Dijagnoza respiratornog zatajenja

Za dijagnozu respiratornog zatajenja, broj suvremenih metoda istraživanja, daje ideju specifični uzroci, mehanizmi i ozbiljnost zatajenja disanja povezane funkcionalne i organske promjene u unutarnjim organima, hemodinamski status, acido-bazni status, itd U tu svrhu, definiraju funkciju vanjskog disanja, plinova u krvi, plime i minutni volumen ventilacija razine hemoglobina i hematokrita, zasićenje kisikom, arterijskih i CVT tlak, puls, EKG, ako je potrebno, - klin plućni arterijski tlak (Ppcw) provodi ehokardiografiju i drugi (AP Zilber).

Procjena funkcije vanjskog disanja

Najvažniji način dijagnosticiranja respiratornog zatajenja je procjena vanjske funkcije disanja HPF-a, čiji se glavni zadaci mogu formulirati na sljedeći način:

1. Dijagnoza kršenja funkcije vanjskog disanja i objektivne procjene oštrine respiratornog zatajenja.
2. Diferencijalna dijagnoza opstrukcijskih i restriktivnih poremećaja plućne ventilacije.
3. Opravdanje patogenetske terapije respiratornog zatajivanja.
4. Procjena učinkovitosti liječenja.

Ovi problemi su riješeni uz pomoć brojnih instrumentalnih i laboratorijskih metoda :. Pyrometry spirography, pneumotachometry, testova za difuzije pluća kapaciteta, umanjene za ventilaciju perfuzijska odnosa, itd Iznos anketa je određen mnogim čimbenicima, uključujući ozbiljnost stanja pacijenta i mogućnosti (i poželjnost!) punopravno i sveobuhvatno istraživanje HPF-a.

Najčešći načini proučavanja funkcije vanjskog disanja su spirometrija i spirografija. Spirografija pruža ne samo mjerenje već i grafički prikaz glavnih parametara ventilacije s mirnim i formiranim disanjem, fizičkom aktivnošću i provođenjem farmakoloških testova. Posljednjih godina uporaba računalnih spirografskih sustava znatno je pojednostavnila i ubrzala provedbu istraživanja i, najvažnije, dopušteno je mjerenje volumetrijske brzine protoka zraka inspiratornih i ekspiratora kao funkcije volumena pluća, tj. Analizirati petlje volumena protoka. Takvi računalni sustavi uključuju, na primjer, spirografove tvrtki "Fukuda" (Japan) i "Erich Eger" (Njemačka) itd.

Metode istraživanja. Najjednostavniji Spirograph sastoji od ispunjene zrakom „dvnzhpogo cilindra, uroni se u spremnik vode, a povezani s uređajem snimljenog (npr kalibriran i rotacijski bubanj na određenoj brzini, gdje su zabilježene očitanja spirograph). Pacijent u sjedećem položaju zrači kroz cijev koja je povezana s cilindrom. Promjene volumena pluća tijekom disanja bilježe se od promjene volumena cilindra spojenog na rotirajući bubanj. Studija se obično provodi u dva načina rada:

• U uvjetima glavne razmjene - u ranim jutarnjim satima, na prazan želudac, nakon 1 satnog odmora u ležećem položaju; za 12-24 sata prije nego što studija treba otkazati uzimanje lijekova.
• U uvjetima relativnog odmora - ujutro ili poslijepodne, na prazan želudac ili ne prije 2 sata nakon laganog doručka; Prije proučavanja, odmorite 15 minuta u sjedećem položaju.

Istraživanje se provodi u zasebnoj slabo osvijetljenoj prostoriji s temperaturom zraka od 18 do 24 ° C, nakon što je bolesniku upoznala s postupkom. U istraživanju je važno postići puni kontakt s pacijentom, jer njegov negativni stav prema postupku i nedostatak potrebnih vještina mogu u velikoj mjeri promijeniti rezultate i dovesti do neodgovarajuće procjene podataka.

[1], [2], [3], [4], [5]

Osnovni pokazatelji plućne ventilacije

Klasična spirografija omogućuje određivanje:

1. vrijednost većine plućnih volumena i kapaciteta,
2. osnovni pokazatelji plućne ventilacije,
3. potrošnja kisika po tijelu i učinkovitost ventilacije.

Postoje 4 primarne plućne volumene i 4 posude. Potonji uključuju dva ili više primarnih volumena.

Plućne volumene

1. Učestalost disanja (DO ili VT - volumen tidalnosti) je volumen plina koji se udahne i izdahni mirnim disanjem.
2. volumen pri udisaju rezervni (PO _tm ili Irv - udisajnog volumena pričuva) - maksimalna količina plina koji se može dalje nakon udisanja inhalirati opuštanje.
3. Rezervni volumen (PO _vyd ili ERV - volumen ekspirijskih rezervi) je maksimalni volumen plina koji se može izdisati nakon tihog izdaha.
4. Preostali volumen pluća (OOJI ili RV - preostali volumen) je obujam gmazova koji ostaje u plućima nakon maksimalnog isteka.

Plućni kapacitet

1. Vitalni kapacitet (VC ili VC - vitalni kapacitet) je iznos, PO _tm i PO _vyd, tj maksimalni volumen plina koji se može izdahnuti nakon maksimalnog dubinskog nadahnuća.
2. Nadraženi kapacitet (Eud, ili 1C - kapacitet inspiriranja) je zbroj DO i RO _vs, tj. Maksimalni volumen plina koji se može udahnuti nakon tihog izdaha. Ova sposobnost karakterizira sposobnost plastičnog tkiva da se proteže.
3. Funkcionalni preostali kapacitet (FOE ili FRC - funkcionalni rezidualni kapacitet) je zbroj OOL i PO _izlaza. Volumen plina koji ostaje u plućima nakon mirnog izdisaja.
4. Ukupni kapacitet pluća (OEL ili TLC - ukupni kapacitet pluća) je ukupna količina plina sadržanog u plućima nakon maksimalnog nadahnuća.

Konvencionalni spirographs, raširena u kliničkoj praksi, samo 5 nam omogućiti utvrđivanje količine pluća i kapacitete: to, RO _KS, PO _vyd. YEL, Evd (odnosno, VT, IRV, ERV, VC i 1C). Da biste pronašli najvažniji pokazatelj lennoy ventilaciju - funkcionalni rezidualni kapacitet (FRC ili FRC) i izračunavanjem rezidualni volumen pluća (OOL ili RV) i ukupni kapacitet pluća (TLC ili TLC) potrebno je koristiti posebne tehnike, kao što su uzgojne tehnike helija ispiranje dušika ili pletizmografije cijelog tijela (vidi dolje).

Glavni pokazatelj tradicionalne tehnike spirografije je vitalni kapacitet pluća (ZHEL ili VC). Za mjerenje LEL-a, pacijent nakon razdoblja mirnog disanja (DO) najprije proizvodi maksimum daha, a potom i potpuno iscrpljenost. Preporučljivo je procijeniti ne samo cjelovitu vrijednost ZHEL-a) i inspiratorne i ekscipijalne životne sposobnosti (VCin, VCex), tj. Maksimalni volumen zraka koji se može udisati ili izdahnuti.

