Žutica: dijagnoza

Od velike važnosti u dijagnozi žutice pažljivo se prikupljaju povijest, klinička i laboratorijska ispitivanja te biokemijska i klinička analiza krvi. Potrebno je proučavati izmet, što bi trebalo uključiti i test za latentnu krv. U proučavanju urina treba izbjegavati povećanje sadržaja bilirubina i urobilinogena. Dodatne metode istraživanja - ultrazvuk, biopsija jetre i kolangiografija (endoskopski ili transkutani) - koriste se prema indikacijama ovisno o vrsti žutice.

Početne faze dijagnoze u žutici

• Anamnezu i fizički pregled
• Analiza urina, izmet
• Biokemijski parametri seruma
• Bilirubin, AsAt, FA, GGTP, albumin
• Kvantitativno određivanje imunoglobulina
• Opći klinički znakovi krvi
• Razina hemoglobina, broj leukocita, trombociti
• Krvne mrlje
• Vrijeme protrombina (prije i nakon intramuskularne injekcije vitamina K)
• X-zrake na prsima

Povijest

Pojasniti struku pacijenta; posebno je važno utvrditi je li rad pacijenta povezan s kontaktima s štakorima koji nose leptospira (Weilova bolest), kao i kod konzumacije alkohola.

Nacionalnost pacijenta je od velike važnosti . Na primjer, ljudi iz zemalja Sredozemlja, Afrike ili Dalekog istoka mogu se sumnjati da nose HBV i HCV.

Prilikom proučavanja obiteljske povijesti račun za žuticu, hepatitis, anemiju, kao i splenectomiju i kolecistektomiju kod bliskih srodnika. Iscrpljena obiteljska povijest olakšava dijagnozu hemolitičke žutice, nasljedne hiperbilirubinemije, hepatitisa i kolelitijaze.

Saznajte je li bilo kontakata s icteric pacijentima, osobito u dnevnim centrima, kampovima, bolnicama i školama, s pacijentima s odjelima za hemodijalizu i ovisnike o drogama. Dijagnostička vrijednost može biti specificiran za injekciju u zadnjih 6 mjeseci, kao što je krv ili plazma transfuziju, uzorci krvi za analizu, primjene lijeka, formulacija tuberkulinski test, tetovaže i stomatološke intervencije. Indikacije su također potrebne za jesti rakove, kao i za putovanja u regije endemične za hepatitis. Saznajte je li pacijent ne uzima lijekove koji mogu uzrokovati razvoj žutice.

Prisutnost u anamnesti dispepsije, bilijarnog kolike i netolerancije masti omogućuje sumnju na kolektoolitiku.

Razvoj žutice nakon operacija na bilijarnom traktu moguće je s lijevim kamenjem, traumatskim stezanjem žučnog kanala, te s hepatitisom. Uzrok žutice nakon uklanjanja malignih neoplazmi mogu biti metastaze u jetri.

Žutica s alkoholizmom obično prati znakove kao što su anoreksija, jutarnja mučnina, proljev i blagi porast tjelesne temperature. Također je moguća bol proširene jetre.

Stalno pogoršanje općeg stanja i smanjenje tjelesne težine karakteristično je za maligni tumor.

Priroda početka bolesti vrlo je važno. Počnite s mučninom, anoreksija, averziju prema cigaretama (pušači), te razvoj žutice u nekoliko sati i njegovog brzog napredovanja razloga sumnjati virusni hepatitis ili žutica lijek. Kolestatska žutica razvija se sporije, često popraćena ustrajnim svrbežom. Vrućica s zimicama je karakteristična za kolangitis povezan s kamenjem ili stezanjem žučnih kanala.

Nekoliko dana prije razvoja jetrenih stanica ili holestatske žutice, urin se zatamnjuje, a izmet postaje lagano. S hemolitičkom žuticom, boja stolice se ne mijenja.

Uz žuticu jetrenih stanica, opće stanje pacijenta pati; sa kolestatičnom žuticom, jedina pritužba može biti svrbež ili žutica, a simptomi su uzrokovani temeljnom bolesti koja je uzrokovala opstrukciju.

