Akutna aneurizma kod infarkta miokarda

Aneurizma srca je lokalizirano izbočenje oslabljenog područja srca. Najčešće se razvija u akutnim aneurizmama kod infarkta miokarda, rjeđe uzrokovane traumom, infekcijom, kongenitalnim anomalijama. Kod većine pacijenata problem djeluje kao komplikacija pretežno transmuralnog infarkta srčanog mišića. O akutnoj aneurizmi se govori ako se razvoj patologije dogodio tijekom prvih 14 dana od trenutkainfarkt miokarda. [1]

Epidemiologija

Infarkt miokarda češće se javlja ujutro. Napadu često prethodi teški psihički šok ili fizičko preopterećenje, umor ili povišen krvni tlak. Akutna aneurizma pripada kategoriji ranih posljedica srčanog udara, može se razviti od prvih sati od početka napada. Učestalost razvoja takve komplikacije je 15-20% (prema različitim podacima - od 9 do 34%), najčešće postoji stanjivanje i izbočenje lijeve klijetke. Patologija je uzrokovana opsežnim oštećenjem miokarda i usko je povezana s pozadinskim stanjem tijela u prvih nekoliko dana nakon infarkta.

Općenito, svjetska statistika kardiovaskularnih patologija ne daje optimizam: oko sedamnaest milijuna ljudi godišnje umire od bolesti srca. Do 50-60 godina života pretežno obolijevaju muškarci (5-7 puta češće), a nakon 60 godina situacija se izjednačava: približno jednakom učestalošću obolijevaju i muškarci i žene. Opsežniji transmuralni infarkti opažaju se prije 40. godine života.

Smrtnost od akutnih aneurizmi kod infarkta miokarda je vrlo visoka i ponekad doseže 80-85%. Na pozadini konzervativnog liječenja tijekom petogodišnjeg razdoblja praćenja, stopa preživljavanja bila je oko 15-20%. [2]

Uzroci aneurizme kod infarkta miokarda.

Glavni uzrok nastanka akutne aneurizme je sam infarkt miokarda. Predisponirajući čimbenici su kršenje preporučenog režima od prvog dana bolesti, istodobni visoki krvni tlak itd. Ponekad patološke promjene tkiva mogu biti uzrokovane prethodno nastalim uzrocima:

• veliki fizički napor tijekom dugog vremenskog razdoblja;
• Trajno, sustavno povećanje očitanja krvnog tlaka;
• infekcije, osobito sifilis, kronični tonzilitis, mikrobni endokarditis;
• vanjski utjecaji, traume, uključujući kontuzije prsnog koša, srčane ozljede, padove s visine i prometne nesreće.

Najčešći uzrok srčanog udara jeateroskleroza i začepljenje koronarnih žila krvnim ugruškom iliaterosklerotski rast (plak). Rjeđe su "krivci".embolija ili vaskularni spazam. [3]

Faktori rizika

Predisponirajući čimbenici za razvoj akutne aneurizme i infarkta miokarda uključuju:

• sustavno visoki krvni tlak;
• povišen kolesterol u krvi;
• pušenje, ovisnost o drogama, alkoholizam;
• hipodinamija;
• dijabetes, visok šećer u krvi;
• prekomjerna težina, abdominalna pretilost;
• nasljedna predispozicija;
• stres i teški emocionalni stres;
• kod žena, menopauza;
• dob nakon 60 godina;
• zarazne patologije (sifilis, stafilokokna i streptokokna infekcija);
• imajućiangina;
• greške u ishrani.

Patogeneza

Formiranje akutne postinfarktne ​​aneurizme javlja se u akutnom razdoblju infarkta miokarda. Predisponirajući čimbenici su uglavnom:

• nedostatak ponašanja u mirovanju;
• povišen krvni tlak u akutnom razdoblju;
• primjena kortikosteroidnih lijekova.

S patogenetskog aspekta razlikuju se takvi oblici aneurizme:

• Difuzno - predstavljeno zonom ožiljaka na tkivu koje postupno napreduje do područja normalnog srčanog mišića.
• Mesenterična - ima vrat koji se širi i formira mezenteričnu šupljinu.
• Diseciranje - nastalo kao posljedica oštećenja endokarda, praćeno stvaranjem burze u debljini srčanog mišića ispod epikarda.

