Panični poremećaj s agorafobijom ili bez nje: liječenje

Ako se dijagnosticira poremećaj panike (s ili bez agorafobije) i somatske ili neurološke patologije, SSRI se obično koristi kao lijek izbora, ali u nekim je slučajevima izuzetak.

U većini bolesnika s poremećajem panike, osobito kod komorbidne glavne depresije ili povijesti zlouporabe supstancija, liječenje bi trebalo početi s SSRI. U početku su pacijenti s poremećajem panike propisani vrlo niske doze: 5-10 mg fluoksetina, 25 mg fluvoksamina, 25 mg sertralina ili 10 mg paroksetina. Bolesnik treba biti potpuno informiran o nuspojavama SSRI-a, posebnu pažnju treba posvetiti mogućem povećanju ekscitabilnosti. Treba spomenuti i nuspojave u seksualnoj sferi i rizik od razvoja maničnog stanja. Liječnik treba obratiti pozornost na zajedničku terapiju. U početku se SSRI propisuje ujutro, s obzirom na mogućnost ekscitacije. No, neki pacijenti, naprotiv, doživljavaju pospanost - u ovom slučaju preporuča se prijenos lijeka do večeri.

Doza SSRI-a postupno se povećava, obično jednom tjedno, pažljivo promatra li to zbog povećanja doze povećanja anksioznosti ili povećanja napadi panike. Nakon nekoliko tjedana dozu se može povećati brže. Uz povećanu anksioznost, doza se smanjuje ili povećava sporije. Kontrola koncentracije SSRI u krvi u kliničkoj praksi se ne koristi, ali može biti neophodno pratiti koncentraciju istovremenih lijekova, na primjer, tricikličke antidepresive.

Anksiolitički učinak SSRI obično se očituje ne prije tjedan dana nakon početka terapije. Terapeutski učinak doseže maksimum u nekoliko tjedana ili mjeseci - ovisno o toleranciji lijeka i, prema tome, brzini stvaranja doze. S poremećajem panike, iste doze su učinkovite kao u slučaju velike depresije. Donja granica efektivnih doza odgovara 20 mg / dan fluoksetina i paroksetina, 50 mg / dan sertralina, 150 mg / dan fluvoksamina, 40 mg / dan citaloprama. Dnevna doza većine SSRI-a može se uzimati jednom dnevno.

Iako ne postoje konačni podaci o prednostima učinkovitosti određenog lijeka, postoji niz čimbenika koji utječu na izbor lijeka u ovom pacijentu. Na primjer, ako je pacijent, zajedno sa SSRI treba uzeti i druge droge, SSRI izbor ovisi o njegovu učinku na citokrom P450 - potrebu izbjegavanja propisuje lijek koji, koji utječu na metabolizam drugih sredstava, može izazvati komplikacije. Osim toga, potrebno je uzeti u obzir razlike u farmakokinetičkim parametrima. Dakle, "nedisciplinirani" bolesnici preferiraju propisivanje lijekova s dugom poluelimacijskom razdoblju, na primjer, fluoksetinom. Ako pacijent nedostaje uzimanje lijeka s kratkim razdobljem polu eliminacije, tada se može razviti sindrom povlačenja s oporavkom u anksioznosti. No, pri uzimanju lijeka s dugim vremenom polu-eliminacije, ti su fenomen rijetki. Ali ako pacijent treba propisati druge lijekove, bolje je odabrati SSRI s kraćim vremenom polu eliminacije. Dakle, zbog dugog perioda života, koncentracija fluoksetina u krvi ostaje dovoljno visoka nekoliko tjedana nakon prestanka uzimanja lijeka. To otežava propisivanje drugih lijekova, posebice MAO inhibitora i tricikličkih antidepresiva, koji se često propisuju u slučajevima koji su otporni na liječenje.

