Tromboza kavernoznog sinusa

Ako postoji vaskularna blokada trombom u području kavernoznog sinusa, koji se nalazi sa strana sella turcica, tada govore o trombozi kavernoznog sinusa. Patologija se razvija kao posljedica upalne reakcije - na primjer, s raznim infekcijama. Tromboza kavernoznog sinusa smatra se rijetkim poremećajem, a istodobno i prilično opasnim, budući da postoji značajan rizik od širenja upale na područje moždanih struktura. Bolest je popraćena smanjenom cirkulacijom krvi u mozgu, a ako se ne pruži liječnička skrb, pacijent može umrijeti. [1]

Rano prepoznavanje tromboze kavernoznog sinusa, koja se često javlja s groznicom, glavoboljom, oštećenjem vida, poput periorbitalnog edema i oftalmoplegije, ključno je za dobar ishod. Unatoč suvremenom liječenju antibioticima i antikoagulansima, rizik od dugoročnih učinaka poput vida, diplopije i moždanog udara ostaje značajan. [2], [3]

Epidemiologija

Tromboza kavernoznog sinusa, kao patologija, poznata je već duže vrijeme. Bolest je odjednom opisalo nekoliko znanstvenika iz različitih vremena: u 18. Stoljeću to je učinio irski kirurg-anatom William Deese, a u 19. Stoljeću škotski liječnik, profesor Andrew Duncan.

Bolest se smatra rijetkom: među odraslim pacijentima distribucija je oko 3-4 slučaja na milijun stanovništva, a među pedijatrijskim bolesnicima (djeca i adolescenti) - oko 7 slučajeva na milijun.

Tromboza kavernoznog sinusa najčešća je među ljudima u dobi od 20-40 godina, češće među ženama. [4]

Smrtonosni ishodi opaženi su u 5-25% slučajeva. [5]

Uzroci tromboza kavernoznog sinusa

Tromboza kavernoznog sinusa uvijek se razvija kao posljedica nekog drugog patološkog procesa. U podrijetlu bolesti nekoliko poremećaja može postati primarni izvor u isto vrijeme. Neki stručnjaci vjeruju da se tromboza kavernoznog sinusa može pojaviti sama od sebe, međutim, mnogi su znanstvenici sigurni da u svim slučajevima postoji provocirajući uzrok, jednostavno ga nije uvijek moguće utvrditi. [6]

Razni zarazni organizmi mogu uzrokovati trombozu kavernoznog sinusa, iako je većina bakterijska. Staphylococcus aureus može uzrokovati dvije trećine slučajeva, pa je potrebno uzeti u obzir rezistenciju na meticilin. Drugi tipični organizmi uključuju vrste Streptococcus (približno 20% slučajeva), pneumokoke (5%), gram-negativne vrste poput Proteus, Hemophilus, Pseudomonas, Fusobacterium, Bacteroides i gram-pozitivne vrste poput Corynebacterium i Actinomyces. Neki od njih (Bacteroides, Actinomyces, Fusobacterium) su anaerobni. Gljivična infekcija u trombozi kavernoznog sinusa rjeđa je, ali može uključivati aspergilozu (najčešće), zigomikozu (npr. Mukormikozu) ili kokcidioidomikozu u osoba s oslabljenim imunitetom. Rijetki čimbenici koji uzrokuju trombozu kavernoznog sinusa mogu biti paraziti poput toksoplazmoze, malarije i trihineloze, kao i virusni uzroci poput herpes simpleksa, citomegalovirusa, ospica i hepatitisa.

Najčešće je bolest povezana sa sljedećim temeljnim uzrocima:

• Zarazne i upalne reakcije - osobito zarazne lezije gornjih dišnih putova i organa vida (orbitalni flegmon, furuncle, retrobulbarni apsces, otitis različitih oblika, sinusitis, meningoencefalitis, mastoiditis). U nekim slučajevima ARVI, gljivična infekcija i opće trovanje krvi postaju "krivac".
• Neinfektivne bolesti središnjeg živčanog sustava, koje su popraćene lokalnim oštećenjem moždanog tkiva i venskih sinusa - osobito nakon neurokirurških operacija, s traumatskim ozljedama mozga, tumorskim procesima (uključujući metastatske).
• Hemodinamski poremećaji, lezije venskog korita - na primjer, teška dehidracija, srčana insuficijencija, antifosfolipidni sindrom, produljena kateterizacija s stvaranjem tromba u središnjoj venskoj žili, tromboflebitis lokalizacije glave.
• Patologije vezivnog tkiva (sustavni eritematozni lupus, "suhi" sindrom, sustavni vaskulitis).
• Hormonska neravnoteža, uključujući one povezane s produljenom uporabom oralnih kontraceptiva, trudnoćom itd.
• Trombofilija uzrokovana kongenitalnim mutacijama ili promjenom sadržaja tvari faktora koagulacije V, C i S-proteina, protrombina i antitrombina, homocisteina, kao i nedostatkom plazminogena ili faktora XIII. [7],  [8],  [9], [10]

