Hemofilija: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Hemofilija je obično kongenitalna bolest uzrokovana nedostatkom faktora VIII ili IX. Ozbiljnost nedostatka faktora određuje vjerojatnost razvoja i težinu krvarenja. Krvarenje u mekim tkivima ili zglobovima obično se razvija unutar nekoliko sati od traume. Dijagnoza se sumnja u bolesnika s povećanjem djelomičnog tromboplastinskog vremena, normalnom protrombinskom vremenu i razinom krvnih pločica, a potvrđuje se određivanjem sadržaja pojedinačnih faktora. Liječenje se sastoji u zamjeni faktora deficita, ako se sumnja, potvrdi ili može razviti akutno krvarenje (na primjer, prije operacije).

[1], [2]

Uzroci gemofïlïï

Hemofilija A (VIII faktor nedostatak), koji je dijagnosticiran u 80% pacijenata i hemofilija B (faktor nedostatak IX) imaju iste kliničke manifestacije, poremećaje screening testovi i spojen s X-vezani nasljeđivanja. Potrebno je odrediti sadržaj pojedinačnih čimbenika zgrušavanja za razliku od tih bolesti.

Hemofilija je kongenitalna bolest, rezultat mutacija, delecija ili inverzija gena faktora VIII ili IX. Budući da su ovi geni lokalizirani u X kromosomu, hemofilija uglavnom utječe na muškarce. Kćeri koja boluju od hemofilije muškaraca su dužni nositelji, ali sinovi su zdravi. Svaki od sinova nositelja gena hemofilije ima 50% rizik od bolesne od hemofilije, a svaka od kćeri ima 50% rizik da postane nositelj gena hemofilije.

Da bi se osigurala normalna hemostaza, potrebno je više od 30% razine faktora VIII i IX. Većina bolesnika s hemofilijom ima razinu ovih faktora manjih od 5%. Nositelji obično imaju faktorsku razinu od oko 50%; Povremeno, slučajna inaktivacija normalnog X kromosoma tijekom ranog perioda embrija rezultira nosačem čija je razina faktora VIII i IX manja od 30%.

Velik broj pacijenata s hemofilijom koji su primili tretman koncentratom plazme početkom 1980-ih bio je zaražen HIV-om uslijed virusne kontaminacije faktorskih koncentrata. Pojedini pacijenti razvijaju imunosnu trombocitopeniju na pozadini infekcije HIV-om, što može povećati krvarenje.

[3],

Simptomi gemofïlïï

U bolesnika s hemofilijom, krvarenje se javlja u tkivima (npr. Haemarthrosis, mišićni hematomi, retroperitonealno krvarenje), početak krvarenja nakon ozljede može biti odgođen. Bol često prati razvoj hemoragije, ponekad prethodi manifestaciji bilo kakvih drugih znakova krvarenja. Kronične, rekurentne hemartroze mogu dovesti do razvoja sinovitisa i artropatije. Čak i mali udarac u glavu može uzrokovati intrakranijalno krvarenje. Hemorrhage u korijen jezika može uzrokovati kompresiju dišnih putova opasnih po život.

Teška hemofilija (na razini faktora VIII ili faktor IX je manje od 1% od normale) dovodi do teškog krvarenja tijekom cijelog života, koja se počinje manifestirati ubrzo nakon rođenja (npr glava hematom nakon poroda ili teškog krvarenja nakon obrezivanja). Hemofilija umjerene težine (razina čimbenika od 1 do 5% normalne) obično se manifestira krvarenjem nakon manjih ozljeda. S blagom hemofilijom (razina čimbenika od 5 do 25%) može doći do intenzivnog krvarenja nakon operacije ili uklanjanja zuba.

[4], [5], [6]

Dijagnostika gemofïlïï

Sumnja se na hemofiliju kod bolesnika s ponavljajućim krvarenjem, neobjašnjivim hemartrozama ili povećanim TTV-om. Ako sumnjate na hemofiliju, morate odrediti broj trombocita i razinu faktora VIII i IX. U bolesnika s hemofilijom dolazi do porasta TTV-a, no PI test i broj trombocita su normalni. Određivanje razine faktora VIII i IX određuje vrstu i težinu hemofilije. Budući da je razina VIII faktor može se smanjiti kada von Willebrandov bolest (vWD), potrebno je odrediti aktivnost Willebrandov faktor (vWF), antigen i sadržaj multimeri vWF u bolesnika s novo s hemofilija dijagnosticiran, osobito ako je bolest blaga i obiteljska anamneza ukazuje na gubitak kod muškaraca , i žene. Da bi se utvrdilo je li žena pravi nosilac hemofilije A ili B ponekad je moguće mjerenjem razine faktora VIII i IX. PCR analiza DNA koja sadrži faktor VIII gena dostupan u specijaliziranim centre i mogu se koristiti za dijagnozu nositelji hemofilije A i za dijagnosticiranje prenatalna hemofilije A u uzorcima korionskog epitela villous u 12. Tjednu ili amniocenteze u 16. Tjednu. U ovom postupku, rizik od dobivanja pogrešnog rezultata je 0,5 do 1%.