Potencijalni benzodiazepini su indicirani za poremećaj panike, uglavnom u dvije situacije. Prvo, benzodiazepini mogu biti lijek izbora kod pacijenata koji nemaju ovisnost o psihoaktivnim drogama i komorbidnu velike depresije, kada je potrebno da se zaustavi brzo paralizira pacijentovu tjeskobu (SSRI učinak je prespor). Ali čak iu nedostatku anamnestičkih znakova zlouporabe psihotropnih supstanci, pacijentu se mora detaljno informirati o riziku fizičke ovisnosti. Zbog toga je rizik da se benzodiazepini smatraju lijekovima drugog reda u liječenju poremećaja panike. Obično su pacijenti propisani SSRI, a benzodiazepini se koriste samo u početnoj fazi za brzo ublažavanje simptoma.

Dodatno, upotreba benzodiazepina je poželjna u bolesnika s maničnim stanjima u anamnezi. Za razliku od drugih tretmana za panični poremećaj, benzodiazepini ne izazivaju maniju i mogu se koristiti za liječenje ovog stanja.

Liječenje benzodiazepinima, kao i SSRI, počinje s malim dozama. Klonazepam je obično poželjan, dijelom zbog većeg rizika od sindroma povlačenja kod uzimanja alprazolama. Ipak, postoje izolirana izvješća da klonazepam često uzrokuje porast depresije nego alprazolam. U mnogim bolesnicima klonazepam je učinkovit u dozi od 0,25-0,5 mg 2-3 puta dnevno (ako je potrebno, dopušteno je dodatno unos iste doze). S blago izraženim poremećajem panike, učinkovita dnevna doza obično ne prelazi 2 mg. Ali ponekad kako bi se postigla puna remisija, doza treba povećati na 4 mg / dan. Liječenje alprazolamom počinje s dozom od 0,25-0,5 mg 3 puta dnevno, nakon čega slijedi povećanje do 2-6 mg / dan. No, u nekim slučajevima, dozu treba povećati na 10 mg / dan - maksimalnu preporučenu dozu. Zbog kratkog perioda polu-eliminacije, alprazolam se propisuje 4 puta dnevno, ako je potrebno, dopuštena je dodatna doza.

S pozitivnim učinkom, uzimanje lijeka treba produžiti najmanje 6 mjeseci. Uz povlačenje benzodiazepina, mogu se pojaviti simptomi apstinencije. U tim se slučajevima preporučuje sporije smanjenje doza tijekom 1-2 mjeseca. Apstinencija benzodiazepina može biti olakšana pomoćnom psihoterapijom kognitivno-bihevioralne prirode. Ako pacijent ne podnosi čak i spore smanjenje doze, preporučuje se zamijeniti lijek s benzodiazepinom duljim poluživotom ili dodati SSRI, a zatim pokušati otkazati benzodiazepin. S dobrim učinkom, preporuča se liječenje dulje vrijeme. No, mnogi pacijenti još uvijek vole otkazati lijekove što je brže moguće.

Kada neučinkovitost SSRI može benzodiazepini, triciklički antidepresiv ili novi miješani inhibitor ponovnog unosa serotonina i noradrenalina (npr venlafaksin). Prije imenovanja tricikličkog antidepresiva u bolesnika s tjelesnim oboljenjima, djeci i starijim osobama, EKG je potreban da bi se isključili poremećaji srčanog provođenja. Bolesnike treba upozoriti na mogućnost kolinolitičkih nuspojava i ortostatske hipotenzije. Liječenje venlafaksinom, kao i SSRI, treba započeti s malom dozom jer može uzrokovati prolazno povećanje anksioznosti.

U anksioznim poremećajima triciklički antidepresivi djelotvorni su kod istih doza kao kod velike depresije. Liječenje poremećaja panike s imipraminom počinje s dozom od 10 mg 1-2 puta dnevno, a zatim se povećava do 200 mg / dan (1,5-3 mg / kg / dan). Optimalna doza je 2,25 mg / kg / dan. Kao i kod SSRI, povećanje doze tricikličkog antidepresiva na početku liječenja je postupno, obično 10 mg 1-2 puta tjedno. Optimalna razina je imipramin i N-desmetilimipramin u rasponu od 110-140 ng / ml.