Faktori rizika

Sljedeći čimbenici doprinose razvoju tromboze kavernoznog sinusa:

• autoimuni procesi u tijelu (sistemski eritematozni lupus, reumatoidni artritis itd.);
• nasljedna sklonost stvaranju krvnih ugrušaka u žilama;
• dijabetes melitus, osobito u kasnim fazama;
• tumorske formacije različite etiologije u sinusoidnoj cerebralnoj zoni;
• zarazne i upalne patologije lica i glave (parodontitis, sinusitis, otitis media, mezotimpanitis itd.);
• kardiovaskularne bolesti (poremećaji srčanog ritma, koronarna bolest srca, srčani udari);
• kraniocerebralne traume, koje prati stegnuti sinus. [11]

Patogeneza

Razvoj tromboze kavernoznog sinusa posljedica je anatomskih značajki venskog cerebralnog mehanizma: vene mozga nemaju mišićnu stijenku i sustav ventila. Osim toga, cerebralne vene karakteriziraju "grananje". Postoje brojne anastomoze, a jedna venska posuda može proći kroz sebe krv koja dolazi iz nekoliko arterijskih bazena.

Vene mozga su površne i duboke, ulijevaju se u sinuse dura mater. U ovom slučaju, površinska mreža teče uglavnom u gornji sagitalni sinus, a duboka - u veliku venu mozga i ravni sinus.

Tromboza kavernoznog sinusa razvija se prema dva mehanizma koji određuju kliničku sliku lezije. Prema prvom mehanizmu dolazi do začepljenja venskih žila mozga, što dovodi do cerebralnog edema i oslabljenog protoka venske krvi. Druga faza je povećanje intrakranijalnog tlaka kao posljedica začepljenja velikih venskih sinusa. U zdrave osobe cerebrospinalna tekućina prolazi iz moždanih komora kroz subarahnoidni prostor donje i gornje lateralne površine moždanih hemisfera, apsorbira se u arahnoidnim pleksusima i teče u gornji sagitalni sinus. S trombozom kavernoznog sinusa povećava se venski tlak: zbog toga je poremećen protok cerebrospinalne tekućine, dolazi do povećanja intrakranijalnog tlaka. [12]

Simptomi tromboza kavernoznog sinusa

Stupanj manifestacije kliničke slike pri trombozi kavernoznog sinusa različit je, ovisno o temeljnom uzroku patologije, o stopi porasta poremećaja cirkulacije, o dobi i općem zdravstvenom stanju pacijenta. [13]

U većine pacijenata prvo "zvono" je bol u glavi: oštra ili rastuća, žarišna ili difuzna, bolna ili povremena, ponekad s mučninom (do povraćanja). Zarazni oblik tromboze popraćen je povećanjem glavobolje u ležećem položaju (na primjer, noću), povećanjem tjelesne temperature i drugim znakovima opijenosti.

Patološka slika oka očituje se oteklinom, bolom pri pritisku na periorbitalnu regiju, općim bolnim osjećajima u očnoj jabučici. Postoji edem konjunktive, egzoftalmos različitog intenziteta (obično obostrani). Pacijenti se žale na iznenadni zamagljen vid. [14] U nekim je slučajevima moguće palpacijom odrediti venske žice u gornjem kapku. Glavni vanjski znakovi: crvenilo ili cijanoza kože, oteklina na čelu i sljepoočnicama, obrazima i nazolabijalnom trokutu. Karakterističan simptom je oticanje mastoidnog područja temporalne kosti.

Opće zdravlje može biti narušeno, od zujanja u ušima do kome. Kod nekih pacijenata primjećuje se psiho-motorna agitacija, što je osobito tipično za bolesnike sa srčanim i moždanim udarima. U budućnosti se očituje žarišna neurološka slika koju predstavljaju motorno osjetljiva afazija, pareza i paraliza te konvulzivni napadaji. [15],  [16] Meningealne manifestacije su rjeđe.

Lokalna neurološka slika sastoji se u opuštenosti gornjeg kapka, motoričkom ograničenju očne jabučice, pogoršanju površinske osjetljivosti u inervaciji oštećenih živaca. U nekim slučajevima bilježi se strabizam.

