Reakcija (ablacija) endometrija

Reakcija (ablacija) endometrija

Uterine krvarenje (menorrhagia i metrorrhagia), rekurentne i vode do anemije, često su znak za uklanjanje maternice. Hormonska terapija ne daje uvijek pozitivan učinak, a ona je kontraindicirana za neke žene. Tijekom godina istraživači su tražili različite metode liječenja krvarenja maternice kako bi se izbjegla histerektomija. Ablacija endometrija najprije je predložila Bardenheuer 1937. Godine. Njegova se bitka sastoji u uklanjanju cijele debljine endometrija i površinskog dijela miometrija. Da bi se to postiglo, predložene su različite kampanje u različitim godinama. Prvo su razvijene kemijske i fizikalne metode. Dakle, Rongy je 1947. Izvijestio o uvođenju radiuma u maternicu. Droegmuller i sur. 1971. Godine, krioprostracija je korištena za uništavanje endometrija. Kasnije je ova ideja razvijena i poboljšana u djelima V.N. Zaporozhana i suautori. (1982, 1996), itd. Shenker i Polishuk (1973) ubrizgali su kemikalije u šupljinu maternice s ciljem uništavanja endometrija i zarazne šupljine maternice. Pokušali smo uvesti vruću vodu u šupljinu maternice, ali ova tehnika nije korištena zbog termičke komplikacije.

Godine 1981. Goldrath i sur. Po prvi put, endometrijski fotovaporizacija endometrija s Nd-YAG laserom provedena je kontaktnom tehnikom koja se sastojala u uništavanju svih endometrija koji dovode do sekundarne amenoreje. Od tog vremena, broj radova na ablaciji endometrija brzo se povećao.

Godine 1987. Leffler je predložio modifikaciju laserske ablacije - nekontaktne tehnike (takozvana tehnika izbjeljivanja).

Nakon toga, uz uvođenje hysteroresectoscopy ponovno znatno povećao interes za operativnu histeroskopija, uključujući u smislu koristeći ga za endometrija resekcije. Prvo je predložio da koriste hysteroresectoscopy za endometrija resekcija De Chernev i Polan 1983. Poboljšanje endoskopske opreme, osobito u posljednjih 5-10 godina (visokog napona generatora, skup različitih elektroda, uređaj za kontinuiranu opskrbu tekućinom sa stalnim pritiskom i istodobno usisavanje tekućine), na čelu na široku raspodjelu elektroresustacije endometrija.

Najčešće se koriste dvije metode ablacije (resekcije) endometrija: laserski i elektrokirurški.

Međutim, potraga za novim tehnikama nastavlja se. Tako je 1990. Godine Phipps et al. Sugerirao je uporabu radiofrekventne elektromagnetske energije za ablaciju endometrija. Ova metoda temelji se na zagrijavanju endometrija (uključujući bazalni sloj) posebnim vodičem umetnutim u šupljinu maternice. To je jednokratni vodič s plastičnim balonom s 12 pločastih elektroda (VALLEYLAB VESTA DUB Treatment System) na vrhu.

Poznato je da na temperaturi iznad 43 ° C, ovisno o trajanju izlaganja, tkiva ljudskog tijela podliježu nepovratnim promjenama kao rezultat denaturacije proteina i oštećenja stanica. VESTA vodič umetnut je u šupljinu maternice i zrak se komprimira sve dok se elektrode ne približe površini stijenke maternice, a zatim se napaja napajanje. Endometrij se zagrijava do 75 ° C, vrijeme terapijskog djelovanja iznosi 4 minute s potpunim kontaktom ploča elektroda s površinom stijenki maternice. Ova tehnika ne zahtijeva uporabu histeroskopije. Prema istraživanju, učinkovitost tehnike je prilično visoka, ali još uvijek nije pronađena široka primjena, a daljnji rezultati takvog liječenja nisu poznati.

1995. Loftier je predložio tehniku ablacije endometrija pomoću grijaćeg elementa unutar lateks balona. Ovaj balon je smješten u šupljinu maternice na vrhu aplikatora [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. Nakon uvođenja balona u šupljinu maternice se injektira u glicerolu, zatim uključuju grijaći element, što uzrokuje zagrijavanje glicerola u cilindru, pri čemu je površinska temperatura cilindra biti 75 ° C Prema mišljenju autora, takva je tehnika naznačena za neoperabilan rak maternice ili perforaciju maternice, jer je u ovom slučaju nemoguće stvoriti i održavati dovoljan pritisak u utornoj šupljini. Područje uništavanja je od 4 do 10 mm, vrijeme primjene, potrebno za njegovo stvaranje, iznosi 6-12 minuta. Broj autora procjenjuje učinkovitost ove tehnike u 90%.

