Autoimune hemolitičke anemije s nepotpunim toplinskim aglutininima

Autoimuna hemolitička anemija s nepotpunim topline aglutinini - najčešći oblik u odraslih i djece, iako je potonji, prema nekim izvješćima, paroksizmalne hladno hemoglobinuria javlja barem često, ali rijetko dijagnosticirana. U djece, autoimuna hemolitička anemija s nepotpunim topline aglutinini često je idiopatska u prirodi, sindroma imunodeficijencije i SLE - najčešći uzroci sekundarne autoimune hemolitičke anemije. U odraslih osoba, ovaj oblik autoimune hemolitičke anemije često prati druge autoimune sindrome, CLL i limfome.

Protutijela u autoimunoj hemolitičkoj anemiji s nepotpunim toplinskim aglutininima klasificiraju se kao IgG, nisu u stanju vezati komplement. Prema tome, crvene krvne stanice uklanjaju se iz krvotoka kroz njihovu vezu i eritrofogocitozu, uglavnom u slezeni. Specifično, antitijela su često usmjerena protiv determinanta povezanih s Rh-antigenom kompleksom.

Klinička slika autoimune hemolitičke anemije s nepotpunim toplinskih aglutinini sastoji od anemične sindroma (bljedilo, slabost, lupanje srca) i hiper (žutica, tamna mokraća, povremeno - sindrom zadebljanje žuči: bolova u desnom hipohondrija, oštar porast u jetri i žuči, hyperinflate debeli slojeviti žuč ). Najmanje vjerojatno da će imati bolove u trbuhu i donjeg dijela leđa, obilježje intravaskularne hemolize.

Laboratorijske karakteristike autoimune hemolitičke anemije uključuju:

• smanjenje hemoglobina i hematokrita;
• gïperbïlïrwbïnemïyu;
• povećanje sadržaja retikulocita.

Kada je otvaranje hemolize i njegove pojačanja na tipične epizode često hyperskeocytosis 20-25h10 na ⁹ / L s lijeve smjene. Kada se otvara autoimune hemolitičke anemije ponekad bilježe reticulocytopenia zbog brzog pročišćavanja antitijela i retikulocita kašnjenje hiperplazija i hiperproliferacije eritroidnih koštane srži u odgovoru na hemolize. Broj trombocita obično je normalan ili malo povećan. Smanjenje koncentracije trombocita ispod 100x10 ⁹ / L dovodi do potrebe isključiti Fischer-Evans sindrom, autoimuna hemolitička anemija, pri čemu u kombinaciji s ITP. Fisher-Evans sindrom je mnogo otporniji na terapiju od "jednostavne" autoimune hemolitičke anemije. Kada otvaranja autoimuna hemolitička anemija, bilirubin sadržaj povećava i zbog izravno i neizravno zbog svojih frakcija, u daljnjem tekstu zbog povećanja ekspresije proteina MDR dominira neizravno bilirubin. Dugotrajno povećanje koncentracije izravnog bilirubina karakteristično je za masivu hemolizu i razvoj sindroma kondenzacije žuči. U male djece, zbog relativne učestalosti iznenadne masovne parenhima funkcionalna jetre preko mase cirkulirajućih eritrocita bilirubin koncentracije ne može se povećati čak i kada je izrazio hemolizu.

Liječenje

Agresivnost pristupa u liječenju autoimune hemolitičke anemije s nepotpunim toplinskih aglutinini ovisi o kliničkom toleranciji i stopa incidencije koncentracije hemoglobina anemija. Podnošljivost anemija u velikoj mjeri ovisi o težini retikulocitoza od pokazatelja sadržaja HB i HT-a, jer retikulocita vrlo učinkovito dati kisik perifernih tkiva zbog visoke razine 2,3-diphosphoglycerate. Kada se izražava retikulocitoza (> 10%) djece tolerirati čak i vrlo niske razine hemoglobina - 35-45 g / l. Ako autoimuna hemolitička anemija razvila nakon zarazne bolesti, razina hemoglobina nije niža od 55 do 60 g / l, visoka retikulocitoza, anemija dobar klinički tolerancije, a stopa pada hemoglobina do 10 g / l tjedno, to iščekivanje upravljanje može opravdati. U takvim slučajevima često spontano nestati hemolizu u roku od 2-6 mjeseci. U drugim slučajevima potrebno je liječenje lijekom.