Drugi vezanja tehnika koja se koristi u konvencionalnom spirography ovaj uzorak s određivanjem ubrzanog (izdisajni) kapaciteta pluća OZHEL ili FVC - forsirani vitalni kapacitet ekspiratornog), čime bi se utvrdilo najviše (izvedbi oblikovni brzina plućne ventilacije za prisilno vydoxe karakteriziraju, posebice, stupanj intrapulmonalno opstrukcija dišnih putova. Kao kada su uzorci s definicijom VC (VC), pacijent uzima dubok dah što je više moguće, a zatim, za razliku od definicije VC, odiše maksimalne ali je moguće brzine (prisilno isteka) Kad je registriran prethodi eksponencijalna krivulja poravnava progresivno Ocjenjivanje spirogram izdisajni to manevar izračunava nekoliko pokazatelja ..:

1. Glasnoća prisilnog izdaha u jednoj sekundi (FEV1 ili FEV1 - prisilni ekspirativni volumen nakon 1 sekunde) je količina zraka povučena iz pluća tijekom prvog sekunda isteka. Taj se pokazatelj smanjuje i kod opstrukcije dišnih putova (zbog porasta bronhijalnog otpora) i kod restriktivnih poremećaja (zbog smanjenja svih plućnih volumena).
2. Tiffno indeks (FEV1 / FVC%) - omjer prisilnog ekspiratornog volumena (u jednoj sekundi ili FEV1 FEV1) do prisilnog vitalni kapacitet (FVC ili FVC). Ovo je glavni pokazatelj ekspirijskog manevra s prisilnim istjecanjem. To značajno smanjuje kada bronchoobstructive sindrom jer izdah usporavanje uzrokovano bronhijalne opstrukcije, popraćeno smanjenjem prisilnim izdisajni volumen u 1 s (FEV1 ili FEV1) bez ili s blagim padom u ukupnoj vrijednosti FVC (FVC). Sa restriktivnim poremećajima, Tiffno indeks je praktički nepromijenjen, budući da FEV1 (FEV1) i FVC (FVC) gotovo jednako padaju.
3. Maksimalni volumni izdisanje od 25%, 50% i 75% od prisilnog životne sposobnosti (MOS25% MOS50% MOS75% ili MEF25, MEF50, MEF75 - maksimalni izdisajni tok na 25%, 50%, 75% FVC) , Ove cijene izračunavaju se dijeljenjem odgovarajuće količine (litara) prisiljeni isteka (na razini od 25%, 50% i 75% od ukupnog FVC) za vrijeme za postizanje tih prisilni izdisajni volumen (u sekundama).
4. Prosječna volumetrijska brzina protoka 25 - 75% FVC (COS25-75% ili FEF25-75). Ovaj pokazatelj manje ovisi o proizvoljnom naporu bolesnika i objektivnije odražava prohodnost bronha.
5. Brzina volumena prisilnog isteka (PIC _vid, ili PEF - vršni ekspirijski protok) - maksimalna brzina volumena prisilnog isteka.

Na temelju rezultata spirografske studije izračunava se i sljedeće:

1. broj respiratornih pokreta s tihim disanjem (BH, ili BF - disanje freguency) i
2. (MOU ili MV - minutni volumen) - vrijednost ukupne ventilacije pluća u minuti s tihim disanjem.

[6], [7]

Istraživanje odnosa "protok-volumen"

Računalna spirografija

Suvremeni računalni spirografski sustavi omogućuju vam da automatski analizirate ne samo gornje spirografske pokazatelje, već i omjer protoka i volumena, tj. Ovisnost volumetrijske brzine protoka zraka tijekom inspiracije i isteka vrijednosti plućnog volumena. Automatska računalna analiza inspirativnih i ekspirijskih dijelova petlje volumenskog volumena najsigurnija je metoda kvantificiranja poremećaja plućne ventilacije. Iako je i sam protok-volumen petlja sadrži u osnovi iste podatke kao jednostavan spirogram, vidljivost odnosi između volumena protoka zraka i volumen svjetlosti omogućava bolje upoznavanje funkcionalnim obilježjima oba gornjih i donjih dišnih puteva.

Osnovni element svih modernih spirografskih računalnih sustava je pneumotakografski senzor koji bilježi volumetrijsku brzinu protoka zraka. Senzor je široka cijev kroz koju pacijent slobodno diše. U ovom slučaju, kao rezultat malog, poznatog, aerodinamičkog otpora cijevi između njegova početka i kraja, određena razlika tlaka izravno je proporcionalna volumetrijskoj brzini protoka zraka. Na taj način moguće je registrirati promjene volumetrijske protoka zraka tijekom dohe i isteka - tablica piratstva.

Automatska integracija ovog signala također omogućuje dobivanje tradicionalnih spirografskih indeksa - volumen pluća u litrama. Dakle, u svakom trenutku vremena istodobno se upisuju informacije o volumetrijskoj protoka zraka i volumenu pluća u memoriju računala. To vam omogućuje da napravite krivulju volumena protoka na zaslonu monitora. Bitna prednost ove metode je da uređaj radi u otvorenom sustavu, tj. Subjekt propušta kroz cijev kroz otvorenu konturu, bez ikakvog dodatnog otpora disanju, kao u običnoj spirografiji.

Postupak za obavljanje respiratornih manevara prilikom registracije krivulje protoka i volumena i slično snimanju običnog korutina. Nakon razdoblja teškog disanja, pacijent uzima maksimalan dah, što rezultira zabilježenim nadražnim dijelom krivulje protoka i volumena. Volumen pluća u točki "3" odgovara ukupnom kapacitetu pluća (OEL ili TLC). Nakon toga, pacijent uzima prisilno izdisanje, a registrirana je na monitoru dijela izdisajni protok-volumen krivulje (krivulja „3-4-5-1”), prisiljeni izdisajni rano ( „3-4”) volumni protok zraka povećava se brzo, dostižući vrh (WHSV - PIC _vyd ili PEF), a zatim se smanjuje linearno do prisilnog izdisajni zatvaranja kada prisiljeni izdisajni krivulja se vraća u svoj prvobitni položaj.

U zdrave osobe je oblik kod udisaja i izdisaja porcije krivulje protok-volumen uvelike razlikuju jedni od drugih: maksimalna brzina prostor za vrijeme inhalacije se postiže oko 50% VC (MOS50% udisaju> ili MIF50), dok je tijekom prisilnog izdisajni vršnog protoka ( POSSvid ili PEF) pojavljuje se vrlo rano. Maksimalni protok udisanja (udisaja MOS50% ili MIF50) je približno 1.5 puta veća od maksimalne sredine izdisajnog toka u vitalni kapacitet (Vmax50%).

Opisani uzorak krivulje protoka-volumena provodi se nekoliko puta sve dok se koincidencija ne poklapa. U većini modernih instrumenata postupak za sakupljanje najbolje krivulje za daljnju obradu materijala je automatski. Krivulja protoka i volumena tiska se zajedno s brojnim pokazateljima plućne ventilacije.

Pomoću pneumotogeografskog senzora bilježi se krivulja volumetrijske brzine protoka zraka. Automatska integracija ove krivulje omogućuje dobivanje krivulje respiratornih volumena.

[8], [9], [10]

Procjena rezultata istraživanja

Većina volumena i kapaciteta pluća, kako kod zdravih pacijenata i pacijenata s bolestima pluća, ovise o nizu čimbenika, uključujući dob, spol, veličinu grudi, položaj tijela, razinu fitness, itd Na primjer, vitalni kapacitet (VC ili VC) u zdravih ljudi smanjuje s dobi, dok je preostali volumen pluća (OOL ili RV) povećava, a ukupni kapacitet pluća (TLC ili TLS) ostaje gotovo nepromijenjena. ZHEL je proporcionalan veličini prsa i, prema tome, rastu pacijenta. Žene su u prosjeku bile 25% niže od muškaraca.

Dakle, iz praktičnog stajališta je nepraktično usporedite primljene tijekom spirographic istraživačkih količinama volumena pluća i kapacitete: jedinstvene „standarda”, vibracije su vrijednosti zbog utjecaja navedenih i drugih faktora su vrlo značajne (npr VC obično se u rasponu od 3 do 6 l) ,

Najprikladniji način ocjenjivanja spirografskih indeksa dobivenih u studiji jest usporediti ih s tzv. Odgovarajućim vrijednostima dobivenim ispitivanjem velikih skupina zdravih ljudi, uzimajući u obzir njihovu dob, spol i rast.