Do sada ginekolozi nisu jasni o terminologiji: što se smatra ablacijom endometrija i kada se koristi pojam "endometrijska resekcija". Ablikacija endometrija - uništenje cijele debljine endometrija - može biti laserska i elektrokirurška. U ovoj operaciji nemoguće je uzeti tkivo za histološko ispitivanje. Reakcija endometrija - izrezivanje cijele debljine endometrija - može biti samo elektrokirurška: rezna mreža smanjuje cijelu sluznicu u obliku strugotina. Ovom vrstom operacije moguće je provesti histološko ispitivanje izlučenog tkiva.

Endometrij je tkivo s visokim kapacitetom za regeneraciju. Da bi se dobio učinak ovih metoda liječenja, potrebno je spriječiti obnavljanje endometrija uništavajući njegov osnovni sloj i žlijezde.

Do sada, još uvijek nema jasnih indikacija za ablaciju ili resekciju endometrija. Istodobno, većina endoskopskih kirurga smatra da indikacije za ove kirurške zahvate uključuju sljedeće uvjete:

1. Ponavljajući, iscrpljeni, produženi i česti krvarenje maternice s neučinkovitosti konzervativnih metoda liječenja i nedostatak podataka o malignoj patologiji unutarnjih genitalnih organa u bolesnika starijih od 35 godina.
2. Recidivi hiperplastični endometrijski procesi u bolesnika u žena prije i poslije menopauze.
3. Proliferativni procesi endometrija u postmenopauzi ako hormonska terapija nije moguća.

Neki liječnici vjeruju da pacijenti s rekurentnim endometrija hiperplastične procesa u postmenopauzi ablacija (resekcija) endometrija je poželjno kombinirati s laparoskopske adnexectomy, kao i gotovo svi pacijenti u toj grupi identificirati patoloških procesa u jednom ili oba jajnika (obično gormonosekretiruyuschie strukture).

Neki endoskopi preporučuju ablaciju endometrija s algodismorrheom, predmenstrualnim sindromom i krvarenjem uzrokovanim hormonskom nadomjesnom terapijom. Međutim, ovo pitanje i dalje se raspravlja.

Pri odlučivanju da li će održati ablacija (resekcija) endometrija, osim općeg kliničkog pregleda potrebno je isključiti druge uzroke krvarenja maternice. Dakle, broj potrebnih studija uključuju štitnjače, hormonalni status, lubanja radiografija (Sella). Plan Istraživanje također uključuje citološkog razmaza uzeti iz sluznice maternice, kolposkopija i prsni ultrazvuk vaginalni i trbušne membrane senzora koji pružaju dodatne informacije o veličini maternice, endometrija debljine, prisutnosti i položaju mioma, njihovu veličinu i stanje jajnika. Za velike veličine šupljine maternice i duboko adenomioze povećala stopu neuspjeha i komplikacije.

Indikacije ablacije (resekcije) endometrija formulirane su uzimajući u obzir sljedeće čimbenike:

1. Ženina nespremnost da održava reproduktivnu funkciju.
2. Odbijanje od histerektomije (želja za spasom maternice) ili opasnost od njegove primjene otvorenom metodom.
3. Veličina maternice nije više od 10-12 tjedana trudnoće.

Kontraindikacije. Prisutnost fibroida se ne smatra kontraindikacijom ablacije (resekcije) endometrija, pod uvjetom da nijedan od čvorova nije veći od 4-5 cm. Inače, operacija je kontraindicirana. Kontraindikacije panike maternice su također kontraindicirane.

Ablacija (resekcija) endometrija ne jamči amenoreju i sterilizaciju; ovaj pacijent mora biti upozoren.

Pre histeroskopija provodi se procijeniti stanje šupljine maternice, njegove dimenzije i konture s histološki pregled endometrija i cervikalni kanal kako bi se uklonili atipične promjene u njima. Žene s utvrđenim atipičnim promjenama u endometrijima i zloćudnim oštećenjem unutarnjeg genitalija ne bi trebale biti podvrgnute ablaciji (resekciji) endometrija.