U velikoj većini slučajeva, akutna aneurizma nastaje u prednjem ili anterolateralnom zidu lijeve klijetke ili na vrhu lijeve klijetke. Tromboza formirane šupljine zabilježena je u 40% slučajeva. U stijenkama burze postoje upalne promjene po tipu tromboendokarditisa. U slučaju dugotrajne patologije otkrivaju se područja kalcinoze. [4]

Simptomi aneurizme kod infarkta miokarda.

Akutnu aneurizmu kod infarkta miokarda karakteriziraju sljedeći simptomi:

• sve veća slabost;
• respiratorni poremećaji poput srčane astme ili plućnog edema;
• dugotrajno grozničavo stanje;
• povećano znojenje;
• nepravilan srčani ritam (skraćenje, ubrzan rad srca, ekstrasistole, blokade, fibrilacije atrija i ventrikula).

Prve znakove često je teško odrediti, budući da se akutna aneurizma "skriva" iza drugih koronarnih patologija i popraćena je općom simptomatologijom srčanih poremećaja. [5]Moguće je pojaviti se:

• bol u srcu;
• nelagoda iza prsne kosti;
• kratkoća daha, lupanje srca;
• vrtoglavica, nesvjestice;
• periferni edem;
• osjećaj nedostatka zraka.

Akutnu aneurizmu kod infarkta miokarda dijagnosticira kardiolog.

Faze

Aneurizma kod infarkta miokarda može se odvijati različito, što ovisi o stadiju patološkog procesa:

• Akutni stadij definiran je razdobljem od 14 dana od početka infarkta;
• Subakutni stadij definiran je razdobljem od 15 do 42 dana nakon infarkta miokarda, obično praćeno stvaranjem ožiljnog tkiva;
• Kronični stadij ima određene poteškoće u dijagnostičkom planu, karakteriziran znakovima akutnog zatajenja srca.

Obrasci

Akutne aneurizme kod infarkta miokarda mogu varirati u konfiguraciji:

• Mrežasti (zaobljeni, sa širokom bazom srčanog mišića).
• U obliku gljive (ima uski vrat nasuprot prilično velikom izbočenju).
• Diseciranje (karakterizirano višestrukim izbočinama u jednom području miokarda).
• Difuzno (primjećuje se izduženo ispupčenje i udubljenje poput čaše).

Strukturno razlikuju:

• Prava akutna aneurizma, koja je proširenje ožiljkastog ili nekrotiziranog tkiva na stijenci miokarda;
• lažna aneurizma - defekt nastao oštećenjem miokarda;
• Funkcionalna aneurizma je modificirani dio normalnog miokarda.

Komplikacije i posljedice

Budući da je sam infarkt miokarda patološki proces koji uzrokuje izravno oštećenje vitalnog organa, akutna aneurizma već postaje komplikacija. Između ostalih mogućih komplikacija:

• moždani udar, ponavljajući srčani udar;
• zastoj srca;
• poremećaji srčanog ritma;
• povećan krvni tlak;
• ventrikularna fibrilacija;
• aneurizma je pukla.

Ventrikularna fibrilacija i ruptura aneurizme u kratkom vremenu mogu dovesti do smrti pacijenta, jer zahtijevaju hitnu upotrebu ventilatora i strujni udar.

Ako se pojave druge komplikacije, propisuje se terapija lijekovima koja pomaže u vraćanju srčanog ritma i krvnog tlaka. Vrlo je važno pridržavati se strogog odmora u krevetu, ne dopustiti psihički stres do trajnog poboljšanja stanja.

Akutna aneurizma kod infarkta miokarda je najteže stanje, koje u kratkom vremenu može dovesti do smrti pacijenta. Istodobni razvoj drugih komplikacija značajno pogoršava prognozu preživljavanja. [6]

Dijagnostika aneurizme kod infarkta miokarda.

