Arterijska aneurizma

Određene bolesti ili ozljede mogu uzrokovati slabljenje i lokalno širenje arterija, što rezultira stvaranjem arterijske aneurizme. Kako se ovo proširenje povećava, vaskularna stijenka može puknuti, što prijeti masivnim unutarnjim krvarenjem i smrću. Općenito, pojam arterijska aneurizma odnosi se na izbočenje ili balonasto "izbočenje" arterijske stijenke zbog njezine slabosti i stanjivanja. [ 1 ]

Epidemiologija

Rizici arterijskih aneurizmi značajno se povećavaju s godinama. Stoga se patološka proširenja češće otkrivaju kod pacijenata starijih od 45-50 godina, a češća su kod muškaraca. Među ostalim značajnim čimbenicima rizika, stručnjaci smatraju pušenje i često povišenje krvnog tlaka.

Većina pacijenata je asimptomatska, pa se o aneurizmu često govori kao o "tempiranoj bombi". Pacijent možda godinama ili desetljećima ne shvaća da ima problem, te za to slučajno sazna tijekom rutinske preventivne dijagnostike. No, u mnogim slučajevima postojanje patologije postaje poznato nakon pojave komplikacija.

Ova dijagnoza bila je kobna za mnoge poznate ljude - Alberta Einsteina, Charlesa de Gaullea, Roberta Kocha, Andreja Mironova.

Arterijska dilatacija može imati različite karakteristike i veličine. Dakle, promijenjeni dijametralni lumen aorte može biti neznatan - do 3 cm, srednji - od 5 do 7 cm i divovski - veći od promjera infrarenalnog dijela aorte 8-10 puta.

Jedina radikalna metoda uklanjanja patologije je kirurška intervencija.

Uzroci arterijske aneurizme

Znanstvenicima je još uvijek nepoznato zašto se arterijska aneurizma razvija kod nekih ljudi uz prisutnost istih čimbenika, a kod drugih ne. Međutim, najvjerojatniji razlozi za pojavu patologije ipak su uspjeli otkriti. Dakle, stručnjaci ukazuju na uključenost genetski uvjetovanih vaskularnih defekata, raznih kardiovaskularnih bolesti, hipertenzije, kongenitalnih patologija vezivnog tkiva, malignih i aterosklerotskih procesa, kao i traume.

Otegotni faktori mogu uključivati:

• Ovisnost o nikotinu, drogama i alkoholu;
• Visok kolesterol u krvi;
• Česti ili duboki psihoemocionalni stres;
• Zarazne i upalne bolesti (mikrobnog, gljivičnog, virusnog podrijetla).

Neki stručnjaci govore o provocirajućem učinku dugotrajne upotrebe određenih lijekova - posebno hormonskih sredstava, oralnih kontraceptiva.

Faktori rizika

Pojava arterijskih aneurizmi povezana je s gubitkom elastičnosti i čvrstoće vaskularne stijenke. Slabljenje arterije može biti povezano s dvije kategorije čimbenika:

• Čimbenici koji predisponiraju nastanak arterijskih aneurizmi:
  • Nepovoljne nijanse nasljednosti, kongenitalne anomalije koje utječu na arterijsku muskulaturu (nedostatak kolagena tipa III) uglavnom na mjestima vaskularnih zavoja, bifurkacija, ogranaka;
  • Traumatske ozljede krvnih žila;
  • Bakterijske infekcije, mikoze, tumori koji uzrokuju razvoj embolije;
  • Izloženost zračenju;
  • Aterosklerotski procesi, vaskularna hijalinoza.
• Izravni čimbenici koji postaju okidač za stvaranje patološke dilatacije - posebno visoki krvni tlak.

Patogeneza

Najčešćim faktorom u razvoju arterijskih aneurizmi smatra se ateroskleroza zbog metaboličkih poremećaja, promjena u pretvorbi lipidnih frakcija, neravnoteže masti. Ovi patološki procesi mogu imati kongenitalno, genetski određeno ili stečeno podrijetlo - posebno, ponekad su posljedica oštećenja jetre, endokrinog sustava i tako dalje. Kod mnogih pacijenata problem se objašnjava prehrambenim poremećajima, koji se sastoje od nepravilne i iracionalne prehrane.

