Portalna hipertenzija: dijagnoza

Vizualizacija sustava portalskih vena

Neinvazivne metode

Neinvazivne metode ispitivanja omogućuju određivanje promjera portalne vene, prisutnost i težinu kolateralne cirkulacije. Treba obratiti pozornost na prisustvo bilo kakvih voluminoznih formacija. Istraživanje počinje s najjednostavnijim metodama - ultrazvukom i / ili CT. Zatim, ako je potrebno, pribjegavajte složenijim metodama vizualizacije plovila.

1. Ultrazvučni pregled

Potrebno je ispitati jetru u uzdužnom smjeru, duž tijeka rebra i poprečnom, u epigastričnom području. Obično uvijek možete vidjeti portal i gornje mesenterijske vene. Teže je vidjeti žilu slezene.

Uz povećanje veličine portalne vene može se pretpostaviti portalna hipertenzija, ali ovaj simptom nije dijagnostički. Otkrivanje kolaterala potvrđuje dijagnozu portalne hipertenzije. Ultrazvuk može pouzdano dijagnosticirati trombozu portalne vene, u svom lumenu ponekad je moguće utvrditi područja povećane ehogenosti zbog prisutnosti trombi.

Prednost ultrazvuka prije CT je sposobnost da se dobije bilo koji poprečni presjek organa.

Doppler ultrazvuk

Doppler ultrazvuk može otkriti strukturu portalne vene i jetrene arterije. Rezultati studije ovise o temeljitoj analizi detalja slike, tehničkih vještina i iskustva. Poteškoće nastaju u proučavanju cirotično promijenjene jetre male veličine, kao i kod pretilih osoba. Kvaliteta vizualizacije povećava se pomoću Doppler mapiranja u boji. Pravilno izvedeni Doppler ultrazvuk može dijagnosticirati opstrukciju portalne vene kao pouzdano kao angiografija.

Kliničko značenje Doppler ultrazvuka

Vrata vrata

• prohodnost
• Hepatofugalni protok krvi
• Anatomske abnormalnosti
• Propusnost portosustavskih šumova
• Akutni poremećaji protoka krvi

Hepatična arterija

• Prohodimost (nakon transplantacije)
• Anatomske abnormalnosti

Jetrene vene

• Identifikacija Budda-Chiari sindroma

U 8,3% slučajeva ciroze jetre s Dopplerovim ultrazvukom otkriveno je hepatofugalni protok krvi kroz portal, slezenu i gornje mezenterijske vene. Ona odgovara ozbiljnosti tijeka ciroze jetre i prisutnosti znakova encefalopatije. Krvarenje iz varikoznih vena uobičajeno je u hepatopetalnom protoku krvi.

Doppler ultrazvuk može otkriti abnormalnosti intrahepatičnih grana portalne vene koja je važna u planiranju kirurške intervencije.

Uz pomoć boja Doppler mapiranja je korisna za identifikaciju portosystemic odvođenje struje, uključujući i nakon transyugulyarnogo intrahepatičkih portosystemic shunt pomoću stenta (TVPSH), a smjer krvi na njima. Osim toga, moguće je identificirati prirodne intra-hepatičke shrunkove.

Mapiranje Doppler boja učinkovito je za dijagnosticiranje Buddha-Chiari sindroma.

Jetra je otežana otkriti od jetrene vene zbog manjeg promjera i duljine. Ipak, duplex ultrazvuk je glavna metoda za procjenu prohodnosti arterije jetre nakon transplantacije jetre.

Dupleksni ultrazvuk koristi se za određivanje protoka krvi u portalu. Prosječna linearna brzina protoka krvi kroz portalnu venu množi se s površinom poprečnog presjeka. Vrijednosti protoka krvi, dobivene od strane različitih operatora, mogu se razlikovati. Ova metoda se najčešće koristi za otkrivanje akutnih, značajnih promjena u protoku krvi nego za praćenje kroničnih promjena u hemodinamici portala.

Brzina protjecanja krvi kroz portalnu venu korelira s prisutnošću proširenih jednjaka i njihove veličine. Kod ciroze, brzina protjecanja krvi kroz portalnu venu obično se smanjuje; na vrijednosti ispod 16 cm / s, vjerojatnost razvoja portalne hipertenzije značajno se povećava. Promjer portalne vene obično se povećava; U ovom slučaju, indeks stagnacije, tj. Omjer poprečnog presjeka portalne vene prema prosječnoj brzini protoka krvi duž njega. Ovaj indeks se povećava za vene s varikozom i korelira s funkcijom jetre.

