Kirurško liječenje sepse

S obzirom na ozbiljnost i poliorgannost oštećenja u bolesnika sa sepsom, posebno septički šok, uključujući i dekompenzacije od kardiovaskularnih i dišnog sustava, liječenje ovih bolesnika treba biti izvedena u specijaliziranim jedinicama, ima sve metode dijagnosticiranja, praćenja i liječenja, uključujući i metode vantjelesne detoksikaciju , Ako se pacijenti ne mogu prenijeti na takve jedinice, liječenje treba obaviti u odjelu za odjel ili intenzivnu njegu. Preduvjet je dostupnost radne jedinice.

Liječenje sepsije trebalo bi biti konzervativno-kirurško, nužno uključujući obje komponente. Čak i do danas, liječnici i dalje pogrde zbog prikladnosti i opsega kirurške intervencije za sepsu i naročito septičkog šoka. To je uglavnom zbog odbijanja operacije ili ograničavanja opsega kirurške intervencije zbog teškog stanja pacijenata i straha da pacijenti "ne podvrgnu operaciji". U najboljem slučaju, palijativne intervencije se provode s ovim pristupom, u drugima - tretman se svodi na snažnu konzervativnu terapiju, a prije svega - antibakterijski.

Međutim, pitanje uklanjanja ili radikalnu reorganizaciju primarne gnojni fokus u bolesnika sa sepsom (kao i piemicheskih žarišta, ako ih ima) se ne raspravlja diljem svijeta. Tako je temeljitost i ostatak izvesti kirurški komponente za tretiranje ginekoloških sepsu (histerektomija na gisterogennoy obliku sepse, uklanjanje jajnika tubo-apscesa, pražnjenje extragenital apscesi, uklanjanje nekrotičnog tkiva zdjelične tkiva u odgovarajući parametri ekscizija rubova rana gnojnu otvarajući sve džepove i crtice kada rana infekcija), kao i odgovarajuću odvodnju često ovisi ishod, tj život pacijenta.

Kirurške taktike

Sada je općeprihvaćeno da kirurška taktika za sepsu, pa čak i septički šok treba biti aktivna, a adekvatna kirurška kirurška komponenta liječenja služi kao jamstvo za opstanak takvih pacijenata. Treba imati na umu da palijativne intervencije u bolesnika s generaliziranom infekcijom ne samo da ne spasavaju situaciju nego često i pogoršavaju.

Pokušaji struganje maternice u bolesnika sa sepsom gisterogennym apsolutno kontraindicirana, kao i gotovo uzeti u bolesnika već slabe izglede u životu. Uklanjanje tkiva posteljice, jajašce i Pyo-nekrotično endometrij u bolesnika s generaliziranim infekcije (sepse) nema smisla i može drastično pogoršati stanje pacijenta zbog razvoja septičkog šoka, osobito ako je ulazak u maternici se provodi na niskim krvnim tlakom ili kiretaža provedeno „prevencija” septički šok intravenskim antibakterijskih sredstava, doprinosi masivne lizu mikroorganizama.

Pravovremena dostava histerektomije - uklanjanje aktivnog primarni fokus, toksina i zaraženom embolije s kojima se ulazi u krv u velikim količinama - vitalni prikazano, sa čak teškom stanju pacijenta (osim atonalan) nije prepreka, jer to je jedina, ali ne jamči mogućnost da se izbjegne fatalan ishod.

Kada munje i akutne oblike gisterogennogo sepsu (izravnu vezu s porođaja, pobačaja) za sve pacijente se iza histerektomija preoperativnoj pripreme i uklanjanje šoka.

S operacijom se ne bi trebalo povlačiti, postižu se bolji rezultati (opstanak) u bolesnika koji su operirali u prvih 12 sati nakon primanja. Odgovarajući volumen kirurške intervencije je izbacivanje maternice s cjevčicama, sanitarnom i drenažom abdominalne šupljine. Prognostički korisno je uklanjanje prvom planu „blok” infekcije, kada se ukloni se maternica zajedno sa zaraženim fetusa, placente ili posteljice ostataka tkiva (u slučaju da se za isporuku ili pobačaj prethodno dogodila).

Od tehničkog učinka operacije, osobito prirode gubitka krvi, ovisi pouzdanost hemostaze i adekvatnost drenaže, tijek postoperativnog razdoblja, a često i stopa preživljavanja. Dobitak u vremenu može se osigurati samo prisutnošću dobro koordiniranog visoko kvalificiranog operativnog tima, a ne žurbom, što je popraćeno beskrajnom hemostazom i drugim kirurškim defektima.