Uz neravnotežu lipida i razvoj ateroskleroze, važno je i oštećenje arterijske stijenke, što može biti povezano s pušenjem, zlouporabom alkohola, visokim krvnim tlakom, šećernom bolešću.

Važno je shvatiti da na razvoj arterijskih aneurizmi mogu utjecati razne istodobne patologije i čimbenici - uključujući nedovoljnu tjelesnu aktivnost, nisku funkciju štitnjače.

Arterijska aneurizma može se razviti na gotovo svakoj arteriji, pa se patologija može izraziti u leziji koronarnih, cerebralnih, bubrežnih, perifernih žila. U nekim slučajevima patologija se ne nalazi na jednoj žili, već utječe na nekoliko arterijskih smjerova.

Struktura arterijske aneurizme

Aneurizma je ograničeno područje patološki proširene arterije, čije se stijenke stanjuju. Moguće je ubrzano stvaranje vestibularne trome, a rizik od rupture slojeva krvnih žila s razvojem teškog krvarenja značajno se povećava.

Struktura segmenta aneurizme podijeljena je na nekoliko dijelova: vrat, tijelo i kupolu. Vrat se sastoji od tri sloja, pa je njegova ruptura gotovo nemoguća: vrat je najjači dio arterijske aneurizme. Kupola je, s druge strane, najslabiji i najranjiviji dio, jer uključuje samo jedan sloj vezivnog tkiva, koji je prilično tanak.

Normalna arterijska stijenka sastoji se od tri sloja. To su unutarnja endotelna stijenka (intima), sloj glatkih mišića (medija) i vanjski sloj vezivnog tkiva (adventitia). U procesu aneurizmatskog slabljenja i širenja vaskularnog segmenta, broj slojeva se smanjuje: unutarnja membrana glatkih mišića se stanjuje ili nestaje, a endotel prolazi kroz subintimalnu proliferaciju stanica.

Lažna arterijska aneurizma

Pojam lažne arterijske aneurizme u biti se odnosi na hematom, odnosno ograničeno područje krvarenja u perivaskularnom prostoru nastalo kao posljedica mikrooštećenja arterije. Oko hematoma se formira kapsula gustog vezivnog tkiva koja nalikuje nastavku stijenke krvne žile.

U većini slučajeva, lažna izbočina ima traumatično podrijetlo (pojavljuje se kao posljedica tupe traume, dislokacija, zatvorenih prijeloma, medicinskih manipulacija), ali se može pojaviti i na pozadini postojeće prave aneurizme.

"Lažna" patologija ni na koji način ne smanjuje stupanj njezine opasnosti. Pacijenti s lažnim aneurizmama često razvijaju tromboembolijske komplikacije.

Simptomi arterijske aneurizme

Velika većina slučajeva arterijske aneurizme je asimptomatska, a patologija se otkriva slučajno. Tijekom pregleda, liječnik specijalist može otkriti pulsirajuću formaciju ili slušati specifične zvukove tijekom auskultacije. No, kod većine pacijenata, arterijske aneurizme se dijagnosticiraju tijekom instrumentalnih studija - na primjer, kompjuterizirane tomografije, magnetske rezonancije ili ultrazvuka.

Prvi znakovi aneurizme koronarne arterije: [ 2 ]

• Bol u prsima (slična angini);
• Kratkoća daha s tjelesnom aktivnošću;
• Poremećaji srčanog ritma;
• Oticanje donjeg dijela tijela.

Intrakranijalne arterijske aneurizme [ 3 ] manifestiraju se:

• Glavobolje i vrtoglavica;
• Oslabljeno pamćenje i koncentracija;
• Mentalna retardacija;
• Zaostajanje u mišljenju, promjene osobnosti, smanjena inteligencija.

Znakovi arterijskih aneurizmi donjih ekstremiteta: [ 4 ]

• Bol pri hodanju, stajanju;
• Osjećaj hladnoće u ekstremitetima;
• Bljedilo, modrica stopala, spastično trzanje mišića.

