Suvremeno liječenje osteoporoze

Trenutno prevencija i liječenje osteoporoze temelje se na upotrebi dviju glavnih skupina lijekova: poticanja formiranja kosti i inhibicije koštane resorpcije (antiresorbenti).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Skupine lijekova korištenih u liječenju osteoporoze inducirane GCS-om

Lijekovi koji stimuliraju stvaranje kostiju

• Ftomid (probiotička tekućina, monofluorofosfat)
• Anabolički steroidi
• Kompleks ossein-hidroksiapatita
• Peptid (1-34) PTH
• Prostaglandin E ₂
• Somatotropni hormon

Lijekovi koji inhibiraju resorpciju kosti (antiresorbenti)

• kalcijum
• Vitamin D i njegovi aktivni metaboliti
• Tiazidnye diuretiki
• Kompleks ossein-hidroksiapatita
• kalcitonin
• Bisfosfonati (etidronska kiselina, clodronic, pamidronic, alendron, tiludronic)
• Anabolički steroidi (nandrolon, stanozolol, oksandrolon itd.)
• HRT (estrogeni, progestageni, kombinirani lijekovi itd.)

[10], [11], [12], [13]

Kombinirani tretman osteoporoze

Eksperimentalni lijekovi (antagonisti integrina, inhibitori protonske pumpe, amilin).

"Ideal" može se smatrati lijekom koji ispunjava sljedeće uvjete:

• povećava BMD različitih dijelova kostura, bez obzira na dob bolesnika (muškaraca i žena);
• smanjuje rizik od razvoja i učestalost fraktura kostiju skeleta (prije svega frakture stegnutog vrata i tijela kralješka);
• ne remeti normalnu strukturu kostiju;
• ne uzrokuje ozbiljne nuspojave;
• dobro se podnosi;
• ima prikladan način uporabe i doziranja;
• isplativo;
• dobro se kombinira s drugim lijekovima;
• pozitivan učinak na komorbiditete (ateroskleroza, itd.).

Standardna procjena učinkovitosti svakog antiosteoporotskog lijeka u bolesnika s reumatološkim profilom (u pozadini složene terapije s NSAID, osnovnim agensima, GCS, itd.) Treba uključivati:

• učinkovitost lijeka u eliminaciji bolnog sindroma (karakteriziran dinamikom bolnog sindroma, izraženom indeksom boli);
• učinkovitost lijeka u vraćanju funkcionalnog statusa bolesnika (dinamika zglobnog indeksa, Stanfordov zdravstveni upitnik, indeksi karpalne sile, brzina prolaza od 15 m);
• vjerojatnost novih fraktura (izraženih u%);
• vjerojatnost nuspojava s analizom njihovog utjecaja na organe i sustave, indikacije za zaustavljanje liječenja (%), kao i negativan učinak na standardne režime liječenja reumatskih bolesti zglobova.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Oporavak poremećaja ravnoteže kalcija

Univerzalni pristup prevenciji osteoporoze je obnova narušene ravnoteže kalcija u smjeru povećanja apsorpcije crijeva i smanjenja izlučivanja iz tijela. Dijeta s visokim sadržajem kalcija nužna je komponenta složenog liječenja. Izvori kalcija su mliječni proizvodi (osobito tvrdi sir koji sadrži od 600 do 1000 mg kalcija na 100 g proizvoda, kao i topljeni sir, u manjoj mjeri sir, mlijeko, kiselo vrhnje), bademi, lješnjaci, orasi itd.

Uz dijetu, ako postoje faktori rizika za osteoporozu, potrebna je dodatna doza kalcijevih dodataka, što može nadoknaditi nedostatak. U bolesnika s dijagnosticiranom osteoporozom, dnevni unos kalcija, uziman uz hranu, trebao bi biti 1500-2000 mg; za prevenciju osteopenije u bolesnika koji uzimaju GCS - 1000-1500 mg, a doze mogu varirati ovisno o brojnim čimbenicima.

