Venske aneurizme

Aneurizma se definira kao proširenje ili izbočenje određenog dijela žile, a najčešće je takva žila arterija: aorta, koronarne i cerebralne arterije i tako dalje. Rjeđe, ali ipak se javlja i aneurizma vena. Patologija je uglavnom kongenitalna, ali može biti posljedica traume, zaraznih ili aterosklerotskih procesa. Najčešća komplikacija takve bolesti je duboka venska tromboza i tromboembolija. Liječenje je kirurško - po indikaciji.

Epidemiologija

Venska aneurizma je relativno slabo proučen poremećaj koji opisuju vaskularni kirurzi. Prevalencija ove bolesti je niska, poznati su samo izolirani klinički slučajevi koji zahvaćaju uglavnom duboke venske žile donjih ekstremiteta. Najčešće je patologija komplicirana tromboembolijama.

Opisani su pojedinačni slučajevi aneurizmi koje zahvaćaju površne vene safene. Točni etiološki i patogenetski mehanizmi nastanka takvog poremećaja do danas nisu razjašnjeni.

Trenutačno u svijetu postoji samo dvije stotine prijavljenih slučajeva aneurizme vene safene. Bolest pogađa i žene i muškarce, češće starije osobe (iznad 65 godina).

Prvi opis venske aneurizme datira iz 1968. Većina takvih patologija je asimptomatska i postaje slučajan nalaz tijekom rutinskog pregleda bolesnika s venskom trombozom ili arterijskom tromboembolijom. Postoje opisi kompresije peronealnog živca venskim aneurizmama, što se manifestira motoričkim i senzornim poremećajima. Veličina patološkog proširenja vene varira i ponekad doseže 80 mm.

Uzroci venske aneurizme

Venska aneurizma smatra se kongenitalnom vaskularnom patologijom i predstavlja područje ispupčenja stijenke krvnog suda s postupnim stanjivanjem. Opasnost od takvog područja s vremenom se povećava, jer se povećava rizik od puknuća. Ako se vena oštećena aneurizmom nalazi u mozgu, tada je moguće razviti hemoragijski moždani udar - cerebralno krvarenje. Problem se također može manifestirati u obliku stalnih glavobolja i napadaja.

Venska aneurizma nastaje kao posljedica intrauterinog lokalnog kvara koji negativno utječe na stvaranje venske mreže. Uzroci su najčešće nepovoljni učinci na plod tijekom trudnoće zbog:

• izlaganjem zračenju;
• intrauterina infekcija;
• patologije koje prate trudnoću (kronično zatajenje bubrega, astmatični bronhitis, dijabetes melitus, itd.);
• intoksikacija, uključujući droge, nikotin, alkohol, lijekove.

Nasljedni faktor također igra ulogu.

Faktori rizika

Sljedeći čimbenici značajno povećavaju vjerojatnost nastanka aneurizme vena:

• Nasljedstvo:
  • Bilo koji član uže obitelji imao je sličnu vaskularnu patologiju;
  • prethodne su trudnoće dale djecu s venskim aneurizmama.
• Štetni učinci na fetus (izloženost tijekom prvog tromjesečja trudnoće je posebno važna):
  • Alkohol, nikotin, opijenost drogama;
  • zarazne patologije, uključujući gripu, COVID-19, akutne respiratorne infekcije;
  • kontakt s pacijentima rubeole;
  • nepoželjna izloženost lijekovima (uključujući terapiju antibioticima).
• Ostali faktori:
  • Izloženost zračenju (i tijekom i prije trudnoće);
  • profesionalni štetni učinci, kemijska intoksikacija;
  • kronične patologije majke (hormonski i metabolički poremećaji, sistemske bolesti vezivnog tkiva, hipertenzija, dijabetes melitus, kronični zarazni i upalni procesi).

Što se tiče zaraznih patologija, čimbenik rizika često je asimptomatsko nošenje određenog patogena u tijelu žene - na primjer, infekcija citomegalovirusom, coxsackie virus, kao i klamidija, ureaplazma, herpesvirus. U procesu nošenja djeteta, infektivni agens negativno utječe na razvoj fetusa i može uzrokovati abnormalno formiranje nekih organa i vaskularne mreže, uključujući aneurizme vena.

