Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB): patogeneza

U zdravih ljudi, gastroezofagealni refluks može dogoditi uglavnom u danu poslije obroka (postprandijalne), između obroka (interprandialno) i mnogo manje često tijekom noći (u vodoravnom položaju), ali u tim slučajevima intraezofagealny pH je smanjen na manje od 4,0 ne više od 5% ukupnog vremena praćenja pH jednjaka.

Rezultati intrapischevodnogo praćenje pH tijekom dana u zdravih volontera su pokazala da gastroezofagealnog refluksa epizode nije više od 50 ukupno ne više od jednog sata. U normalnim uvjetima u donjoj trećini jednjaka pH je 6,0. Tijekom gastroezofagealnog refluksa ili pH se spusti do 4,0 - kada se proguta kiselih sadržaja želuca ili je povećana na 7,0 - kada se proguta duodenuma sadržaja s žuči i pankreasnog soka.

Da bi se spriječilo oštećenje sluznice (CO) jednjaka, uključeni su sljedeći zaštitni mehanizmi:

1. Antirefluidna barijera funkcije gastroezofagealnog spoja i donjeg sfinktera jednjaka.
2. Čišćenje jednjaka (čišćenje).
3. Otpornost na mukozu jednjaka.
4. Pravovremeno uklanjanje želučanih sadržaja.
5. Kontrola funkcije stvaranja kiseline želuca.

Kršenje u koordinaciji prva tri mehanizma od najveće je važnosti u razvoju refluksa.

Najčešće, sljedeći uzroci dovode do smanjenja funkcije antireflux barijere:

1. Hernice jednjaka s membranom (više od 94% bolesnika s refluksnim ezofagitisom ima hiatalnu herniju).
2. Povećana spontana relaksacija (opuštanje).
3. Smanjen pritisak u donjem sfinkteru jednjaka.

Učinak antireflux mehanizma osigurava slijedeći čimbenici:

• duljina trbušnog dijela jednjaka;
• kut Hyis (akutni kut jednjaka u želudac, u pravilu njegove veličine variraju od 20 do 90 stupnjeva ovisno o konstituciji osobe);
• noge dijafragme;
• Gubarev, koji je stvorio mukozna rozeta kardijala.

Važno mjesto u jednjak učvršćivanje hiatal traje ligamenta-Savvina Morozova (phrenic-ezofagealni ligament). Ona se opire trakcije kardija, omogućujući vam da pokrete u jednjak pri gutanju, kašalj, povraćanje. Jednjaka fiksiranje doprinosi i peritoneuma: desno abdominalna jednjak drži dva sloja peritonealnu tvore hepatogastric paket, stražnji - gastrointestinalni gušterače nabor peritoneum. Periesophageal masno tkivo, plinski mjehur želuca i lijevi režanj jetre također doprinose fiksiranja u jednjak. Proizlaze iz dobi ili zbog drugih uzroka atrofije mišića vlakana u hiatal i prvenstveno Morozova-Savvina ligamenata dovesti do ekspanzije hiatal, formiranje „hernial prsten” povećanje motiliteta jednjaka i pridobiti za hiatal kila.

Hiatal kila (HH) - kronična bolest povezana s relaps premještanje kroz otvor jednjaka u prsnu šupljinu (stražnji medijastinumu) abdominalna jednjaka, kardija gornji dio želuca, crijeva, a ponekad i petlje. Prvi opisi HH pripada francuskom kirurgu Pare Ambroise (1579) i talijanske anatom G. Morgagni (1769). Učestalost detekcije GPOD varira od 3% do 33%, a kod starijih do 50%. Hernije iz otvora jednjaka čine 98% svih hernija dijafragme. Važno je napomenuti da u 50% pacijenata ne uzrokuje nikakve kliničke manifestacije i stoga nije dijagnosticirana.

Izdvojiti kongenitalna formiranje kila povezana s nejednoliko razvoj mišića i dijafragme rupe, nepotpuno propust želuca u peritonealnu šupljinu, crijevne uništenje zračnih džepova, slabost vezivnog tkiva u ezofagusni i aorte otvora otvora. Većina odraslih HH se nabavljaju i nastaju kao rezultat kombiniranih učinaka različitih čimbenika, od kojih je glavna uloga daje vezivnog strukturama slabost i atrofija mišića vlakana tvore hiatal, povećana u trbuhu pritisak i naviše vuče jednjaka u diskinezije probavnog trakta i poremećaja u jednjak.