Sljedeći dodaci kalcija najčešće se koriste.

Sadržaj elementarnog kalcija u nekim njegovim solima

Kalcijeva sol	Sadržaj elementarnog kalcija, mg / 1000 mg soli
Glicerofosfata	191
Gpyukonat	90
Karbonat	400
Laktat	130
Klorid	270
Citrat	211

Učinkovitost pripravaka kalcija ovisi o njihovoj bioraspoloživosti (najniža - u kloridu i kalcijevom glukonatu, višoj - u karbonatima i fosfatima, najviši - laktat i kalcijev citrat).

Budući da se noću ubrzava gubitak mineralnih komponenti po kostima (cirkadijsko ubrzanje resorptivnih procesa u kostima), preporučuje se uzimanje dodataka kalcija navečer, što će spriječiti taj proces u drugoj polovici noći.

Dnevne doze kalcija, preporučuje se za pacijente koji su primili GCS, s prijetnjom razvoja osteoleniya

godine	Doze mg
djeca:
1 godina-10 godina starosti 11-18 godina	600-800 1200-1500
Odrasli:
Muškarci žene koje primaju estrogene koji primaju vitamin D	1000-1500 1500-2000 1000-1200 800-1200

Treba imati na umu da s povećanim unosom kalcija postoji određeni rizik od razvoja urolitijaze, što je povezano s povećanjem doze lijeka (osobito kada se koriste doze veće od 2000 mg / dan). Pacijenti bi trebali preporučiti takvim pacijentima da povećaju unos tekućine (1,2-1,5 l / dan).

Upijanje kalcija potiču laktoza, limunska kiselina, proteinska dijeta, fosfor, magnezij. Prekomjerne količine masti, nedostatak bjelančevina, glad, strogi vegetarijanstvo, nedostatak magnezija, fosfora i vitamina D, hrana bogata oksalnom kiselinom (šav, rabarbara, špinat, repa, čokolada), bolesti probavnih organa (gastritis, enteritis, kolitis), peptički ulkus), bolesti gušterače (šećerna bolest, pankreatitis), žuč i žuč, žlijezda štitnjače (gušavost, tireotoksikoza, tiroiditis), ginekološke bolesti, osobito one povezane s endokrinom patologijom, lijekovi, osobito GKS (prednizon, betametazon, deksametazon), levotiroksin itd.

Važnu ulogu u optimizaciji liječenja bolesnika s osteoartritisom s prijetnjom razvoja ili već razvijenim osteopenijskim sindromom igraju vitamini.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Vitamini u liječenju osteoartritisa i osteopeničkog sindroma

1. Askorbinska kiselina:

• poboljšava sintezu GCS u tijelu;
• smanjuje propusnost krvnih žila;
• sudjeluje u stvaranju glavne tvari vezivnog tkiva;
• povećava aktivnost antihijaluronidaze.

2. Bioflavonoidi:

• kondenzirati i smanjiti propusnost zidova krvnih žila, osobito kapilara.

3. Vitamin B ₅ :

• sudjeluje u redoks reakcijama stanica;
• poboljšava kapilarni protok krvi;
• normalizira sekretornu funkciju želuca.

4. Tokoferol (vitamin E):

• sprječava oksidaciju nezasićenih masnih kiselina u lipidima;
• utječe na biosintezu enzima;
• poboljšava funkcije vaskularnog i živčanog sustava.

5. Vitamin D i njegovi aktivni metaboliti

Jedno od područja liječenja sekundarne osteoporoze je uporaba nadomjesne hormonske terapije (estrogeni, gestageni ili kombinirani lijekovi i androgeni.