Dijagnostiku akutne aneurizme kod infarkta miokarda provodi kardiolog. Dijagnoza se postavlja nakon pregleda pacijenta i dobivanja informacija nakon svih laboratorijskih i instrumentalnih studija. Pravovremene i kompetentno provedene dijagnostičke mjere mogu izbjeći najopasnije komplikacije, uključujući prevenciju smrtonosnog ishoda.

Glavne metode dijagnosticiranja akutne aneurizme temelje se na određivanju kliničkih i funkcionalnih znakova. Nakon prikupljanja anamneze, liječnik propisuje opće kliničke testove krvi i urina, koji omogućuju prepoznavanje popratnih patologija koje mogu utjecati na razvoj i tijek akutne aneurizme.

Dalje, pacijentu je potrebna tradicionalna instrumentalna dijagnostika:

• elektrokardiografija - pomaže u otkrivanju uzorka infarkta miokarda;
• magnetska rezonanca - daje podatke o položaju i veličini akutne aneurizme;
• ultrazvuk - pomaže vizualno pregledati patološki promijenjena područja, saznati konfiguraciju;
• EchoCG - omogućuje određivanje strukturnih karakteristika problematičnog područja, identificiranje tromba;
• Ventrikulografija - daje informacije o mjestu i veličini izbočine, kao io prisutnosti ili odsutnosti kontrakcija u njoj.

EKG slika je nespecifična: utvrđuju se trajni znakovi akutnog transmuralnog infarkta miokarda, moguće su aritmije (češće ventrikularna ekstrasistola) i poremećaji provođenja (blok lijeve grane).

Stupanj vitalnosti srčanog mišića u području patološkog izbočenja može se odrediti stres ehoCG i PET.

Kompleksan i sveobuhvatan dijagnostički pristup pomaže otkriti sve pojedinosti deformacije zahvaćenih tkiva, te naknadno propisati jasno i uspješno liječenje. Pacijent ne bi trebao odbiti dijagnozu, jer ova patologija ne podnosi odgodu: rizici od puknuća stanjivanja stijenke i kasnijeg smrtnog ishoda su preveliki. [7]

Diferencijalna dijagnoza

Razlikovati akutnu aneurizmu kod infarkta miokarda s takvim patologijama:

• Celomična perikardijalna cista - često ima asimptomatski tijek i otkriva se samo tijekom profilaktičke fluorografije; mogu biti popraćene polimorfnim nespecifičnim manifestacijama.
• Mitralni defekt srca - praćen preopterećenjem lijevog atrija i malog kruga cirkulacije krvi, što se očituje dispnejom.
• Medijastinalni tumor - može se maskirati ne samo kao aneurizma, već i kao bronhitis ili upala pluća, au prvim je fazama asimptomatski. Otkriva se prilikom fluoroskopije prsnog koša, CT ili MRI, pozitronske emisijske tomografije. Maligni tumorski procesi skloni su brzom povećanju, širenju metastaza, često pokazuju sliku kompresije obližnjih organa i tkiva.

Liječenje aneurizme kod infarkta miokarda.

Konzervativne taktike ne mogu se potpuno riješiti akutnih aneurizmi, pa kada se postavi takva dijagnoza, nužno se postavlja pitanje kirurškog liječenja. Glavna tehnika sastoji se od kirurške resekcije i šivanja oštećenja srčanog zida. Nekim pacijentima prikazano je ojačanje tkiva polimernim implantatima.

U fazi pripreme pacijenta za operaciju propisuju lijekove koji normaliziraju procese zgrušavanja krvi, srčane glikozide, sredstva za stabilizaciju krvnog tlaka, provode terapiju kisikom, oksigenobaroterapiju. Inzistirajte na najstrožem mirovanju u krevetu. [8]

Relativne kontraindikacije za kirurško liječenje mogu uključivati:

• Nemogućnost davanja potrebne anestezije pacijentu;
• Odsutnost normalnog održivog srčanog mišića izvan aneurizme;
• nizak srčani indeks.

Kirurško liječenje

Apsolutna indikacija za kirurški zahvat je velika akutna aneurizma koja prelazi 22% volumena lijeve klijetke, kao i cirkulacijsko zatajenje stadija I-IIA.

