Liječenje osteoartritisa: uporaba glukokortikosteroida

Sistemske kortikosteroide za osteoartritisa nije prikazana, međutim, intra-artikularni i periartikularne injekcije s dugim djelovanjem (depo) oblici kortikosteroida osigurati značajno, iako privremeno, simptomatske učinak.

Raznolikost NSAID- a na modernom farmaceutskom tržištu i obilje često kontradiktornih informacija o njihovoj farmakodinamici, učinkovitosti i sigurnosti, otežavaju odabir lijeka. Nije uvijek moguće ekstrapolirati rezultate multi-centrirane kontrolirane studije učinkovitosti na određeni pacijent. Kao što je gore spomenuto, glavni znak prema kojem se NSAID razlikuju među sobom je njihova tolerancija.

Nedostaju dokazi o prednostima nekih NSAID-a nad drugima s obzirom na analgetička i protuupalna svojstva. Nadalje, u svjetlu nedavnih otkrića složeniji mehanizmi angažman COX-1 i COX-2 u patološkim i fiziološke procese, očito je da i selektivni i specifični (coxibs) COX-2 inhibitori nisu „idealne” NSAID. Da bi se osigurala učinkovita i sigurna terapija, prije svega potrebno je temeljito ispitivanje pacijenta kako bi se uklonili čimbenici rizika za razvoj nuspojava. Ako postoji rizik od razvoja gastropatije, racionalno je propisati selektivne ili specifične inhibitore COX-2. Ako određeni pacijent neselektivni NSAID pokazuju izrazitu učinkovitost može dodijeliti u kombinaciji s mizoprostol, inhibitori ili antagonisti H protonske pumpe ₂ receptora.

Gdje postoje dokazi o bubrežnom insuficijencijom propisuje NSAID nepraktičan, ali ako je to potrebno u svrhu NSAR, prednost treba dati specifični inhibitori COX-2, liječenje treba pažljivo prati razinu kreatinina u serumu. Pacijenti s rizikom od tromboze tijekom liječenja COX-2 inhibitorima trebali bi nastaviti uzimati acetilsalicilnu kiselinu niske doze i pažljivo pratiti stanje probavnog trakta.

Pri odabiru neselektivnih NSAID iz skupine koja sadrži starijih bolesnika treba preferirano derivate propionske kiseline, koji se odnose na kratke (NSAID brzo apsorbiraju i eliminira), koje se ne akumuliraju u suprotnosti metaboličkih procesa. Ako pacijent ne rizik nuspojava, liječenje može početi s obje neselektivni i selektivni ili specifični za COX-2 inhibitora. Ako je neučinkovitost ili nedovoljna učinkovitost lijeka potrebno promijeniti.

Osnovni pripravci depo oblika kortikosteroida

Lijek	Sadržaj aktivne tvari u 1 ml suspenzije
Kenalog 40	40 mg triamcinolon acetonida
Diprospan	2 mg betametazon dinatrij fosfata i 5 mg betametazon dipropionata
Depo-Medrol	40 mg metilprednizolon acetata

Značajka kortikosteroida koji se koriste za intraartikularnu primjenu je produljeni protuupalni i analgetski učinak. S obzirom na trajanje učinka depot kortikosteroida, možete organizirati sljedećim redoslijedom:

1. hidrokortizon acetat - oslobođen je u obliku mikrokristalne suspenzije u bočicama od 5 ml (125 mg lijeka); kada se intraartikularna injekcija iz šupljine praktički ne apsorbira, učinak traje od 3 do 7 dana; u vezi s relativno slabim i kratkim djelovanjem u novije vrijeme vrlo je rijetka; 
2. triamcinolon acetonid - oslobođen je u obliku vodene kristalne suspenzije, u ampulama od 1 i 5 ml (40 mg / ml); protuupalni i analgetski učinak javlja se 1-2 dana nakon injekcije i traje 2-3 (rijetko 4) tjedna; Glavni nedostatak je česti razvoj atrofije kože i potkožnog masnog tkiva, nekroze tetiva, ligamenata ili mišića na mjestu ubrizgavanja;
3. metilprednizolon acetat - oslobođen je u obliku vodene suspenzije, u ampulama od 1, 2 i 5 ml (40 mg / ml); trajanje i težina učinka gotovo se ne razlikuje od pripreme triamcinolon acetonida; kada se koristi u preporučenim dozama, rizik od atrofije i nekroze mekih tkiva na mjestu ubrizgavanja je minimalan; praktički nema mineralokortikoidnu aktivnost;
4. Kombinirani pripravak (zaštićeno ime, registrirano u Ukrajina - Diprospan, Flosteron) koji sadrži 2 mg betametazon fosfat dinatrij (visoko topljivog bystrovsasyvayuschiysya eterom, daje brz efekt) i 5 mg betametazon dipropionata (umjereno topiv, polako apsorbira depo frakcija ima produženo djelovanje) ispušta u 1 ml ampule, lijek uzrokuje brzo (unutar 2-3 sata nakon intra-artikularnom davanju) i produženog (3-4 tjedana) učinak; Mikronizirana struktura kristala suspenzije osigurava bezbolne injekcije.

Lokalna intraartikularna primjena triampinolon heksacetonida uzrokovala je kratkotrajnu redukciju boli u zglobovima koljena zahvaćenom osteoartritisom; rezultati liječenja bili su najbolji u slučajevima preliminarne aspiracije eksudata iz zglobne šupljine prije ubrizgavanja. RA Dieppe et al (1980) pokazali su da lokalni intraartikularni kortikosteroidi dovode do izraženijih smanjenja boli od placeba.