Aneurizma cerebralne arterije popraćena je sljedećim simptomima:

• Poremećaj tonusa mišića lica (pretežno jednostran);
• Oštre glavobolje;
• Proširenje zjenica;
• Bolni osjećaji u očima, pojava pokrova ispred očiju (ispred jednog oka);
• Područja utrnulosti;
• Dvostruki vid;
• Mučnina, ponekad s povraćanjem;
• Zamagljenje svijesti;
• Fotofobija.

Aneurizma plućnog arterijskog trunkusa manifestira se: [ 5 ]

• Otežano disanje, posebno pri fizičkoj aktivnosti;
• Bolovi u prsima;
• Kašalj bez vidljivog razloga;
• S iznenadnom promuklošću;
• Opća slabost, letargija, pretjerani umor, smanjena radna sposobnost.

Treba shvatiti da su arterijske aneurizme još uvijek češće asimptomatske. Osim toga, u nekim slučajevima primarna simptomatologija posljedica je temeljne patologije koja je uzrokovala aneurizmu. U većine pacijenata tijek bolesti je latentan i otkriva se samo tijekom rutinske ili pozadinske dijagnostike.

Faze

Arterijska aneurizmalna dilatacija prolazi kroz nekoliko faza u svom razvoju:

1. Stadij je asimptomatski (bezbolan).
2. Stadij boli.
3. Stadij razvoja komplikacija.

Treća složena faza, pak, podijeljena je na podfaze:

• Faza prijetećeg prekida;
• Disekcija ili arterijska embolizacija;
• Arterijska ruptura.

Tijek gigantskih arterijskih aneurizmi

Divovske aneurizme definiraju se kada područje abnormalne dilatacije postane toliko veliko da prelazi veličinu od 25 mm za moždane žile i 70 mm za aortu. Što je veći promjer proširenog područja, to su vaskularne stijenke tanje i veći je rizik od rupture. Divovske aneurizme su relativno rijetke, ali uvijek zahtijevaju hitnu kiruršku intervenciju, jer rizik od rupture doseže, pa čak i prelazi 80-85%. Štoviše, ako do takve rupture dođe, gotovo je besmisleno govoriti o spašavanju pacijenta.

Resekcija divovske izbočine tehnički je teška, jer postoji rizik od masovnog gubitka krvi. U operaciju bi trebali biti uključeni samo visokokvalificirani stručnjaci sa znatnim iskustvom u izvođenju takvih intervencija. Važnu ulogu igra dostupnost odgovarajuće podrške, opreme, iskusnih anesteziologa.

Komplikacije i posljedice

Komplikacije arterijskih aneurizmi uključuju cijeli niz opasnih bolesti i akutnih stanja. Odvajanje i ruptura arterije s naknadnim masivnim unutarnjim krvarenjem smatraju se najopasnijima od njih. Pacijenti s komplikacijama odvode se u bolnice, budući da su u teškom šoku. Nažalost, u većini slučajeva nemoguće je spasiti pacijenta s rupturiranom arterijskom aneurizmom - do 70-80% pacijenata umire. Zbog takve razočaravajuće statistike, liječnici inzistiraju na kirurškom liječenju patologije prije pojave komplikacija opasnih po život.

Međutim, podmuklo je to što se do trenutka odvajanja i/ili rupture arterijske aneurizme, patologija često ni na koji način ne otkriva, te osoba možda ni ne zna za postojanje problema. Kada se bolest zakomplicira, javljaju se oštri jaki iradijirajući bolovi, padovi krvnog tlaka, jaka slabost, hladan znoj, moguće zamućenje i gubitak svijesti. U takvoj situaciji, šanse za povoljan ishod već su izuzetno niske, a pomoći može samo hitna kirurška intervencija koju provode kvalificirani stručnjaci.

Dijagnostika arterijske aneurizme

Kako bi se otkrile arterijske aneurizme i odabrala prava terapijska taktika, liječnik bi trebao osigurati potpunu dijagnozu pacijenta, s obveznom kompjuteriziranom tomografijom, magnetskom rezonancijom i rendgenskom kontrastnom angiografijom. Rezultati studija pomoći će neurologu i angiokirurgu da odrede optimalnu metodu liječenja.