Odgovarajuće vrijednosti indikatora ventilacije određene su posebnim formulama ili tablicama. U suvremenim spirografima računala izračunavaju se automatski. Za svaki pokazatelj dane su granice normalnih vrijednosti u postocima u odnosu na izračunatu odgovarajuću vrijednost. Na primjer, LEL (VC) ili FVC (FVC) smatrat će se smanjenima ako je njegova stvarna vrijednost manja od 85% izračunate ispravne vrijednosti. FEV1 smanjena (FEV1) ustanoviti ako je stvarna vrijednost tog parametra manji od 75% od predviđenih vrijednosti i smanjenja FEV1 / FVC (FEV1 / Fv) - ako je stvarna vrijednost manja od 65% od predviđenih vrijednosti.

Granice normalnih vrijednosti osnovnih spirografskih indeksa (u postocima u odnosu na izračunatu odgovarajuću vrijednost).

Pokazatelji	Norma	Uvjetna norma	Odstupanja
			Umjeren	Značajan	Grub
Vjetar	> 90	85-89	70-84	50-69	<50
OFV1	> 85	75-84	55-74	35-54	<35
FEV1 / FVC	> 70	65-69	55-64	40-54	<40
OOL	90-125	126-140	141-175	176-225	> 225
		85-89	70-84	50-69	<50
OEL	90-110	110-115	116-125	126-140	> 140
		85-89	75-84	60-74	<60
OOL / OEL	<105	105-108	109-115	116-125	> 125

Osim toga, pri ocjeni spirography neki drugi uvjeti moraju uzeti u obzir rezultate u kojima se provodilo istraživanje: atmosferski tlak, temperaturu i vlagu. Doista, volumen zraka izdahnutog pacijent je obično nešto manje nego što isti zrak u plućima služio kao temperature i vlage, općenito su veći od okolnog zraka. Eliminirati varijacija u mjerenim količinama odnose na uvjetima studije, sve količine pluća kao odgovarajuće (procjena), a stvarna (mjerena u određenom pacijentu), predviđeni uvjetima odgovaraju njihovim vrijednostima na tjelesnoj temperaturi od 37 ° C, te potpuno zasićeni vodom u parovima (BTPS - tjelesna temperatura, tlak, zasićena). U modernim računalnim spirografima, takva korekcija i rekalkulacija plućnih volumena u BTPS sustavu je automatska.

Tumačenje rezultata

Liječnik treba dobro predstavljaju pravi potencijal spirographic metoda istrage, ograničeno, po pravilu, nedostatak informacija o vrijednosti rezidualnog volumena pluća (OOL), funkcionalni rezidualni kapacitet (FRC) i ukupni kapacitet pluća (TLC), koji ne dopušta potpuni analizu TLC strukture. Istodobno, spirografija omogućuje sastavljanje opće ideje o vanjskom disanju, osobito:

1. otkriti smanjenje vitalne sposobnosti pluća (ZHEL);
2. da otkriju kršenja traheobronhijalne prohodnosti i koriste suvremenu računalnu analizu petlje volumenskog volumena - u najranijim fazama razvoja opstruktivnog sindroma;
3. otkriti prisutnost restriktivnih poremećaja pluća ventilacije u slučajevima kada se ne kombiniraju s kršenjima bronhijalne prohodnosti.

Moderna računalna spirografija omogućuje dobivanje pouzdane i potpune informacije o prisutnosti bronhijalnog opstruktivnog sindroma. Više ili manje restriktivne pouzdan otkrivanje poremećaja ventilacije putem spirographic metodom (bez korištenja analitičkih metoda plina UEL procjeni strukture) je moguće samo u relativno jednostavnih klasičnih slučajeva kršenja usklađenosti pluća kada nije u kombinaciji s bronhijalne opstrukcije.

[11], [12], [13], [14], [15]

Dijagnoza opstruktivnog sindroma

Glavni spirografski znak opstruktivnog sindroma je usporavanje prisilnog izdaha zbog povećane otpornosti na dišne putove. Prilikom registracije klasičnog spirograma, prisilna ekspirijska krivulja postaje rastegnuta, takvi indikatori poput FEV1 i Tiffno indeksa (FEV1 / FVC ili FEV, / FVC) smanjuju. VC (VC) ili se ne mijenja ili lagano smanjuje.

Više pouzdan pokazatelj bronhijalne opstrukcije je smanjiti indeks Tiffno (FEV1 / FVC i FEV1 / FVC), kao apsolutne vrijednosti FEV1 (FEV1) može se smanjiti ne samo u bronhijalne opstrukcije, ali i kada restriktivne smetnje zbog proporcionalnog smanjenja volumena i kapaciteta pluća, uključujući FEV1 (FEV1) i FVC (FVC).

Već pas ranim fazama opstruktivne sindrom smanjene procjena prosječne stope volumena na razini od 25-75% od FVC (SOS25-75%) - Na „je najosjetljiviji pokazatelj spirographic, prije nego drugi ukazuju na povećanje otpora u dišnim putovima, međutim, njegov izračun zahtijeva dovoljno. Precizno ručno mjerenje kolizije spuštanja krivulje FVC, što nije uvijek moguće prema klasičnom spirogramu.

Točniji i pouzdaniji podaci mogu se dobiti analizom petlje volumena protoka pomoću suvremenih računalnih spirografskih sustava. Obstruktivni poremećaji popraćeni su promjenama u pretežito ekspirativnom dijelu petlje volumena protoka. Ako je većina zdravih ljudi, ovaj dio petlje podsjeća na trokut s gotovo linearno smanjenje obujma protoka zraka stopa godišnje tijekom izdisaja, pacijenti s bronhijalne opstrukcije primijetio neku vrstu „progib” od ekspiracijski petlje i smanjuje volumen protoka zraka za sve vrijednosti volumena pluća. Često, zbog povećanja volumena pluća, izlazni dio petlje pomaknut je ulijevo.

Smanjen tako spirographic indikatore kao FEV1 (FEV1) FEV1 / FVC (FEV1 / Fv), vrh volumni izdisanje (PIC _vyd ili REF) MOS25% (MEF25) MOS50% (MEF50) MOS75% (MEF75) i SIL25-75% (EFF25-75).

Vitalni kapacitet pluća (JEL) može ostati nepromijenjen ili smanjen, čak i u odsutnosti istovremenih restriktivnih poremećaja. Također je važno procijeniti veličinu rezervnog volumena isteka (PO _vyd ), što prirodno smanjuje opstruktivni sindrom, osobito kada se javlja rani expiratorni zatvaranje (kolaps) bronha.

Prema nekim istraživanjima, kvantitativna analiza izdisajni protok volumena petlje mogu dobiti ideju o preferencijalnim SU zheiii velikim ili malim dišnim putovima. Smatra se da je opstrukcija velikim bronhima karakterizira smanjeni volumen prisiljeni izdisajni protok uglavnom u početni dio petlje, a time i drastično smanjiti indikatora poput vrha WHSV (PIC) i najveće brzine volumena od 25% FVC (MOS25%. Ili MEF25). U tom slučaju Stopa protoka zraka u sredini i na kraju izdisaja (MOS50% i MOS75%) također je smanjen, ali u manjoj mjeri nego PIC _vyd i MOS25%. Nasuprot tome, s opstrukcijom malih bronha, pretežno se detektira smanjenje MOC50%. MOS75% dok PIC _vyd normalni ili malo smanjuje i MOS25% smanjuje umjereno.

