Leprosy (Hansenova bolest, lepra)

Lepra (lat. Lepra, Hansen bolest, hanseniaz, lepru, bolest sv Lazar, ilephantiasis Graecorum, lepra arabum, leontiasis, satyriasis, lijen smrt, crni bolesničku, tužno bolest) je kronična infekcija kiselina brzo bacila Micobacterium leprae, koji ima jedinstvenu tropizam perifernih živaca, kože i sluznica. Simptomi guba (guba) je vrlo raznolika i uključuje bezbolan kožne lezije i perifernu neuropatiju. Dijagnoza leprae (guba) klinički i potvrđeno biopsijom. Liječenje gubu (lepru) provodi se u kombinaciji s odbacivanjem ostalih antibakterijskih sredstava.

[1], [2], [3],

Epidemiologija

Iako se većina slučajeva nalazi u Aziji, lepra je također rasprostranjena u Africi. Endemske točke također postoje u Meksiku, Južnoj i Srednjoj Americi, na Tihom oceanu. Od 5 tisuća slučajeva u SAD-u, gotovo svi su otkriveni u useljenicima iz zemalja u razvoju koji su se naselili u Kaliforniji, Havaji i Teksasu. Postoji nekoliko oblika bolesti. Najteži, lepromozni oblik, uobičajen je kod muškaraca. Leprosy može biti u bilo kojoj dobi, iako je najveća učestalost između dobi od 13-19 i 20-godišnjaka.

Do nedavno, ljudi su smatrani jedino prirodnim rezervoarom gube, ali pokazalo se da je 15% armadillaes zaraženo, ljudski primati također mogao biti rezervoar za infekciju. Međutim, s iznimkom putanja prijenosa infekcije (kroz bube, komarci), infekcija životinja nije faktor determinanta za ljudsku bolest. M. Leprae se također nalazi u tlu.

[4],

Uzroci prokazы

Leprosy (Hansenova bolest, lepra) uzrokuje Micobacterium leprae, koji je obvezan intracelularni parazit.

Vjeruje se da uzročni agens gube prenosi kihanjem i izlučivanjem pacijenta. Neliječeni pacijent gube je nosač velikog broja patogena koji se nalaze na nosnoj sluznici i u tajnama, čak i prije pojave klinike; oko 50% pacijenata imalo je bliski kontakt s zaraženom osobom, često s članovima obitelji. Kratki kontakt uzrokuje mali rizik prijenosa. Ne-teški tuberkulozni oblici obično nisu zarazni. Većina (95%) imunokompetentnih pojedinaca ne razboli čak i nakon kontakta; oni koji su bolesni vjerojatno imaju genetsku predispoziciju.

Micobakterij leprae polako raste (razdoblje udvostručenja je 2 tjedna). Obično razdoblje inkubacije je 6 mjeseci - 10 godina. Kada se infekcija razvije, dolazi do hematogenog širenja.

[5], [6], [7], [8],

Simptomi prokazы

Oko 3/4 bolesnika s infekcijom razvija jednu kožnu leziju koja prolazi spontano; preostali pacijenti razvijaju kliničku lepru. Simptomi gube i težina bolesti variraju ovisno o težini staničnog imuniteta na M. Leprae.

Tuberkulozna lepra (Hansenova oligobakterijska bolest) najlakši je oblik gube. Pacijenti imaju jaku posredovanu staničnu imunost koja ograničava bolest na nekoliko mjesta na koži ili razdvaja živce. Oštećenja sadrže malu količinu bakterija ili ne sadrže nikakve. Kožne lezije sadrže jednu ili više hipopigmentiranih točkica, s oštrim podignutim rubovima, uz smanjenu osjetljivost. Osip, kao i sa svim oblicima lepre, ne svrbi. Oštećenja su suha, jer poremećaji autonomnih živaca oštećuju inervaciju znojnih žlijezda. Periferni živci mogu se oštetiti asimetrično i palpirati povećanim u susjednim žarištima kožnih lezija.

