Histeroskopska miomeektomija s submukoznim mitom uterusa

Histeroskopska miomeektomija s submukoznim mitom uterusa

Histeroskopski pristup sada se smatra optimalnim za uklanjanje submukoznih miomata čvorova. Ova operacija služi kao alternativa laparotomiji s minimalnim invazivnim učincima i boljim rezultatima.

Indikacije za histeroskopsku miomeektomiju:

1. Potreba za očuvanjem plodnosti.
2. Kršenja reproduktivne funkcije uzrokovane prisutnošću submucoznog čvora.
3. Patološko krvarenje maternice.

Kontraindikacije histeroskopijske miomeektomije:

1. Opća kontraindikacija bilo kojoj histeroskopiji.
2. Veličina šupljine maternice je veća od 10 cm.
3. Sumnja na karcinom endometrija i leaosarkom.
4. Kombinacija submukoznog čvora s izraženom adenomyozom i prisutnosti miomata čvorova druge lokalizacije.

Nakon preliminarne dijagnoze i klasifikacijskih karakteristika podmukleškog čvora odlučuje se način njegova uklanjanja, vrijeme operacije, potreba za preoperativnom pripremom i metoda anestezije.

U većini Hysteroscopic myomectomy provodi pod intravenski općoj anesteziji i epiduralne anestezije, ali prilikom skidanja čvor velike veličine s velikim intersticijske komponente, očekivano trajanje operacije i velika potreba za laparoskopske operacije kontrole se provodi pod endotrahealnom anestezijom.

Preoperativno hormonsko pripravljanje najbolje se provodi s GnRH agonistima (zoladex, decapeptil), obično su 2 injekcije s intervalom od 4 tjedna dovoljne. Ako je nemogućnost takvo liječenje zbog visoke cijene ili nedostupnosti tretmana provedenih gestageni (nemestran 2,5 mg 2 puta tjedno, noretisterona 10 mg na dan ili 600-800 mg dnevno danoval) za 8 tjedana, iako je manje učinkovita. Prema autorima knjige, prije operacijske hormonske pripravke prije miomektomije transcervikalnim putem treba provesti u sljedećim slučajevima:

• kada je veličina submucoznog čvora veća od 4-5 cm;
• ako postoji šupljina na širokoj podlozi, bez obzira na veličinu.

Cilj preoperativne hormonske pripreme nije toliko da se smanji veličina čvora, nego da se smanji veličina maternice, dok se jedinica istiskuje u šupljinu maternice i postaje podložnija. Prema autorima, upotreba agonista GnRH-Zoladex (Zeneka, UK) smanjila je veličinu čvorova za 25-35%.

Preoperativno liječenje hormonom dovodi do atrofije endometrija, što poboljšava uvjete operacije zbog dobre vidljivosti i smanjuje gubitak krvi tijekom operacije. Takva obuka također vam omogućuje vraćanje crvenih krvnih slika na normalne brojeve i obavljanje operacije pod povoljnijim uvjetima. Uz pozitivne trenutke, ponekad s liječenjem GnRH agonista, miomi čvorovi s velikim promjerom koji se nalaze u zidu maternice postaju intersticijski, što otežava izbor metode operacije. U takvim slučajevima, često je potrebno odgoditi operaciju na neodređeno vrijeme ili obavljati miomektomiju s laparotomijom.

Ovisno o prirodi mjesta (sub-mukozni čvor na uskoj podlozi ili submukozni intersticijski čvor), operacija se može izvesti istovremeno ili u dvije faze. Istodobno uklanjanje je više rizično. Prilikom uklanjanja međuprostornog dijela čvora uvijek treba zapamtiti dubinu oštećenja maternice, što povećava rizik od krvarenja i moguće tekuće preopterećenje krvnih žila. Ako se operacija provodi istodobno, naročito kod uklanjanja čvora s intersticijalnom komponentom, preporuča se provesti kontrolnu histeroskopiju ili hidrotonografiju nakon 2-3 mjeseca kako bi se potvrdila odsutnost preostalih fragmenata fibroida.

