Šizotipski poremećaj ličnosti

Shizotipski poremećaj osobnosti je patološko stanje koje spada u poremećaje shizofrenog spektra i teški je oblik granične psihopatologije. Poremećaj negativno utječe na socijalnu prilagodbu bolesnika i podrazumijeva redovitu hospitalizaciju u psihijatrijskoj klinici. Uključena je u Međunarodnu klasifikaciju bolesti (ICD-10) u istoj kategoriji kao i sumanuti poremećaji i shizofrenija. [1]

Epidemiologija

Prevalencija shizotipnog poremećaja ličnosti može se kretati od 3 do 4% (prema različitim autorima). Češće muškarci nego žene pate od patologije. Prvi znakovi uglavnom se pojavljuju u dobi od 15 do 25 godina.

U većini slučajeva shizotipski poremećaj javlja se među bliskim rođacima (nasljedna predispozicija).

Poremećaj se ne doživljava samo kao blaže "predshizofreno" stanje, već i kao patologija koja je u podlozi razvoja shizofrenije. Statistike pokazuju da je poremećaj mnogo češći kod shizofrenih bolesnika nego kod osoba s bilo kojom ili bez ikakve druge psihijatrijske patologije.

Stručnjaci napominju da je shizotipski poremećaj osobnosti fenotip koji omogućuje praćenje lanca genetskog nasljeđivanja gena uključenih u nastanak shizofrenije. [2]

Najčešći komorbiditeti su depresija, socijalna fobija, distimija i opsesivno-kompulzivni poremećaji. [3]

Uzroci shizotipni poremećaj ličnosti

Točni uzroci razvoja shizotipskog poremećaja osobnosti nisu poznati. Stručnjaci identificiraju nekoliko čimbenika koji doprinose početku patoloških promjena:

• nasljedna predispozicija, prisutnost rodbine sa sličnim poremećajem;
• Disfunkcionalna obiteljska atmosfera, roditelji alkoholičari ili ovisnici o drogama itd.;
• teška psihička trauma;
• intrauterini poremećaji, fetalna hipoksija ili intoksikacija, trauma rođenja i teški rad;
• Karakteristična ili temperamentna sklonost razvoju takvih poremećaja.

Faktori rizika

Razvoj shizotipnog poremećaja osobnosti povezan je s čimbenicima rizika kao što su:

• muški rod;
• Otežana nasljedna povijest, osobito s majčine strane (i shizofrenija i druge psihopatologije, osobito afektivni poremećaji). [4]

Dodatni čimbenici također povećavaju rizik od shizotipskog poremećaja:

• život u gradu (kod ruralnih stanovnika patologija se javlja mnogo rjeđe);
• psihičke traume iz djetinjstva;
• migracija (osobito prisilna migracija);
• ozljede glave;
• zlouporaba droga, uzimanje psihoaktivnih lijekova, alkoholizam.

Patogeneza

Vjerojatno se shizotipski poremećaj osobnosti može kategorizirati kao poremećaj s nasljednom predispozicijom. Može se pratiti nakupljanje psihotičnih anomalija i anomalija ličnosti u pojedinim obiteljima, iako je tip nasljeđa još uvijek nejasan. Istodobno, ne može se isključiti nepovoljan utjecaj vanjskih čimbenika, kao i biološki neuspjesi zbog somatskih patologija, dobi i endokrinih problema.

Specifični patogenetski mehanizam još nije utvrđen, iako postoji teorija o primarnom poremećaju metabolizma neurotransmitera. Trenutno je praktički razjašnjen niz bioloških defekata koji se sastoje u stvaranju u tijelu određenih antitijela koja oštećuju moždano tkivo, iako je ta pretpostavka još uvijek u fazi hipoteze. Moguće je da je neurokemijska ravnoteža u moždanim strukturama poremećena, hormonska ravnoteža i nepravilan rad imunološkog sustava. [5]

Biološke reakcije mogu se usporediti s onima koje se javljaju kod bolesnika sa shizofrenijom. Strukturne promjene mozga mogu uključivati ​​sljedeće procese:

• prednji hipokampus se smanjuje;
• smanjuje cerebralni korteks;
• svi cerebralni dijelovi su smanjeni, a ventrikuli su, naprotiv, povećani.