Kod estrogena estradiol se najčešće koristi ili u obliku esterificiranih oblika (estradiol valerat 20 mg, estradiol sulfat) ili konjugiranih oblika koji sadrže estron, koji se pretvara u estradiol i estriol u tijelu (učinak traje još 1-2 mjeseca). U monoterapiji se također koriste transdermalni oblici, na primjer, estradiol u obliku 0,1% gela, čija je pojedinačna doza 0,05 ili 0,1, što odgovara 1 mg estradiola (dnevna doza), koji dobro funkcionira, kao i ostali transdermalni estrogeni, u žene s hiperkoagulabilnim sindromom, često se javljaju na pozadini reumatoidnog artritisa, sistemskog eritematoznog lupusa i drugih reumatskih bolesti.

Osim toga, HRT s estrogenom smanjuje rizik od koronarne bolesti srca i recidiva infarkta miokarda (50-80%), menopauze (90-95% žena), poboljšava stanje mišićnog tonusa, kožu, smanjuje vjerojatnost hiperplastičnih procesa u maternici i mliječnim žlijezdama, poremećaji urogenitalnog sustava, itd.

U imenovanju hormonskog hormona estrogena potrebno je zapamtiti o kontraindikacijama: indikacije u povijesti raka dojke, endometrijskog karcinoma, akutne bolesti jetre, porfirije, tumora ovisnih o estrogenu. Treba imati na umu da je povećanje razine triglicerida u krvi kontraindikacija za oralnu primjenu HRT lijekova, čak i na pozadini normalnih razina kolesterola; dok kod transdermalnog - nije. ZGT-neutralna stanja uključuju: proširene vene, flebitis, epilepsiju, bronhijsku astmu, sistemske bolesti vezivnog tkiva, sistemsku aterosklerozu.

Stručnjaci vjeruju da sve žene u postmenopauzi koje uzimaju GCS trebaju primati HNL u odsustvu kontraindikacija, a tečaj (za prevenciju i liječenje osteoporoze) je 5-7 godina.

Muškarci s nedostatkom gonada (au nekim slučajevima i žene) mogu se preporučiti hormonskom nadomjesnom terapijom s androgenima - testosteron propionat 100–200 mg intramuskularno 1 put u 2-4 tjedna, testosteron enantat, itd.

Gestagenski pripravci uključuju: Cikloprogin (1-2 mg estradiol valerata + 0,5 mg norgestrela), Klimonorm (2 mg estradiol valerata + 0,15 mg levonorgestrela), derivati 17-OH progesterona - Klimene (2 mg estradiol valerata + 1 mg). Ciproteron acetat), Divin (1-2 mg estradiol acetata + 10 mg medroksiprogesterona), implantacijski oblici doziranja, itd. Kontraindikacija za propisivanje lijekova u ovoj skupini je meningioma.

Denzitometrijsko praćenje tijekom HRT-a potrebno je svaka 3 mjeseca.

Copiconin (endogeni polipeptid koji sadrži 32 aminokiselinska ostatka) također ima sposobnost sprječavanja gubitka kostiju, te u visokim dozama povećava sadržaj minerala u kosturu. Antiresorptivni učinak lijeka je zbog specifičnog vezanja na kalcitoninske receptore eksprimirane na osteoklastima. Međutim, priroda učinka kalcitonina na trabekularnu i kortikalnu kost, kao i njezina učinkovitost u osteopeničkim uvjetima u bolesnika s PAD-om (posebice tijekom primanja GCS-a) u domaćoj i inozemnoj literaturi, donedavno su bili malo proučavani.

Trenutno se u kliničkoj praksi koriste četiri vrste kalcitonina: prirodni svinjski kalcitonin, sintetski ljudski kalcitonin, jegulja i losos. Potonji je našao široku primjenu u Ukrajini u raznim područjima medicine, uključujući reumatologiju.