Glavni cilj operacije je ekscizija aneurizmatskog proširenja i revaskularizacija srčanog mišića. Intervencija se izvodi umjetnom cirkulacijom.

Operacija se izvodi u fazama:

1. Secirajte aneurizmatsko izbočenje i otvorite šupljinu lijeve klijetke.
2. Stjenke aneurizme se seciraju.
3. Šupljina lijeve klijetke formira se metodom cicatricijalnog šava.
4. Endokardijalno šivanje.
5. Srčana stijenka je zašivena kontinuiranim šavovima pomoću brtvila.

Po završetku kirurških zahvata, uklanja se zrak iz srčanih šupljina, pokreće se cirkulacija uklanjanjem aortne stezaljke. Nakon nekoliko minuta, srčana aktivnost se obnavlja. Dodatno se mogu koristiti vazopresori i inotropna sredstva, intraaortalna balonska kontrapulsacija.

Među najčešćim komplikacijama kirurškog zahvata je sindrom niske ejekcije. Problem se javlja kao posljedica smanjenja volumena šupljine lijeve klijetke. Ventrikularne aritmije i plućna insuficijencija razvijaju se nešto rjeđe. [9]Čimbenici visokog rizika za razvoj postoperativnih komplikacija:

• starost;
• hitna operacija;
• istodobna zamjena mitralnog ventila;
• inicijalno nezadovoljavajuća kontraktilna aktivnost srčanog mišića (EF manji od 30%);
• povećan intrapulmonalni tlak;
• zatajenje bubrega.

Prevencija

Glavne preventivne mjere za sprječavanje razvoja akutnih srčanih aneurizmi su sprječavanje samog infarkta miokarda. Važne točke su kontrola razine kolesterola, krvnog tlaka i zgrušavanja krvi.

Druga jednako važna načela uključuju:

• korekcija prehrane s povećanjem udjela potrošnje biljnih proizvoda, morskih plodova, izbjegavanje brze hrane i gotove hrane, slastica i kobasica, životinjskih masti i velike količine soli;
• kontrola težine;
• Prestanak pušenja, alkohola i droga;
• sistematski pregledi kod obiteljskog liječnika;
• kontrola šećera u krvi;
• nakon 40 godina života - profilaktička primjena acetilsalicilne kiseline (kako je propisao liječnik);
• smanjenje utjecaja čimbenika stresa, osiguravanje odgovarajućeg režima rada, spavanja i odmora.

Akutna aneurizma kod infarkta miokarda ozbiljno je prijeteće stanje. Čak i nakon napadaja, kada bolesnik ostane živ, njegova srčana funkcija se značajno pogoršava, razvija se kronično zatajenje srca. Samo kompetentan pristup liječnika i radikalna promjena načina života spriječit će daljnji razvoj nepovoljnih posljedica.

Prognoza

Prognoza za pacijente s akutnom aneurizmom kod infarkta miokarda je dvosmislena, jer ovisi o općem zdravstvenom stanju pacijenta, pravodobnosti i potpunosti postupaka liječenja. Ako aneurizma pukne, prognoza se znatno pogoršava. Postoje podaci da je posljednjih godina smrtnost od ove patologije neznatno smanjena.

U prognostičkom smislu mnogo je također vezano uz kvalitetu kardiološke rehabilitacije usmjerene na poboljšanje srčane funkcije i kvalitete života bolesnika. Važno je pravilno uskladiti tjelesnu aktivnost, kontrolirati kolesterol i krvni tlak, kao i tjelesnu težinu, minimalizirati utjecaj stresa i drugih štetnih čimbenika. Mnogi pacijenti ne žure se uključiti u terapeutske vježbe, budući da su sigurni da će takva aktivnost izazvati ponavljanje problema. Međutim, treba shvatiti da je prenesena akutna aneurizma u infarktu miokarda indikacija za strogo potrebnu, ali doziranu tjelesnu aktivnost. Istodobno je potrebno prestati pušiti i piti alkohol, pridržavati se posebne prehrane, uzimati lijekove koje je propisao liječnik. Takva taktika pomoći će spriječiti razvoj sekundarnih kardiovaskularnih patologija.