Osim toga, detektiraju se neurokemijski pomaci - posebno je smanjen prijenos glutamata i dopamina. [6]

Simptomi shizotipni poremećaj ličnosti

Šizotipski poremećaj ličnosti prati višestruka simptomatologija. Koji će se od ovih simptoma manifestirati u većoj ili manjoj mjeri ovisi o individualnim karakteristikama i organizaciji ličnosti. Glavne manifestacije patologije su sljedeće:

• zaključivanja koja su izuzetno teška ili nemoguća za zdravu osobu shvatiti;
• čudan govor, odgovori koji su daleko od postavljenog pitanja, izjave koje nemaju veze s predmetom razgovora;
• Sklonost mističnim objašnjenjima onoga što se događa, magičnim ritualima i pothvatima;
• paranoidne misli, sklonost iluzijama progona;
• neprimjerene emocije (neprimjereno jecanje, iznenadni neobjašnjivi smijeh itd.);
• upadljivo društveno ponašanje, kitnjasta odjeća;
• sklonost samoći, izbjegavanje prijateljskih kontakata.

U komunikaciji s psihoterapeutom ili psihijatrom primjećuje se tjeskobno stanje, prisutnost iluzornih i imaginarnih osjećaja.

Prvi znakovi mogu se primijetiti puno prije pojave glavnih simptoma.

• Stanja slična neurozama, periodični napadi panike i astenije, fobije. Pacijent može pretjerano "osluškivati" svoju samopoimanje, patološki brinuti o svom zdravlju, izmišljati postojanje bilo kakvih bolesti, simptoma hipertrofije i pritužbi.
• Poremećaji prehrane, pojava ovisnosti o hrani, napadi anoreksije i bulimije.
• Nestabilnost raspoloženja, česti "skokovi" depresivnih i euforičnih stanja, bez povezujućih psihotičnih manifestacija.
• Nepredvidivo ponašanje, napadi agresije, antisocijalnost, pokušaji seksualne perverzije i skitnje, sklonost zlouporabi droga, upotreba psihostimulansa.

Nije uvijek moguće odjednom otkriti sve simptome novonastalog shizotipskog poremećaja osobnosti. Štoviše, klinička slika se može promijeniti, neke se manifestacije zamjenjuju drugima, kombiniraju se, pojavljuju se ili nestaju. [7]

Shizotipski poremećaj ličnosti u djece

Teško je dijagnosticirati shizotipski poremećaj ličnosti u ranom djetinjstvu. Često se pogrešno smatra autizmom. Vjerojatnost postavljanja ispravne dijagnoze raste s dobi - bliže pubertetu, kada se pojavljuju specifičniji karakteristični znakovi. Roditeljima se savjetuje da obrate pozornost na takve manifestacije:

• Beba pokušava jesti ili piti samo iz određenog pribora. Kada roditelji pokušaju promijeniti šalicu ili tanjur, javlja se napadaj panike ili bijesa.
• Dijete se pridržava samo strogog reda stvari koje je uspostavio. Ako roditelji preuređuju namještaj ili premještaju igračke, to će dovesti do napada agresije, jake iritacije, ljutnje.
• Ako se u poznatoj igri koriste neuobičajene radnje za dijete, ono će na to odmah odgovoriti panikom, agresijom, oštrim odbijanjem sudjelovanja.
• Motorna koordinacija djeteta je slabo razvijena: dijete često pada, nespretno hoda i sl.
• Napadaji kod djeteta traju dugo, prilično ga je teško smiriti. Gotovo svi pokušaji odrasle osobe da poboljša situaciju percipiraju se "u leđa", što je popraćeno plačem ili novim napadom.

Ne biste trebali očekivati ​​ponovljene napade shizotipskog poremećaja. Kod prve sumnje potrebno je konzultirati stručnjaka.

Shizotipski poremećaj ličnosti u adolescenata

Razmotriti shizotipni poremećaj osobnosti kod tinejdžera je nešto lakše nego kod dojenčadi, ali čak i tu može doći do značajnih problema. Moguće je dijagnosticirati patologiju samo s povećanjem promjena u ponašanju, a ne manifestira se odmah i ne kod svih.

Tipični znakovi postaju:

• Ograničenje socijalizacije, izbjegavanje vršnjaka i drugih poznatih i nepoznatih osoba;
• Sklonost promatračkom stavu umjesto sudjelovanja u aktivnostima;
• posjećujući samo poznata mjesta.