Prilično visoka učinkovitost u liječenju osteoporoze kalcitonin lososa (trgovački naziv lijeka registriranog u Ukrajini je Miakalcik®) u kombinaciji s kalcijevim dodacima, vitaminima skupine D i prehranom u bolesnika s RZS i osteoporozom potvrđuju rezultati istraživanja provedenih na temelju Instituta za kardiologiju. Sjeverna Dakota Stražesko, URZ.

Nedavno, koncept da je osnova djelovanja antiosteoporotskih lijekova njihova sposobnost da pozitivno utječu ne samo na "količinu", već i na "kvalitetu" koštanog tkiva. Ovaj koncept se pokazao posebno važnim za objašnjenje mehanizama djelovanja i visoku kliničku učinkovitost sintetskog lososovog kalcitonina, koji je jedan od najučinkovitijih lijekova, a čija je anti osteoporetska aktivnost povezana s supresijom koštane resorpcije. Štoviše, uz visoku antiosteoporotsku aktivnost, lososov kalcitonin ima širok spektar sistemskih učinaka, što čini njegovu primjenu posebno prikladnom za osteoporozu, koja se razvija protiv drugih bolesti, uključujući osteoartritis.

Od posebnog interesa je proučavanje analgetičkih učinaka kalcitonina. Imunoreaktivni kalcitonin je identificiran u mozgu, cerebrospinalnoj tekućini i druge hipofizi. Obilježeni ¹²⁵ 1 kalcitonin ireverzibilno veže na specifične receptore lokalizirane u različitim strukturama mozga, naročito u onim područjima hipotalamusa, koje su uključene u prijenos i bol percepcije. Važno je napomenuti da središnji analgetički učinci kalcitonina nalikuju onima opioidnih analgetika. Analgetski potencijal kalcitonina može se povezati sa stimulacijom oslobađanja endogenog agonista opioidnog receptora, beta-endorfina. U pozadini intranazalnog kalcitonina uočava se povećanje razine beta-endorfina u plazmi. Analgetski učinak kalcitonina dokazan je u kliničkim ispitivanjima s bolnim sindromom različitih etiologija, uključujući reumatske. Štoviše, podaci iz nedavnih eksperimentalnih studija upućuju na to da kalcitonin u eksperimentalnom osteoartritisu pasa in vivo učinkovito suprimira Pir i D-Pir proizvode, inhibira napredovanje morfoloških promjena u hrskavici i stimulira sintezu proteoglikana in vitro. Ovi podaci ukazuju ne samo na simptomatsko, već i eventualno na modificirajući učinak mijakala na progresiju osteoartritisa. Stoga je kalcitonin izbor lijeka za osteoporozu, praćen boli različitog podrijetla, uključujući osteoartritis, kao i kombinacija osteoporoze i osteoartritisa. Osim toga, sposobnost kalcitonina da inhibira želučanu sekreciju, važno je svojstvo lijeka u odnosu na prevenciju i liječenje "ulkusa" lijeka (NSAID-gastropatija) u bolesnika s osteoartritisom, dugotrajnim NSAID-ima.

Jedna od obećavajućih klasa anti-osteoporotskih lijekova su bisfosfoze - analozi anorganskog pirofosfata, endogenog regulatora metabolizma kostiju. Pripravci iz ove skupine su stabilni, ne metaboliziraju se, ali imaju visok afinitet za kalcijev fosfat i, prema tome, za kost, što pridonosi njihovom brzom uklanjanju iz krvi i omogućuje uključivanje u kalcijevo tkivo. Njihova raspodjela u kostima je nehomogena: taloži se uglavnom na mjestima nastanka nove kosti.

U farmakoterapiji osteoporoze povezane s upalom, bisfosfonati imaju značajnu ulogu kao lijekovi sa specifičnim protuupalnim svojstvima koja potiskuju razvoj upale zglobova i razaranja zglobova u različitim eksperimentalnim modelima artritisa. Za neke bisfosfonate pokazano je da su sposobni smanjiti sintezu TNF-a, IL-1, IL-6.