Lepromo-leusna lepra (polibilna bolest Haneane) je najteži oblik bolesti. Oboljeli pacijenti imaju premali imuni odgovor na M. Leprae, kao i sustavne infekcije širenje bakterija infiltrira kožu, živce i druge organe (nos, testise i drugi). Mogu se pojaviti na mjestima kože, papules, čvorovi i plakete, često simetrični (punjeni gljivama mikobakterija). Ginekomastija, gubitak prstiju i često teška periferna neuropatija mogu se razviti. Pacijenti smanjuju trepavice i obrve. Bolest u zapadnom Meksiku i drugdje u Latinskoj Americi uzrokuje razvoj difuzne kožne infiltracije s gubitkom kose na tijelu i drugim lezijama kože, ali bez znakova žarišta. To se naziva difuzna lepromatosis ili leptra bonita. Pacijenti mogu razviti subakutnu eritema nodosum, te u bolesnika s difuznom lepromatozom - fenomen Lazio, s čireva, pogotovo na nogama, koje često služe kao izvor sekundarne infekcije, što dovodi do bacteremia i smrti.

Granična guba (multibacilary) ima srednji karakter i najčešći je. Oštećenja kože slična su tuberkuloznoj gubici, ali su brojnija i nepravilna; utječu na cijeli ud, periferni živci s pojavom slabosti, gubitka osjetljivosti. Ova vrsta ima nestabilan tečaj i može ići u lepromo-gusnu lepru ili imati obrnuti razvoj prijelazom u tuberkulotni oblik.

Lepromozne reakcije

Pacijenti razvijaju imunološki odgovorene reakcije. Postoje dvije vrste reakcija.

Reakcija tipa 1 razvija se kao rezultat spontanog povećanja stanične imunosti. Pojavljuju se kod približno jedne trećine bolesnika s graničnom gubom, obično nakon početka liječenja. Klinički, postoji povećanje upale unutar već postojećih lezija s razvojem edema kože, eritema, neuritisom s boli, gubitkom funkcije. Nove lezije mogu se razviti. Ove reakcije igraju važnu ulogu, osobito u odsutnosti ranog liječenja. Kako se imuni odgovor povećava, to se naziva reverzibilna reakcija unatoč mogućem kliničkom pogoršanju.

Druga vrsta reakcije je sistemska upalna reakcija kao posljedica taloženja naslaga imunog kompleksa. Također se naziva leprozna subakutna eritema nodosum. Ranije se to dogodilo u oko polovici bolesnika s graničnim i lepromotnim oblicima gube tijekom prve godine liječenja. Sada je postalo rjeđe, budući da se clofazimin dodaje u liječenje. Može se također razviti prije liječenja. To je polimorfonuklearni vaskulitis ili pannikulitis s mogućim sudjelovanjem cirkulirajućih imunoloških kompleksa i povećanjem funkcije T-pomoćnika. Razina faktora nekroze tumora raste. Leprosy subakut erythema nodosum je eritematozni bolni papules ili čvorovi s pustulama i čirevima. S njom se razvija groznica, neuritis, limfadenitis, orhitis, artritis (veliki zglobovi, posebno koljeno), glomerulonefritis. Kao rezultat hemolize i supresije koštane srži može se razviti anemija, hepatitis s umjerenim povećanjem funkcionalnih testova.

[9], [10], [11],

Komplikacije i posljedice

Leproza (lepra) ima komplikacije koje se javljaju kao posljedica perifernog neuritisa, kao posljedica infekcije ili reakcije gube; postoji smanjenje osjetljivosti i slabosti. Može utjecati na živčane trunke i mikroskopske živce kože, osobito na ulnarni živac, što dovodi do stvaranja četvrtastih i petih prstiju. Također, mogu biti pogođene grane živčanog lica (bukalno, zigometno) i stražnji nos. Može utjecati na pojedine živčana vlakna su odgovorna za bol, temperaturu i tankim taktilne osjetljivosti, dok veće živčana vlakna su odgovorna za vibracije i položaja osjetljivosti obično manje pogođeni. Kirurški pokreti tetiva omogućuju prilagodbu lagofthalmija i funkcionalnih poremećaja gornjih ekstremiteta, ali treba biti izvedena 6 mjeseci nakon početka terapije.