Rana manifestacija bolesti dovodi do toga da djeca oboljela od shizotipskog poremećaja postaju predmet ismijavanja, a kasnije i odbačena od strane društva, što dodatno pogoršava situaciju. Kao posljedica nedostatka vještina samoobrane - javljaju se napadi agresivnog ponašanja, razdražljivost, ljutnja, izolacija, otuđenost.

Šizotipski poremećaj ličnosti kod muškaraca

Šizotipski poremećaj osobnosti mnogo je češći kod muškaraca nego kod žena. Početna simptomatologija se češće otkriva već u djetinjstvu, a posebno u adolescenciji. U isto vrijeme, zbog rodno-specifičnih obilježja mentalnog skladišta "muški" poremećaj uvijek je izraženiji. Pacijent se zatvara u sebe, uronjen u svoj unutarnji svijet. Izvana izgleda malo emotivno, ne suosjeća i ne brine se za druge ljude. Među fobijama dominira sociofobija.

Osim nedovoljne socijalizacije, muškarci rano imaju poteškoća s osobnim životom i zapošljavanjem. Formira se povećana sklonost samoubojstvu, ovisnosti o drogama i alkoholu. U nekim slučajevima razvija se potpuna shizofrenija, a tada pacijent već može predstavljati opasnost za društvo i okolne ljude.

Šizotipski poremećaj ličnosti kod žena

U djetinjstvu je kod djevojčica, za razliku od dječaka, manje primjetan nastanak shizotipskog poremećaja ličnosti. Djevojčice su u većini slučajeva potpuno razvijene, kognitivni i intelektualni nedostatak je malo izražen. U nekim se slučajevima povučenost i povučenost pogrešno smatraju pretjeranom sramežljivošću i bojažljivošću.

Prvi patološki znakovi otkrivaju se tijekom odrastanja, bliže adolescenciji, kada hormonska pozadina počinje fluktuirati. Većini pacijenata poremećaj se dijagnosticira tek nakon 16-17 godina.

Obično se opaža pogoršanje stanja:

• nakon puno stresa;
• s trudnoćom, nakon poroda;
• s somatskim bolestima;
• nakon operacije;
• s početkom menopauze.

Mnoge žene s vremenom razviju tešku depresiju, a u 20% slučajeva postoji ovisnost o alkoholu ili drogama.

Faze

Šizotipski poremećaj osobnosti može proći kroz tri faze u svom tijeku:

1. Početno (latentno, ne pokazuje očite simptome).
2. Akutna (popraćena izraženom simptomatologijom).
3. Perzistentna ili rezidualna (karakterizirana perzistentnom degradacijom osobnosti s trajnim oštećenjem).

Degradacija osobnosti kod shizotipskog poremećaja javlja se postupno, ali ustrajno. Pacijent postaje ravnodušan, gubi sposobnost doživljavanja bilo kakvih osjećaja, prestaje se orijentirati u prostoru. Mogući napadi agresije, tijekom kojih on predstavlja prijetnju ljudima u blizini. Budući da bolest napreduje sporo, pacijent se približava potpunoj degradaciji tek kada se poremećaj počne ubrzano razvijati od ranog djetinjstva. Pravodobno liječenje omogućuje postizanje stabilne remisije. [8]

Komplikacije i posljedice

Postoji određena korelacija između vjerojatnosti razvoja nuspojava i dobi manifestacije shizotipskog poremećaja. Ako se patologija prvi put manifestira u djetinjstvu (prije adolescencije), najčešće odgođene komplikacije su ovisnost o alkoholu i drogama. Moguće je i formiranje devijantnosti u ponašanju: osoba izbjegava društvene norme i pravila, ne pokušava uspostaviti osobni život, ne ostvaruje se u profesionalnoj sferi, ne zna se i ne želi prilagoditi društvenoj sredini i baviti se bilo kakvim poslom. Često takvi ljudi postaju kriminalci, skitnice, avanturisti, prevaranti.