Preporučuje se rad s dvije faze za mjesta na kojima se najveći dio nalazi u stjenci maternice (tip II prema EAG klasifikaciji). Nakon preoperativne hormonske priprave, izvodi se histeroskopija i djelomična miomektomija (myoliza ostatka čvora pomoću lasera). Zatim opet imenovati iste hormone tijekom 8 tjedana i provesti ponovljenu histeroskopiju. Tijekom tog vremena, preostali dio čvora izbačen je u šupljinu maternice, što ga čini mogućim da se jednostavno potpuno troši. Prilikom uklanjanja podmukoznih čvorova tipa II potrebno je praćenje operacije (transabdominalni ultrazvuk ili laparoskopija).

Taylor et al. (1993) predložili su slijedeće taktike za upravljanje bolesnicima s submukoznim čvorovima.

Bolesnici s neplodnošću i multiple mioma preporučujemo uklanjanje čvorova na jednom zidu maternice tijekom prve operacije, a čvorovi se nalaze na suprotnom zidu - u 2-3 mjeseci kako bi se izbjeglo stvaranje intrauterine adhezije.

Taktike upravljanja pacijenata s submukoznim miomatousnim čvorovima

Vrijednost submukozne komponente	Veličina čvora, cm
	<2.5	2,5-5	> 5
> 75%	Istovremeno	Istovremeno	Hormoni + jednokratno
75-50%	Istovremeno	Hormoni + jednokratno	Hormoni + jednokratno
<50%	Hormoni + jednokratno	Hormoni + jedan ili dva stupnja	Hormoni + dvostupanjski

Za žene iznad 40 godina, mnogi autori preporučuju da se miomektomija kombinira s resekcijom ili ablacijom endometrija, što smanjuje rizik od recidiva menoragije za 1/3 u narednih 2 godine. Ovaj je problem još uvijek sporan.

Trenutačno postoje tri pristupa histeroskopskoj myomectomiji:

1. Mehanički.
2. Elektrokirurške.
3. Laserska kirurgija.

Metoda mehaničke histeroskopijske miomeektomije

Mehanička miomektomija se koristi za čiste submukozne čvorove na uskoj osnovi, čija veličina ne prelazi 5-6 cm. Mogućnost uklanjanja čvora mehanički ovisi također o mjestu lokalizacije lokacije; Najlakši način za uklanjanje čvorova smještenih na dnu maternice.

S velikom veličinom čvora, preporučljivo je izvršiti predoperacijsku hormonsku pripremu. Za uklanjanje čvora, potrebno je osigurati dovoljnu ekspanziju cervikalnog kanala Gegarovim dilatorima na broj 13-16 (ovisno o veličini čvora). Autori knjige koriste dvije metode uklanjanja submukoznih čvorova.

1. Mjesto je vidljivo abortusom i odstranjeno postupkom odvajanja, nakon čega slijedi histeroskopska kontrola.
2. Pod kontrolom histeroskopa, kapsula čvora ili njene noge se disektira pomoću rektora, zatim se čvor ukloni iz šupljine maternice.

Ako je nemoguće ukloniti odsječeni čvor iz utorne šupljine, što je vrlo rijetko, dopušteno je ostaviti u maternici; nakon nekog vremena (obično tijekom sljedećeg menstruacije)

Ako u medicinskoj ustanovi nema nastavnika, kapsule miomata čvora ili nogu mogu se rezati škarama umetnutim kroz radni kanal histeroskopa, no ova operacija je dulja.

Liječnici su bili uvjereni da mogućnost mehaničkog uklanjanja submukoznog čvora ne ovisi toliko o njegovim dimenzijama kao o obliku i mobilnosti. Čvorovi izduženog oblika lako mijenjaju konfiguraciju i mogu se istovremeno ukloniti, čak i ako su veliki (do 10 cm).

U nekim slučajevima, velike veličine miomata čvorova može se ukloniti metodom lumpy, obavljanje kontinuirane vizualne kontrole s histeroskop.