Međutim, treba naglasiti da su ove odredbe sada čini se da je prilično kontroverzno i ne može se preporučuje za primjenu u kliničkoj praksi. U svakom slučaju, postoji više razloga vjerovati da je nepravilno smanjuje volumen brzine protoka zraka prisilni izdisajni vjerojatno odražava stupanj bronhijalne opstrukcije, od svoje lokalizacije. Ranim fazama bronhokonstrikciju prati usporavanje izdisajni protok zraka do kraja i srednje izdisaja (smanjenje MOS50% MOS75% SOS25-75% na maloizmenennyh vrijednosti MOS25% FEV1 / FVC i PIC), dok je u teškim bronhijalne opstrukcije se promatra u odnosu na proporcionalno smanjenje svih pokazatelji brzine, uključujući Tiffno indeksa (FEV1 / FVC) i PIC MOS25%.

Zanimljivo je dijagnosticirati opstrukciju gornjih dišnih puteva (grkljan, dušnik) pomoću računalnih spirografova. Postoje tri vrste takve opstrukcije:

1. fiksna opstrukcija;
2. promjenjiva neobstruktivna opstrukcija;
3. promjenjivu intratorakalnu opstrukciju.

Primjer čvrstog začepljenja gornjih dišnih puteva je stenoza jazavca, zbog prisutnosti traheostomije. U tim se slučajevima disanje provodi kroz krutu relativno usku cijev, čiji se lumen ne mijenja tijekom inhalacije i izdisaja. Ova fiksna opstrukcija ograničava protok zraka i na udisanje i na izdisaj. Stoga, izlazni dio krivulje podsjeća na nadražujući oblik; volumetrijske stope inspiracije i isteka su značajno smanjene i gotovo jednake jedna drugoj.

U klinici, međutim, često moraju nositi s dvije različite varijabilne opstrukcije gornjih dišnih puteva, gdje je lumen grkljana ili dušnika mijenja udisaju ili izdisajni vrijeme, što dovodi do selektivne restrikcije odnosno udisaja ili izdisaja protok zraka.

Varijabilna hilarova opstrukcija promatrana je u različitim vrstama stenoze grkljana (oticanje vokalnih užeta, oteklina, itd.). Kao što je poznato, tijekom poremećaja dišnog sustava, lumen vanparničnih dišnih putova, osobito suženih, ovisi o omjeru intra-trahealnih i atmosferskih pritisaka. Tijekom inspiracije, tlak u traheji (kao i vitrualveolar i intrapleural) postaje negativan, tj. Ispod atmosferskog. To pridonosi lumena sužavanje dišnih putova i vnegrudnyh značajno ograničenje ipspiratoriogo protoka zraka i smanjenja (izravnavanja) iz petlje udisajnog protoka volumena. Tijekom prisilnog izdaha, intra-trahealni tlak postaje znatno veći od atmosferskog tlaka, tako da se promjer dišnih puteva približava normalnom, a ekspirijski dio petlje volumena protoka mijenja malo. Promatra se promjenjiva intratorakalna opstrukcija gornjih dišnih putova i tumori traheje i diskinezije membranskog dijela traheje. Promjer dišnih putova u dišnim putovima u velikoj je mjeri određen omjerom intra-trahealnih i intrapleuralnih tlaka. Kod prisilnog isteka, kada se intrapleuralni tlak značajno povećava, prekoračujući pritisak u traheji, usne zrake usne se uske i njihova opstrukcija razvija. Prilikom inspiracije, pritisak u traheji malo nadilazi negativni intrapleuralni tlak, a stupanj suženja traheje se smanjuje.

Stoga, kod promjenjive intra-torakalne opstrukcije gornjih dišnih putova, odvija se selektivno ograničenje protoka zraka na izdisaj i ravnanje nadražnog dijela petlje. Njegov nadahnuti dio gotovo se ne mijenja.

S varijabilnom dodatnom prsnom opstrukcijom gornjih dišnih puteva, selektivno ograničenje volumetrijske brzine protoka zraka opaženo je pretežno na nadahnuću, s intratorakalnom opstrukcijom - kod izdaha.

Također treba napomenuti da su u kliničkoj praksi slučajevi u kojima je sužavanje lumena gornjih dišnih puteva popraćeno izravnavanjem samo inspirativnog ili samo ekspirijskog dijela petlje, vrlo rijetko. Obično se ograničenje protoka zraka detektira u obje faze disanja, iako je za vrijeme jednog od njih postupak puno izraženiji.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Dijagnoza ograničavajućih poremećaja

Ograničavajući umanjena plućne prozračivanje uz ograničenje punjenje pluća zrakom zbog smanjenja respiratornog površine pluća, izvan dijela pluća s disanjem, smanjiti elastična svojstva pluća i prsa, kao i sposobnost rastezljivost pluća tkiva (upalna ili hemodinamski plućni edem, masivni upala pluća, pneumokonioza, plućna fibroza i takozvani). Tako, ako se poremećaj nije ograničavajući onima opisanim gore su kombinirani prohodnosti bronhijalne poremećaje, otpornost dišnih obično se ne povećava.

Glavna posljedica restriktivnih (ograničava) ventilacijskih poremećaja su otkriveni od strane klasične spirography - gotovo proporcionalno smanjenje većine volumena i kapaciteta pluća: Prije, VC, RC _KS, PO _vyd, FEV, FEV 1, itd Važno je da, za razliku od opstruktivnog sindroma, smanjenje FEV1 ne prati smanjenje omjera FEV1 / FVC. Ovaj pokazatelj ostaje unutar granica norme ili čak malo povećava zbog značajnijeg smanjenja LEL-a.

S računalnom spirografijom, krivulja protoka-volumena je smanjena kopija normalne krivulje, zbog sveukupnog smanjenja volumena pluća pomaknutih udesno. Brzina vršnog prostora (PIC) ekspirijskog tijeka FEV1 je smanjena, iako je omjer FEV1 / FVC normalan ili povišen. Zbog ograničenja ravnanje svjetlo i, sukladno tome, što je smanjenje u svojim pokazateljima streaming clasticitcta (na primjer, SOS25-75% „MOS50% MOS75%) u nekim slučajevima može se smanjiti, čak i bez opstrukcije dišnih putova.

Najvažniji dijagnostički kriteriji za restriktivne poremećaje ventilacije, koji omogućuju njihovo pouzdano razlikovanje od opstruktivnih poremećaja, su:

1. gotovo proporcionalno smanjenje volumena i kapaciteta pluća mjerena na spirography i protoka indikatora i, sukladno tome, normalni ili maloizmenennaya oblik petlje krivulje protoka volumena pomaknut u desno;
2. normalni ili čak povećani Tiffon indeks (FEV1 / FVC);
3. smanjenje rezervnog volumena inspiracije (RO _vs ) gotovo je proporcionalno rezervnom volumenu izdaha (PO _vyd ).

Ponovno treba naglasiti da je za dijagnozu i „očistiti” restriktivne smetnje ventilacije ne može biti vođen samo pada PA VC, jer je stopa znoj u bolesnika s teškom opstruktivnom sindrom može biti znatno smanjena. Pouzdanije diferencijalni dijagnostički značajke promjena tvore dio ekspiratornog krivulje protoka volumen (posebno, normalne ili povišene vrijednosti OFB1 / FVC) i proporcionalno smanjenje PO _tm i PO _vyd.

[22], [23], [24]

Određivanje strukture ukupnog kapaciteta pluća (OEL, ili TLC)

Kao što je gore navedeno, metode klasične spirography i računalnu obradu krivulje protok-volumen omogućava ideju o promjenama samo pet od osam svezaka i kapaciteta pluća (NA, policiji, ROvyd, VC, Kau, ili redom - VT, Irv, ERV , VC i 1C), što omogućuje procjenu prvenstveno stupnja opstrukcije poremećaja pluća ventilacije. Ograničavajući poremećaji mogu se dovoljno pouzdano dijagnosticirati samo ako se ne kombiniraju s kršenjem bronhijalne prohodnosti, tj. U odsustvu miješanih poremećaja pluća ventilacije. Međutim, u praksi, liječnik često nađeni miješani su takvi poremećaji (npr kronični opstruktivni bronhitis i bronhijalna astma, emfizem, fibroza i plućne komplicirano, itd). U tim slučajevima, mehanizmi poremećaja pluća ventilacije mogu se otkriti samo analizom strukture OEL.