Međutim, ako usporedimo shizotipni poremećaj osobnosti i shizofreniju, prvi ima povoljniju prognozu: mnogi bolesnici imaju šanse za djelomično vraćanje socijalne funkcije, iako ne postoji stabilno potpuno izlječenje. Niz shizotipskih napadaja može prestati, stanje se normalizira, ali najčešće nije moguće sačuvati promjene osobnosti. U nekim slučajevima shizotipski poremećaj prelazi u shizofreniju. [9]

Dijagnostika shizotipni poremećaj ličnosti

Vrlo je teško dijagnosticirati shizotipni poremećaj osobnosti, prvenstveno zbog raznolikosti simptoma. Da bi postavio ispravnu dijagnozu, stručnjak mora potrošiti puno truda i vremena. Glavna područja dijagnostičke ekspertize:

• Procjena pritužbi i bolnih manifestacija (procjenjuju se pritužbe i pacijenta i njegove okoline);
• proučavanje povijesti života pacijenta, kao i njegove rodbine;
• Pregledava se i razgovara s bolesnikom i njegovom/njezinom obitelji i prijateljima (ako ih ima).

Specijalist provodi testiranje i instrumentalnu dijagnostiku kao mjere razjašnjavanja:

• Neurofiziološke procedure (elektromiografija - stimulacija, igla i elektroencefalografija).
• Neurotestiranje, psihopatološke studije (primjena testova za procjenu vjerojatnosti nastanka mentalnih poremećaja).

Laboratorijske pretrage mogu se provesti u sklopu dijagnostike posljedica perinatalnih lezija središnjeg živčanog sustava u male djece. Uz pomoć određenih tehnologija, moguće je procijeniti ozbiljnost destruktivnih intracerebralnih procesa, odrediti učinkovitost terapije. Ove dijagnostičke mjere uključuju utvrđivanje određenih imunoloških vrijednosti krvne plazme, uključujući aktivnost leukocitne elastaze, inhibitor alfa1-proteinaze i indekse idiotipskih i antiidiotipskih autoantitijela na proteinske strukture živčanog tkiva. Sveobuhvatna procjena ovih vrijednosti omogućuje određivanje stupnja destruktivnog procesa u tkivu mozga i vrijedan je dodatak općem kliničkom neuropsihijatrijskom pregledu djece. [10]

Diferencijalna dijagnoza

Šizotipski poremećaj osobnosti treba razlikovati od drugih sličnih patoloških stanja:

• Poremećaj pažnje uzrokovan hiperaktivnošću;
• simptomatski fobični poremećaji;
• neke vrste autizma;
• neuroza i stanja sličnih neurozama;
• bipolarnog poremećaja;
• depresivnih stanja;
• psihopatska promjena osobnosti.

Ako usporedite shizoidni i shizotipni poremećaj osobnosti, razlike su prilično očite:

Za shizoidni poremećaj osobnosti: pacijent je emocionalno hladan, distancira se od drugih; ne može izraziti ni tople i nježne osjećaje ni ljutnju prema drugima; izvana ravnodušan i na pohvale i na kritike; ne pokazuje seksualni interes; preferira privatnost; Ne gradi niti traži odnose pune povjerenja; ne pridržava se društvenih normi i pravila.

Za shizotipski poremećaj osobnosti: pacijent izgleda čudno, ekscentrično, karakteriziran manirama; može razgovarati sam sa sobom, izrazito je praznovjeran, često uvjeren u vlastite moći proricanja i telepatije; komunicira samo sa svojom užom obitelji, nema prijatelja; Govor je siromašan, apstraktan, drugima nerazumljiv, bez jasnih asocijacija i veza; Postoje manifestacije očite tjeskobe u prisilnom kontaktu sa strancima; ima tendenciju biti izrazito sumnjičav i paranoičan.

Prethodno su stručnjaci identificirali shizotipski i granični poremećaj osobnosti, koji je definiran kao granična shizofrenija. Danas se ti pojmovi razmatraju odvojeno jedan od drugog. Dakle, za shizotipski poremećaj više karakteriziraju takvi kriteriji kao suzdržanost i neadekvatnost afekta, neobični perceptivni fenomeni. Za pojam granični poremećaj relevantniji su impulzivnost, napetost i nestabilnost odnosa te narušavanje vlastitog identiteta.

