Kronični pankreatitis: dijagnoza

Dijagnoza kroničnog pankreatitisa predstavlja znatne poteškoće zbog anatomskog položaja gušterače, njegov bliski funkcionalni odnos s drugim organima probavnog trakta, nedostatka jednostavne i pouzdane metode istraživanja.

Nije izgubila svoju metodu vrijednost coprological studija, osobito ako se izvodi u više navrata (3-4-5 puta i češće) - u ovom slučaju rezultati studije su pouzdaniji. Prema rezultatima istraživanja coprological može suditi stanje probavnog procesa, koji je u velikoj mjeri ovisi o funkciji pankreasa. Kada pancreatogenic probavne smetnje su vrlo uznemireni probavu masti (kao što se događa isključivo zbog lipaze pankreasa), pa je u tim slučajevima coprological istraživanje pokazalo je prvenstveno steatorrhea, u manjoj mjeri - kreato- i amylorrhea.

Metode za određivanje enzima gušterače u krvnom serumu i urinu bile su naširoko korištene u praktičnoj medicini za dijagnosticiranje bolesti gušterače.

Glavne prednosti ovih metoda su njihova relativna jednostavnost i mukotrpnost.

Enzimi gušterače ući u krvotok na nekoliko načina: prvo, od izvodnih poteza te duktalnog, drugo, od zrnastih stanica u tekućini, a odatle u limfe i krvi (tzv fenomen odstupanja enzima), treće, tu je apsorpcija enzima u proksimalnim dijelovima tankog crijeva.

Povećanje razine enzima u krvi i urina nastaje kada zapreka odljeva izlučivanja pankreasa i povećava pritisak u kanala gušterače, što dovodi do uništavanja sekretornih stanica. Znak pogoršanja kroničnog pankreatitisa može poslužiti samo kao značajan porast amilaze aktivnosti urina - deset puta male ili umjerene porast ovog pokazatelja nalaze u drugim akutnih bolesti trbušne šupljine. Mnogi autori pridaje veću važnost za određivanje enzima u krvnom serumu, češće istraživanje razine amilaze, rjeđe - tripsin, inhibitor tripsina i lipaze.

Treba imati na umu da je sadržaj amilaze u mokraći ovisi o stanju bubrežne funkcije, no u slučaju sumnje, ako je funkcija bubrega i akutni simptomi kroničnog pankreatitisa, tzv amilazokreatinovy određeno vrijeme (ili omjer).

Od velike važnosti pri procjeni stanja pankreasa u kroničnom pankreatitisu, proučavanje egzokrine funkcije, u smislu stupnja i prirode poremećaja, može se odrediti ozbiljnost bolesti.

Do danas, najčešća metoda ostaje dvanaesna sondiranje pomoću raznih stimulansa lučenja gušterače: secretin, pancreosimin ili cerulein (tacus). U kroničnom pankreatitisu, bikarbonati i svi enzimi su smanjeni, posebno u teškim oblicima.

Za testiranje intrasekretorne funkcije gušterače kod normalne glukoze u krvi, postiže se test tolerancije glukoze. Uz povišenu razinu glukoze u njemu, u krvi se ispituje takozvani profil šećera.

Rendgenske metode su naširoko korištene u dijagnozi pankreatitisa. Ponekad se male površine kalcifikacije u regiji gušterače (kalcificirana područja bivših nekroznih zona, kamenaca kanalnih kanala) obično mogu otkriti na snimkama pregleda abdominalne šupljine.

Duodenografija u uvjetima umjetne hipotenzije duodenuma, koja omogućuje otkrivanje povećanja glave gušterače, promjene u BSD-u, nije izgubila dijagnostičku vrijednost do današnjeg dana.

Karakteristične značajke rendgenske slike poraza glave gušterače tijekom duodenografije:

• Povećajte razvijanje petlje duodenuma,
• Depresija na unutrašnjem zidu njegovog silaznog dijela,
• znak Frostberg - deformacija unutarnjeg obrisa silaznog dijela duodenuma u obliku zrcalne reflektirane znamenke 3,
• dva oblikovanja unutarnje stijenke ("simptom culio-a") i zatvaranje unutrašnje konture duodenuma.