Značajke kirurške intervencije u takvim pacijentima:

• Preporučljivo je koristiti samo srednjovjekovnu laparotomiju.
• Operacija zahtijeva temeljitu reviziju ne samo zdjelične i trbušne šupljine, nego retroperitonealnog prostora, posebno ako Kardiokirurški nalaz u opsegu i težini nisu usporedivi s kliničkom slikom i nisu u skladu s preoperativne sumnjivog zaključka. U takvim slučajevima, logično je obratiti pažnju na potragu za pravi izvor, koji može biti, na primjer, destruktivni pankreatitis.
• Greške svakako pogoršati stanje bolesnika, su: maternice rez i uklanjanje fetusa i posteljice tijekom operacije, kao i za učvršćivanje maternice oštri alati prodire u šupljinu (vadičep tipa stezaljke Museo). Manipulacija podataka lakše održavanje operacija smanjivanjem veličine maternice, ali u ovom slučaju, pogotovo u prvom slučaju, krv ulazi veliki broj daljnjih PV i septičku embolije, što bi moglo dovesti oštar degradacija do septičkog šoka i smrti pacijenta.
• Preporučljivo je koristiti tehniku uklanjanja "bloka" maternice, za koju je u velikim veličinama uterusa potrebno produžiti rez prsne stijenke trbuha.
• Učvršćivanje maternice prije početka svih manipulacija provodi dva dugo stezaljka Kochera, postavljena na rebra maternice. Spone sprečavaju ulazak toksina u krv, obavljaju hemostatičku funkciju, mogu se dodatno povezati i koristiti kao "nositelj".
• Spone na ligamentima treba primijeniti na takav način da se njihovi ciljevi nalaze u avaskularnim zonama, što je osobito važno u prisutnosti velikih venskih, ponekad varikoznih proširenih pleksusa; gubitak krvi u ovom slučaju je minimalan.
• Puno pažnje treba posvetiti temeljitosti hemostaze. Operacije u fazi hypocoagulation DIC pratnji pretjeranog krvarenja i stvaranja hematoma, često su dugo vremena zbog potrebe za dodatnim hemostaze. Ako se u parametru pojavi krvarenje, ako krvna posuda nije vidljiva, privremenu hemostazu treba provesti pritiskanjem ili primjenom mekih stezaljki. Nakon palpacije, au nekim slučajevima vizualne revizije uretera, posuda se ligira. Ligation maternice i pojedinačne žile u parametru je obično dovoljna.
• U nekim slučajevima, i dalje krvari izvedivost i sigurnost proizvoditi podvezivanja unutarnjeg iliac arterije na odgovarajućoj strani. Da biste to učinili, otvorite širom opcija za navigaciju u Ososbenno topografija retroperitonealnog prostora. To treba imati na umu da je vezanje unutarnje iliac arterije - odgovorno djelovanje i regres za njega je samo u slučaju krajnje nužde, jer u ovom području su vitalne strukture, kao što su velike žile zdjelice - opće, vanjske i unutarnje bolesne arterije i odgovarajuće vene, od kojih je najveća opasnost za manipulaciju je unutarnja ilijačna Beč, bočni zid u susjedstvu strane i iza unutarnjeg iliac arterije i natrag - kroz usko Pletene sa zdjelice periost (tako da je rana preljev venama pokušaji su uvijek neuspješno). Sačuvati trofizmu tkivima (prvenstveno mjehura i trupa) ligaciju unutarnje iliac arterije povoljan za proizvodnju što je moguće manji prostor iscjedak se od glavne bušotine, tj Ispod mjesta gornjem vestibularnom arterijom. Ako je to iz bilo kojeg razloga nemoguće, obrada se obavlja odmah nakon što je unutarnja ilakalna arterija odvojena od zajedničkog. Potrebno je vizualno i palpacijom još jednom kako bi bili sigurni da je veže unutarnje zdjelične arterije, a ne izvan, a ne općenito (kao što je slučaj opisan u praksi). U sporna situacija, i bez iskustva slične manipulacije operatsiyu treba pozvati stručnjaka u vaskularne kirurgije. Povoljno preparovochnymi fascijalna škare za rezanje lima (poklopac) koja pokriva plovilo, brod tangencijalno dovede u odgovarajući dvostruki igle Deschamps i vezati ga izdržljivim nonabsorbable ligatura bez križanja. Važno je zapamtiti da je u području rada je i mokraćovoda, fiksni, u pravilu, na stražnjem list širokog ligamenta, ali ponekad (hematom, manipulacija parametara) leži slobodno u parametrima. Da biste spriječili ozljede, uretre strogo pravilo bi trebalo biti ne samo njegov palpatory s povezivanjem unutarnje iliac arterije, ali i vizualni pregled, jer velika vena na stiskanje može dati simptom „klik”, sličan onome koji daje palpacija ureter.
• Vrlo rijetko, učinkovita je samo bilateralna ligacija unutrašnjih ilakalnih arterija koja nesumnjivo pogoršava uvjete obnove, ali je jedino sredstvo spašavanja pacijenta.
• Odsutnost kapilarnog krvarenja tijekom operacije je nepovoljan znak (grč i tromboza perifernih krvnih žila). Nakon praktički bez krvi u ovom slučaju, može doći do krvarenja, često zahtijevajući relaparotomiju, dodatnu hemostazu i odvodnju. Kirurg se sjetiti da čak i uz tehničku kontrolu rada obavlja se u septičke pacijenata u budućnosti može pojaviti vnugribryushnogo krvarenje i krvarenje iz rane povezane s progresijom DIC i razvoj antikoagulantne. Za kontrolu za moguće unutar trbušne krvarenje u tih bolesnika treba uvijek biti, čak i uz minimalan gubitak krvi, ostavljajući vaginalni svod otvoren i izbjeći nametanje česte slijepe uboda na koži i pojas koji će omogućiti vrijeme prepoznati subgaleal veliku modrice. Operacija je završena sanacijom i odvajanjem trbušne šupljine. U postoperativnom razdoblju od 1-3 dana, izvodi se ADP, koji omogućava smanjenje trovanja i uklanjanje eksudata iz abdominalne šupljine. Kada je kasnije nastavlja bolesnika (subakutni gisterogennogo sepsa hroniosepsis), kada je smanjena uloga prvom planu, operativno liječenje je navedeno u sljedećim slučajevima:
  • prisutnost purulentnog procesa u dodacima ili celulozu male zdjelice;
  • otkrivanje gnoja ili krvi iz abdominalne šupljine;
  • sumnja na staru perforaciju maternice;
  • prisutnost progresivnog artritisa, koji se ne zaustavlja tijekom liječenja;
  • aktivni purulentni proces u primarnom fokusu;
  • pojava znakova iritacije peritoneuma.