Planarični čirevi s sekundarnom sekundarnom infekcijom glavni su uzrok invalidnosti i trebali bi se liječiti uklanjanjem nekrotičnih tkiva i odgovarajućih antibiotika. Pacijenti bi trebali isključiti težinu i nositi imobilizirajući zavoj (Unnaova prtljažnik), što omogućuje zadržavanje sposobnosti kretanja. Za sprječavanje recidiva, kukuruz bi trebao biti tretiran, pacijenti trebaju nositi posebne cipele napravljene na pojedinom modelu, ili duboke cipele koje spriječavaju stopalo od trljanja.

Oči vam mogu biti vrlo pogođene. S lepromooznom gubom ili eritemom nodosom leprozom, iriti mogu dovesti do glaukoma. Neosjetljivost lezija rožnice i zigomatičnog grana živca lica (što uzrokuje lagophthalmos) može dovesti do ozljede rožnice, ožiljaka i gubitak vida. U takvim pacijentima potrebno je koristiti umjetna maziva (kapi).

Mozak i hrskavica nosa mogu biti pogođeni, što dovodi do kronične rinoreje, ponekad i nosa. Manje često se može razviti perforacija nazalne hrskavice, deformacija nosa, koja se obično javlja kod netretiranih pacijenata.

Kod muškaraca, gube pacijenata može se razviti hipogonadizam, zbog smanjenja serumskog testosterona i povećanja FSH i luteinizirajući hormon, uz razvoj erektilne disfunkcije, neplodnost i genikomastii. Terapija testosteronom supstitucijom može ublažiti simptome.

U bolesnika s teškim recidivnim tijekovima subakutne eriteme gube, može se razviti amiloidoza s progresivnim zatajenjem bubrega.

[12],

Dijagnostika prokazы

Dijagnoza gube (lepra) temelji se na karaterističkoj kliničkoj slici kožnih lezija i periferne neuropatije i potvrđena je mikroskopijom uzoraka biopsije; na umjetnim medijima, mikroorganizmi ne rastu. Biopsija se izvodi iz podignutih rubova tuberkuloznih lezija. U bolesnika s lepromotnim oblikom biopsija bi trebala biti izvedena iz nodula i plakova, iako se mogu pojaviti patološke promjene u normalnim područjima kože.

Test za otkrivanje IgM antitijela protiv M. Leprae je vrlo specifičan, ali je slab osjetljivost. Ta antitijela su praktički u svim bolesnicima s lepromatousnim oblikom, ali samo u 2/3 bolesnika s tuberkulotnim oblikom. Budući da otkrivanje takvih antitijela može ukazivati na asimptomatsku infekciju u endemskim žarištima, dijagnostička vrijednost testa je ograničena. Oni mogu biti korisni za praćenje aktivnosti bolesti, jer razina protutijela pada s učinkovitu kemoterapiju i povećava se s relapsa.

Lepramin (thermoinactivated leprae) dostupan je za testove na koži, ali nema osjetljivost i specifičnost pa se ne preporuča za kliničku upotrebu.

[13], [14], [15], [16], [17],

Liječenje prokazы

Leprosy ima povoljnu prognozu koja osigurava pravodobno liječenje bolesti, ali kozmetička deformacija dovodi do odbacivanja pacijenata i njihovih obitelji.

Lijekovi protiv leprine

Glavni lijek za liječenje gube je dapson 50-100 mg oralno jednom dnevno (za djecu 1-2 mg / kg). Nuspojave uključuju hemolizu i anemiju (blagu), alergijski dermatitis, koji može biti prilično teška; rijetko sindrom koji uključuje exofoltativni dermatitis, visoku temperaturu i promjene u analizi krvi (leukociti), kao u mononukleozi (dapsonski sindrom). Iako su opisani slučajevi dapsonske otpornosti gube, otpor je nizak, a pacijenti reagiraju na uobičajene doze lijekova.

Rifampin je prvi baktericid koji liječi M. Leprae. Ali vrlo je skupo za mnoge zemlje u razvoju, ako se daju u preporučenim dozama: 600 mg oralno jednom dnevno. Nuspojave su povezane s prekidom liječenja i uključuju hepatotoksičnost, simptome slične gripi i, rijetko, trombocitopenija i zatajenje bubrega.