Za razliku od pankreatitisa, tumor glave gušterače pokazuje dojam na ograničenom dijelu unutarnje konture duodenuma, ukočenosti i ulceracije zida.

Za detaljniji studij na području DSU, terminal dio zajedničkog žučovoda i kanala stanju gušterače odnosi ERPHG. Metoda je tehnički komplicirano i ne osigura: 1-2% daje ozbiljne komplikacije, no to bi trebalo koristiti samo u ozbiljnim naznakama (. Diferencijalna dijagnoza između tumora i dr), ali je od velike važnosti, pogotovo ako je to potrebno diferencijalna dijagnoza kroničnog pankreatitisa i karcinoma gušterače žlijezda. U literaturi postoje dokazi da ERPHG daje pouzdane informacije u kroničnim pankreatitisom u 94% slučajeva, stenoza BAN - u 75-88,8% malignih lezija - 90%.

Znaci kroničnog pankreatitisa, prema pankreatogrammy su sklopovi deformaciju glavne cijevi, neravnomjernost svojih lumen sa dijelovima stenoza i dilatacije (presavinutog), promjene u bočnim kanalima, začepljenje malih kanala (prvi i drugi kako) s formiranje segmenata žlijezde heterogenost kontrasta cistične proširenja poremećaj u ispuštanja glavnog toka (brzo - manje od 2 minute, polagano - više od 5 minuta).

Kontrastna tvar u gušteračima se ubrizgava s duodenofibroscopom kroz kanulu u količini od 3-6 ml. Treba izbjegavati uvođenje veće količine, jer to povećava tlak unutar protoka, što zauzvrat može pogoršati pankreatitis, sve do razvoja nekroze.

Dijagnostički složeni slučajevi pokazuju selektivnu angiografiju. Unatoč znatnoj informativnosti, ova metoda ima vrlo ograničenu primjenu u klinici zbog složenosti studije, uglavnom za diferencijalnu dijagnostiku s neoplastičnim procesom te u teškim, bolnim oblicima kroničnog pankreatitisa. Danas je identificiran niz glavnih angiografskih znakova kroničnog pankreatitisa: nejednako sužavanje arterija i vene lumena, arterijska ruptura; premještanje arterija i vene, što se javlja uslijed povećanja veličine žlijezde i ljepljivog procesa koji se javlja u okolnim tkivima; jačanje ili slabljenje vaskularnog uzorka gušterače; nakupljanje kontrastnog sredstva u gušterači; povećati dio ili sve organa. Uz ciste gušterače na angiogramima, otkriva se stranica potpuno bez krvnih žila.

Velika važnost u dijagnozi i diferencijalnoj dijagnozi pankreatitisa ima CT. Uz pomoć, tumor i upalni procesi u gušterači prepoznaju se s točnošću do 85%. U kroničnom pankreatitisu, osjetljivost CT je 74%.

Posljednjih godina, u kliničkoj praksi široko se koristi ultrazvuk gušterače. Treba naglasiti da je to jedna od rijetkih metoda koje nije teško i lako za pacijenta. Dijagnoza kroničnog pankreatitisa, uspostavljena na osnovi ultrazvuka, podudara se s konačnim kliničkim ispitivanjima u 60-85% slučajeva.

Glavne značajke ultrazvučnog gušterače patologije su promjene u strukturi, odjeci može biti niska (zbog parenhima edem) ili povećati (na račun vlaknastih podešavanje parenhim) intenzitet; promjena u veličini (ograničena ili difuzna); Promjena sklop, koji se mogu zamućena (zbog upale, edem), grubo, ozubljenim (kronična upala, tumora), naznačeno (kada ciste, apscesi, tumori).

Instrumentalne metode istraživanja od velike su važnosti u određivanju prirode i opsega pankreasne bolesti. Svaki od njih ima svoje dijagnostičke sposobnosti i daje određene informacije. Stoga bi ispitivanje pacijenta trebalo temeljiti na integriranoj primjeni ovih metoda.