Ne postoji dovoljno podataka o optimalnim dozama i razina u krvi drugim tricikličkih antidepresiva u liječenju poremećaja panike, i tijekom liječenja mora biti vođeni doziranje i koncentracije koja se koristi u liječenju teške depresije. Održava terapeutska koncentracija u krvi je dezipramin 125 ng / ml, nortriptilin - 50-150 ng / ml (to je samo triciklički antidepresiv koji ima veći terapijski raspon za depresiju vezan gore). Početna doza desipramina obično iznosi 25 mg / dan, zatim se povećava na 150-200 mg / dan, u nekim slučajevima - do 300 mg / dan. Liječenje nortriptilinom obično počinje s dozom od 10-25 mg / dan, a potom se povećava na 100-150 mg / dan. Većina somatskih zdravih odraslih osoba nema potrebe pratiti EKG, ali kod djece i starijih osoba treba biti zabilježena EKG prije svake promjene doze, s obzirom na potencijalne nuspojave povezane s oštećenjem srčane provodljivosti.

Ako su lijekovi iz prve i druge serije nedjelotvorni, MAO inhibitori mogu biti propisani. MAO inhibitori su vrlo učinkoviti u paničnom poremećaju, ali njihova upotreba je ograničena mogućnošću ozbiljnih nuspojava. Jedan od glavnih nedostataka u liječenju MAOI je potreba za prekidom unosa lijekova (razdoblje "ispiranja") između otkaza SSRI i imenovanja MAO inhibitora. Pri nametanju njihovog djelovanja moguće je sindrom serotonina. Nakon kratkotrajnog SSRI tretmana, pauza treba biti najmanje dva tjedna, nakon uzimanja lijeka s dugim poluživotom (na primjer fluoksetina), pauza u terapiji lijekovima bi trebala trajati do dva mjeseca. Liječenje MAOI obično započinje s malom dozom (15 mg fenelzina ili 10 mg tranilcipromina), a zatim se povećava jednom ili dvaput tjedno.

Pitanje poželjnosti praćenja aktivnosti MAO u trombocitima u slučaju velike depresije raspravlja se, budući da se terapeutski učinak postiže samo značajnim supresijom aktivnosti enzima. U liječenju anksioznosti, potreba za ovom tehnikom se pojavljuje vrlo rijetko. Panični poremećaj u MAOI obično daje 2-3 puta na dan, i djelotvorna doza fenelzin je 60-75 mg / dan (oko 1 mg / kg) i tranilcipromin - 20-30 mg / dan.

Ako je uporaba MAOI nepoželjna, u slučaju otpornih slučajeva kombiniraju se dva antipanicna sredstva koja mogu pojačati učinak jedni drugima. Na primjer, kako bi se pojačao učinak SSRI, dodan je benzodiazepin ili obratno. Kombinacija tricikličkih antidepresiva s benzodiazepinima također je naširoko korištena. Nedostatak ovog pristupa je da se nuspojave svakog lijeka mogu međusobno potencirati. Osim toga, ne postoje konačni dokazi koji bi potvrdili učinkovitost ovog pristupa. Za većinu kombinacija (uključujući kombinaciju jednog lijeka s psihoterapijom) nisu provedena randomizirana klinička ispitivanja koja bi potvrdila njihovu prednost u odnosu na monoterapiju. S kombinacijom lijekova treba paziti na izbjegavanje lijekova čija interakcija može dovesti do opasnih posljedica (npr. SSRI i MAOI). U kombiniranoj terapiji mogu se koristiti lijekovi s trećim redom, uključujući antikonvulzive (ako postoje znakovi bipolarnog poremećaja) ili antagonisti kalcija.

Iako jedna od tih shema uspijeva u većini bolesnika, poremećaj panike često ima kronični ili recidivi tečaj, pa bi liječenje trebalo biti dugačko. Nakon primanja učinka pacijent treba nastaviti uzimati lijekove na stabilnu dozu najmanje 6 mjeseci. Ako je pacijent brzo reagirao na liječenje, pokušaj otkazivanja lijeka u roku od godinu dana je opravdan. Ako se stanje pacijenta stabilizira s poteškoćama, potrebna je duža terapija. Praktično za sve lijekove kako bi se izbjegao sindrom povlačenja, preporučuje se lagano smanjenje doze. Prema preliminarnim podacima, pomoćna psihoterapija može olakšati postupak smanjenja doze u bolesnika koji su već dugo uzimali ovo ili onaj lijek.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]