Patogeneza

Venska aneurizma je ograničena patologija venske mreže, odnosno žila koje prenose krv prema srcu. Najčešća je aneurizma vene safene, koja prenosi krv iz zgloba koljena kroz područje bedra. Mnogo rjeđe su zahvaćene torakalne i trbušne vene, kao i venska mreža glave i vrata.

Venska aneurizma se rjeđe dijagnosticira kao arterijska, au velikoj većini slučajeva je skrivena, odnosno "skriva" se iza drugih bolnih stanja.

Aneurizma velike vene safene na vratu je rijetka i javlja se kao kongenitalna patologija. U području žile nalazi se mala izbočina, bez izraženih simptoma. Istodobno, aneurizma jugularne vene smatra se češćom: ova patologija je relativno benigna i praktički ne predstavlja značajnu prijetnju ljudskom životu. Ako liječnik propisuje kiruršku intervenciju na jugularnoj veni, to je samo zbog kozmetičkog faktora. [1]

Aneurizma trbušne vene može se pojaviti u gotovo bilo kojem dijelu venske žile u abdomenu, a češća je aneurizma portalne vene, koja prenosi krv u jetru, prolazeći duž želuca, crijeva, slezene i gušterače. Aneurizma portalne vene jetre je najopasnija među svim vrstama venskih izbočina, jer može biti komplicirana gastrointestinalnim krvarenjem. Drugi nazivi za patologiju su aneurizma slezene vene ili aneurizma portalne vene. [2], [3]

Aneurizma donje šuplje vene je patologija velike žile koja se otvara u desni atrij i skuplja vensku krv iz donje polovice torza. Donja šuplja vena formirana je spojem lijeve i desne ilijačne vene. [4], [5]

Aneurizma gornje šuplje vene zahvaća kratku žilu koja teče u desni atrij i skuplja krv iz gornje polovice torza, uključujući glavu, vrat, ruke, kao i pluća i bronhije. Gornja šuplja vena nastaje spojem lijeve i desne brahijalne žile, lokalizirane u području gornjeg medijastinuma. [6]

Aneurizma unutarnje jugularne vene je lezija najveće krvne žile koja prenosi krv iz lubanjske šupljine. Ova se vena nastavlja od sigmoidnog sinusa dura mater, polazi od kranijalnog jugularnog foramena i spušta se do sternoklavikularnog spoja, zaštićenog sternoklavikularno-papilarnim mišićem. Iza sternoklavikularnog spoja, jugularna vena spaja se s subklavijskom venom i tvori brahijalnu vensku žilu. [7], [8]

Aneurizma vene safene (mala ili velika) je patologija venskog sustava nogu. Najčešće se nalazi u području velike vene safene koja polazi od unutarnje rubne vene stopala, penje se do potkoljenice, obavija unutarnji femoralni kondil i teče do ovalnog otvora u preponi, gdje se ulijeva u femoralnu venu. Jednako često se razvija i aneurizma femoralne vene, što je posebno opasno zbog visoke učestalosti takve komplikacije kao što je plućna embolija. Rizici se povećavaju ako je patološki dilatirani fragment lokaliziran proksimalno od subartikularne vene. [9], [10]

Aneurizma koronarne vene može se manifestirati kao lezija velike vene srca, srednje vene srca, prednjih vena i malih vena. Ova patologija je na sreću izuzetno rijetka. [11], [12]

Aneurizma Galenove vene u fetusa i novorođenčadi je izuzetno kongenitalna patologija u kojoj krv ulazi u vene mozga pod prekomjernim pritiskom, zaobilazeći kapilarnu mrežu. Takvo kršenje često postaje uzrok cerebralnog krvarenja, konvulzivnih napadaja i drugih ozbiljnih neuroloških problema. Prognoza patologije je nepovoljna: više od 90% beba s ovom dijagnozom ili umire ili postaje onesposobljeno. [13]