Potrebno je započeti dijagnostiku jednostavnim i jednostavnim studijama, kao što su ultrazvuk, duodenografija pod uvjetima umjetne hipotenzije. Treba imati na umu da ultrazvuk i CT zapravo pružaju identične podatke. S jasnim ultrazvučnim slikama gušterače, CT je nepraktičan. U nejasnim slučajevima s sumnjom na oštećenje volumena BSD-a i terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala, ERCPH i selektivna angiografija trebaju biti uključeni u plan pregleda.

Laboratorijsko ispitivanje

Obvezni postupci ispitivanja

• Opća analiza krvi: povećanje ESR-a, leukocitoza s pomakom na lijevu u egzacerbaciji.
• Opća analiza urina: prisutnost bilirubina, odsutnost urobilina u pseudotumoroznoj (icteričkoj) varijanti; povećanje α-amilaze tijekom pogoršanja, smanjenje sklerozirajućeg oblika s oslabljenom egzokrinom funkcijom (norma 28-160 mgDch-ml).
• Biokemijska analiza krvi: pogoršanje - povećanje sadržaja a-amilaze (stopa 16-30 g / slučaja), lipaza (normalno 22-193 U / L), tripsina (stopa 10-60 g / L), y-globulin, sialičnih kiselina , seromucoid, bilirubin zbog konjugirane frakcije u icteric obliku; glukoza koja krši inkretorsku funkciju (sklerozirajući oblik); smanjenje razine albumina u dugotrajnom tijeku sklerozirajućeg oblika.
• Ispitivanje egzokrine funkcije gušterače:

Određivanje enzima lipaze (amilaza, tripsin), bikarbonata lužnatosti u dvanaesniku sadržaj prije i poslije primjene 12-duodenuma 30 ml od 0,5% klorovodične kiseline je sakupljen: 6 dijelova za 10 min, u pravilu nakon davanja klorovodične kiseline u prvi dva dijela koncentracija enzima je smanjena sok od 3-4 puta povećava, 6 - izvorni dosega ili čak veća. U kroničnim pankreatitisom s egzokrine insufincijencije promatrane značajno smanjenje enzima i bikarbonata lužnatosti u svim dijelovima. Test se izvodi upotrebom dva kanala gastroduodenalnih sondu s odvojenim aspiracije želučane i dvanaesniku sadržaja;

Lasus test: test urina za hiperaminoakiduriju. U egzokrine pankreasa insuficijencije poremećena fiziološki omjer apsorbira u tankom crijevu, aminokiselina koja je potrebna za njihovo korištenje u jetri; kao rezultat, aminokiseline nisu digestirane i u povišenim količinama se izlučuju u urinu. Uzorak je izveden na slijedeći način: - 30 ml urina doda se 30 ml 2% -tne otopine cink sulfata, a nakon 24 sata urina mikroskopijom detektirati u urinu taloga polimorfnih kristala crno-sivkaste-ljubičaste ili žućkaste boje;

Glikoamilasemski test: određivanje razine a-amilaze u krvi prije i nakon 3 sata nakon utovara 50 g glukoze. Povećanje koncentracije a-amilaze u krvi veće od 25% ukazuje na patologiju gušterače;

Prozerinov test: određivanje sadržaja mokraćne a-amilaze (norma 28-160 g / kll) prije davanja 1 ml 0,06% otopine proserina i svakih 0,5 sati tijekom dva sata nakon primjene. Razina urina a-amilaze nakon uvođenja prosirina povećava se 1,6-1,8 puta, a nakon 2 sata vraća se na početnu razinu. U kronični pankreatitis, blage do umjerene početnu razinu a-amilaze na normalu nakon davanja neostigmin povećava za više od 2 puta na 2 h na normalno ne vrati. Kada se oblik relapsa pogoršava, početna koncentracija a-amilaze je viša od normalne, nakon dodavanja prozerina ona se još više povećava i nakon 2 sata ne vraća u normalu. Kod sklerozirajućeg oblika, početna razina a-amilaze je ispod normalne, a nakon stimulacije ona se ne povećava.