Da bi se riješio ovaj problem, potrebno je koristiti dodatne metode za određivanje funkcionalnog ostatnog kapaciteta (FOE ili FRC) i izračunati preostali volumen pluća (RV) i ukupni kapacitet pluća (OEL ili TLC). Budući da je FOE količina preostalog zraka u plućima nakon maksimalnog isteka, mjeri se samo indirektnim metodama (analiza plina ili pletizmografija cijelog tijela).

Načelo analitičkih tehnika plina leži u činjenici da su pluća i uvođenje ili inertnim plinom helijem (postupak za razrjeđivanje) ili eluira sadržane u alveolarni zrak, dušik, što uzrokuje da pacijent diše čisti kisik. U oba slučaja FOE se izračunava iz konačne koncentracije plina (RF Schmidt, G. Thews).

Postupak razrjeđivanja helija. Helium, kao što je poznat, inertan i bezopasan za tjelesni plin koji praktički ne prolazi kroz alveolarnu kapilarnu membranu i ne sudjeluje u razmjeni plina.

Metoda razrjeđivanja temelji se na mjerenju koncentracije helija u zatvorenom kapacitetu spirometra prije i nakon miješanja plina s volumenom pluća. Spirometar zatvorenog tipa poznatog volumena (V _cn ) napuni se plinskom mješavinom koja se sastoji od kisika i helija. Također je poznat volumen zauzete helijem (V _cn ) i početna koncentracija (FHe1). Nakon mirnog izdisaja, pacijent počinje disati od spirometra, a helij je ravnomjerno raspoređen između volumena pluća (FOE ili FRC) i volumena spirometrije (V _cn ). Nakon nekoliko minuta, koncentracija helija u općem sustavu ("spirometer-pluća") se smanjuje (FHe ₂ ).

Metoda ispiranja dušika. Kada koristite ovu metodu, spirometer se napuni kisikom. Pacijent u roku od nekoliko minuta, u zatvorenom krugu disanja spirometar, pri čemu je mjerena količina izdahnutog zraka (plina), početna količina dušika u plućima i njegovo konačno sadržaj spirometar. FRU (FRC) izračunava se upotrebom jednadžbe slične onoj za metodu razrjeđivanja helija.

Točnost obje gore navedene metode za određivanje OPE (RNS) ovisi o potpunosti miješanja plinova u plućima, koja se u zdravih ljudi javlja za nekoliko minuta. Međutim, u nekim bolestima praćenim teškom neujednačenom ventilacijom (na primjer, u opstrukcijskoj plućnoj patologiji), ekvilibriranje koncentracije plina traje dugo. U tim slučajevima, mjerenje FOE (FRC) opisanim metodama može biti netočno. Ovi nedostaci nedostaju tehnički sofisticiranijih metoda pletizmografije cijelog tijela.

Pletizmografija cijelog tijela. Način cijelog tijela pletizmografijom - jedan je od najvažnijih informativnih studija, te složene metode koriste u pulmologiju za određivanje volumena pluća, Traheobronhalno otpor, elastična svojstva tkiva pluća i rebra, a također procijeniti neke druge plućne parametre za ventilaciju.

Integralni pletizmograf je brtvljena komora s volumenom od 800 litara, pri čemu je pacijent slobodno postavljen. Pacijent diše kroz pneumotahografsku cijev povezanu s crijevom otvorenom u atmosferu. Crijevo ima prigušivač koji vam omogućuje automatsko isključivanje protoka zraka u pravo vrijeme. Barometarski senzori posebnog tlaka mjere pritisak u komori (Rkam) i u ustima (usta). Posljednja s zatvorenim crijevnim poklopcem jednaka je unutarnjem alveolarnom tlaku. Pitagotometar omogućuje određivanje protoka zraka (V).

Načelo cjelovitog pletizmografa temelji se na zakonu Boyle Moriosta, prema kojemu, pri konstantnoj temperaturi, odnos između tlaka (P) i volumena plina (V) ostaje konstantan:

P1xV1 = P2xV2, gdje je P1 početni tlak plina, V1 je početni volumen plina, P2 je tlak nakon promjene volumena plina, a V2 je volumen nakon promjene tlaka plina.

Pacijent u pletizmografu komori udisaja i miran izdaha, nakon čega (korak u razini FRC ili FRC) od cijevi ventila zatvorena i ispitanik pokušava „inhaliranje” i „izdisanje” ( „disanje” manevar) Ova manevar „disanje” intraalveolarno tlak mijenja, a varira inverzno s tlakom u zatvorenom prostoru u pletizmograf. Kada se pokušava „inhaliranje” ventil zatvoren volumen povećava prsa sata, zatim se dovodi s jedne strane, na smanjenje intraalveolarno tlakom i s druge strane - je odgovarajuće povećanje tlaka u komori pletizmograf (P _KAM ). S druge strane, kada je pokušavao da „izdisanje” alveolarne povećava tlak i volumen prsnog koša i pad tlaka u komori.

Stoga, metoda pletizmografije cijelog tijela omogućuje izračunavanje volumena intratorakalnog plina (VGO) s velikom točnošću koja u zdravih osoba točno odgovara vrijednosti funkcionalne rezidualne sposobnosti pluća (VON ili CS); razlika između VGO i FOB obično ne prelazi 200 ml. Međutim, treba imati na umu da, uz kršenje bronhijalne prohodnosti i nekih drugih patoloških stanja, VGO može znatno premašiti vrijednost stvarnog FOB-a zbog povećanja broja neventiliranih i slabo prozračenih alveola. U tim se slučajevima preporuča kombinirana studija uz pomoć analitičkih metoda pletizmografije cijelog tijela. Usput, razlika između VOG i FOB je jedan od važnih pokazatelja neujednačene ventilacije pluća.

Tumačenje rezultata

Glavni kriterij za prisutnost restriktivnih poremećaja pluća ventilacije je značajan pad OEL-a. Uz ograničenje „čisti” (bez kombiniranja bronhialnom opstrukcijom) TLC struktura značajno ne mijenja, ili neki opaženo smanjenje omjera OOL / TLC. Ako restriktivne kabine juana poremećaja na pozadini bronhialnom opstrukcijom (mješoviti vrsta poremećaja ventilaciju), zajedno s jasnog smanjenja TLC su značajne promjene u strukturi, koji je karakterističan za sindrom bronhialnom opstrukcijom: povećana OOL / TLC (35%) i FRC / TLC (50% ). U obje varijante restriktivnih poremećaja, ZHEL se značajno smanjuje.

Dakle, TLC analiza strukture omogućuje razlikovanje sva tri ventilaciju poremećaja (opstruktivne, ograničavaju ili mješoviti), dok su indeksi evaluacije spirographic samo čini nemoguće razlikovati pouzdano mješoviti verziju opstruktivne pratnji pad VC).

Glavni kriterij opstrukcijskog sindroma je promjena u strukturi OEL, osobito povećanje OOL / OEL (više od 35%) i FOE / OEL (više od 50%). Za "čiste" restriktivne poremećaje (bez kombinacije s opstrukcijom) najčešće smanjenje OEL-a bez promjene njegove strukture. Mješoviti tip poremećaja ventilacije karakterizira značajan pad OEL-a i povećanje omjera OOL / OEL i FOE / OEL.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Određivanje neujednačene ventilacije

U zdrave osobe postoji različita fiziološka neujednačena ventilacija pluća zbog razlike mehaničkih svojstava dišnih putova i pluća tkivo, a prisutnost tzv vertikalnog gradijenta pleuralnog tlaka. Ako je pacijent u vertikalnom položaju, na kraju izdisaja, pleuralni tlak u gornjim dijelovima pluća je negativniji nego u nižim (bazalnim) područjima. Razlika može doseći 8 cm vodenog stupca. Stoga, prije početka sljedećeg daha, alveoli vrha pluća rastegnuti su više od alveola donjih bilobialnih podjela. S tim u vezi, tijekom inhalacije, veći volumen zraka ulazi u alveole bazalnih područja.