Meka uporni žutica različitih intenziteta omogućuje nam pretpostaviti hemolizu. U ciroza žutica obično umjeren, u rasponu intenziteta i nije popraćeno promjenom boje izmeta, iako kad se pridružio akutni alkoholni hepatitis može biti intenzivna žutica izbjeljivanje izmet.

Bol u bilijarnom koliku može trajati nekoliko sati, rijetko su povremeni. Bol u leđima ili u epigastričnoj regiji može biti posljedica raka gušterače.

Pregled

Dob i spol. Gallstones su češći kod sredovječnih pretilih žena. Prevalencija virusnog hepatitisa A smanjuje se s godinama, ali virusom hepatitisa B i C ovaj uzorak se ne opaža. S dobi, povećava se vjerojatnost opstrukcije žučnog trakta s malignim tumorom. Žutica povezana s drogama u djece se razvija vrlo rijetko.

Inspekcija. Anemija može ukazivati na hemolizu, tumor ili cirozu. S izraženim smanjenjem tjelesne težine treba sumnjati u tumor. Hemolitička žutica kože blijedo žute boje, sa jetrenih stanica žutice - s narančastom ton, a tijekom dužeg bilijarne opstrukcije postala zelena. U bolesnika s karcinomom gušterače gušterače često se smiruju U bolesnika s alkoholizmom mogu se primijetiti stigmatizme ciroze jetre. Posebna pažnja posvećuje se vlasti, koji mogu locirati izvor jetrenih metastaza (dojke, štitnjače, želuca, debelog crijeva i rektuma, pluća), kao i status regionalnih limfnih čvorova.

Mentalni status. Blago smanjenje inteligencije s minimalnim promjenama osobnosti ukazuje na žuticu jetrenih stanica. Pojava mirisa jetre i "plač" tremor ukazuju na mogućnost razvoja hepatičkog koma.

Promjene kože. Zagušenost može ukazivati na poremećaj zgrušavanja krvi. Razvoja ciroze sa trombocitopenija purpura može pojaviti na podlakticama, ispod pazuha ili noge. Druge promjene kože s cirozom uključuju vaskularne špule, palmarsku eritematu, bijele nokte i gubitak kose u područjima sekundarne kose.

U kroničnim kolestaza može prepoznati tragove grebanja, pigmentacije uzrokovane prekomjernim taloženjem promjena melanina prstima kao bataka, ksantoma na kapcima (xanthelasma) i ekstenzije površina nabora dlanovima i hiperkeratoza.

Pigmentacija i čirevi na sjenkama pojavljuju se s nekim oblicima kongenitalne hemolitičke anemije.

Treba voditi brigu o čvorovima na koži, što može biti maligni tumor. Uz višestruku vensku trombozu, raka gušterače isključena je. Edem gležnjeva može ukazivati na cirozu, kao i za opstrukciju donjeg vena cave s tumorom jetre ili gušterače.

Proučite abdomen. Proširenje perokularnih vena je znak povećane kolateralne cirkulacije u sustavu portalne vene (obično zbog ciroze). Ascites se mogu razviti kao rezultat ciroze jetre ili malignih tumora. Uz značajno povećanu, grubu jetru, vjerojatnost raka ovog organa je visoka. Mala veličina jetre ukazuje na ozbiljne hepatitis ili cirozu i može isključiti extrahepatsku kolestazu, u kojoj se povećava jetra i ima glatku površinu. U bolesnika s alkoholizmom, masna jetra i ciroza mogu uzrokovati ravnomjerni porast. Rub jetre bolan je od hepatitisa, kongestivnog zatajenja srca, alkoholizma, bakterijskog holangitisa, ponekad s tumorima. Arterijska buka iznad jetre označava akutni alkoholni hepatitis ili primarni karcinom jetre.

Kod kolektoolitija, moguća je bol žučnog mjehura i simptom Murphyja. Palpable prošireni žučni mjehur, ponekad vidljiv u pravom hipohondriju, zahtijeva isključivanje raka gušterače.