Sekretin-pankreoziminovy ispitivanje: određivanje bikarbonata alkalnosti i koncentracija enzima a-amilaze, lipaze i tripsina bazalt duodenalni sadržaj, a zatim nakon intravenske primjene sekvencijalno sekreciju u dozi od 1,5 HP / kg tjelesne težine (potiče oslobađanje tekućeg dijela sok pankreasa bogate bikarbonata; nakon davanja, duodenalni sadržaj uklanja se unutar 30 minuta); pankreozimin i doza od 1,5 U / kg tjelesne težine (stimulira izlučivanje enzima gušterače) i duodenalni sadržaj dobiven u 20 min. Nakon primjene otopine za sekreciju broja bikarbonata povećanje brzine u usporedbi s bazalnim 10-11 puta, količina enzima u 20 min (brzina protoka) se povećava nakon primjene pankreozimin slijedi: a-amilaze na 6-9 puta, 4-5 puta lipaze, tripsina u 7-8 puta. U početnoj fazi kronični pankreatitis je povećanje djelotvornosti (tip hipersekrecijske), dalje u tekstu se obično smanjuju (giposekretornyytip).

• Proučavanje inkrementalne funkcije gušterače - test za toleranciju glukoze: tolerancija se smanjuje tijekom dugog tijeka bolesti, posebno kod sklerozirajuće varijante.
• Coprocytotramma: masna tekstura, neprobavljena vlakna, creatorrhea, steatorrhea, amiloreja s izraženom eksokrinom nedostatkom.

Neki liječnici sugeriraju korištenje kao test probira, kronični pankreatitis yodolipolovy testa . Ona se temelji na sposobnosti lipaza rušenja lipiodol, kao posljedica oslobođene jodida, koji se izlučuje u urinu. Test se provodi kako slijedi. Pacijent mokri u 6 sati ujutro, proguta 30 ml 5% otopine lipiodol, piće 100 ml vode. Nadalje, 4 porcije mokraće prikupljeni :. Na 1, 1,5, 2 i 2,5 sata iz svake serije naplate 5 ml urina, se oksidira se 1 ml 10% -rastvorasernoy kiseline doda se u 1 ml 2% otopinom natrijevog nitrata i kloroformom, dobro mućkana. Intenzitet i učestalost pojave crvene (slobodnog joda) u kloroformu su pokazatelji aktivnosti lipaze su naznačeni semikvantitativno 1-4 ins. S normalnom aktivnošću lipaze gušterače, uočeni su sljedeći rezultati: 1 posluživanje + ili ±; 2 dio ++ ili +; 3 dio +++ ili ++; 4 dio ++++ ili +++.

Nedovoljna aktivnost lipaze i, stoga, nedovoljna funkcija gušterače očituje značajno smanjenje intenziteta boje.

• Test pankreataze. U zdravih ljudi, kada stimulira egzokrin funkciju gušterače, razina enzima gušterače u serumu ne prelazi gornju granicu norme. U patologiji gušterače, uvjeti za prekomjernom prodiranja enzima u krvi, čime se poboljšava djelovanje i formiranje velikog broja enzima uzrokuju porast razine enzima. To je osnova serumskog pankreozimskog testa. Jutro natašte pacijent iz vene uzet 10 ml krvi, kroz iste igle uvodi po stopi od 2 pankreozimin VD po 1 kg tjelesne težine u koncentraciji od 5 U po 1 ml. Stupanj davanja lijeka je 20 ml tijekom 5 minuta. Nakon pancreosimin, odmah počne injektirati sekretin brzinom od 2 jedinice po 1 kg tjelesne težine istom brzinom. 1 i 2 sata nakon stimulacije, od pacijenta se uzima 10 ml krvi iz vena. U tri dobivena krvna dijela određena je tripsin, njegov inhibitor, lipaza, amilaza.