Još jedna rijetka patologija je aneurizma umbilikalne vene, koja se javlja u oko 1 slučaju na 2000 placenti. Ovaj poremećaj prati lokalno proširenje pupčane vene, što zahtijeva određivanje posebne taktike vođenja trudnoće i načina poroda. Preporuča se carski rez. [14], [15]

Simptomi venske aneurizme

Pacijenti izražavaju pritužbe na nelagodu u području aneurizme vene. Najčešća lokalizacija patologije je područje tetive koljena i stražnja površina potkoljenice - otkriva se oticanjem ekstremiteta nakon dugotrajnog stajanja ili u popodnevnim satima.

U nekim slučajevima postoji latentni tijek, aneurizma vene se otkriva slučajno - na primjer, tijekom pregleda pacijenta s varikoznim venama ili nakon razvoja komplikacija u obliku tromboze i tromboembolije.

Vanjski pregled ponekad otkriva karakteristično vensko izbočenje, ali to nije uvijek moguće. Velike venske aneurizme mogu doseći veličinu do 80 mm, što se palpatorno očituje otkrivanjem mekog tumorskog elementa.

Kod velike većine bolesnika problem je asimptomatski.

Komplikacije i posljedice

Što ranije dijagnostičke mjere i pravodobno kirurško liječenje jedini su način sprječavanja razvoja tromboze venske aneurizme i plućne embolije te neuropatologije i kompresijskog sindroma. Ne treba misliti da nedostatak opisa takve komplikacije kao što je ruptura aneurizme vene potpuno isključuje njegov razvoj. Stoga, ako postoje indikacije za kirurško liječenje, potrebno ga je učiniti što je prije moguće.

U otprilike dva od tri slučaja, krvni ugrušci mogu se otkriti unutar aneurizme vene (osobito tijekom ultrazvuka). Prijenos tromba s krvlju u sustav plućnih vena uzrokuje razvoj plućne embolije, stanja opasnog po život. U nekim slučajevima odvajanje tromba dovodi do razvoja duboke venske tromboze i kronične venske insuficijencije, a kod kompresije živčanih vlakana dolazi do motoričkih i senzornih poremećaja poput neuropatija.

Ostale moguće komplikacije, ovisno o lokalizaciji aneurizme vene, uključuju:

• Cerebrovaskularni poremećaji, uključujući migrene, prolazne ishemijske napade i moždane udare;
• apscesi mozga, endokarditis;
• cerebralna, plućna krvarenja, hemotoraks.

Dijagnostika venske aneurizme

Instrumentalna dijagnostika koristi se za dijagnosticiranje venske aneurizme:

• ultrazvučni vaskularni angioscan;
• CT s kontrastom;
• kontrastna flebografija;
• MRI.

Tijekom fizičkog pregleda treba obratiti pozornost na simetriju udova, prisutnost trofičnih poremećaja, očuvanje pulsacije glavnih arterija. Simptomi Moses (bol na anteroposteriornu kompresiju potkoljenice i odsutnost boli na lateralnu kompresiju), Homans (bol u mišićima potkoljenice u položaju bolesnika na leđima, sa savijenim zglobovima koljena i dorzalnom fleksijom stopala u skočni zglobovi) treba provjeriti.

Uzlazna i retrogradna flebografija izvode se za procjenu duljine aneurizme vene.

Testovi su od sekundarne važnosti, jer se instrumentalne metode smatraju najinformativnijima u aneurizmi vena.

Međutim, liječnik može propisati:

• ukupna krvna slika s hemoglobinom, broj leukocita, COE;
• opća analiza urina (indeks gustoće, prisutnost sedimenta);
• Koagulogram (kvaliteta zgrušavanja krvi);
• Biokemijska analiza krvi (procjena funkcionalne sposobnosti bubrega, jetre, kao i glukoze u krvi i ukupnih proteina);
• HIV, sifilis, virusni hepatitis;
• određivanje D-dimera, aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena, topljivih fibrin-monomernih kompleksa.