Glavne indikacije za primjenu kortikosteroida u osteoartritis - sinovitis postojanosti na pozadini konzervativnu terapiju, kao i trajne upale tkiva (periartikularne tendonitis, burzitis, itd). Planiranje intraartikularnu injekciju depo kortikosteroida, mora se zapamtiti da je ta skupina lijekova kontraindicirani u inficiranom artritisa različitih uzroka, inficirane kože i potkožnog masnog ili mišića ubrizgavanja, sepsa, hemarthrosis (hemofilija, trauma itd), intraartikularnu prijeloma. Kada uporni bol i odsustvo sinovitis, nije ošišan konzervativnu terapiju, kortikosteroidi ne smiju se davati u zglobu, potrebno je unijeti periartikulamih. U fazi III-IV o Kellgren i Lawrence intrakapsularnim injekcije kortikosteroida treba koristiti s velikim oprezom, samo u slučaju neuspjeha konzervativne mjere.

Važan uvjet za intraartikularne injekcije je pridržavanje aseptičkih pravila:

• ruke liječnika trebaju biti čiste, po mogućnosti u kirurškim rukavicama,
• Koriste se samo jednokratne štrcaljke,
• nakon biranja lijeka u štrcaljki neposredno prije uvođenja igle se mijenja u sterilnu,
• evakuacija intraartikularne tekućine i primjena lijeka mora biti učinjeno s različitim štrcaljkama,
• zonu injekcije tretira se s 5% alkoholnom otopinom joda, zatim 70% alkohola,
• nakon ubrizgavanja, mjesto ubrizgavanja je prešano pamučnim štapićem umočenim u 70% alkohola i fiksiranom vezom ili zavojem najmanje 2 sata,
• Prilikom manipulacije, osoblje i pacijent ne bi trebali razgovarati.

Nakon umetanja igle u zajedničkom šupljinu trebaju usisavati maksimalnu količinu zglobnoj tekućini, koje su već doprinosi određenom analgetički učinak (sniženim intraartikularne tlaka, s sinovijalnoj tekućini uklonjen iz šupljine mehaničkih i biokemijskim induciraju upale), i slobodnog prostora za naknadno davanje lijeka.

Prema HJ Krederu i koautorima (1994), negativan učinak intraartikularnih injekcija glukokortikosteroida kod zečeva bio je potenciran njihovom motoričkom aktivnošću. Nakon intraartikularne injekcije depo oblika glukokortikosteroida, preporuča se neko vrijeme da ne opterećuje zglob, budući da praćenje razdoblja odmora nakon injekcije doprinosi izraženijem i dugotrajnom učinku.

S obzirom na činjenicu da su istraživanja provedena na životinjama pokazala su sposobnost glukokortikoida na oštetiti zglobne hrskavice, a često intraartikularne injekcije depo formulacijama kortikosteroida je povezana sa uništenjem injekcije unutar tkiva se ne preporuča više od 3-4 puta godišnje često. Međutim, N.W. Balch i suradnici (1977), koji je naknadno procijeniti zajedničke rendgenske snimke nakon ponovljenih injekcija tijekom 4-15 godina, tvrdi da je racionalno korištenje ponovljenih injekcija tih lijekova ne dovodi do brže napredovanje bolesti podnio radiografiju.

Komplikacije lokalne terapije glukokortikosteroida mogu se podijeliti na intraartikularno i ekstraartikularno:

unutar:

• neučinkovita intra-artikularna GCS terapija zbog otpornosti zglobnih tkiva na glukokortikosteroide se opaža kod 1-10% pacijenata. Vjeruje se da se mehanizam ovog procesa temelji na nedostatku GC receptora u upaljenom sinovijalnom tkivu,
• povećana bol i oticanje zglobova uočeno je u 2-3% pacijenata, što je povezano s razvojem fagocitoze hidrokortisonskih kristala leukocitima sinovijalne tekućine;
• osteoporoze i uništenja kosti-hrskavice. JL Hollander, analizirajući rezultate dugotrajnog liječenja 200 bolesnika, uz dobru kliničkog učinka promatranom brzo napredovanje osteoporoze u 16% bolesnika erozirovanie zglobne hrskavice - 4% i povećati razaranje kostiju zglobova površina - 3% bolesnika,
• hemarthrosis; GP Matveenkov i koautori (1989.) primijetili su dva slučaja hemarthrosis s 19.000 joint punctures;
• infekcija zglobne šupljine s naknadnim razvojem purulentnog artritisa; najčešća infekcija javlja se u koljenu, u pravilu, znakovi upale pojavljuju se 3 dana nakon injekcije.

ekstra-zglobne:

• atrofija kože na mjestu ubrizgavanja događa u dodiru s lijekom u ekstra-zglobnih tkiva i prvenstveno obilježili nakon injekcija kortikosteroida u malim zglobovima: vilice, međufalangealnog, metacarpophalngeal; opisuje atrofiju kože nakon injekcija u koljeni;
• linearna hipopigmentacija s proksimalnom proliferacijom iz zgloba;
• periartikularna kalcifikacija - može se pridružiti atrofija kože preko zglobova,
• tkivne granulomatozne reakcije,
• rupture ligamenta i tetiva, patološke frakture kostiju.