Povećanje razine fermentemije u usporedbi s izvornikom za 40% smatra se pozitivnim testom.

Instrumentalni podaci

Ultrazvučno ispitivanje gušterače . Karakteristični znakovi kroničnog pankreatitisa su:

• heterogenost strukture gušterače s područjima povećane ehogenosti;
• kalcifikacija žlijezde i kamenje gušterače;
• neravnomjerno prošireni kanal;
• proširenje i konsolidacija glave gušterače s pseudotumornom bolešću;
• neujednačena kontura gušterače;
• povećanje / smanjenje veličine gušterače;
• difuzno povećanje ehogenosti gušterače;
• ograničenje pomicanja žlijezda tijekom disanja, njegovu krutost tijekom palpacije;
• morbiditet s echoscopically kontroliranom palpacijom u projekciji žlijezde;
• nema promjena u ultrazvuku gušterače u ranoj fazi kroničnog pankreatitisa.

Rendgenski pregled (duodenografija u uvjetima hipotenzije) omogućuje otkrivanje sljedećih znakova:

• kalcifikacija gušterače na pregledu radiograma (znak kroničnog kalcificnog pankreatitisa);
• razvijanje luka duodenuma ili njegove stenoze (povećanjem glave gušterače);
• depresija na unutrašnjem zidu silaznog dijela duodenuma; znak Frostberg - deformacija unutarnjeg obrisa silaznog dijela dvanaesnika u obliku zrcalne reflektirane znamenke 3; dvostruka kontura stražnjeg zida ("simptom krila"), zatvaranje unutrašnje konture duodenuma;
• povećanje retro-želučanog prostora (što ukazuje na povećanje veličine tijela gušterače);
• refluks kontrasta u gušteračkom kanalu (duodenografija pod kompresijom).

Endoskopska retrogradna pankreatiokolangiografija otkriva sljedeće znakove kroničnog pankreatitisa:

• neravnomjerno širenje kanala Virsung, njezina slomljena priroda, deformacija konture;
• kamenje u kanalu gušterače;
• heterogenost kontrastnih segmenata žlijezde;
• kršenje pražnjenja glavnog kanala gušterače.

Računalna i magnetska rezonancijska tomografija gušterače otkrivaju smanjenje ili povećanje veličine, promjene gustoće žlijezda, kalcifikacija, pseudocisti.

Radioizotopno skeniranje gušterače pomoću metionina, obilježeno selen-75 - karakterizira povećanje ili smanjenje njegovih dimenzija, difuzna neujednačena akumulacija izotopa.

Diferencijalna dijagnoza kroničnog pankreatitisa

Peptidna bolest ulkusa: karakteristična anamneza, povezanost boli s unosom hrane, sezonalnost egzacerbacija, odsutnost proljeva.

Kolelitijaza i Kolecistitis: karakterizira bol u desnom gornjem kvadrantu zrači u desno i gore, u leđa, pod pravim lopatica, bol na palpaciju u desnom gornjem kvadrantu, Kera simptomi Ortner, Murphy. Provesti ultrazvuk i kolecistografiju za otkrivanje konkrementa.

Upalne bolesti malog i debelog crijeva: odlikuje se izostankom izrazitih kršenja egzotičnih i endokrinih funkcija gušterače. Za diferencijalnu dijagnozu koriste se radiografski, endoskopski pregledi debelih i, prema indikacijama, tankog crijeva, bakteriološka studija izmeta.

Abdominalni ishemijski sindrom: sistolički šum u epigastričnom području i promjena ili opstrukcija celijakije ili gornje mesenterijske arterije prema aortogramima.

Rak gušterače: odgovarajuće promjene su tipične za ultrazvuk, selektivnu angiografiju, CT, laparoskopiju i biopsiju.

Indikacije za savjetovanje drugih stručnjaka

• Kirurg: ako je potrebno, kirurško liječenje.
• Onkolog: ako se otkrije rak gušterače.
• Endokrinolog: s razvojem endokrine insuficijencije i dijabetes melitusa.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]