Alveoli nižih bazalnih dijelova pluća obično su bolje ventilirajući od područja vrha, što je zbog prisutnosti vertikalnog gradijenta intrapleuralnog tlaka. Međutim, uobičajeno je da ova neravnomjerna ventilacija ne prati izrazito poremećaj izmjene plina jer je protok krvi u plućima također neravnomjeran: osnovni dijelovi perfidirani su bolje od apikalnih.

S nekim oboljenjima dišnog sustava, stupanj neravne ventilacije može se značajno povećati. Najčešći uzroci takve patološke neujednačene ventilacije su:

• Bolesti, uz neujednačeno povećanje otpornosti na dišne putove (kronični bronhitis, bronhijalna astma).
• Bolesti s nejednakom regionalnom rastezljivošću plućnog tkiva (emfizem, pneumoskleroza).
• Upala plućnog tkiva (žarišna upala pluća).
• Bolesti i sindromi, u kombinaciji s lokalnim restrikcijama alveolarne distenzije (restriktivne), - exudativni pleurit, hydrothorax, pneumoskleroza itd.

Često se kombiniraju različiti razlozi. Na primjer, kod kroničnog opstruktivnog bronhitisa kompliciranim s emfizemom i pneumosklerozom razvija se regionalna kršenja bronhijalne prohodnosti i proširivosti plućnog tkiva.

S neujednačenom ventilacijom, fiziološki mrtvi prostor se značajno povećava, razmjena plinova u kojoj se ne pojavljuje ili slabi. Ovo je jedan od razloga za razvoj respiratornog zatajivanja.

Da bi se procijenila neujednačenost plućne ventilacije, češće se koriste analitičke i barometarske metode plina. Tako se može dobiti opća ideja neujednačenosti plućne ventilacije, na primjer, analizom krivulja miješanja (razrjeđenja) helija ili ispiranja dušika, koje se koriste za mjerenje FOE.

U zdravih ljudi, miješanje helija s alveolarnim zrakom ili ispiranje dušika javlja se unutar tri minute. Volumen (v) slabo ventilirane alveole dramatično povećava, a time i vrijeme miješanja (i ispiranje) značajno (10-15 minuta) se povećava u bronhijalnim bolestima propusnost, i to je indikator plućne ventilacije fuga.

Točniji podaci mogu se dobiti pomoću uzorka za ispiranje dušika s jednim inhaliranjem kisika. Pacijent izlazi iz maksimalne izdisaja, a zatim inhalira što je više moguće duboko čisti kisik. Zatim provodi polagano izdisanje u zatvoreni sustav spirografskog uređaja opremljenog uređajem za određivanje koncentracije dušika (azotograf). Tijekom izdisaja kontinuirano se mjeri obujam ispuštene plinske mješavine i određuje se promjena koncentracije dušika u izdahnoj plinskoj mješavini koja sadrži alveolarni zrak dušika.

Krivulja ispiranja dušika sastoji se od 4 faze. Na samom početku izdaha, zrak ulazi u spirograf od gornjih dišnih puteva, 100% koji se sastoji od kisika, koji ih je napunio tijekom prethodnog inspiracije. Sadržaj dušika u ovom dijelu ispuštenog plina je nula.

Druga faza karakterizira oštar porast koncentracije dušika, što je posljedica ispuštanja tog plina iz anatomskog mrtvog prostora.

Tijekom produljene treće faze zabilježena je koncentracija dušika alveolarnog zraka. U zdravih ljudi ova je faza krivulje ravna - u obliku platoa (alveolarna visoravan). U prisutnosti neravne ventilacije tijekom ove faze, koncentracija dušika povećava se zbog plina ispiranog iz slabo ventiliranih alveola, koji se prazni u zadnjem okretu. Dakle, što je veći porast krivulje ispiranja dušika na kraju treće faze, to je naglašenije neujednačenost plućne ventilacije.

Četvrta faza dušika ispiranje krivulje povezane sa izdisajnog zatvaranja malih dišnih puteva i pluća, bazalni usisnog zraka uglavnom od odjeljaka plućnih apikalni, alveolarni zraka sadrži veću koncentraciju dušika.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Procjena omjera prozračivanja i perfuzije

Razmjena plinova u plućima ne ovisi samo o razini opće ventilacije i stupnju neravnina u različitim dijelovima organa već io omjeru ventilacije i perfuzije na razini alveola. Stoga je vrijednost ventilacijsko-perfuzijskog omjera VPO) jedna od najvažnijih funkcionalnih karakteristika respiratornih organa, koja u konačnici određuje razinu izmjene plina.

U normalnom HPV-u za pluća u cjelini je 0,8-1,0. S smanjenjem HPI ispod 1,0, perfuzija slabo prozračenih područja pluća dovodi do hipoksije (smanjenje kisika krvne arterije). Porast HPV-a veći od 1,0 je opažen sa očuvanom ili prekomjernom ventilacijom zona, perfuzija koja je znatno smanjena, što može dovesti do kršenja uklanjanja CO2-hiperkapnije.

Uzroci kršenja HPE:

1. Sve bolesti i sindrome koji uzrokuju neujednačenu ventilaciju pluća.
2. Prisutnost anatomskih i fizioloških shuntova.
3. Tromboembolizam malih grana plućne arterije.
4. Poremećaj mikrocirkulacije i stvaranje tromba u malim posudama.

Capnography. Predloženo je nekoliko metoda za prepoznavanje kršenja HPE, a jedna od najjednostavnijih i pristupačnija je kapnografija. Temelji se na kontinuiranom snimanju sadržaja CO2 u izdahnutoj plinskoj mješavini korištenjem posebnih analiza plina. Ovi uređaji mjere apsorpciju ugljičnog dioksida pomoću infracrvenih zraka koje se prenose kroz kivetu s izdahivanjem plina.

Kod analize kapnograma obično se izračunavaju tri indikatora:

1. nagib alveolarne faze krivulje (segment BC),
2. vrijednost koncentracije CO2 na kraju izdisaja (u točki C),
3. omjer funkcionalnog mrtvog prostora (MP) do volumena plime (DO) - MP / DO.

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Određivanje difuzije plinova

Difuzija plinova kroz alveolarnu kapilarnu membranu poštuje Fickov zakon, prema kojem je brzina difuzije izravno proporcionalna:

1. gradijent parcijalnog tlaka plinova (O2 i CO2) na obje strane membrane (P1 - P2) i
2. difuzijska sposobnost alveolarno-kainilarne membrane (Dm):

VG = Dm x (P1 - P2), pri čemu VG - brzina prijenosa plina (C) preko alveolarne-kapilarne membrane, Dm - membrana difuzije, P1 - P2 - gradijent parcijalnog tlaka plina na obje strane membrane.

Izračunati plućne difuzijski kapacitet apsorpcije FD kisika treba mjeriti 62 (VO ₂ ) i prosječni gradijent parcijalnog tlaka O ₂. Vrijednosti VO ₂ mjere se pomoću spirografa otvorenog ili zatvorenog tipa. Odrediti gradijenta parcijalnog tlaka kisika (P ₁ - P ₂ ) primjenjuju sofisticiranije metode analize plina, jer se u kliničkoj praksi za mjerenje parcijalnog tlaka O ₂ u plućne kapilara teškim.

Najviše koristi izraz NE sposobnost difuzije za pluća O ₂, a za ugljik monoksidom (CO). Budući CO je 200 puta više snažna veže na hemoglobin od kisika, njegova koncentracija se može zanemariti za određivanje DlSO Zatim dovoljna za mjerenje brzine prolaska CO kroz alveolarne-kapilarne membrane i tlaku plina u alveolarnog zraka u plućne kapilarnu krv.

