji i odrasloj dobi manifestiraju se prvenstveno kao akademski nedostatak, nisko samopoštovanje, poteškoće u razvoju pravilnog društvenog ponašanja. Adolescenti i odrasle osobe s pretežno impulsivnim tipom ADHD-a mogu imati povećanu učestalost poremećaja ličnosti i antisocijalnog ponašanja; mnogi ostaju impulzivni, uzbuđeni i niske društvene vještine. Pojedinci s ADHD-om bolje se prilagode radnom odnosu nego da studiraju ili žive u kući.

[19], [20], [21]