Prema N. Bellmann i sur. (1972), HH je čest znak generalizirani slabosti vezivnog tkiva (collagenosis mala). Pretpostavlja se da se patogeneza uzrokovano nedovoljnim asimilacije askorbinske kiseline i povrede sintezu kolagena. Promatranja pokazuju čestu kombinaciju HH kila druge lokalizacije: ingvinalne, pupčana, bijelu liniju trbuha, proširene vene, diverticulosis probavnog trakta, potvrđuju tu hipotezu.

Povećana intraabdominalno tlak uočeno s izrazito nadutosti, uporna konstipacija, trudnoća, naročito ponovi, pernicioznu povraćanje, jake i hripavac (poznato je da 50% bolesnika s kroničnom opstruktivnom bronhitisu s dugom poviješću bolesti detektira HH), ascites, prisutnost abdominalnih velikih tumora, uz teške pretilosti. Često formiranje kila nakon teškog fizičkog napora, posebice u neutreniran pojedinaca. Mehanizam razvoja kile kod mladih ljudi. Također u patogenezi hernije, neki autori pridaju važnost tjelesne ozljede, abdominalne operacije, osobito želuca resekcije.

Poremećaja funkcije (diskinezija) jednjaka često pojavljuju kada želuca i duodenuma, 12 kronični kolecistitisa, kroničnog pankreatitisa i drugih bolesti probavnih organa. Kada gipermotornaya diskinezija jednjaka kontrakcija uzrokuje njegov uzdužni povlačenjem jednjak i promicati razvoj HH. Poznato trijada Kasten (HH, kronični kolecistitis, peptički ulkus 12 čira duodenuma) i trijada Saynta (HH, kronični kolecistitis, diverticulosis debelog crijeva). AL Grebenev pokazao kronične kolecistitisa i kolelitijaza u bolesnika s HH u 12% slučajeva, a peptički ulkus 12 čir na dvanaestercu - 23%.

Jedinstvene klasifikacije HH ne postoji. Prema klasifikaciji na temelju anatomskih HH razlikovati klizna (aksijalna aksijalni) kila, naznačen time, da trbušni dio jednjaka i kardija dio fundusa želuca može slobodno prodrijeti u prsnu šupljinu kroz proširene jednjaka otvor i da se vrati natrag u trbušnu šupljinu. A paraesophageal u kojem je terminalni dio jednjaka i kardija ostaje ispod dijafragme, a dio je fundus želuca ulazi u prsnu šupljinu i nalazi se odmah do prsne jednjak. Kad miješani varijanta HH uočeno kombinacije aksijalnih i paraesophageal hernije.

Prema podacima rendgenskih manifestacija, ovisno o veličini prolapsusa (događaja) želuca u prsima šupljine. Tager i A.A. Lipko (1965) razlikuju tri stupnja HVAC-a.

Kad HH sam opseg u prsnoj šupljini dijafragme nalazi iznad trbušne jednjaka, kardija nalazi na razini dijafragme i želudac se podiže pod dijafragme. Prekomjerno pomicanje abdominalnog segmenta smatra se početnom kila (pomicanje okomito u normi ne prelazi 3-4 cm). U slučaju stupnja HFAP II, vestibule i cardia leže pod dijafragmom, au diafragmatičkom foramu postoje nabori želučane sluznice. U slučaju HAART trećeg stupnja, zajedno s abdominalnim segmentom jednjaka i kardijala, dio želuca također pada u šupljinu prsnog koša (tijelo, antralni dio).