Priprema endometrija. Dokazano je da Nd-YAG laserska zraka i električna energija iz elektrokirurške petlje i lopta elektroda uništavaju tkiva do dubine od 4-6 mm. Istodobno, čak i kod normalnog menstrualnog ciklusa, debljina endometrija varira od 1 mm u ranoj fazi proliferacije do 10-18 mm u fazi izlučivanja. Stoga, za dobivanje optimalnih rezultata za ablaciju (resekcija) endometrija, njegova debljina bi trebala biti manja od 4 mm. Zbog toga se operacija treba provesti u ranoj fazi proliferacije, što nije uvijek prikladno za pacijenta i liječnika.

Neki autori predlažu izvršiti mehaničku ili vakuumsku curettaciju maternice neposredno prije operacije, s obzirom da je to učinkovita alternativa supresiji endometrija lijekovima. Postupak postaje jeftiniji i pristupačniji, izbjegava brojne nepoželjne nuspojave hormonske terapije. Osim toga, operacija se može obaviti neovisno od dana menstrualnog ciklusa i omogućuje histološki pregled endometrija neposredno prije ablacije.

Međutim, mnogi kirurzi vjeruju da curettage daje nedostatku stanjivanje endometrija i, stoga, radije priprema endometrija uz pomoć hormona. Kada hormonska supresija endometrija ablacija it (resekcija) može biti učinjeno s najfinije endometrija, osim hormonalnih preparata narušava protok krvi u maternicu i smanjuje veličinu njegove šupljine. To smanjuje vrijeme rada, smanjuje rizik od značajnog preopterećenja tekućine krvnih žila i povećava udio uspješnih rezultata.

Prema autorima knjige, hormonska je priprema neophodna ako se planira ablacija endometrija (laserski ili elektrokirurški) i pri maternici veće od 7-8 tjedana trudnoće. Nije potrebno provesti hormonsku pripremu ako se planira resekcija endometrija s petljastim elektrodama.

Kako bi se koristiti različite trening hormonske pripreme: GnRH agonista (zoladeks 1-2 injekcije Dekapeptil ovisno o veličini maternice), antigonadotropnym hormona (danazol 400-600 mg dnevno za 4-8 tjedana) ili gestageni (noretisterona, medroksiprogesteron acetata, norkolut 10 mg dnevno tijekom 6-8 tjedana), itd.

Važni organizacijski trenuci (osobito za početni endoskopist): skup potrebne opreme, tekućih medija za istezanje šupljine maternice u dovoljnim količinama, pravilan izbor elektroda i parametri korištene energije itd.

Potrebna oprema i alati

1. Hysteroresectoscope s elektrodama i visokofrekventnim generatorom napona.
2. Nd-YAG laser s operativnim histeroskopom.
3. Rješenja za širenje utorne šupljine i sustav za njihovu opskrbu pod stalnim pritiskom uz istodobno usisavanje (endomat).
4. Izvor svjetla, po mogućnosti xenon.
5. Kamkorder s monitorom.

Preporuča se koristiti teleskop s kutom gledanja od 30 °, ali to ovisi o iskustvu i navikama kirurga. Velika važnost za sigurnost, preciznost i ispravnost operacije koristi se video monitorom i intenzivnim izvorom svjetlosti.

Proširivanje okoliša. Većina endoskopista preferira ablaciju (resekciju) endometrija s tekućom histeroskopijom, budući da tekućina pruža jasan pregled, dok je lako kontrolirati tijek operacije. Samo Gallinat preporučuje uporabu CO ₂ kao dilatacije šupljine maternice u endometrijskoj ablaciji.

Izbor tekućine za širenje utorne šupljine ovisi o predloženoj metodi rada. Kada su elektrokirurške operacije zahtijeva ne-elektrolita rješenja (1,5% glicina, 5% glukoze, reopoligljukin, polyglukin i dr.), Kada se primjeni lasera može koristiti jednostavne tekućina -. Fiziološka otopina, Hartman rješenje, itd Iz sigurnosnih razloga, operacija mora imati na umu feedrate tekućine i pritiska u šupljini maternice, stalno pratiti količinu injicirane i povučene tekućine kako bi se izbjegle moguće komplikacije. Tlak u šupljini maternice trebao bi biti u rasponu od 40-100 mm Hg.