Faze

U svom tijeku, tromboza kavernoznog sinusa prolazi fazu izravnih (prvih) i sekundarnih (neizravnih) znakova.

Prvi znakovi uključuju:

• naglo pogoršanje vida, uključujući i njegov gubitak;
• izbočenje očne jabučice prema naprijed, s daljnjim pomakom;
• oticanje vidnog živca i kapaka;
• jaka bol u vratu, ograničenje kretnji u ovom dijelu;
• Jaka glavobolja. [17], [18]
• Posredni znakovi mogu biti sljedeći:
• mučnina do povraćanje;
• visoke stope tjelesne temperature;
• nehotično trzanje mišića, uglavnom u gornjim udovima i licu;
• kršenja misaonog procesa, zbunjenost. [19]

Kad se pojave neizravni znakovi, postoji opasnost od razvoja pretkome i kome. Stoga je u drugoj fazi iznimno važno pacijentu pružiti hitnu medicinsku pomoć.

Obrasci

Patogenetski se razlikuje aseptična (neinfektivna) tromboza kavernoznog sinusa i infektivna (septička) tromboza. [20]

Aseptični oblik u kliničkoj praksi nešto je češći i posljedica je:

• traumatična ozljeda mozga;
• komplikacije tijekom kirurških (neurokirurških) intervencija;
• tumorski procesi u mozgu;
• kršenje prohodnosti unutarnje vratne vene;
• komplikacije spinalne i epiduralne anestezije;
• hormonska neravnoteža;
• srčana insuficijencija, aritmije, srčane mane;
• nefrotski sindrom; [21]
• teška dehidracija;
• bolesti mehanizma zgrušavanja krvi;
• trombofilija;
• bolesti jetre (ciroza) itd.

Zarazni oblik je pak mikrobni, virusni, gljivični. Takvu patologiju mogu izazvati takva kršenja:

• intrakranijalni apscesi;
• mikrobne, virusne, gljivične infekcije;
• parazitske bolesti.

Komplikacije i posljedice

Tromboza kavernoznog sinusa može uzrokovati mnoge komplikacije. Treba imati na umu da što ranije pacijent zatraži liječnika i počne se liječiti, manja je vjerojatnost da će doći do štetnih posljedica. Rane posljedice uključuju srčani udar, cerebralni edem i žarišne napadaje. [22] Među dugoročnim posljedicama najčešće se javljaju sljedeće:

• serozna upala arahnoidnih moždanih ovojnica (arahnoiditis);
• pogoršanje vida;
• anizokorija (zjenice različitih veličina);
• paraliza abducens živca, koji je odgovoran za kontrakciju lateralnog rektus mišića uključenog u vanjsku rotaciju oka;
• spuštanje kapka;
• cerebrovaskularna nesreća, moždani udar;
• hormonalni poremećaji iz mehanizma hipotalamus-hipofiza. [23]

Posebna opasnost je tromboza kavernoznog sinusa u djetinjstvu, jer može uzrokovati poremećaj intelektualnog razvoja i razne živčane poremećaje. Često takva odstupanja značajno utječu na daljnju kvalitetu života djeteta. [24], [25]

Učestalost smrti uslijed tromboze kavernoznog sinusa je oko 20%.

Vjerojatnost ponovnog razvoja tromboze ovisi o mnogim čimbenicima - osobito o potpunosti razdoblja oporavka, o provedbi svih liječničkih preporuka. Razdoblje rehabilitacije obično je dugo i traje nekoliko mjeseci. Nakon završenog glavnog tečaja liječenja i prebacivanja pacijenta na ambulantno liječenje, važno je pridržavati se maksimalnog odmora, ne opterećivati tijelo tjelesnom aktivnošću, ne prejedati se, pušiti  [26] ili piti alkohol. Podršku lijekovima u ovoj fazi propisuje liječnik pojedinačno. [27]

Dijagnostika tromboza kavernoznog sinusa

Dijagnoza tromboze kavernoznog sinusa može se nazvati teškom, prvenstveno zbog nepostojanja specifičnih znakova patologije. Često se na prvo mjesto stavlja diferencijalna dijagnoza, a pretpostavljena se dijagnoza izvodi isključivanjem drugih mogućih patologija.