Bol u trbuhu treba pažljivo ispitati kako bi se isključio primarni tumor. Rektalni pregled je obavezan.

Urin i izmet. Bilirubinurija je rani znak virusnog hepatitisa i žutice lijeka. Odsutnost urobilinogena u mokraći omogućava preuzimanje potpune opstrukcije zajedničkog žučnog kanala. Duga urobilinogenurija, u kojoj nema bilirubina u mokraći, ukazuje na hemolitičku žuticu.

Aholichny stolica, koja postoji već duže vrijeme, potvrđuje dijagnozu bilijarne opstrukcije. Uz pozitivan uzorak za skrivenu krv, isključen je rak larve i gušterače pankreasa, gušterače, crijeva i portalne hipertenzije.

Biokemijski parametri seruma

Povišeni serumski bilirubin potvrđuje prisutnost žutice, omogućuje prosuđivanje intenziteta i promatranje njegove dinamike. Ako je aktivnost alkalne fosfataze više od 3 puta veća od normalne, povećava se aktivnost GGTP i nema znakova oštećenja koštane srži, vjerojatnost kolestaza je vrlo visoka; visoka aktivnost alkalne fosfataze također se opaža kod ne-bilijarne ciroze.

Razine albumina i globulina u serumu tijekom kratkotrajne žutice se malo razlikuju. Uz dušu žuticu jetrenih stanica, razina albumina se smanjuje, a globulin se povećava. Uz kolestatsku žuticu (s elektroforezom) otkriva se porast razine ₂ - i b-globulina i za hepatocelularnu žuticu - g-globulin.

Kod hepatitisa, aktivnost serumskih transaminaza povećava se više nego kod holestatske žutice. Značajno prolazno povećanje aktivnosti transaminaza ponekad se opaža akutnom opstrukcijom žučnih kanala s kamenom.

Kliničko ispitivanje krvi

Žutica jetrenih stanica karakterizira smanjenje broja leukocita s relativnom limfocitozom. Kod alkoholnog i teškog virusnog hepatitisa moguć je polimorfonuklearna leukocitoza. Broj leukocita povećava se s akutnim kolangitisom i tumorima. Zbog sumnje hemolize računati broj retikulocita, krvni razmaz ispituje odrediti osmotsku rezistenciju eritrocita, Coombs dati uzorak testiran koštane srži.

Uz povećanje protrombinsko vrijeme testa provodi se s vitaminom K,: njegov intramuskularno primjena 10 mg 3 dana dovodi do normalizacije protrombinskog vremena u kolestaza, a kad dođe do žutica jetrene stanice značajna promjena.

Rutinski dijagnostički testovi

Kliničko ispitivanje bolesnika s žuticom može se pripisati jednoj od sljedećih skupina: bolesnici s hepatocelularnom žuticom; pacijenti koji uzrokuju žuticu je maligni tumor; pacijenata koji ne mogu isključiti extrahepatičku opstrukciju žučnog trakta; bolesnika, u kojima je vjerojatnost izvanhepatičke opstrukcije žučnog trakta velika. Daljnje ispitivanje ovisi o skupini kojoj je pacijent dodijeljen, kao io prikladnosti zdravstvene ustanove, stupnju rizika dijagnostičke procedure i njegovom trošku.

U malom broju bolesnika s extrahepatičkom opstrukcijom, intrahepatična kolestaza pogrešno je dijagnosticirana; mnogo češće u bolesnika s intrahepatičnim lezijama pogrešno je dijagnosticirana ekstrahepatska opstrukcija žučnog trakta.

Temeljem povijesti, pregleda, kliničkih i biokemijskih krvnih testova dobivenih tijekom prvih 6 sati nakon hospitalizacije, izrađeni su računalni dijagnostički modeli. U pogledu učinkovitosti, oni nisu niži od dijagnostike koju obavlja hepatolog, i nadilaze dijagnozu koju provodi liječnik opće prakse. Učestalost utvrđivanja ispravnih dijagnoza temeljenih na računalnom algoritmu bila je 70%, što se podudara s rezultatima pregleda iskusnog hepatologa, ali je potonji zahtijevao manje informacija.