Ultrazvučni znakovi portalne hipertenzije:

• povećanje promjera portala, slezene vene i nedovoljno širenje portalne vene tijekom nadahnuća. Promjer portalne vene nakon isteka je obično manji od 10 mm, na nadahnuće - 12 mm. Ako je promjer portalne vene veći od 12 mm tijekom izdaha i gotovo ne reagira s povećanjem promjera na inspiraciji, to je neupitni znak portalne hipertenzije. Promjer slezene vene na izdisaj normalno je 5-8 mm, kod inhalacije - do 10 mm. Proširenje promjera stoma veće od 10 mm je pouzdan znak portalne hipertenzije;
• povećanje promjera gornje mesenterijske vene; u pravilu je njegov promjer na udisanju do 10 mm, kod izdaha - do 2-6 mm. Povećanje promjera gornje mesenterijske vene i odsutnost povećanja njegovog promjera na nadahnuću pouzdani su znak portalne hipertenzije nego porast promjera portala i slezene vene;
• recanalizacija pupčane vene;
• lučnjaka, gastro-renalnih anastomoza.

2. Splenomanometrija se provodi nakon probijanja slezene s iglom promjera 0,8 mm, koja se zatim spaja na manometar vode.

Normalno, tlak ne prelazi 120-150 mm. Vod. Čl. (8,5-10,7 mm Hg).

Tlak 200-300 mm.vod.st. Označava umjerenu portalnu hipertenziju, 300-500 mm. Vod. Čl. I iznad ukazuje na značajnu hipertenziju.

3. Hepatomanometrija se obavlja nakon bušenja jetre, bez obzira na položaj igle u jetri, tlak u blizini sinusoida odražava pritisak u sustavu portala. Intrahepatički tlak je obično 80-130 mm vode. U slučaju CP, povećava se za faktor 3-4.
4. Portomanometrija - izravno mjerenje tlaka u portalnom sustavu (portalna vena) može se provesti tijekom laparotomije, kao i tijekom transumbilikalne portografije. U tom slučaju, kroz pupčanu pupčanu venu, kateter se umetne u portalnu venu. Uvjetno je portal hipertenzija umjereno izražena (portalni tlak je 150-300 mm vode) i oštro izražen (portalni tlak je iznad 300 mmHg).
5. Portomanometriya završava portogepatografiey - kroz kateter u portalne vene ubrizgana kontrastnog sredstva, tako da je moguće donijeti sud o stanju žile jetre i Intrahepaticni zaliha jedinice.
6. Splenogragiranje se provodi nakon splanometonomije, kontrastni agens se injektira kroz kateter u slezenu. Splenoportography daje ideju o stanju portala krevet splenitis-: njegova prohodnost, branching žilama portala vena sustava i jetre, prisutnost anastomoza između slezene vene i šarenice. S intrahepatičnim blokom na splenoportogramu vidljivi su samo glavni nosači grananja portalne vene. S extrahepatic block, splenoportography omogućuje da odredite njegov položaj.
7. Hepatovenografija i kavografija su ključni za prepoznavanje Badka-Chiari sindroma.
8. Ezofagoskopija i gastroskopija - omogućuju identificiranje proširenih vena jednjaka i želuca (u 69% pacijenata), što je pouzdan znak portalne hipertenzije.
9. Ezofagografija - otkrivanje proširenih vena jednjaka uz pomoć fluoroskopije i radiografije. U ovom slučaju, vene proširene vene jednjaka definirane su kao kružne prosvjetljenosti u obliku lančanih ili razgrananih traka. Istodobno se može vidjeti ekspanzija vene u srčanom dijelu trbuha. Istraživanje treba provesti s debelom barijonskom suspenzijom u položaju pacijenta na leđima.
10. Recto-manoscopy otkriva varikozne vene u razvoju kolaterala duž mezenterijsko-hemorrhoidalnog puta. Pod sluznicom rectusa i sigmoidnog debelog crijeva vidljive su vene s promjerom do 6 mm.
11. Selektivna arteriografija (celiacografija, itd.) Rijetko se koristi, najčešće prije operacije. Metoda omogućuje zaključak o stanju protoka krvi u jetrenoj arteriji.
12. Računatska tomografija

Nakon uvođenja kontrastnog sredstva, postaje moguće odrediti lumen portalne vene i identificirati varikozno proširene vene locirane u retroperitonealnom prostoru, kao i periviskeralne i paraheofagealne vene. Venečasto proširene vene jednjaka izbočene su u njegovu lumenu, a ovo otjecanje nakon uvođenja kontrastnog agensa postaje sve vidljivije. Možete prepoznati pupčanu venu. Vene s proširenim žlijezdama želuca vidljive su kao prstenaste strukture koje se ne mogu razlikovati od stijenke želuca.