Najčešće korištena metoda samotne inhalacije je u klinici. Ispitivač udahnjuje mješavinu plina s malim sadržajem CO i helija, a na visini dubokog daha 10 sekundi zadržava dah. Nakon toga, sastav otpuštenog plina određuje se mjerenjem koncentracije CO i helija i izračunava se difuzni kapacitet pluća za CO.

U normi DLCO, reducirano na područje tijela, iznosi 18 ml / min / mm Hg. Stavka / m2. Difuzijski kapacitet pluća za kisik (DlO2) izračunava se množenjem DlCO faktorom 1,23.

Najčešće smanjenje difuzivnosti pluća uzrokovane su sljedećim bolestima.

• Emfizem pluća (zbog smanjenja površine alveolarnog kapilara i volumena kapilarne krvi).
• Bolesti i sindroma prati difuzno parenhima pluća i zadebljanje alveolarnog-kapilarne membrane (masivni upalu pluća, upalne ili hemodinamski plućni edem, difuzni plućnu fibrozu, alveolitis, pneumokoniozu, cistične fibroze i drugih.).
• Bolesti, praćene porazom kapilarne stijenke pluća (vaskulitis, embolizam malih grana plućne arterije, itd.).

Da bi se ispravno protumačile promjene difuzivnosti pluća, potrebno je uzeti u obzir indeks hematokrita. Povećanje hematokrita s policitemijom i sekundarnim eritrocitozom prati porast i smanjenje anemije - smanjenje difuzivnosti pluća.

[43], [44]

Mjerenje otpora dišnih putova

Mjerenje otpora dišnih putova je dijagnostički parametar plućne ventilacije. Usisni zrak se kreće duž dišnih puteva pod utjecajem gradijenta tlaka između usne šupljine i alveola. Tijekom inhalacije širenje prsnog koša dovodi do smanjenja vWU-a i time intra-alveolarnog tlaka koji postaje niži od tlaka u usnoj šupljini (atmosferski tlak). Kao rezultat toga, protok zraka usmjeren je na pluća. Tijekom izdaha, učinak elastičnog potiska pluća i prsnog koša usmjeren je na povećanje intra-alveolarnog tlaka, koji postaje veći od tlaka u usnoj šupljini, što rezultira povratnim strujanjem zraka. Stoga je gradijent tlaka (ΔP) glavna sila koja osigurava zračni transport kroz puteve dišnih puteva.

Drugi faktor koji određuje količinu protoka plina pneumatskih staza je aerodinamički otpor (sirovi), koji, sa svoje strane, ovisi o duljini i lumen dišnih puteva, kao i viskozitet plina.

Vrijednost volumetrijske brzine protoka zraka poštuje Poiseuilleov zakon: V = ΔP / Raw, gdje

• V je volumetrijska brzina strujanja laminarnog zraka;
• ΔP - gradijent tlaka u usnoj šupljini i alveoli;
• Sirovo - aerodinamičan otpor dišnih putova.

Iz toga slijedi da je za izračunavanje aerodinamičke otpornosti dišnih putova potrebno istodobno izmjeriti razliku između tlaka u usnoj šupljini u alveolama (ΔP), kao i brzine protoka zraka.

Postoji nekoliko metoda za određivanje sirovine na temelju ovog načela:

• metoda pletizmografije cijelog tijela;
• način preklapanja protoka zraka.

Određivanje plinova krvi i stanje kiseline-baze

Glavna metoda za dijagnosticiranje akutnog respiratornog zatajenja je pregled arterijskih krvnih plinova, koji uključuje mjerenje PaO2, PaCO2 i pH. On se također može mjeriti zasićenja hemoglobina kisikom (zasićenja kisikom), kao i neke druge parametre, a posebice sadržaj međuspremnika baza (BB), standardnim bikarbonata (SB) i magnitude suviška (ili manjak) baza (BE).

Parametri PaO2 i PaCO2 najpreciznije karakteriziraju sposobnost pluća da zasišćuju krv kisikom (kisika) i uklanjaju ugljični dioksid (ventilacija). Potonja funkcija je također određena pH i BE.

Da bi se odredio sastav plina u krvi u bolesnika s akutnim respiratornim zatajivanjem, koji žive u jedinici intenzivne njege, koristite složeni invazivni postupak za dobivanje krvne arterije bušenjem velike arterije. Često se provodi probijanje radijalne arterije, budući da je rizik razvoja komplikacija niži ovdje. Na ruku postoji dobar kolateralni protok krvi, koji se provodi pomoću ulnarne arterije. Stoga, čak i sa oštećenjem radijalne arterije tijekom probijanja ili operacije arterijskog katetera, ostaje krvotok ruku.

Indikacije za probijanje radijalne arterije i ugradnju arterijskog katetera su:

• potreba za čestim mjerenjem arterijskog sastava krvnog plina;
• označena hemodinamička nestabilnost na pozadini akutnog respiratornog zatajivanja i potrebu za stalnim praćenjem hemodinamskih parametara.

Kontraindikacija na postavljanje katetera je negativan test Allen. Za provođenje testa, ulnarna i radijalna arterija stisnuta su prstima kako bi se pretvorio u krvni protok arterija; Nakon nekog vremena je ruka pales. Nakon toga otpušta se ulnarna arterija, nastavljajući pritiskati radijalnu. Obično se brza četkanje četkom brzo (unutar 5 sekundi) obnavlja. Ako se to ne dogodi, kist ostaje blijed, ozljeda ulnarne arterije dijagnosticira, rezultat testa se smatra negativnim, a proboj radijalne arterije ne proizvodi.

U slučaju pozitivnog rezultata ispitivanja, dlan i podlaktica pacijenta su fiksni. Nakon pripreme operativnog polja u distalnim sekcijama, radijalni gosti palparaju pulse na radijalnoj arteriji, izvode anesteziju na ovom mjestu i probiju arteriju pod kutom od 45 °. Kateter se gura prema gore dok se krv ne pojavi u iglici. Igla se uklanja, ostavljajući kateter u arteriji. Kako bi se spriječilo prekomjerno krvarenje, proksimalni dio radijalne arterije pritisnut je prstom 5 minuta. Kateter je fiksiran na kožu svilenim šavovima i prekriven sterilnim zavojem.

Komplikacije (krvarenje, okluzija arterija zgrušavanja i infekcija) tijekom uspostave katetera su relativno rijetke.

Krv za istraživanje je poželjno odabrati u staklo, a ne u plastičnu špricu. Važno je da uzorak krvi ne dođe u dodir s okolnim zrakom, tj. Prikupljanje i transport krvi treba obaviti pod anaerobnim uvjetima. Inače, prodiranje okolnog zraka u uzorak dovodi do određivanja razine PaO2.

Određivanje krvnih plinova treba obaviti najkasnije 10 minuta nakon instrukcije arterijske krvi. Inače, nastavlja se u metaboličkim procesima uzorka krvi (pokrenut uglavnom djelovanje leukocita) značajno izmijeniti rezultate određivanja razine Pa O2 je iznad plina u krvi i smanjuje pH, a povećava PaCO2. Posebno izražene promjene opažene su kod leukemije i kod teške leukocitoze.

[45], [46], [47]

Metode za procjenu stanja baze kiseline

Mjerenje pH krvi

PH vrijednost krvne plazme može se odrediti dvjema metodama:

• Metoda pokazatelja temelji se na svojstvu nekih slabih kiselina ili baza koje se koriste kao pokazatelji kako bi se razdvojili pri određenim pH vrijednostima pri promjeni boje.
• Postupak pH-metrijom omogućuje preciznije i brzo odredi koncentracija vodikovih iona kroz posebne polarografskih elektrode na površinu koja se stvara potencijal razlika kada uroni u otopinu ovisi o pH medija se ispituje.