Ispitivanje rendgenskim zrakama

Istraživanje rendgenske slike se izvodi za otkrivanje tumora i njihovih metastaza, kao i nepravilnosti na konturu kupole i desni stojeća membrane uzrokovane povećanja jetre ili prisutnost njoj čvorova.

Vizualizacija žučnih kanala

Pokazatelj upotrebe metoda vizualizacije žučnih kanala je kolestaza. Prvo, hepatocelularna žutica se razlikuje od opstruktivne žutice uzrokovane opstrukcijom zajedničkog žučnog kanala i zahtijeva kirurško liječenje. Način izbora je ultrazvuk (ultrazvuk) ili kompjutorska tomografija (CT), koja može odrediti da li se intrahepatični žučni kanali proširuju. Zatim, prema indikacijama, obavlja se endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija ili perkutana transhepatska kolangiografija.

Obilježja virusnog hepatitisa

Serološki pregled omogućuje definiranje markera HAV i HBV, kao i CMV i EBV. Anti-HCV može se otkriti samo 2-4 mjeseca nakon infekcije.

Probušena biopsija pečena

U akutnoj žutici, potreba za biopsijom jetre je rijetka; provodi se uglavnom u bolesnika s nejasnom dijagnozom i sumnjom na intrahepatičnu genezu žutice. Prisutnost žutice povećava rizik od biopsije. Najsigurnije je biopsija igle Mengini. Teška žutica nije kontraindikacija biopsiji jetre.

Kada kršenja zgrušavanja krvi, konvencionalnim perkutane biopsije je opasna u takvim slučajevima pribjegava transyugulyarnoy biopsija ili biopsija pod CT ili ultrazvuk sa plombe uboda kanala.

Dijagnoza akutnog virusnog hepatitisa obično ne predstavlja poteškoće. Najteže je dijagnoza žutice u kolestazi. Ipak, u većini slučajeva, iskusni histologist može razlikovati sliku Intrahepaticni kolestaza, kao što su droga ili poraz primarne bilijarne ciroze, promjene uzrokovane opstrukcije zajedničkog žučovoda. Međutim, sam uzrok kolestaza može se uspostaviti samo uz mnogo manje izvjesnosti.

Laparoskopija

Tamnozelena boja jetre i prošireni žučni mjehur podržavaju extrahepatsku opstrukciju. Laparoskopija također može otkriti tumorske čvorove i obavljati biopsiju pod vizualnom kontrolom. Kod hepatitisa jetra je žuto-zelena; Cirotično promijenjena jetra ima karakterističan izgled. Laparoskopija ne dopušta razlikovanje extrahepatske opstrukcije bilja, naročito uzrokovane rakom velikih žučnih kanala, i intrahepatične kolestaze uzrokovane lijekovima.

Tijekom studije potrebno je dobiti snimke jetre. Kod žutica, peritoneoskopija je sigurnija od biopsije jetre, ali ako je potrebno, ove se dvije metode mogu kombinirati.

Ispitivanje s prednisolonom

Kada jetrena-stanični žutica svrhu 30 mg prednizon dnevno tijekom 5 dana smanjuje razinu bilirubina u uzorku 40. To je učinkovit u dijagnosticiranju ostvarenje kolestatske hepatitisa A (postavljanja dijagnoze odsutnosti serumskim markerima za HBV).

„Izbjeljivanje” učinak s kortikosteroidima ne objašnjava promjene u eritrocita životnog vijeka (što odražava promjene u katabolizma hemoglobina), ili oslobađanje urobilinogen u izmetu i urinu, ili bilirubina u mokraći. Možda se razmjena bilirubina u ovom slučaju javlja duž različitih metaboličkih putova.

Laparotomija

Žutica rijetko zahtijeva hitnu operaciju. Kada sumnjate u dijagnozu, poželjno je nastaviti pregled, jer je dijagnostička laparotomija povezana s visokim rizikom razvoja akutne insuficijencije jetre ili bubrega. Kašnjenje u operaciji rijetko šteti bolesniku

[1], [2], [3], [4]