Manifestacije sepsa ili septičkog šoka u bolesnika s gnojnim upalnim formacijama zdjeličnih organa bilo koje ozbiljnosti ili bilo koje lokalizacije služe kao vitalne indikacije za kirurško liječenje.

Kao opće pravilo, na razvoj sepse u bolesnika s gnojne upalne bolesti prsni organi rezultira izuzetno dugo (za nekoliko mjeseci, a ponekad i više godina) konzervativno liječenje, često s ponovljenim palijativne zahvate.

Uz kirurško liječenje nakon uprizorenja sepsa dijagnozu ne bi trebao biti odgođen, kao da je pohranjena u tijelu gnojnog žarišta bolesti u bilo koje vrijeme može zakomplicirati septički šok, možda oštar napredovanje na raspolaganju u sepsa višestrukog otkazivanja organa i izgled tromboembolijskih komplikacija. Bilo koja od ovih komplikacija sepsije ispunjena je kobnim ishodom.

Bolesnici s sepsa pokazuju brzi pregled usmjerena prvenstveno razjasniti stupanj i oblik multiple otkrivanje zatajenja organa i extragenital piemicheskih gnojnim lezije i kompleksne obrade je i preoperativna priprema. U pravilu, s početkom intenzivnog liječenja, stanje bolesnika poboljšava se. Ovaj put je prikladan za korištenje za operativni tretman.

S razvojem septičkog šoka operativni tretman započinje nakon kratke, ali intenzivne preoperativne pripreme, uključujući sve patogenetike trenutke utjecaja na šok i uklanjanje pacijenta od šoka.

Konzervativno liječenje pacijenata sa sepsom sastoji se u intenzivnoj terapiji, koja patogenetski utječe na glavne štetne čimbenike.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]