CT s arterijskom portografijom omogućuje prepoznavanje načina protustrujanja krvotoka i arterijanskog štapa.

13. Snimanje magnetske rezonancije

Magnetski rezonanci (MRI) omogućuju jasno vizualizaciju plovila, budući da nisu uključeni u formiranje signala i da ih proučavaju. Koristi se za određivanje lumena šunta, kao i za procjenu protoka krvi u portalu. Podaci angiografije magnetske rezonancije pouzdaniji su od podataka ultrazvuka Dopplera.

14. Radiografija u trbuhu olakšava identifikaciju ascites, jetre i slezene i kalcifikacije jetri i slezene arterija, uglavnom kalcifikacije debla ili grane portalne vene.

Rendgenski pregled omogućuje vam određivanje veličine jetre i slezene. Ponekad je moguće otkriti kalcificiranu portalnu venu; Kompjutirana tomografija (CT) je osjetljivija.

Kod infarkta crijeva kod odraslih ili enterokolita kod dojenčadi ponekad je moguće otkriti linearne sjene uzrokovane akumulacijama plina u granama portalskih vena, posebno u perifernim područjima jetre; plin se formira kao rezultat vitalne aktivnosti patogenih mikroorganizama. Pojava plina u portalnoj veni može biti povezana s diseminiranom intravaskularnom koagulacijom. CT i ultrazvuk (ultrazvuk) otkrivaju plin u portalnoj vreći češće, na primjer, s purulentnim kolangitisom, u kojem je prognoza povoljnija.

Tomografija nespecijalne vene može otkriti njegov porast, budući da je u njega ulazi značajan dio kolaterala.

Moguće je širenje sjene lijeve paravertebralne regije zbog lateralnog pomaka povećane neupadajuće vene pleure između aorte i vertebralnog stupca.

S značajnom ekspanzijom jednjaka jednjaka, oni se otkrivaju na prsnom rendgenskom obliku kao volumetrijska formacija u medijastinumu koji se nalazi iza srca.

Studija s barijem

Studija s barijem uglavnom je zastarjela nakon uvođenja endoskopskih metoda.

Za proučavanje jednjaka potrebna je mala količina barija.

Normalno, sluznica jednjaka ima oblik dugih, tankih, ravnomjerno raspoređenih linija. Veneće proširene vene na pozadini ravnomjerne konture jednjaka izgledaju kao nedostaci u punjenju. Najčešće se nalaze u donjoj trećini, ali se mogu proširiti prema gore i pojaviti se duž cijele dužine jednjaka. Njihovu detekciju olakšava činjenica da su oni povećani i kako bolest napreduje, ovo povećanje može postati značajno.

Varikozne vene jednjaka gotovo su uvijek praćene širenjem žila trbuha, koje prolaze kroz kardiju i oblažu dno; imaju crv-sličan izgled, tako da ih je teško razlikovati od nabora sluznice. Ponekad vene proširene vene na želudac izgledaju kao lobed formacija na dnu trbuha, nalik kanceroznom tumoru. Diferencijalna dijagnoza može pomoći u kontrastu portografije.

15. venography

Ako se određenom metodom cirozom jetre utvrdi propusnost portalne vene, potvrda venografijom nije potrebna; to je naznačeno u planiranju transplantacije jetre ili operacije na portalnoj veni. Ako se, prema scintigrafiji, pretpostavlja portalna venska tromboza, tada verifikacija dijagnoze zahtijeva venografiju.

Prohodnost portalne vene je od velike važnosti u dijagnozi splenomegalije kod djece i za isključenje invazije portalne vene hepatocelularnog karcinoma, koje su se razvile protiv ciroze.

Anatomska struktura sustava portalskih vena treba proučavati prije operacija kao što su portosistemski preusmjeravanje, resekcija ili transplantacija jetre. Potrebna je upotreba venografije kako bi se potvrdila prohodnost nadređenog portosustavskog štapa.

