Anosognosia

Klinički fenomen, koji predstavlja poricanje (podcjenjivanje) pacijentovog oštećenja, zanemarivanje simptoma bolesti, naziva se anosognosia. Takvo odbijanje nečijeg stanja način je izbjegavanja stvarnosti. Moderna psihijatrija tumači anosognosiju kao psihološki obrambeni mehanizam koji pomaže pacijentu da se nosi s mišlju o bolesti i navikne se na nju. Istodobno se smatra patološkom prilagodbom, jer nevoljkost priznavanja da je bolestan sprječava pravodobno liječenje, a obično zahtijeva velike napore da se pojedinac vrati u stvarnost i shvati činjenicu bolesti. [1]

Anosognozija je karakteristična pojava za blisko okruženje pacijenta, bez obzira na stupanj obrazovanja. Rođaci ne žele da se nose s ozbiljnom bolešću voljene osobe i negiraju njezinu prisutnost, opravdavajući poremećaje ponašanja kod shizofrenije, epilepsije i drugih mentalnih bolesti pod prevladavajućim okolnostima, lijenosti, ekscentričnosti i teškog karaktera. Uz anosognosiju formira se nesposobnost uočavanja očiglednih činjenica i bolnih manifestacija, unatoč činjenici da pacijent općenito često održava opću orijentaciju. [2]

Epidemiologija

Postoje dokazi da je vjerovatno da će pripadnici jačeg spola razviti anosognosiju, što i ne čudi. Često ih stavljaju pacijenti narkolozi, dobivaju ozljede glave, češće imaju moždane udare i razvijaju teške mentalne bolesti. Osim toga, vjeruje se da su žene većim dijelom života zaštićene od ateroskleroze i moždanog udara estrogeni, različito reagiraju na traumatične događaje (emocije su bolje) i općenito su pokretnije. Sve to smanjuje rizik od anosognosije u slaboj polovici čovječanstva. [3]

Također je poznato da se anosognosia kao posljedica ishemijskog moždanog udara opaža kod otprilike četvrtine bolesnika u ranom rehabilitacijskom razdoblju. Dok se oporavljate, simptomi se smiruju i nestaju.

U narkoloških bolesnika ovaj je klinički fenomen gotovo uvijek prisutan.

Anosognozija se može pojaviti nakon akutne traumatične ozljede mozga, poput moždanog udara ili ozljede mozga, ali može se javiti i u drugim stanjima koja oštećuju mozak. U bolesnika s moždanim udarom koji pate od hemipareze, učestalost anosognozije je od 10 do 18%. [4] Izraz anosognosy također se može odnositi na nedostatak svijesti uočen u psihijatrijskim stanjima kada pacijenti negiraju ili minimiziraju psihijatrijske simptome. Procjenjuje se da 50% bolesnika sa shizofrenijom i 40% bolesnika s bipolarnim poremećajem ima anosognosiju ili takozvano loše stanje ili nerazumijevanje njihove bolesti. U uvjetima demencije, 60% bolesnika s blagim kognitivnim oštećenjem [5]i 81% bolesnika s Alzheimerovom bolešću čini se da imaju neki oblik anosognozije: pacijenti koji pate od ovih stanja negiraju ili minimiziraju oštećenje pamćenja. [6], [7]

Uzroci anozognozii

Anosognozija je česta kod ljudi s mentalnom bolešću i može ukazivati na ozbiljnu bolest, poput shizofrenije ili bipolarnog poremećaja. U tom slučaju pacijent ne shvaća da je bolestan, te aktivno protestira protiv liječenja koje mu je propisano. Osobe s mentalnim patologijama obično razvijaju potpuno odbacivanje svog bolesnog stanja bez sustava dokaza. Anosognozija se u bolesnika razvija najčešće pod utjecajem sljedećih čimbenika:

• progresivni pad inteligencije i drugih mentalnih funkcija, posebno oštećenje pamćenja (amnezija, demencija);
• akutna psihoza s neorganizacijom svijesti, nesposobnošću kritičke procjene i općenito racionalnog mišljenja;
• histerična psihoza;
• autopsihička dezorijentacija u kroničnoj psihozi;
• sveobuhvatna ravnodušnost (apatija);
• zapanjujuća svijest bilo koje dubine, jer pati viša živčana aktivnost.

Anosognosia se često razvija kod kroničnih alkoholičara i ovisnika o drogama, ne žele se smatrati bolesnima, zanemaruju simptome i odbijaju liječenje. Većina psihijatara ovaj fenomen kod narkoloških bolesnika pripisuje obrambenoj reakciji na informacije o pojavi uporne ovisnosti, budući da prepoznavanje ove činjenice prejudicira pacijentovo samopoštovanje, a neki istraživači pripisuju nesposobnost alkoholičara (ovisnika o drogama) kritičkoj samoopažanju s nesvjesnim aktiviranjem zaštitne represije (negiranjem) krivnje.