Dijagnostička shema za sumnju na trombozu kavernoznog sinusa sastoji se od sljedećih postupaka:

• Prikupljanje podataka o bolesti, pregled i ispitivanje pacijenta. Primarnu anketu provodi neuropatolog: pažljivo ispituje pritužbe, navodi vrijeme početka neugodnih simptoma, otkriva prisutnost drugih simptoma i popratnih patologija. Nakon toga provodi fizičku dijagnostiku kako bi utvrdio vanjske znakove kršenja.
• Provjera neurološkog statusa. U mnogih pacijenata s trombozom kavernoznog sinusa inhibirani su zjenični i rožnični refleksi, dolazi do smanjenja ili gubitka osjetljivosti u području kapka, pomaka očne jabučice prema naprijed (izbočina), paralize očnih mišića, strabizma. Širenje upalnog procesa na strukture mozga otkriva se kao bulbarni poremećaji, središnja pareza i paraliza te pozitivni meningealni znakovi.
• Pregled kod oftalmologa. Pregledom se ponekad otkriva jak edem konjunktive, gubitak vidnih polja u obliku djelomičnog sljepila (hemianopsija). Oftalmolog utvrđuje nejasne konture glave vidnog živca, proširene vene fundusa. [28]

Nadalje, pacijent prolazi sljedeće laboratorijske pretrage:

• opći test krvi (za trombozu kavernoznog sinusa, neutrofilnu leukocitozu, povećanu ESR, nisku razinu hemoglobina, umjerenu vrstu limfopenije, rjeđe su karakteristične trombocitopenije);
• opća analiza urina;
• pregled cerebrospinalne tekućine (s trombozom kavernoznog sinusa, postoji povećana razina proteina, prisutnost krvnih stanica, rjeđe - cerebrospinalna tekućina je nepromijenjena).

Instrumentalna dijagnostika najčešće se prikazuje RTG-om,  [29] računalnom tomografijom i magnetskom rezonancijom. [30]

MRI u T1 načinu rada trombus vizualizira kao zonu s intenzitetom moždanog parenhima, a u T2 načinu - kao hipointenzivna zona. U subakutnom tijeku svi načini pokazuju povećanje signala magnetske rezonancije u tromboziranom području. [31]

Tromboza kavernoznog sinusa na CT -u ima izgled područja s povećanom gustoćom. Nalaze se hepodense žarišta, sužene cerebralne cisterne i komore. Na pozadini primjene kontrastnog snimanja vidi se tromb kavernoznog sinusa, kao i simptom "prazne delte", karakteriziran nedostatkom nakupljanja kontrasta u blokiranom području venskog sinusa. [32], [33]

Diferencijalna dijagnoza

Ako se sumnja na trombozu kavernoznog sinusa, potrebna je diferencijalna dijagnoza s općim i oftalmološkim bolestima, osobito sa sljedećim:

• Septičko stanje koje se odvija neovisno o primarnom žarištu. Pacijent se pregleda na bakteremiju.
• Tromboza sigmoidnog sinusa, koja postaje komplikacija otogenih bolesti.
• Tromboflebitis venskih žila mozga, s tipičnim ponavljanim napadima nalik na intult, migracijom žarišnih lezija, brzim nestankom neuroloških simptoma. Karakteristični su i oštri bolovi u glavi, povraćanje, bradikardija, stagnacija optičkih diskova, spinalna hipertenzija s lokalnim konvulzivnim napadajima. 
• Orbitalne patologije, uključujući flegmon orbite, retrobulbarno krvarenje, sarkom i druge poremećaje popraćene egzoftalmosom. Prisutnost infekcije i neurološki znakovi ukazuju na trombozu kavernoznog sinusa. S oticanjem i bolovima u području oka, smanjenim vidom, može se posumnjati na flegmon orbite. Dodatno se provodi rendgenska dijagnostika.

Tipičan znak tromboflebitisa kavernoznog sinusa je bilateralni egzoftalmos s nepomičnošću očnih jabučica.

Liječenje tromboza kavernoznog sinusa

Terapeutski postupci za trombozu kavernoznog sinusa mogu biti različiti, ovisno o dobi pacijenta i intenzitetu patoloških manifestacija te o temeljnom uzroku bolesti. Ako je terapija lijekovima neučinkovita, propisuje se operacija s daljnjim mjerama rehabilitacije. [34]

Glavni fokus liječenja je vraćanje prohodnosti kavernoznog sinusa. Poznate su činjenice o uspješnoj primjeni trombolize, međutim, s obzirom na njezinu pozadinu, rizik od razvoja krvarenja značajno se povećava. Do danas su antikoagulansi, na primjer, heparini niske molekularne mase, na čelu plana liječenja. [35] Kao što stručnjaci ističu, uporaba izravnih antikoagulansa u akutnoj fazi tromboze značajno optimizira prognozu i smanjuje postotak mortaliteta i invaliditeta među pacijentima. [36],

U slučaju infektivne tromboze kavernoznog sinusa, propisuje se antibiotska terapija u visokim dozama, uz uporabu lijekova s izrazitim antibakterijskim djelovanjem - osobito cefalosporina:

• Ceftriakson u količini od 2 g dnevno kao intravenozna infuzija;
• Meropenem, Ceftazidin 6 g dnevno kao intravenska infuzija;
• Vankomicin 2 g dnevno intravenozno.