Za elektrokirurške resekcije endometrija, većina kirurga koristiti promjer rezanja petlje 8 mm, uklanja tkiva u radijusu od 4 mm i rezati, kojim se izbjegava ponovno prijenos istog dijela. Kada koristite petlju manjeg promjera (4 ili 6 mm), za optimalni rezultat potrebno je dvaput prekinuti isti presjek, što uzrokuje opasnost tijekom rada. Ali te petlje pogodne su za rad na teško dostupnim mjestima (područje crijeva maternice). Ovdje morate biti posebno pažljivi jer debljina miometrija u tim mjestima ne prelazi 4 mm. Dubina oštećenja oštećenja tkiva ne ovisi samo o veličini petlje, nego io vremenu izlaganja tkivu i snazi korištene struje. Usporeno kretanje petlje kod velike snage znatno oštećuje tkivo. Struja mora biti 100-110 W u načinu rezanja.

Ablacija endometrija provodi se kuglom ili cilindričnom elektrodom. Njegov oblik najbliže odgovara unutarnjoj površini maternice, što vam omogućuje brzu izvedbu operacije s manjom dubinom oštećenja. Kod upotrebe lopta i cilindričnih elektroda, u koagulacijskom načinu se koristi struja od 75 W.

Neki liječnici vjeruju da se u početnim fazama svladavanja tehnike za sprečavanje perforacije maternice ablacija (resekcija) endometrija treba provesti pod kontrolom laparoskopije.

Zajedničko ablacija (resekcija) endometrija s laparoskopijom također je poželjno u sljedećim situacijama:

1. Razdvajanje velikih i dubokih miomata čvorova zajedno s resekcijom endometrija.
2. Sterilizacija. U ovom slučaju, prvi izvode sterilizacije, a zatim - ablacije (resekcija) kako bi se spriječilo endometrija Dolazni tekućine kroz jajovoda u peritonealnu šupljinu.
3. Ablacija (resekcija) endometrija u bolesnika s dvostrukim uterusom ili debelim septomom u maternici.

Nakon ablacije (resekcije) endometrija (i elektrokirurški i laserski), potpuna amenoreja se ne pojavljuje u cjelini. Ženama prije operacije treba upozoriti da se dobar rezultat smatra hipomenoršom (značajno smanjenje menstrualnog krvarenja). Prema različitim autorima, amenoreja je zabilježena u 25-60% slučajeva. Učinak operacije održava se 1-2 godine u oko 80% operiranih.

Na rezultat operacije utječu starost pacijenta, veličina uterine šupljine, prisutnost adenomyoze. Najbolji rezultati dobiveni su kod žena u dobi od 50 i više godina s malim maternicom. Trenutno, puno je radilo na reablaciji endometrija.

Čak i uz potpunu amenoreju, održava se rizik od trudnoće nakon endometrijske ablacije, pa se pacijenti reproduktivne dobi savjetuju sterilizirati prije operacije. Tu je i rizik od izvanmaternične trudnoće, au slučaju intrauterine trudnoće zbog pogoršanja prokrvljenost maternice može biti kršenje fetusa i placente razvoja (na primjer, povećava rizik od placenta pravog prirasta). O tim problemima treba obavijestiti ženu.

Nakon ablacije endometrija, hormonska nadomjesna terapija nije kontraindicirana.

Anestezija. Operacija se obično izvodi pod općom intravenoznom anestezijom ili epiduralnom anestezijom. Ako se operacija provodi zajedno s laparoskopijom, koristi se endotrahealna anestezija.

Metoda elektrokirurške ablacije endometrija

Pacijent se nalazi na operativnoj stolici, kao i kod malih ginekoloških operacija. Prethodno ponašanje bimanualni pregled za određivanje položaja maternice i njegove veličine. Nakon tretmana pudendalnog cerviks fiksne metak pincetom, širi cervikalni kanal Strugači Gegara da №9-10 (ovisno o modelu i veličini resektoskop svog vanjskog kućišta). Pacijentu je dan Trendelenburgov položaj za crijevnu distrakciju u cefalnom smjeru kako bi se izbjegle ozbiljne komplikacije. Prije dolaska je važno kako bi se osiguralo da sustav za navodnjavanje nema zraka, te u dobrom stanju i integritet električnih žica, ispravnost njihove veze.