Instrumentalna dijagnostika u obliku CT-a i MRI-a omogućuje brzu procjenu vjerojatnosti rupture patološkog proširenja. Rezultati se mogu dobiti za samo nekoliko minuta, što je vrlo važno za donošenje odluka i hitnu medicinsku pomoć pacijentu. MRI slika obično vizualizira uzrok koji je mogao dovesti do promjena u vaskularnoj strukturi.

Angiografija pomaže u točnom određivanju mjesta i opsega oštećenja arterija, kao i u razumijevanju postoji li potreba za kirurškom intervencijom. Vjerojatni "nedostaci" ove metode su određena složenost u izvođenju postupka, visoka učestalost alergija zbog uvođenja kontrastnog sredstva.

Pretrage se propisuju u okviru opće kliničke laboratorijske dijagnostike (opća analiza urina, opća analiza krvi, biokemijska analiza krvi). Dodatno, ako je indicirano, moguće je proučavati pokazatelje metabolizma lipida: ukupni kolesterol, LDL-C, HDL-C, apoprotein B, trigliceridi, kalij, kalcij, magnezij. Ako se sumnja na aneurizmu koronarnih arterija, preporučuje se procjena biljega poput troponina, mioglobina, kreatin fosfokinaze, laktat dehidrogenaze, C-reaktivnog proteina, pokazatelja sustava koagulacije krvi (protrombin, fibrinogen, D-dimer, antitrombin III, INR, ACTH).

Diferencijalna dijagnoza

Kod aortnih aneurizmi, bol u prsima i otežano disanje često su glavni simptomi. Ova se slika često i pogrešno doživljava kao simptomatologija angine pektoris. Međutim, za razliku od ishemije miokarda, bol kod arterijske aneurizme povezana je s istezanjem živčanih vlakana: manje je intenzivna nego kod angine pektoris, ali dulja i ne nestaje nakon uzimanja nitroglicerina. Često se takve pritužbe čuju uz kašalj, promuklost glasa i nelagodu pri gutanju.

Na infarkt se obično sumnja već u vrijeme disekcije torakalne aneurizme, kada se javljaju oštri, rastući bolovi u prsima, koji su u kombinaciji s visokim krvnim tlakom. Može se razviti akutna arterijska insuficijencija s rastućim zatajenjem srca.

U svrhu diferencijalne dijagnoze, prikladno je provesti:

• EKG (otkrivaju se nespecifične promjene u T i ST segmentu);
• Ehokardiografija (kod arterijske aneurizme postoji prošireni bulb žile, povećana debljina stražnje i prednje stijenke aorte, u arterijskom lumenu nalazi se mobilni element unutarnje ovojnice);
• Radiografija (pregled prsnog koša pokazuje prošireni gornji medijastinum, nedostatak jasnoće kontura ili proširenje promjera aortnog luka, udvostručenje aortne konture, promjene u položaju dušnika, proširenje srčanih kontura).

Rezultati magnetske rezonancije i kompjuterizirane tomografije trebali bi postaviti konačnu dijagnozu.

Liječenje arterijske aneurizme

Terapijske mjere za arterijske aneurizme mogu biti lijekovi i nelijekovi. Raspon lijekova koji se koriste, iako širok, nije usmjeren na uklanjanje patologije u cjelini, već na inhibiranje daljnjeg razvoja aneurizmatskog širenja, sprječavanje pojave komplikacija i ublažavanje pacijentovog blagostanja. Takva terapija je moguća samo u ranim fazama razvoja aneurizme, ako ne postoji prijetnja nepovoljne dinamike. Pacijentima se stalno prate pokazatelji lipidograma i koagulacije krvi, markeri rada jetre. Uz lijekove, nužno se dodaju modifikacija prehrane, normalizacija tjelesne težine, optimizacija tjelesne aktivnosti, uklanjanje loših navika.