Liječenje

Intravenska primjena imunoglobulina u dozama od 3-5 g / kg (tj dva do tri puta veće od onih kod ITP!) Dovoljno učinkovito se primjenjuje i kod male djece s blagom teče inficiranja ili „postvaccinal”, autoimune hemolitičke anemije s nepotpunim toplinske aglutinini. U drugim slučajevima, glavno liječenja su steroidi. Početna doza prednizolona je 2 mg / kg. Ova doza se koristi za normalizaciju razine Hb i bilirubina retikulocitoza, ali barem mjesec dana. Učinak početno liječenje s prednizolona nikad nije neposredno: koncentracija Hb počinje rasti nakon 7-10 dana. U isto vrijeme, s rekurentnim hemolize kada hiperplazija eritroidnih koštane srži krajnje izgovara porast HB razini može početi vrlo brzo. Normalizacija retikulocitoza uvijek kasni u odnosu na normalizaciju koncentracije HB. Ako je sadržaj Hb postigne normalne vrijednosti, ali retikulocitoza ostaje izražen i Coombs test pozitivan, onda se govori o kompenziranom hemolize. Potpuni odgovor se smatra normalne razine hemoglobina i retikulocita. Potpuna remisija smatra normalne razine Hb i retikulocita s negativnim Coombsom. Nakon normalizacije sadržaja hemoglobina retikulocita i ostaju na najmanje 2 tjedna, može početi smanjiti dozu prednisolona. Autoimune hemolitičke anemije s nepotpunim topline aglutinini tekstu sindroma steroid-ovisnih, imaju tendenciju da oglałava počevši s određenom dozom lijeka. Za prednizolon doza najniža granica je tipično 10-20 mg dnevno. Prema tome, do 25-30 mg po danu dozu može se smanjiti dovoljno brzo: 5-10 mg tjedno pod kontrolom stupnja retikulocitoza i koncentracije crvenih krvnih stanica. Nakon toga, doza se smanjuje na 1,25-2,50 mg tjedno, ovisno o djetetovom tjelesnom težinom. Coombs test je često ostaje pozitivan, unatoč upornom potpunog hematološkog odgovora, ne smatra preprekom za smanjenje doze i potpuno ukidanje prednizolona, ali pacijenti s upornim pozitivan Coombs testa sklone recidivu hemolize.

Ako u roku od 2-2,5 mjeseci liječenja s prednizon na 2 mg / kg nije ostvarila punu normalizaciju razine hemoglobina i retikulocita računati, ili ako je bolest u remisiji ovisi neprihvatljivo visoke doze prednizon, potrebno je uzeti u obzir alternativne medicine. Vrlo djelotvoran pristup lijekovima za liječenje refrakternih ili steroidno ovisnih bolesnika je liječenje ciklofosfamidom. Intravenska primjena od 400 mg / m ² ciklofosfamid s odgovarajuće doze jednom mjesečno 2-3 tjedna često dovodi do neočekivano brzog smanjenja hemolize i normalizacija razine hemoglobina. Uobičajeni tijek liječenja sastoji se od 3, maksimalno 4 injekcije i ne uzrokuje rane komplikacije u obliku neutropenije i hemoragičnog cistitisa. Istodobno, rizik kasnijih kancerogenih učinaka ciklofosfamida donosi odluku o njegovoj uporabi, osobito za djecu. Među ostalim imunosupresivima u autoimunoj hemolitičkoj anemiji najčešće se koristi azatioprin.

Plasmapheresis i imunoadsorpcije na stupcu stafilokokne proteina A može imati izražen učinak je privremen, ali oni moraju biti u pratnji agresivne imunosupresivne terapije, jer su ove metode su pun sindroma Ricochet.

Splenectomija, prethodno čvrsto utemeljena u drugoj liniji terapije za autoimune hemolitičke anemije kod djece, danas je manje uobičajena za gore navedene razloge. Ipak, uklanjanje slezene često je jedina metoda sposobna "zaustaviti" tešku hemolizu. Pitanje uklanjanja slezene odlučeno je za svakog pacijenta pojedinačno. Prilikom odabira rješenja uzmite u obzir:

• dob pacijenta;
• težina hemolize;
• dostupnost, trošak i nuspojave liječenja lijekom koji su potrebni za održavanje djelomičnog ili cjelovitog odgovora.

Paroksizmom hladno hemoglobinurija (UGS) uzrokuje IgG antitijela koja se vežu na eritrocite pri niskoj temperaturi i aktiviraju komplement na tjelesnoj temperaturi. Prije toga, UGS je najčešće povezan s kasnim fazama kongenitalnog sifilisa - oblik koji je sada gotovo nepostojeći. Danas je najčešći sporadični, prolazni oblik UGS-a. Kod djece, UGS je najčešće posredovan antitijelima anti-beta specifičnosti. Antitijela sa PSP reagira uz hlađenje eritrocita i uzrokovati akutni intravaskularnu hemolizu i akutne bubrega hemoglobinuria do akutnog zatajenja bubrega (ARF). Klinička slika dominira bol u trbuhu, vrućica, bljedilo s ispuštanjem boji urina „trešnjin sirup” (prema majkama) i „ružičaste luka” (prema riječima Otaca). U mokraći, stojeći u zraku nastaju crne pahuljice. Često se razvija trombocitopenija potrošnje, pa je u početku ponekad teško razlikovati UGS s hemolitičkim-uremskim sindromom. UGS je samoregulirani sindrom, samorazvijanje za nekoliko tjedana / mjeseci. Budući da autoantitijela IgM luče B-limfociti, koji nisu kontrolirani T-limfocitima, u tretmanu UGS UGCs su neučinkoviti. Obično, za liječenje UGS-a, dovoljno je ne dopustiti da se dijete ohladi i izvodi kompetentnu infuzijsku terapiju tijekom hemolitičke krize. Transfuzirana eritrocitna masa mora se zagrijati do 37 ° C.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]