Nakon što je ovaj resektoskop umetnut u šupljinu maternice. Svaka strana maternice se detaljno ispituje, osobito ako prije operacije nije provedena nikakva dijagnostička histeroskopija. Detekcija polipoza endometrija ili manjih submucoznih čvorova ne služi kao kontraindikacija operacije. Ako je septum dijagnosticiran u uterusnoj šupljini ili bicornicnom maternici, operacija se ne odbaci, ali se provodi vrlo pažljivo, lagano mijenjajući tehniku. Kada se identificiraju područja endometrija za koje se sumnja da je zloćudna, provodi se ciljana biopsija tih lezija i operacija se odgađa dok se ne dobije rezultat histološkog pregleda.

U početku, polipi ili miomirajući čvorovi (ako postoje) izrezani su petljom elektrodom. Uklonjeno tkivo mora biti poslane posebno za histološko ispitivanje. Nakon toga počinje stvarna ablacija (resekcija) endometrija.

U EZ se koristi jedan od sljedećih postupaka.

1. Ablazija endometrija. Sferična ili cilindrična elektroda proizvodi glačanje (isprekidane) suprotno usmjerene kretnje, snage 75 W, koagulacijskog režima.
2. Razdvajanje endometrija s petljom elektrodom. Endometrija je rezana u obliku čipova po cijeloj površini odozgo prema dolje, trenutna snaga 80-120 W, način rezanja.
3. Kombinirana metoda. Izvršite resekciju endometrija stražnjih, prednjih zidova i dna maternice s petljom na dubinu od 3-4 mm. Tanji dijelovi zida maternice (regija uglovima maternice cijev i bočni zidovi) nije podvrgnut resekcije, i ako su izloženi, male petlje. Izolirani dijelovi tkiva uklanjaju se iz šupljine maternice. Zatim, zamjenjujući elektrodu u loptu ili cilindra, a napajanje u načinu koagulacije - u skladu s veličinom elektrode (donji elektrode, manje struje kapaciteta) provodi fallopian ugla koagulacije područje, bočnim stranicama i krvarenje plovila.

Na kraju operacije, intrauterini tlak polako se smanjuje, a kad se detektiraju, preostale krvne žile su koagulirane.

Tehnika operacije. S bilo kojom od ovih tehnika, bolje je početi od dna maternice i područja kutova cijevi. To su najneugodnija područja, stoga ih je bolje resectirati prije nego što komadi uklonjenog tkiva zatvore pogled.

Izvršite kretnje oko dna uz dno i mali pokreti za brijanje oko usta jajovoda dok ne postane vidljiv mijelometru. Uvijek biste se trebali sjetiti različitih debljina miometrija u različitim dijelovima maternice kako bi se smanjio rizik od perforacije ili krvarenja na minimum. Manipulacija u šupljini maternice treba biti učinjena tako da elektroda stalno bude u vidnom polju. U području fundusa maternice i ostiuma jajovoda, bolje je raditi s upotrebom elektrode kuglice kako bi se spriječile komplikacije (osobito početni kirurzi).

Nakon tretmana fundusa maternice regiji i usta operacije jajovoda provodi se na stražnjem zidu maternice, kao komada resekcijom tkiva dolje u cervikalni kanal i stražnji zid, koji utječu na njegovu vidljivost. Stoga je prije polaganja istraživanja potrebno obraditi stražnji zid.

Kretanje petlje elektrode prema kirurgu resetira endometrij od cijelog stražnjeg zida, a zatim od prednjeg kraja. Dovoljno resekcija endometrija prije vizualizacije kružnih mišićnih vlakana s tankim endometrijom je dubina od 2-3 mm. Dublje resekcije se ne preporučuje zbog opasnosti od ozljeda velikih krvnih žila s rizikom od krvarenja i preopterećenjem tekućine krvnih žila.

Rad s bočnim zidovima mora biti pažljivo i plitko, jer je moguće oštetiti velike krvne žile. Ta područja su sigurnija za rukovanje s kuglastom elektrodom. Tijekom operacije i na kraju, uklonjene komadiće tkiva uklanjaju se iz šupljine maternice pomoću pinceta ili male curete; to treba učiniti vrlo pažljivo kako bi se izbjegla perforacija maternice.