Clofazimin ima dapsonsku aktivnost protiv M. Leprae u dozi od 50 mg oralno jednom dnevno do 100 mg 3 puta tjedno; 300 mg jednom mjesečno su korisni 1 (X za prevenciju letargičnih reakcija tipa 2 i, vjerojatno, tipa 1. Nuspojave uključuju gastrointestinalne poremećaje i crvenkasto-tamnu dikromiju kože.

Liječenje gube također se provodi s etionamidom u dozama od 250-500 mg oralno jednom dnevno. Međutim, često može uzrokovati gastrointestinalni poremećaj i poremećaj jetre, posebno kada se upotrebljava s rifampinima, i ne preporuča se ako nema mogućnosti redovitog praćenja funkcije jetre.

Nedavno otkrili da tri antibiotika minociklin (100 mg oralno jedan put dnevno), klaritromicin 500 mg (oralno dva puta dnevno) i ofloksacin (400 mg jednom dnevno, oralno 1) brzo ubijeni M leprae i smanjiti infiltracije kože. Njihova kombinirana baktericidna aktivnost protiv M. Leprae veća je od dapsona, klofazimina i etionamida, ali ne i rifampina. Samo minociklin ima dokazanu sigurnost u dugotrajnoj upotrebi terapije, što je neophodno za gubu.

Preporučene sheme

Unatoč činjenici da je antimikrobni tretman gube učinkovit, optimalne sheme su nepoznate. U SAD-u, kod bolesnika s lepromotnim i graničnim oblicima često se preporučuje guba za provođenje ispitivanja osjetljivosti na lijekove kod miševa.

WHO preporučuje kombinirani režim za korištenje lijekova za sve oblike gube. Liječenje lepru u lepromatousnom obliku zahtijeva više aktivne sheme i trajanje nego za tuberkuloznu lepru. U odraslih, WHO preporučuje odbacivanjem 100 mg 1 put dnevno, klofazimin 50 mg 1 put dnevno + 300 mg 1 put mjesečno i rifampicin 600 mg 1 put mjesečno u trajanju od najmanje 2 godine ili do negativnih rezultata kože biopsije (otprilike u 5 godina). Kada tuberculoid oblik gube, bez izolacije kiseline brzo bacila WHO preporučuje odbacivanjem 100 mg 1 put dnevno i rifampicin 600 mg 1 put mjesečno za 6 mjeseci. Mnogi autori iz Indije preporučuju liječenje više od 1 godine.

U SAD-u lepromatousna guba liječi se rifampinom 600 mg jednom dnevno tijekom 2-3 godine + dapsone 100 mg jednom dnevno za život. Tuberkulozna lepra se tretira dapsonom 100 mg jednom dnevno tijekom 5 godina.

Lepromozne reakcije

Pacijenti s prvim tipom reakcije (osim manjih upala) daju prednisolon 40-60 mg oralno jednom dnevno, počevši od 10-15 mg jednom dnevno, nakon čega slijedi porast u nekoliko mjeseci. Malene upale kože se ne liječe.

Kada je prvi ili drugi epizoda akutne leprozni nodozni eritem subakutni plućne slučajevima aspirina može se primijeniti u težim slučajevima - vnugr prednisolon 40-60 mg po 1 puta dnevno 1 tjedan plus antimikrobni lijekovi. U rekurentne propisanom talidomid 100-300 mg oralno 1 put dnevno, ali s obzirom na njegovu teratogenost ne treba davati ženama čija je trudnoća može dogoditi. Nuspojave uključuju zatvor, blagu leukopeniju i pospanost.

Prevencija

BCG cjepivo i dapson imaju ograničenu učinkovitost i nisu preporučljivi za profilaksu. Budući da guba (lepra) ima minimalnu zaraznost, povijesno korištena izolacija nema znanstvenu osnovu. Prevencija gube se sastoji u isključivanju izravnog kontakta sa tajnama i tkivima zaraženih bolesnika.

[18], [19]