Prema K. Jaspersu, anosognosia kod alkoholičara i ovisnika o drogama temelji se na njihovoj patološkoj samo-percepciji. Narkološki pacijenti imaju posebno skladište ličnosti, njihovu prirodu karakterizira patološka privlačnost upotrebi psihoaktivnih tvari. Većina alkoholičara i ovisnika o drogama rijetko sebe prepoznaju bolesnima i ne primjećuju simptome razvoja patološke alkoholizacije (anestezije), posebno mentalne. Ovaj kontingent ima sklonost samo primati sljedeću dozu alkohola ili droge, čija je šteta dobro poznata, a ovisnost o njima smatra se porokom. Anosognosia vam omogućuje da maskirate percepciju ovisnosti i ne bojite se posljedica, uz dugotrajno zlostavljanje, razvija se organski psihosindrom i na toj osnovi se razvija mentalni poremećaj. [8]

Odbacivanje nečije bolesti razvija se i kod pacijenata s oštećenjima središnjeg živčanog sustava različitog podrijetla. Čimbenici rizika: traumatične ozljede mozga, infekcije, intoksikacije, posebno ugljični monoksid ili živa, hipoksija, ishemija, moždani udar, progresivna ateroskleroza. Ovisno o lokalizaciji žarišta lezije, pacijenti s potpuno očuvanom sposobnošću plovidbe u stvarnoj situaciji ne prepoznaju svoje tjelesne nedostatke, sljepoću ili gluhoću, vjeruju da im se paralizirani udovi kreću i tako dalje.

Kod somatskih i somatopsihičkih bolesnika anosognozija se opaža kao debitantni simptom takvih bolesti kao što su rak, AIDS, tuberkuloza, hepatitis, peptički čir, arterijska hipertenzija. U tim slučajevima neki istraživači smatraju anosognosni tip odnosa prema bolesti nužan za održavanje psihološkog zdravlja.

Patogeneza

Patogeneza anosognosije, koja se temelji na gore navedenim razlozima, na psihološkoj razini izgleda kao obrambena reakcija "poricanje", što se vidi kao pokušaj izbjegavanja novih nepoželjnih informacija koje su u suprotnosti s prevladavajućom samopouzdanjem pojedinca. Pacijent minimizira svoju uznemirujuću situaciju, nesvjesno podcjenjujući njen značaj i na taj način izbjegavajući emocionalni stres.

U riziku od razvoja anosognosije su egocentrični pojedinci sa smanjenom sklonošću samokritičnosti i prekomjernom samopoštovanju.

Problem odbacivanja vlastite bolesti javlja se u mnogim uvjetima, proučava se i još nije riješen nedvosmisleno. Kriteriji za jedinstven pristup njemu i njegove manifestacije (potpunu ili djelomičnu) nisu razvijeni, stoga ne postoji statistika slučajeva anosognosije. [9]

Simptomi anozognozii

Anosognozija se opaža u različitim skupinama bolesnika, pa čak i među rođacima bolesnika, stoga su kliničke manifestacije po svom sadržaju kvalitativno različite. Pacijent može poreći prisutnost simptoma bolesti, može se složiti da je bolestan, ali negirati štetu uzrokovanu bolešću ili ne želi liječiti. Prvi se znakovi pojavljuju na različite načine: rezultati dijagnostičkih testova, analiza i medicinska izvješća mogu se u potpunosti zanemariti ili dovesti u pitanje. Neki pacijenti biraju taktiku daljine ili izravni bijeg, izbjegavajući kontakt s medicinskim osobljem, u nekim slučajevima pacijenti otkrivaju zamišljenu spremnost za suradnju, što se zapravo pretvara u tihu sabotažu i neusvajanje preporuka.

Dodijelite potpunu i djelomičnu anosognosiju. Među manifestacijama odbacivanja nalazi se podcjenjivanje ozbiljnosti bolesti, nedostatak svijesti o njenoj prisutnosti u sebi, zanemarivanje njezinih manifestacija, jednostavno potpuno odbacivanje i odbacivanje s fikcijom i delirijem. Takve manifestacije mogu biti trajne ili varirati kao patološke faze.