Moguće je koristiti neku drugu tehniku, koja se provodi pod potpunom resekcijom endometrija preko cijele dužine (od dna do vrata maternice), a ne obavljanje pokreta resektoskop rezanje petlje u kućištu, i polako resektoskop se izdvaja iz maternice. Ovim se postupkom formiraju dugi fragmenti tkiva koji ometaju viziju, i nakon svakog rezanja moraju se ukloniti iz utorne šupljine.

Prednost ove tehnike je u tome što šupljina maternice uvijek nema resektabilnog tkiva.

Nedostatak je to što svaki put morate ukloniti resektoskop, koji produljuje operaciju i krvarenje.

U bilo kojem od metoda, resekcija endometrija treba zaustaviti, ne dosežući 1 cm do unutarnjeg grla, kako bi se izbjegla atresija cervikalnog kanala.

Posebna pažnja u resekciji endometrija zaslužuje pacijentu sa ožiljkom u donjem segmentu maternice nakon cezariannog dijela. Zid na ovom mjestu može se razrjeđivati, stoga bi resekcija trebala biti izuzetno plitka ili je potrebno provesti koagulaciju površine s kuglastom elektrodom.

Uz povećano krvarenje krvnih žila, kako bi se ne bi povećavao prekomjerni pritisak u šupljinu maternice, tijekom operacije preporučljivo je periodički injektirati pripravke za smanjenje miometrija u maternicu maternice u malim dozama. Neki liječnici preporučuju da razrjeđujete 2 ml oksitocina u 10 ml fiziološke otopine, i po potrebi dodajte 1-2 ml grlića maternice.

Metoda laserske ablacije endometrija

Tijekom operacije, pacijenta i kirurga trebaju nositi posebne naočale. Prvo, opći pregled šupljine maternice s procjenom stanja endometrija, reljefom zidova maternice, veličinom šupljine maternice, prisustvom bilo kakvih patoloških inkluzija. Vodič laserskog svjetla zatim prolazi kroz radni kanal histeroskopa.

Postoje dvije metode laserskog djelovanja: kontakt i ne-kontakt.

Kontakt tehnika. Laser tip nanosi na površinu sluznice maternice u ustima jajovoda, aktivirati laserom pritiskom na papučicu i povlačenjem na površini vlakana u endometriju maternice prema cerviksa. Time se desna ruka stalno pritisne na svjetlosni vodič i pijucka, a histeroskop se drži s lijevom rukom. Važno je zapamtiti da emitiraju kraj vlakna mora biti stalno u središtu pregled i u kontaktu sa zidom maternice (svijetli crveno i jasno vidljiv). U ovom slučaju, paralelne brazde su formirane u žućkasto smeđoj boji. Tipično, kao prva brazda stvorio oko usta jajovode, onda sprijeda, bočni i (najmanje) od stražnjeg zida maternice do cijele maternice šupljine ne postane žljebovima površina žućkastosmeđe boje. Liječenje unutarnjoj površini maternice za proizvodnju razinu unutarnje os, ako je plan da se pojave amenoreje, a ako ne, onda je utjecaj laserske zrake se zaustavio na udaljenosti od 8-10 mm u unutarnjem os.

Tijekom isparavanja nastaju mnogi mjehurići plina i mali fragmenti endometrija koji pogoršavaju vid. U takvoj situaciji potrebno je pričekati dok se svi ne isperu tekućinom tekućine, a pregled se ne poboljšava.

Ovom tehnikom, zbog male veličine emitiranog kraja vodilice za lasersko svjetlo, operacija je dugotrajna, što se smatra nedostatkom.

Tehnika bez kontakta. Kružni kraj vodilice laserskog svjetla prolazi preko površine stjenke maternice što je moguće bliže bez dodirivanja. U tom slučaju potrebno je pokušati usmjeriti svjetlosni vod okomito na površinu stjenke maternice. Redoslijed liječenja stijenki maternice je isti kao u kontaktnoj tehnici. Kada je izložen laserskoj energiji, endometrij postaje bijeli i bubri, kao u koagulaciji. Ove su promjene manje izražene nego kod tehnike kontakta. Utorna šupljina ima male dimenzije, pa je prilično teško donijeti vodilicu laserskog svjetla okomito na površinu, naročito na području donjeg dijela maternice. S tim u vezi često se koristi kombinacija dviju metoda: kontakt i ne-kontakt.

[1], [2], [3], [4]