Prema kliničkim klasifikacije HH (VH Vasilenko AL Grebenev, 1978, i N. Petrovsky BV Kanshin, 1962), fiksne i varijabilne izolirane kila. Prema N.N. Kanshin, fiksacija kila u medijastinuma izazvao proces ljepljivi i negativni pritisak intratorakalno. Učvršćivanje vrijednost HH i na povratne informacije - manje kila, veće mobilnosti i tendenciju rasta, i obrnuto, što je veći kila, to je vjerojatnije da je fiksna i stabilna u veličini. Kila podijeljena ovisno o organi koji čine kila sac (jednjaka, srčane, fundusa, antralne, Međuzbroj i ukupna-želuca, crijeva, punjenje), izolirano prirođene kratki jednjak (prsišta želuca). Osim toga, tu je i klasifikacija kile prema dobivenim dostupnost kila komplikacija u prvom redu, od kojih je refluks ezofagitis. Opaka krug gdje HH vodi refluks ezofagitis, a drugi povećava kile zbog mehanizma za vuču, te skraćenje jednjaka zbog ožiljka-upalni proces.

Glavnu ulogu u mehanizmu zatvaranja kardija je s obzirom na donji ezofagealni sfinkter (LES). PS - ovo glatka zadebljanje mišića, koji se nalazi na spoju jednjaka u dužini od 3-4 cm prije-želuca, s posebnim autonomnim motoričke aktivnosti, vlastiti inervacije, opskrbe krvi. Te značajke omogućuju izdvojiti donji ezofagealni sfinkter kao zasebne formacije morfofunktcionalnogo. Relaksacija donjeg sfinktera jednjaka vagalno stimulirana kolinergičkih preganglionic i postganglionic vlakana i ne-kolinergičkih non-adrenergijskih živčanih vlakana. Simpatički impulsi poboljšava tonus donjeg sfinktera jednjaka. Osim miogenih svojstva glatkih mišića donjeg sfinktera jednjaka pod utjecajem različitih humoralnih faktora: gastrin, motilin, histamin, bombezin, vazopresin, prostaglandin F ₂ alfa-adrenergični agonisti, beta-blokatore - povećava tonus donjeg sfinktera jednjaka, i sekretin, glukagon, kolecistokinin, neurotenzin, zhuludochny kočnice polipeptid, progesteron, prostaglandini, alfa blokatori, beta-agonista, dopaminskih - smanjuje tonus donjeg sfinktera jednjaka. Na odmor jednjaka mišićnih vlakana su u stanju tonik suženja, pa zdrava osoba u mirovanju uvjetima jednjaka je zatvoren to stvara pritisak od 10 do 30 mm Hg u donjem sfinktera jednjaka. Čl. (Ovisno o fazi disanja). Minimalni tlak donjeg sfinktera jednjaka određuje nakon obroka, maksimalna noći. Tijekom gutanja pokreta, donji ezofagealni sfinkter ton mišića i smanjuje nakon prolaska hrane u želudac lumena donjeg jednjaka je zatvorena. U slučaju GERB čak hipotenzije ili atonija donjeg sfinktera jednjaka tlaka u donji ezofagealni sfinkter rijetko doseže 10 mm Hg. Čl.

Patofiziološki mehanizmi spontane (ili prolazne) relaksacije donjeg sfinktera jednjaka još nisu potpuno razumljivi. Možda, to ovisi o kršenju kolinergičkog učinka ili o pojačanju inhibicijskog djelovanja dušikovog oksida. U normi opuštanja donjeg sfinktera jednjaka, nastavlja se 5-30 sekundi. Većina bolesnika s GERB-om ima iskustva ponavljanja epizoda spontane relaksacije donjeg sfinktera jednjaka koji se ne mogu adekvatno kontrolirati. Prolazno opuštanje donjeg sfinktera jednjaka može biti odgovor na nepotpuno gutanje, nadutost, tako da epizoda refluksa često nastaju nakon jela.

Relaksacija donjeg sfinktera jednjaka može biti povezana s gutanje, što se događa u 5-10% refluksa epizoda, uzroku - umanjena jednjaka peristaltika. Treba napomenuti da moderni prokinetici nedovoljno učinkovito smanjuju broj epizoda opuštanja donjeg sfinktera jednjaka. Dugoročno se još uvijek dešifriraju mehanizmi regulacije funkcije donjeg sfinktera jednjaka i uvođenja novih prokinetičkih lijekova u kliničku praksu.