Indicirano je uzimanje lijekova koji utječu na procese zgrušavanja krvi i krvni tlak. Kod akutne rupture patološki proširene žile uspješno se koristi epsilonaminokaproinska kiselina koja inhibira fibrinolitičku sposobnost krvi, što smanjuje vjerojatnost ponovnog krvarenja. Ali jedini radikalni način uklanjanja arterijskih aneurizmi je kirurška intervencija.

Kirurško liječenje

Arterijske aneurizme mogu se u potpunosti popraviti samo kirurškom korekcijom. Apsolutne indikacije za operaciju uključuju:

• Prisutnost širokog vrata ili odsutnost vrata aneurizme (fusiformne, vrećaste fusiformne, mjehurićaste arterijske aneurizme);
• Teške aterosklerotske promjene u patološki proširenom području ili znakovi tromboze;
• Preusmjeravanje vitalnih arterijskih žila dalje od područja aneurizmatskog proširenja;
• Znakovi disekcije, gigantske arterijske aneurizme;
• Lokalizacija patološkog mjesta u vertebrobazilarnom bazenu, kavernoznom ili klinoidnom dijelu unutarnje karotidne arterije, oftalmičkom dijelu unutarnje karotidne arterije;
• Nedovoljna kolateralna cirkulacija u području eferentnih grana;
• "Kirurško" podrijetlo aneurizme.

Kirurška intervencija smatra se jedinom učinkovitom metodom popravka arterijske aneurizme. Kirurg unaprijed s pacijentom utvrđuje najvjerojatnije rizike i komplikacije patologije te određuje optimalnu vrstu operacije, ovisno o indikacijama. Najčešće govorimo o ovim vrstama kirurških intervencija:

• Klipiranje. Operacija uključuje uvođenje posebne kopče, pomoću koje se oštećeni segment arterije steže. Postupak je učinkovit, ali ne štiti od mogućeg ponovnog pojavljivanja patologije.
• Embolizacija. Metoda se sastoji u blokiranju protoka krvi u području arterijske aneurizme ispunjavanjem lumena posebnom spiralom: kao rezultat toga, oštećeni segment postupno prerasta.

Prevencija

Profilaktičke preporuke za sprječavanje razvoja arterijskih aneurizmi uključuju:

• Potpuno odricanje od loših navika (pušenje, alkohol i droge);
• Normalizacija tjelesne težine (prekomjerna težina doprinosi razvoju vaskularnih komplikacija, praćenih metaboličkim poremećajima i smanjenom tjelesnom aktivnošću);
• Korekcija prehrane (potrebno je konzumirati jela s niskim udjelom soli i životinjskih masti, s prevladavanjem povrća, žitarica, biljnih ulja, orašastih plodova, zelenja, fermentiranih mliječnih proizvoda, morskih plodova);
• Korekcija tjelesne aktivnosti (tjelesnu aktivnost treba započeti oprezno, na temelju općeg zdravstvenog stanja i dobnih pokazatelja, u početnim fazama dajući prednost hodanju i plivanju).

Jednako je važno redovito posjećivati liječnike, provoditi dijagnostičke preventivne mjere (fizikalne preglede, laboratorijske pretrage).

Prognoza

Kako bi se spriječio razvoj komplikacija, pacijentima s arterijskim aneurizmama preporučuje se redovito pregledavanje kod stručnjaka poput kardiologa, neurologa, terapeuta, endokrinologa. Važno je usvojiti zdrav način života, prilagoditi prehranu i tjelesnu aktivnost, kontrolirati vrijednosti kolesterola i glukoze u krvi, potpuno napustiti loše navike.

Ignoriranje problema, nedostatak potrebnog sveobuhvatnog liječenja značajno pogoršava prognozu arterijskih aneurizmi. Rizici rupture patološkog širenja ili pojave trombotičkih komplikacija značajno su povećani. Ako se aneurizma otkrije na vrijeme, izvede se operacija za njezino uklanjanje, ishod patologije postaje mnogo optimističniji.

Arterijska aneurizma je opasna patologija koja se doslovno može zakomplicirati u svakom trenutku. Kako biste to spriječili, potrebno je slijediti sve medicinske preporuke, a ako je indicirano, ne odbijati kiruršku intervenciju.