U dijagnozi kronične hepatičke encefalopatije važna je jačina kolateralne cirkulacije u sustavu portalskih vena. Odsutnost kolateralne cirkulacije isključuje ovu dijagnozu.

Flebrozija također može otkriti grešku u punjenju portalne vene ili njegovih grana, što ukazuje na kompresiju voluminoznom formacijom.

Portal vene na vene

Ako protok krvi kroz portalnu venu ne bude uznemiren, tada se samo slezena i portalne vene razlikuju. Na spoju slezene i gornjih mesenterijskih vena može se otkriti nedostatak punjenja zbog miješanja kontrastne i normalne krvi. Veličina i tijek slezene i portalnih žila podložni su znatnim fluktuacijama. Unutar jetre, portalna vena postupno se grana i promjer njezinih grana smanjuje. Nakon nekog vremena, prozirnost tkiva jetre smanjuje se zbog punjenja sinusoida. Na kasnijim rendgenskim snimkama, vene jetre obično nisu vidljive.

Uz cirozu jetre, venografska slika je prilično promjenjiva. Može ostati normalno ili na njoj se mogu vidjeti brojni kolateralni plovci i značajno iskrivljavanje uzorka intrahepatičnih plovila (slika "stabla zimi".

Kada ekstrahepatičku opstrukcija, portal ili slezene vena opstrukcija krv počinje teći dalje, na brojnim posudama, a spajanjem slezenu slezenske vene sa dijafragme, prsnog koša i trbušne stijenke.

Intrahepatske grane obično ne dolaze na vidjelo, iako s neprekinutim blokiranjem portala, krv može proći oko blokiranog područja duž posuda za obilaznice koja teče u udaljene dijelove portalne vene; U ovom slučaju, intrahepatične vene jasno su vizualizirane, iako s odgodom.

16. Procjena krvnog protoka jetre

Metoda kontinuiranog uvođenja boje

Protok krvi može se mjeriti ubrizgavanjem konstantne brzine indocjanin zelenog i postavljanja katetera u hepatijsku venu. Protok krvi izračunava se metodom Fick.

Za određivanje protoka krvi potrebna je boja koja se uklanja samo jetrom i konstantnom brzinom (što potvrđuje stabilni krvni tlak) i ne sudjeluje u enterohepatičkoj cirkulaciji. Pomoću ove metode uočeno je smanjenje krvnog protoka jetre u položaju ispitivanog ležišta, s nesvjesticom, zatajenjem srca, cirozom i tjelesnim naporom. Porast jetrenog krvnog tlaka raste s groznicom, ali se ne mijenja s porastom srčanog učinka, na primjer, u tireotoksici i trudnoći.

Metoda koja se temelji na određivanju ekstrakcije iz plazme

Protok krvi može se mjeriti nakon intravenske primjene indocjanin zelenog, analizom krivulje koncentracije boje u perifernoj arteriji i jetrenom venu.

Ako je tvar se ekstrahira u jetri gotovo 100%, što se opaža, na primjer, kada se koristi kompleks koloidni albumin koji je denaturiran zagrijavanjem sa ¹³¹ I, može se procijeniti u protoku krvi u vrijeme tvari iz perifernih krvnih žila; u ovom slučaju nema potrebe za kateterizacijom jetrenog vena.

S cirozom se do 20% krvi koja prolazi kroz jetru može usmjeriti na zaobilaženje normalnog puta krvotoka, a izlučivanje tvari jetre se smanjuje. U tim je slučajevima kateterizacija jetrene vene nužna za mjerenje ekstrakcije jetre i tako procijeniti protok krvi u jetri.

Elektromagnetski mjerači protoka

Elektromagnetski mjerači protoka s pravokutnim oblikom pulsa omogućuju odvojeno mjerenje protoka krvi kroz portalnu venu i arteriju jetre.

Krv protječe kroz nepravilnu venu

Glavni dio krvi koji prolazi kroz proširene vene jednjaka i želuca, ulazi u neupadljivu venu. Protok krvi kroz nesparenu venu može se mjeriti termodilukcijom pomoću dvostrukog katetera smještenog u neparanoj veni pod fluoroskopskom kontrolom. Kod alkoholne ciroze, komplicirano krvarenjem iz proširenih vene, protok krvi je oko 596 ml / min. Protok krvi kroz nesparenu venu značajno se smanjuje nakon imenovanja propranolola.

[1], [2], [3]