Uzroci koji dovode do učestalijih epizoda spontane opuštanja (relaksacije) donjeg sfinktera jednjaka:

• povreda jednjaka (peristaltiku jednjaka diskinezija), što dovodi do ujednačavanje esophagogastric kuta, smanjuje pritisak na donjem dijelu jednjaka u prsima. Često to pridonosi neurotičnom stanju pacijenta ili takvim bolestima kao što je sistemska skleroderma, dijafragmatska kila;
• nagao, brza hrana i obilna uzme u koje velike količine zraka, što dovodi do povećanja pritiska, unutarželučanom relaksacije donjeg sfinktera jednjaka (prevladavanja otpornost) i baci sadržaja želuca u jednjak;
• veteorizm;
• ulkus bolest (osobito s lokalizacijom ulkusa u dvanaesniku), s gastroezofagealnim refluksom u 1/2 bolesnika;
• duodenostasis bilo koje etiologije;
• pretjeranog konzumiranja masnih jela, visoko topljenja masti (salo), brašna (makarona, rezanaca, maslac peciva, kruh), vruće začini, pržene hrane (ove namirnice pridonose dugo kašnjenje u masovnoj hrane u želucu i povećanje intra-abdominalnog tlaka).

Ti čimbenici uzrokuju lijevanje želučanog ili duodenalnog refluksa, koji sadrže agresivne čimbenike - klorovodičnu kiselinu, pepsin, žučne kiseline, što uzrokuje oštećenje sluznice jednjaka. Takva oštećenja nastaju dugotrajnim kontaktom reflukata (više od 1 sata dnevno) s mukozom jednjaka, kao i neadekvatnim funkcioniranjem zaštitnih mehanizama.

Drugi faktor u patogenezi GERD je smanjenje jednjaka vrijeme, koji se sastoji od kemijske - smanjenje sadržaja ugljikovodika u slini i smanjenje proizvodnje sline kao takvog, i ovjes - inhibicije sekundarni peristaltiku i smanjen tonus torakalne jednjak zid.

Jednjak stalno čistiti zbog gutanja sline, unos hrane i tekućine izlučivanje submukozalnim žlijezde jednjaka i gravitacije. Kada GERB primijetio dulji kontakt (ekspozicija) agresivne čimbenike želučanog sadržaja s jednjaka sluznica jednjaka klirens smanjena aktivnost i vrijeme je elongacija (obično je to u prosjeku 400, sa gastroezofalnog refluksna bolest 600-800 s, odnosno produžava gotovo dva puta) , To je zbog jednjaka dismotoriki (jednjaka diskinezija, sistemski sklerodermija i dr. Bolesti) i disfunkcije slinovnice (količine i sastava sline zdravih ljudi regulirano esophagosalivary refleks, koja je narušena kod starijih osoba i ezofagitis). Nedostatak slinjenja moguće s organskim i funkcionalnih poremećaja središnjeg živčanog sustava, endokrini poremećaji (dijabetes, toksični guša, hipotiroza), skleroderma, Sjogrenov sindrom, bolesti žlijezda slinovnica, na terapiju zračenjem za tumore glave i vrata za holinolitikami liječenja.

Otpornost sluznice jednjaka određuje se zaštitnim sustavom koji se sastoji od tri glavna dijela:

• Zaštita preepitelialnaya (žlijezda slinovnica, rak jednjaka submukozu) uključujući mucina, nemutsinovye proteine, bikarbonata, E prostaglandina ₂, epidermalni faktor rasta;
• epitelni zaštita - regeneraciju normalne sluznice jednjaka, koji se mogu podijeliti u strukturnim (stanične membrane, međustanične vezivnog kompleksi) i funkcionalna (epitelni transport Na ⁺ / H ⁺, Na ⁺ -ovisne transport Si- / NPHS, unutarstanični i vanstanični puferski sustavi cell proliferacija i diferencijacija);
• postepitelijalna zaštita (normalni protok krvi i ravnoteža normalne kiseline i baze tkiva).

Na temelju gore navedenog, može se tvrditi da GERD nastaje kada se poremeti ravnoteža između agresivnih čimbenika želučanog sadržaja i faktora obrane s različitim prevladavanjem agresivnih faktora.

[1], [2], [3]