Dokazana učinkovitost i sigurnost ovih lijekova u održavanju koštane mase kostiju i prevenciji prijeloma. Međutim, različita struktura lijekova ove klase uzrokuje njihove različite antiresorptivne sposobnosti i omjer učinkovitosti i toksičnosti. Utvrđeno je da imaju inhibirajuće svojstvo protiv osteoklastne resorpcije kostiju. Međutim, snažna i dugotrajna inhibicija resorpcije, koja se postiže dugotrajnom upotrebom bisfosfonata, može uzrokovati poremećaj formiranja kosti i, posljedično, povećanje njegove krhkosti, povećati rizik od prijeloma (kao što je dokazano za etidronat, itd.). Potentniji bisfosfonati sa značajnim terapeutskim jazom između doza koje inhibiraju resorpciju kosti i onih koje potencijalno ometaju mineralizaciju uključuju alendronske i tiludronske kiseline - bisfosfonate nove generacije, koje imaju jaku inhibitornu aktivnost na resorpciju kosti i pozitivan učinak na formiranje kostiju.

Najčešće nuspojave bisfosfonata su manje disfunkcije probavnog trakta koje ne zahtijevaju prekid liječenja. Osim toga, kada se koriste bisfosfonati prve generacije, mogu se pojaviti fenomeni defekata mineralizacije i osteomalacije, tj. Oslabljena kvaliteta kosti.

S obzirom na interakciju antiosteoporotskih lijekova s najčešće korištenim u liječenju NSAR, pokazalo se da ne postoji interakcija s farmakokinetikom bisfosfonata i NSAID-a, s iznimkom indometacina. Vrlo je važan optimalan izbor NSAID. Na temelju URC-a, u kompleksnoj terapiji bolesnika s RZS-om (osteoartroza i reumatoidni artritis) korištena je komparativna studija učinkovitosti i sigurnosti primjene NSAIL-a - meloksikama (Movalis), diklofenaka natrija i flurbiprofena, koja je uključivala pregled bolesnika s EFA metodom na početku liječenja i nakon 12 mjeseci.

Kod bolesnika liječenih meloksikamom ili diklofenakom, stopa gubitka koštanog tkiva mineralne komponente (iu spužvastoj i kompaktnoj tvari) bila je niža nego u onih liječenih flurbiprofenom, što je povezano s izraženijom pozitivnom dinamikom laboratorijskih pokazatelja upalne aktivnosti.

Dinamika BMD prema OFA (A%) u bolesnika s OCR-om

NPVP	Spužvasta kost	Kompaktno koštano tkivo
Meloksikam (15 mg / dan)	-6,2%	-2,5%
Diklofenak (150 mg / dan)	-4,7%	-2,7%
Flurbiprofen (200 mg / dan)	-8,0%	-5,1%

Prema tome, zaštitni učinak NSAID-a na koštano tkivo u OCR-u može se objasniti njihovom smanjenom upalnom aktivnošću, praćenom autoimunom komponentom, tj., Njihova protu-upalna svojstva mogu dodatno pružiti zaštitni učinak na demineralizaciju kosti, posebno kada se koristi GCS.

U zaključku formuliramo neka načela preventivnih i kurativnih mjera u sekundarnoj osteoporozi u bolesnika s osteoartritisom:

1. Smanjenje negativnog utjecaja takvih čimbenika razvoja osteoporoze kao što su pušenje, zlouporaba alkohola, sjedilački način života, dugotrajno gladovanje itd.
2. Pravovremeno liječenje komorbiditeta koji utječu na metabolizam kostiju - hipertireoidizam, hiperparatireoidizam, itd.
3. Održavanje i održavanje pozitivne ravnoteže kalcija (prehrana, suplementacija s dodatkom kalcija u kombinaciji s vitaminom D ili njegovim aktivnim metabolitima).
4. U nedostatku kontraindikacija, imenovanje žena u postmenopauzi s HNL lijekovima; u premenopauzalnom razdoblju s povredama jajnika-menstrualnog ciklusa - kontrola 17beta-estradiola i, ako je potrebno, HRT-a (uključujući androgene uzimajući u obzir hormonski profil).
5. Kod muškaraca se razine testosterona kontroliraju; ako je potrebno - HRT androgeni.
6. Provođenje kontrolnog denzitometrijskog pregleda bolesnika s rizikom za osteoartritis.
7. Godišnje denzitometrijsko praćenje parametara OLS i MP K u bolesnika s osteoartrozom i osteoporozom.