Nakon često Terapija nadomještanja faktora VIII u 15-35% pacijenata s hemofilije A su otkrivena izoantitela (alloantibodies) na faktora VIII, koji inhibiraju aktivnost dodatnih infuzije faktora VIII. Bolesnika treba probrati na nazočnost izoantitel (npr određivanjem razmjera skratiti HTP odmah nakon miješanja jednake volumene plazme pacijenta i normalnom plazmom, a zatim ponavljanjem testa nakon 1 h inkubacije smjese), posebno prije postupka zahtijevaju zamjensku terapiju. U prisutnosti izoantitel potrebna da bi se odredila njihova titar mjerenjem stupnja inhibicije faktora VIII u nizu razrjeđenja plazme pacijenta.

[7], [8]

Liječenje gemofïlïï

Ako postoje simptomi krvarenja, liječenje treba započeti odmah, čak i prije kraja dijagnostičkih testova. Na primjer, liječenje u nazočnosti glavobolje koja ukazuje na moguću prisutnost intrakranijalne hemoragije treba pokrenuti prije nego što se izvrši CT.

Zamjena faktora deficita temelj je terapije. U hemofiliji A, razina faktora VIII treba povećati na 30% kako bi se spriječilo krvarenje tijekom ekstrakcije zuba ili zaustavljanje pojave intraartikularnog krvarenja; do 50% u nazočnosti znakova krvarenja u veliku zglobnu ili intramuskularnu krvarenje; do 100% prije velike kirurške operacije ili intrakranijalnog, intrakardijalnog ili životno ugrožavajućeg krvarenja.

Ponovljene transfuzije od 50% početne doze trebale bi se davati 8 do 12 sati da bi se održala razina faktora iznad 50% u roku od 7-10 dana nakon većih operacija ili prijetećih krvarenja. Svaka uvedena jedinica / kg faktora VIII povećava razinu faktora VIII u krvi za oko 2%. Stoga, da bi se povećala razina od 0 do 50%, potrebno je uvesti približno 25 U / kg faktora VIII.

Faktor VIII može se primijeniti kao koncentrat pročišćenog faktora VIII, koji se priprema iz krvi mnogih donora. Lijek je podvrgnut virusne inaktivacije, koji, međutim, ne može eliminirati parvovirus i hepatitis A. Rekombinantnog faktora VIII je slobodan od virusa, ali to ima visoku cijenu i povećanu tendenciju da uzrokuje nastanak izoantitel. Obično je poželjno dok pacijent ne postane seropozitiv za HIV ili hepatitis B ili C viruse.

Kod hemofilije B, faktor IX može se davati kao pročišćen ili rekombinantni virus-inaktivirani proizvod svakih 24 sata. Potrebna početna i nosačka razina slična je onoj hemofilije A; međutim, kako bi se postigla iste razine, doza faktora IX trebala bi biti viša nego u hemofiliji A, budući da je faktor IX manji od faktora VIII i, za razliku od faktora VIII, ima izrazitu ekstravaskularnu distribuciju.

Svježe smrznuta plazma sadrži faktore VIII i IX. Međutim, sve dok nema potrebe za izmjenama plazme, cijela plazma se obično ne propisuje za pacijente s teškom hemofilijom kako bi se povećala razina faktora VIII i IX kako bi se kontrolirala krvarenje. Svježe zamrznuta plazma treba propisati ako je neposredna nadomjesna terapija neophodna u odsutnosti koncentriranog faktora ili ako uzrok koagulopatije nije precizno utvrđen.

Kod razvoja inhibitora faktora VIII za liječenje, bolje je upotrijebiti rekombinantni faktor Vila u naknadnim davanjem (90 ug / kg).

Za liječenje mogu se upotrijebiti dezmopresin ili antifibrinolitički lijekovi. Kao što je opisano za von Willebrandovu bolest, desmopresin može privremeno povećati razinu faktora VIII. Za terapeutsku upotrebu, pacijentov odgovor na propisivanje desmopresina treba prethodno procijeniti. Lijek se upotrebljava nakon manjih ozljeda ili nekih vrsta stomatološke skrbi kada se izbjegne supstitucijska terapija. Desmopresin treba koristiti samo kod pacijenata s hemofilijom A (bazalna razina faktora VIII> 5%), koji imaju dobar odgovor na davanje lijeka.

Antifibrinolitičku sredstva (e-aminokapronska kiselina, od 2,5 do 4 g oralno 4 puta dnevno ili 1 tjedan traneksaminska kiselina je od 1,0 do 1,5 g 3 ili 4 puta na dan 1 tjedan), indiciran je za prevenciju krvarenja nakon ekstrakcije zuba ili traume na sluznicu orofaringealne zone (na primjer, rupture jezika).

Prevencija

Bolesnici s hemofilijom trebaju izbjegavati upotrebu aspirina i nesteroidnih protuupalnih lijekova koji smanjuju funkciju trombocita manje od aspirina. Novi COX-2 inhibitori imaju nizak djelovanje protiv nakupljanja pločica i uzrokovati manje oštećenja probavnog trakta od aspirin i drugi nesteroidni protuupalni lijekovi, a može se koristiti s oprezom u hemofilije. Potrebna je redovita stomatološka provjera jer je poželjno izbjegavati ekstrakciju zuba i drugih zubnih kirurških zahvata. Lijekovi se trebaju davati oralno ili intravenozno, jer intramuskularna injekcija može uzrokovati hematome. Bolesnici s hemofilijom trebaju biti cijepljeni protiv hepatitisa B.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]