Šizotipski poremećaj osobnosti ili anksiozni poremećaj često se miješa s takvim poremećajem kao što je sociopatija. Problem predstavlja banalno nepoštivanje društvenih normi i pravila, ali isključuje socijalno povlačenje. Ovisni poremećaj osobnosti također ima sličnu simptomatologiju. Razlika je u tome što "ovisni" pacijent osjeća fobiju od odvajanja, a "tjeskobni" naprotiv, fobiju od uspostavljanja kontakta. Bolesnici sa shizotipnim poremećajem osobnosti mogu dodatno patiti od socijalne anksioznosti, pažljivo osluškujući vlastite osjećaje tijekom socijalnog kontakta. To rezultira ekstremnim stupnjem napetosti, a govor postaje još nerazumljiviji. [11]

Liječenje shizotipni poremećaj ličnosti

Liječenje shizotipnog poremećaja osobnosti obično uključuje terapiju lijekovima i psihoterapiju.

Liječenje je pretežno simptomatsko. Sastoji se od primjene malih doza neuroleptika, sredstava za smirenje i antidepresiva, koji zajedno ublažavaju simptome, pridonose stabilizaciji misaonih procesa i normaliziraju raspoloženje.

Individualne i grupne sesije s psihoterapeutom pomažu u stjecanju vještina za izgradnju odnosa povjerenja s drugima, smanjuju stupanj emocionalne hladnoće, suzbijaju patološke manifestacije.

Treba uzeti u obzir da pacijenti sa shizotipnim poremećajem osobnosti gotovo nikada ne shvaćaju činjenicu da imaju poremećaj. Stoga, u većini slučajeva, liječenje počinje uključivanjem bliskih rođaka, roditelja. Terapeutske aktivnosti započinju individualnim razgovorom s psihoterapeutom, a zatim - treninzima, vježbama za formiranje potrebnih komunikacijskih vještina, sposobnosti donošenja odluka i izvršavanja zadataka. [12]

Bolesnicima sa shizotipskim poremećajem osobnosti propisuju se isti lijekovi kao i za shizofreniju.

Ako pacijent ima periodične subpsihotične napade, tada se koriste niske doze takvih lijekova:

• Haloperidol u dnevnoj količini od 2-5 mg (prekoračenje doze je prepuno razvoja psihoze, halucinacija, intenziviranja psihotičnih poremećaja);
• Diazepam u dnevnim količinama od 2-10 mg (može izazvati suha usta, žgaravicu, mučninu, sniženje krvnog tlaka, tahikardiju);
• Risperidon - do 2 mg dnevno (dugotrajna primjena može uzrokovati nesanicu, anksioznost, glavobolju, pospanost, rjeđe - ekstrapiramidalne simptome).

Ako se razvije depresivno stanje, prikladno je propisati antidepresive - posebno amitriptilin, fluoksetin.

Pergolid (a _{dopamin-D1-D2-receptor} agonist) i guanfacine (agonist alfa2A-adrenoreceptora) indicirani su za poboljšanje kognitivne funkcije.

U apatičnim stanjima, povećanom umoru, nedostatku inicijative, smanjenoj koncentraciji pažnje mogu se propisati psihostimulansi.

Primjena povećanih doza neuroleptika je nedopustiva, jer može izazvati razvoj sekundarnog kompleksa simptoma.

Nemojte si "sami propisivati" lijekove, kao ni prestati uzimati antipsihotike ili mijenjati doze bez savjetovanja s liječnikom. Liječenje treba otkazati tek nakon uputa liječnika, postupno smanjujući dozu. Nedopustivo je naglo prekinuti uzimanje takvih lijekova.

Prevencija

Preventivne mjere, prije svega, trebale bi se odnositi na osobe koje imaju pogoršanu nasljednost. Važan etiološki čimbenik su razne ozljede mozga, uključujući iu fazi intrauterinog razvoja. Uzimajući to u obzir, potrebno je voditi računa o zdravlju, prehrani, emocionalnoj smirenosti trudnice, čime se izbjegava povećana ranjivost središnjeg živčanog sustava u procesu razvoja fetusa.

Razne zarazne bolesti, osobito one koje se javljaju u 5-7 mjesecu trudnoće, nepovoljno utječu na razvoj mozga. Posebno su opasne infekcije poput rubeole, gripe i poliomijelitisa.

Među opstetričkim čimbenicima koji povećavaju sklonost shizotipskom poremećaju osobnosti vodeći su Rh inkompatibilnost, hipoksija i trauma tijekom poroda, niska porođajna težina i preeklampsija.