Glavni fokus je na procjeni kvalitete koagulabilnosti krvi.

Diferencijalna dijagnoza

Venska aneurizma razlikuje se od kroničnih venskih patologija koje uključuju bilo koju funkcionalnu ili morfološku abnormalnost venske mreže, uključujući proširene vene, posttrombotičku bolest i flebodisplaziju (angiodisplaziju).

• Varikozne vene karakteriziraju primarne varikozne promjene na površinskim venskim žilama.
• Varikozne vene praćene su gubitkom elastičnosti zidova krvnih žila, što dovodi do njihovog patološkog istezanja, stvaranja nodularnih proširenja i izbočina, disfunkcije zalistaka i inhibicije venske cirkulacije.
• Posttrombotski sindrom je patološko stanje povezano s organskim oštećenjem dubokih vena nakon tromboze.
• Angiodisplazija - je urođena mana krvnih žila.
• Kronična venska insuficijencija povezana je s poremećajem protoka krvi kroz vene, što se očituje oticanjem, pojavom problema s kožom i, posebno, trofičkim ulkusima.
• Flebopatije su popraćene pojavom slike kronične venske insuficijencije ili pojavom subjektivnih znakova (bolni sindrom, osjećaj težine i umora) u bolesnika koji nemaju organske patologije venske mreže.

Liječenje venske aneurizme

Terapeutska taktika za aneurizmu vene može varirati. Na primjer, kada je riječ o malim vaskularnim aneurizmama, one su u većini slučajeva ograničene na dinamičko promatranje i konzervativnu simptomatsku terapiju.

Ako postoji velika vjerojatnost tromboze i/ili tromboembolije, pacijent se upućuje na operaciju. Intervencija se obično planira i izvodi u bolnici. Indikacije za operaciju su aneurizme s izraženim patološkim simptomima ili asimptomatske venske aneurizme s dilatacijom lumena do 20 mm ili više.

Mogu se koristiti kirurške tehnike kao što je tangencijalna ekscizija, resekcija s autoimplantacijom ili anastomozom i resekcija s aneurizmoragijom. [16]

Liječenje lijekovima

Ako se otkrije aneurizma vena bilo koje lokalizacije, ne biste se trebali sami liječiti. Potrebno je prethodno konzultirati liječnika koji će, ako je potrebno, propisati lijekove, kako za vanjsku tako i za unutarnju upotrebu.

• Actovegin je lijek koji aktivira metaboličke procese u tkivima, poboljšava trofičnost, potiče procese popravka. Uzima se 1-2 tablete tri puta dnevno tijekom 4-6 tjedana. Mogu postojati reakcije preosjetljivosti, dispepsija. Nisu zabilježeni slučajevi predoziranja.
• Ceraxone je oralna otopina na bazi citikolina. Obnavlja oštećene stanične membrane, sprječava smrt staničnih struktura. Djelotvoran je u liječenju motoričkih i senzornih neuroloških poremećaja vaskularnog podrijetla. Uzima se 1-4 tablete dnevno, prema procjeni liječnika. Lijek obično dobro percipira tijelo, nuspojave se bilježe samo u izoliranim slučajevima (bol u glavi, promjene krvnog tlaka, mučnina).
• Cereton je nootropni lijek, kolinomimetik središnjeg djelovanja, poboljšava metaboličke procese i cirkulaciju krvi u središnjem živčanom sustavu. Koristi se kod aneurizme cerebralnih vena. Uzmite 2 kapsule ujutro i 1 kapsulu poslijepodne, dugoročno, nakon jela. Lijek je kontraindiciran kod moždanog udara povezanog s krvarenjem, kao i kod žena tijekom trudnoće.
• Mexidol je antioksidans na bazi etil-metil-hidroksipiridin sukcinata, karakteriziran izraženim anksiolitičkim, antikonvulzivnim i nootropnim učincima. Poboljšava prilagodbu tijela na ishemiju, hipoksiju, a također smanjuje kolesterol u krvi. Doziranje se određuje individualno, od 250 do 800 mg dnevno (u 2-3 doze). Tijekom liječenja mogu se pojaviti fluktuacije krvnog tlaka, pospanost, glavobolja, mučnina.
• Detralex - lijek s venotonizirajućom i angioprotektivnom sposobnošću, smanjuje rastezljivost vena i venostazu, poboljšava mikrocirkulaciju, poboljšava limfnu drenažu. Standardno uzmite 1 tabletu ujutro i navečer, uz obrok. Trajanje uzimanja dogovara se s liječnikom. Moguće nuspojave: proljev, probavne smetnje, bolovi u trbuhu. Primjena lijeka u djece nije ispitivana.