Alkoholna anosognozija, poput opojne droge, očituje se uglavnom potpunim poricanjem prisutnosti bolesti i povezanim poremećajima ponašanja i psihotičnim simptomima. Narkološki bolesnici prebacuju odgovornost za stalnu zlouporabu psihoaktivnih supstanci i s tim povezane probleme na druge ljude (često su to bliski ljudi), konflikt okolnosti i otkrivaju, uglavnom, potpunu nesposobnost kritičke samo-percepcije.

Komplikacije i posljedice

Anosognozija postaje protuteža liječenju. Zbog odbacivanja bolesti propušta se vrijeme kada se pacijentu može pružiti najučinkovitija pomoć. Često se to događa u početnim fazama ozbiljne bolesti, kada još uvijek nije vidljiva nelagoda i bol, što hrani iluziju dobrobiti. Općenito, potrebni su veliki napori medicinskog osoblja kako bi pacijent trijezno procijenio situaciju i poduzeo mjere za održavanje zdravlja, a često i života.

Dijagnostika anozognozii

Prvo, pacijent mora imati bolest. Da imam što zanijekati. Drugo, prema liječnicima i rođacima, on se ne žuri s liječenjem, zanemarujući svoju bolest ili ne procijenjujući na odgovarajući način njezinu opasnost.

U osnovi, dijagnoza se postavlja na temelju intervjua s pacijentom, koji se ponekad ponavlja.

Da bi se procijenili najčešći slučajevi, kao što je alkoholna anozognozija, stvoreni su upitnici za procjenu pacijentovog odnosa prema njegovoj bolesti kao jednostavnog nedostatka saznanja o njemu ili potpunog ili djelomičnog poricanja. Anketa traje oko pola sata, odgovori se ocjenjuju i interpretiraju prema uputama.

Pacijenti nakon moždanog udara također su podvrgnuti raznim testovima, posebno se koriste "Upitnikom poremećaja izvršne funkcije". Pri prolasku ovog testa, pacijentovi odgovori o njegovim sposobnostima uspoređuju se s odgovorima promatrača. Upitnik uključuje četiri ljestvice: dvije - subjektivne i objektivne procjene fizičkih sposobnosti, dvije - mentalne.

U osnovi, dijagnoza bilo koje vrste anosognosia provodi se metodom neuropsihološkog ispitivanja ili provođenjem kliničkih intervjua s pacijentima.

Gotovo uvijek se provodi neuro-snimanje mozga (računarska ili magnetska rezonanca sa ili bez angiografije) kako bi se utvrdilo prisustvo organskih oštećenja njegovih struktura. [10], [11]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza anosognosije svodi se na određivanje njezine vrste:

• destruktivne, izražene u odbacivanju bolesti i regresiji, karakterizirane najiskrivljenijim idejama o bolesti i sebi;
• umjereno destruktivne, u kojima je dio informacija o bolesti dopušten za svijest;
• konstruktivan kad pacijent može saznati informacije o bolesti.

Liječenje anozognozii

Anosognozija kod somatskih bolesnika uglavnom zahtijeva psihoterapijski tretman, a kod psihijatrijskih bolesnika ona se često sastoji u liječenju psihijatrijske bolesti prisutne kod pacijenta. Lijekovi se propisuju ovisno o stanju pacijenta. Često se nakon povlačenja simptoma psihoze pacijentov odnos prema bolesti mijenja.

Liječenje alkoholne i opojne anosognosije uključuje psihoterapijsku pomoć, često obiteljsku psihoterapiju, u kombinaciji s narkološkom.

S organskim lezijama mozga, nakon ozljeda i udaraca, ponekad je potrebno kirurško liječenje.

U posebno teškim i opasnim slučajevima za pacijenta i društvo koristi se nehotična hospitalizacija, iako je glavni cilj liječenja anosognosije prepoznavanje bolesnikove bolesti i potrebe za liječenjem. Pristup u svim slučajevima je individualan. [12], [13]

Prevencija

Uskraćivanje njihove bolesti nastaje kao zaštitna reakcija kod mnogih bolesti, stoga preventivne mjere mogu biti najčešće. Održavanje visoke razine mentalnog i fizičkog zdravlja, što je omogućeno načinom života, prehranom i nepostojanjem loših navika, minimizira rizik od ozbiljnih patologija.

Uz to, široka svijest stanovništva da pravodobna i kvalificirana medicinska skrb može izliječiti mnoge ozbiljne bolesti koje će u poodmakloj fazi postati neizlječive.

Prognoza

Totalna anosognozija prognostički je nepovoljnija od lakših oblika. Mnogo ovisi o bolesti u kojoj se formirao klinički fenomen. Najpovoljnija je prognoza za intelektualno sigurne ljude čija je bolest odbačena kao zaštitna reakcija na nove stresne informacije.