Prednosti mehaničke miomeektomije

1. Kratko trajanje operacije (5-10 min).
2. Nema potrebe za dodatnom opremom i posebnim tekućim medijem.
3. Mogućnost izbjegavanja komplikacija elektro kirurškog zahvata (preopterećenje tekućine krvnih žila, moguća oštećenja velikih krvnih žila i opekline susjednih organa).
4. Operacija se može obaviti u bilo kojoj operativnoj ginekološkoj bolnici.

Međutim, transcervikalni abdominalni miomactomy može obavljati samo iskusni ginekolog koji ima iskustva s instrumentima u šupljini maternice.

Metoda elektrokirurške resekcije podmuklog čvora

1978. Godine, Neuwirth et al. Izvijestio je o prvoj uporabi hysteroresectoscope za uklanjanje submucosalnog čvora. Od tog vremena mnogi su istraživači pokazali učinkovitost i sigurnost ove endoskopske operacije.

Provesti elektrokirurške resekcija submucous čvor mora istu opremu kao u ablacija (resekcija) endometrija: Hystero-resektoskop uz rezanje promjera petlje od 6 do 9 mm i sferične ili cilindrične elektrodu za koagulaciju krvarenja plovila.

Proširenje šupljine maternice je upotrebom tekućeg medija bez elektrolita (1.5% glicin, dekstran, 5% moguće koristiti glukoze od 5%, ili poliglyukina reopoliglyukina). Nakon proširenja cervikalnog kanala Gegarovim dilatorima na broj 9-9.5, u šupljinu maternice umetnemo resektoskop s dijagnostičkim kućištem, identificira se čvor. Zatim se dijagnostičko tijelo mijenja u radni slučaj s elektrodom, a tkivo čvora postupno se rezati u obliku čipova, a petlja se mora stalno preseliti prema kirurgu.

Sakupljeni dijelovi čvora povremeno se uklanjaju iz maternice s pincetom ili malom tupom curetom.

Ponovno usađivanje međuprostornog dijela čvora ne smije biti dublje od 8-10 mm razine sluznice. Intersticijski dio samog čvora je istisnut u šupljinu maternice čim se čvor ukloni. Ako se takva ekstruzija ne dogodi, rad mora biti zaustavljen. Nakon toga, preporučuje se ponovno odsječak preostalog dijela čvora nakon 2-3 mjeseca.

Obično, ova operacija je nekrovotochiva, ali šteta dublje slojeve miometrija mogućeg krvarenja, tako da treba biti oprezan. Snaga električne struje se podešava tijekom operacije pod vizualne kontrole, to je 80-110 W u načinu rezanja. Na kraju rada petlje zamjenjuje sredini elektrode, smanjiti intrauterini tlak i zgrušati krvarenje žile u načinu koagulacije kod struje od 40-80 vata energije proizvedene u mnogim mjestima čvor preostali dio, nakon čega je površina tog dijela ostaje prekriven brojnim krater nalik jame ima smeđu granicu. Ova tehnika, nazvana hysteroscopic miolizisom uzrokuje necrobiosis čvor tkiva. Svrha postupka - smanjenje veličine ostatka mioma i pogoršanje njegovog opskrbe krvlju. Zatim ponovno davati hormoni 8 tjedana, a zatim podvrgava ponovljenog histeroskopija ukloniti ostatak sklopa se smanjuje u veličini i istiskivanje u šupljinu maternice.

S višestrukim submukoznim čvorovima male veličine, mioliza svakog čvora izvodi se kako je gore opisano.

Stoga, histeroskopska miomektomija je vrlo učinkovita operacija koja izbjegava histerektomiju, što je osobito važno za žene reproduktivne dobi. Izbor načina rada ovisi o sljedećim čimbenicima:

1. Vrsta submukoznog čvora, njegovo mjesto i veličinu.
2. Oprema s endoskopskom opremom.
3. Kirurške vještine kirurga u endoskopiji.

[1], [2], [3], [4]