Kirurško liječenje

Prema informacijama liječnika, tangencijalna resekcija s lateralnom venografijom je najčešći pristup venskim aneurizmama: ovo je optimalna metoda u većini slučajeva. Međutim, opisani su recidivi venskih aneurizmi nakon takve operacije.

Nekim se bolesnicima radi resekcija patološki proširenog područja s formiranjem završne anastomoze ili resekcija aneurizme vene s autovenskom implantacijom vene safene sa segmentom velike vene safene. Izravna indikacija za intervenciju je prisutnost simptomatski aktivne aneurizme ili skrivene aneurizme s dimenzijama venskog lumena većim od 20 mm.

Duboka tromboza postaje indikacija za obveznu hospitalizaciju. Propisuje se heparin, a zatim antikoagulantno liječenje. Ako se uoče intenzivni poremećaji cirkulacije, pribjegava se trombektomiji. Bolesnici s plućnom embolijom provode postupke reanimacije, provode trombolitičke mjere. Masivna tromboembolija je indikacija za tromboembolektomiju ili fragmentaciju embolije katetera.

Prevencija

Primarna prevencija usmjerena je prvenstveno na sprječavanje intrauterinih patologija, kako bi se osigurao normalan razvoj fetusa. Treba obratiti pozornost na sljedeće preporuke:

• Žene koje planiraju trudnoću i one koje su već trudne trebaju uzimati vitamin _B9 (folna kiselina) za sprječavanje nastanka patologija kao što su anomalije neuralne cijevi, moždane kile, hidrocefalus, venske i arterijske aneurizme. U isto vrijeme, muškarcima koji planiraju postati očevi preporuča se dodatno uzimati askorbinsku kiselinu, cink i tokoferol za iste svrhe.
• Budući roditelji trebaju se suzdržati od alkohola, droga i pušenja (uključujući pasivno pušenje). Dokazana je korelacija između alkoholno-nikotinske intoksikacije i droga te učestalosti vaskularnih poremećaja u novorođenčadi.
• Čak i prije planiranja začeća, žena bi trebala biti imunizirana protiv najopasnijih infekcija - posebno rubeole, infekcije koronavirusom, gripe.

Za parove koji planiraju uskoro postati roditelji, važno je unaprijed posjetiti liječnika - opstetričar-ginekologa, genetičara. Potpuni preliminarni pregled bit će ključ uspješne trudnoće i poroda, a beba će se na kraju roditi zdrava.

Prognoza

U mnogim slučajevima, aneurizme vena otkrivaju se slučajno, dok pacijent čak i ne sumnja na njihovu prisutnost. U nekim situacijama, kada je riječ o početnoj fazi bolesti, problem se stavlja pod kontrolu kardiologa: osobi se preporučuje prilagodba prehrane i tjelesne aktivnosti, propisivanje određenih lijekova. To omogućuje poboljšanje prognoze, sprječavanje razvoja komplikacija i poboljšanje kvalitete života bolesnika bez uporabe radikalne operacije.

Glavna opasnost od venske aneurizme je stvaranje nepovoljnih posljedica u obliku tromboflebitisa (upala unutarnjih venskih stijenki) i tromboze, u kojima se stvaraju ugrušci u venama. Njihovo odvajanje dovodi do razvoja plućne tromboembolije s blokadom protoka krvi u plućnoj arteriji.