Praćenje anti-osteoporotske terapije za osteoporozu

R. Civitelly i suradnici (1988) zabilježili su značajno povećanje BMD kralježnice nakon terapije kalcitoninom tijekom jedne godine, dok kod osoba s niskim koštanim metabolizmom slična terapija nije dovela do povećanja koštane mase. Autori su sugerirali da pacijenti s povećanim metabolizmom kostiju, koje karakteriziraju povišene razine osteokalcina i hidroksiprolina, imaju povoljniju prognozu u liječenju kalcitoninom. Visoka učinkovitost drugih antiresorptivnih sredstava (estrogen-nadomjesna terapija, bisfosfonati) u liječenju osteoporoze u bolesnika s povećanim metabolizmom kostiju ostaje nedokazana.

Antiresorptivni agensi kao što su nadomjesna estrogenska terapija i bisfosfonati induciraju značajno ali reverzibilno smanjenje markera resorpcije i formiranja kostiju. Na temelju točnog mjerenja koštane mase densitometrijskom metodom i očekivane razine promjene koštane mase inducirane antiresorptivnom terapijom, tek nakon 2 godine može se odrediti da li je liječenje djelotvorno kod određenog pacijenta, tj. Značajno povećava koštanu masu. Mnoge studije su pokazale značajnu povezanost između ranih promjena (nakon 3-6 mjeseci) pokazatelja markera formiranja kostiju i / ili resorpcije i odgođenih (više od 1 godine do 2 godine) promjena u koštanoj masi prema denzitometrijskim istraživanjima (u radijalnoj kosti, kralježnici ili tijekom bolesnika liječenih antiresorptivnim sredstvima kao što su estrogen ili bisfosfonati. Koeficijenti korelacije u ovim studijama stalno su bili oko -0,5. To je omogućilo autorima da sugeriraju da, na individualnoj razini, markeri metabolizma kostiju možda neće moći točno predvidjeti odgođene promjene u koštanoj masi. Međutim, uvođenjem graničnog praga značajnog smanjenja koštanih biljega nakon 6 mjeseci (30-60% ili više, ovisno o točnosti mjerenja), većina pacijenata koji će odgovoriti povećanjem koštane mase nakon 2 godine s vrlo niskom učestalošću lažno pozitivnih rezultata mogu se prepoznati odmah nakon početka liječenja. Lažno negativni rezultati.

Prema tome, ponovljena mjerenja osjetljivih i specifičnih markera (nastajanje ili resorpcija) 3-6 mjeseci nakon početka anti-osteoporotske terapije vjerojatno će biti prikladna za praćenje reumatoloških bolesnika s osteoporozom, posebno zato što se učinci takvog liječenja mogu otkriti i prije pojave promjena BMD.

Navedeni literaturni podaci, kao i rezultati naših istraživanja, potvrđuju hitnost problema osteopenijskog sindroma kod osteoartritisa. Kombinirani razvoj osteoporoze i osteoartroze značajno narušava kvalitetu života, a vjerojatno i očekivano trajanje života pacijenata, osobito starijih i senilnih.

Naglašavamo važnost provođenja denzitometrijskog i biokemijskog praćenja stanja kostiju za procjenu dinamike, kao i djelotvornosti korištenih lijekova, prije svega NSAID.

[27], [28], [29]