Važno je izbjegavati droge i alkohol tijekom adolescencije.

Društvene vještine treba razvijati od djetinjstva, treba izbjegavati socijalnu izolaciju, treba razvijati odgovarajuće odnose s ljudima i život treba gledati iz pozitivne perspektive.

U obiteljima čiji su članovi podložni razvoju ovakvih poremećaja potrebno je graditi mirne i stabilne odnose, bez pretjeranih emocionalnih ispada, fizičkog nasilja i nekontroliranosti. Potrebno je posvetiti vrijeme formiranju vještina rješavanja sukoba kod djece.

Najvažnija područja prevencije:

• Djetetovo prihvaćanje sebe kao individue;
• aktivno vrijeme;
• Upravljanje emocijama i stresom;
• neuporaba lijekova, stimulansa, apstinencija od alkohola;
• prilika da progovorite, da se izrazite;
• Sposobnost traženja pomoći i pomoći.

Prognoza

Shizotipni poremećaj osobnosti je nepredvidiva patologija, a njezin tijek je praktički nemoguće unaprijed predvidjeti. Kod blagog, plitkog poremećaja pacijent može živjeti dugo, gotovo nesvjestan problema, a sam poremećaj se neće pogoršati i neće se manifestirati u potpunosti. Okolni ljudi će takvog pacijenta doživljavati kao neobičnu ili jednostavno nekomunikativnu osobu.

Nerijetko razdoblje početne simptomatologije prođe, poremećaj se ne pogoršava, te dolazi do perzistentne remisije (pod povoljnim uvjetima).

Međutim, nije isključen akutni tijek, bez ikakvog razdoblja prekursora, s redovitim egzacerbacijama, rastućom i progresivnom simptomatologijom, sve do naknadnog razvoja shizofrenije.

Pravovremena kompetentna dijagnoza i pravi pristup liječenju mogu suzbiti patologiju i naknadno uspostaviti kontrolu nad njom.

Invaliditet

Pacijentima sa shizotipskim poremećajem osobnosti prilično je teško dobiti invaliditet. Zapravo, ovo se pitanje pozitivno rješava samo u iznimno teškim slučajevima, kada osoba nema gotovo nikakve šanse živjeti relativno normalnim životom i dobiti posao. Međutim, ne može svatko steći status osobe s invaliditetom. Mogući su sljedeći razlozi za dodjeljivanje invaliditeta pacijentu sa shizotipskim poremećajem:

• Poremećaj je kompliciran shizofrenijom koja traje više od 3 godine bez znakova poboljšanja;
• Česti su recidivi s hospitalizacijom;
• nedostaje mu bilo kakva samokritičnost;
• je preosjetljiv na zvučne i svjetlosne efekte;
• pojavljuju se ispadi agresije, a osoba je sposobna nauditi sebi ili drugima;
• pacijent je potpuno povučen, povučen, ni s kim ne komunicira;
• osoba gubi cijelu ili dio svoje sposobnosti da se brine o sebi.

Pitanje dodjele određene skupine invaliditeta pacijentima sa shizotipskim poremećajem osobnosti odlučuje se na strogo individualnoj osnovi.

Vojska

Šizotipski poremećaj osobnosti često ne zahtijeva stalno uzimanje lijekova i psihoterapijski tretman, pa u mnogim slučajevima ne isključuje mogućnost služenja vojnog roka. Samo u prisutnosti očitih i teških patoloških stanja moguće je odlučiti o nesposobnosti.

Ako psihijatar u vojnom uredu pretpostavi prisutnost patologije, izdaje uputnicu za stacionarnu dijagnostiku. No, to se može dogoditi samo ako su simptomi jako izraženi, što nije često. Ako je vojni obveznik u vrijeme posjeta vojnom regrutnom centru već registriran u psihoneurološkom dispanzeru, tada se problem rješava pojedinačno, tijekom zajedničkih konzultacija s liječnikom. U takvoj situaciji skrbnici prije svega moraju vojnom novačnom centru dostaviti medicinsku dokumentaciju s dijagnozom i sudskom odlukom o nesposobnosti ročnika. Treba imati na umu da bez odgovarajuće dokumentacije sama dijagnoza "shizotipskog poremećaja ličnosti" nije razlog za oslobađanje od služenja vojnog roka iz zdravstvenih razloga.