Obavezno pregledajte primarni infektivni fokus i djelujte na njega: ako je potrebno, pribjegnite kirurškoj pomoći (operacija ne smije prethoditi terapiji antibioticima). [37]

Nakon akutnog stadija tromboze kavernoznog sinusa, propisuju se neizravni oralni antikoagulansi (varfarin, acenokumarol), s INR orijentacijom u rasponu 2-3. Preporučljivo je koristiti izravne antikoagulanse dok se ne postignu takvi pokazatelji međunarodno normaliziranog omjera. [38]

U aseptičnom obliku patologije, heparin se koristi u količini od 2,5-5 tisuća jedinica u obliku intravenoznih ili potkožnih injekcija. Doziranje se postupno povećava na 70 tisuća jedinica dnevno. Terapija se nastavlja sve dok se ne postigne pozitivna simptomatska dinamika.

Osim glavnog liječenja, poduzimaju se mjere za sprječavanje razvoja komplikacija - na primjer, napadaja ili povećanog intrakranijalnog tlaka. U tu se svrhu koriste antikonvulzivi, provodi se umjetna ventilacija pluća (hiperventilacija s (+) ekspiracijskim tlakom), propisuju se osmotski diuretici. Prilikom uzimanja diuretika treba imati na umu da prekomjerno izlučivanje tekućine može negativno utjecati na reološke kvalitete krvi, što može pogoršati stvaranje krvnih ugrušaka. [39]

U nekim slučajevima - osobito kod cerebralnog edema - koriste se glukokortikoidi, iako je njihova učinkovitost i dalje upitna.

S osobito teškim tijekom tromboze kavernoznog sinusa, sa kompresijom moždanih struktura, prema indikacijama, izvodi se dekompresija u obliku hemicraniotomije. [40]

Prevencija

Glavna točka prevencije tromboze kavernoznog sinusa je pravodobno liječenje svih infektivnih i upalnih procesa u tijelu, a osobito onih koji utječu na dišni sustav. Osobe s čestim respiratornim bolestima, kroničnim patologijama dišnog sustava trebaju posjetiti liječnika u preventivne svrhe najmanje jednom u 6 mjeseci.

Potrebno je poduzeti mjere za jačanje vaskularne stijenke. Važno je jesti zdravu, prirodnu hranu, piti dovoljno tekućine dnevno, povremeno uzimati multivitamine po nahođenju liječnika.

Jedan od izazivajućih čimbenika tromboze su zarazni procesi u tijelu. Konkretno, virusne, bakterijske i gljivične infekcije mogu postati opasne. S razvojem bolesti važno je pravodobno i punopravno liječiti, slijedeći sve preporuke liječnika. Ni u kojem slučaju ne smijete dovršiti liječenje a da ga ne dovršite, a još više - neovisno prepišite i otkažite lijekove, promijenite doze koje je propisao liječnik.

Prognoza

Najpovoljnija prognoza je za slučajeve tromboze kavernoznog sinusa otkrivene u ranim fazama razvoja, podložne kompetentnom pravodobnom liječenju. Terapija lijekovima može zaustaviti upalni proces, ukloniti krvni ugrušak i vratiti normalnu cirkulaciju krvi. Kasna dijagnoza zahtijeva imenovanje ozbiljnijih terapijskih mjera. [41]

Najčešće komplikacije tromboze su srčani udari i cerebralna krvarenja, cerebralni edem. Takvi se problemi javljaju kod gotovo svakog drugog pacijenta. Među rjeđim komplikacijama su epileptični status, plućna embolija. Kao posljedica zarazne upale ponekad se razvijaju apscesi (uključujući jetru, pluća, mozak), gnojni meningitis i upalni procesi u plućima. [42], [43]

Tromboza kavernoznog sinusa također je opasna jer se patološki fokus nalazi u neposrednoj blizini struktura mozga. Zato je važno što prije potražiti liječničku pomoć kako bi se spriječilo širenje upalne reakcije na tkiva mozga i krvne žile. [44] Pravovremena dijagnoza i liječenje pomoći će vratiti zdravlje i spriječiti razvoj neželjenih komplikacija.