Jedna od elektroda - aktivna, ili mjerena, izrađena je od plemenitog metala (platine ili zlata). Druga (referenca) služi kao referentna elektroda. Platina elektroda se odvaja od ostatka sustava staklenom membranom koja je propusna samo za vodikove ione (H ⁺ ). Unutar elektrode je napunjen otopinom pufera.

Elektrode su uronjene u ispitnu otopinu (npr. Krv) i polarizirane iz trenutnog izvora. Kao rezultat toga, struja se pojavljuje u zatvorenom električnom krugu. Jer platine (aktivni) elektrodom dalje odvojiti od staklene membrane propusne otopinu elektrolita samo za ione H ⁺, veličina pritiska na obje površine membrane proporcionalna je pH krvi.

Najčešće se stanje kiseline-baze procjenjuje metodom Astrup na mikrostruksu aparatu. Odredite vrijednosti BB, BE i PaCO2. Dva dijela ispitivane arterijske krvi uravnotežene su s dvije plinske smjese poznatih sastava, koje se razlikuju u parcijalnom tlaku CO2. U svakom dijelu krvi mjeri se pH. Vrijednosti pH i PaCO2 u svakom dijelu krvi se primjenjuju kao dvije točke u nomogramu. Nakon 2 bodove označene na nomogramu izvlače se ravno do sjecišta s standardnim grafikonima BB i BE i određuju stvarne vrijednosti ovih pokazatelja. Potom se mjeri pH krvi i dobiva se točka na dobivenoj ravnoj liniji koja odgovara ovoj izmjerenoj pH vrijednosti. Iz projekcije ove točke, stvarni tlak CO2 u krvi (PaCO2) određen je na ordinatu.

Izravno mjerenje tlaka CO2 (PaCO2)

Posljednjih godina, za izravno mjerenje PaCO2 u malom volumenu, koristi se modifikacija polarografskih elektroda namijenjenih mjerenju pH. Obje elektrode (aktivne i referentne) uronjene su u otopinu elektrolita, koja je odvojena od krvi od strane druge membrane koja propušta samo plinove, ali ne i vodikovih iona. Molekule CO2, difundiraju kroz ovu membranu iz krvi, mijenjaju pH otopine. Kao što je gore spomenuto, aktivna elektroda se dalje odvoji od otopine NaHC03 staklenom membranom koja propušta samo H ⁺ iona . Nakon uranjanja elektroda u ispitnu otopinu (na primjer krvi), tlak na obje površine ove membrane proporcionalan je pH elektrolita (NaHCO3). S druge strane, pH otopine NaHC03 ovisi o koncentraciji CO2 u raspršivanju. Dakle, vrijednost tlaka u lancu proporcionalna je PaCO2 krvi.

Polarografska metoda se također koristi za određivanje PaO2 u arterijskoj krvi.

[48], [49], [50]

Određivanje BE-a rezultatima izravnog mjerenja pH i PaCO2

Izravno određivanje pH i PaCO2 krvi omogućuje značajno pojednostavljenje postupka za određivanje trećeg indeksa baze baze kiselina-baze (BE). Posljednji pokazatelj može se odrediti posebnim nomogramima. Nakon izravnog mjerenja pH i PaCO2, stvarne vrijednosti tih pokazatelja su nacrtane na odgovarajućim skalom nomograma. Točke su povezane pravocrtnom linijom i nastavljaju se do sjecišta s mjerilom BE.

Takva metoda za određivanje osnovnih parametara baze kiselina-baze ne zahtijeva balansiranje krvi s plinskom smjesom, kao kod klasične Astrup metode.

Tumačenje rezultata

Djelomični tlak O2 i CO2 u arterijskoj krvi

Vrijednosti PaO2 i PaCO2 služe kao glavni pokazatelji respiratornog zatajivanja. U zdravih odraslih, disanje zrak u prostoriji s 21% koncentracije kisika (FIO ₂ = 0,21) i pod normalnim atmosferskim tlakom (760 mm Hg. V.), Pa O2 je iznad 90-95 mm Hg. Čl. Kada se barometarski tlak, temperatura okoline i neki drugi uvjeti RaO2 mijenjaju u zdravih osoba, može doseći 80 mm Hg. Čl.

Niže vrijednosti PaO2 (manje od 80 mm Hg. V.) može se uzeti kao početni manifestacija hipoksija, posebno pas pozadini akutne ili kronične bolesti pluća, prsa mišiće dišnih ili centralnog regulacija disanja. Smanjenje PaO2 do 70 mm Hg. Čl. U većini slučajeva ukazuje na kompenziran respiratorni neuspjeh i, u pravilu, popraćen je kliničkim znakovima smanjenja funkcionalnosti vanjskog sustava disanja:

• mala tahikardija;
• kratkoća daha, respiratorna nelagoda, koja se uglavnom pojavljuje kod fizičkog napora, iako je u mirovanju stopa disanja ne prelazi 20-22 minute;
• znatno smanjenje tolerancije na opterećenja;
• sudjelovanje u disanju respiratorne muskulature i slično.

Na prvi pogled, te kriterije arterijske hipoksija u skladu HD respiracijske insuficijencije E. Campbell: «respiratorne insuficijencije karakterizira smanjena PaO2 manji od 60 mm Hg. St ... ". Međutim, kao što je već napomenuto, ova se definicija odnosi na dekompenzirani respiratorni neuspjeh, koji se očituje velikim brojem kliničkih i instrumentalnih znakova. Doista, smanjenje PaO2 je ispod 60 mm Hg. . Umjetnost, kao u pravilu, dokaz teškog dekompenziranom respiratorne insuficijencije, a prati otežano disanje u stanju mirovanja, sve veći broj dišnih pokreta i do 24 - 30 po minuti, cijanoza, tahikardija, značajnog pritiska dišnih mišića, itd Neurološki poremećaji i znakovi hipoksije drugih organa obično se razvijaju na PaO2 ispod 40-45 mm Hg. Čl.

PaO2 od 80 do 61 mm Hg. Posebno na pozadini akutne ili kronične ozljede pluća i vanjskih aparata za disanje, treba smatrati početnom manifestacijom arterijske hipoksemije. U većini slučajeva, to ukazuje na stvaranje svjetlosnog kompenziranog respiratornog zatajivanja. Smanjenje PaO ₂ ispod 60 mm Hg. Čl. Ukazuje na umjereno ili ozbiljno prekompensirano zatajenje dišnog sustava, čije se kliničke manifestacije izražavaju.

Normalno, tlak CO2 u arterijskoj krvi (PaCO ₂ ) je 35-45 mm Hg. Hypercupy je dijagnosticiran s povećanjem PaCO2 veće od 45 mm Hg. Čl. Vrijednosti PaCO2 su veće od 50 mmHg. Čl. Obično odgovaraju kliničkoj slici o ozbiljnoj ventilaciji (ili miješanom) respiratornom zatajenju, i iznad 60 mm Hg. Čl. - služe kao pokazatelj umjetne ventilacije koja ima za cilj obnavljanje minute volumena disanja.

Dijagnoza različitih oblika respiratornog distresa temelji na rezultatima sveobuhvatnog istraživanja bolesnika (Odzračivanje, parenhimsko, itd.) - klinička slika bolesti, rezultati određivanja respiratorne funkcije, rendgenske slike, laboratorijske testove, uključujući i procjenu plinova u krvi.

Već smo zamijetili neke od promjena značajki PAO ₂ i Paco ₂ na ventilaciju i parenhimsko respiratornog zatajenja. Podsjetiti da je za ventilaciju respiracijske insuficijencije, kod koje isprekidana svjetlost, ponajprije proces otpuštanja CO ₂ iz tijela, naznačen giperkapnija (Paco ₂ preko 45-50 mm Hg, V.), često popraćena dekompenzacije ili kompenzirati respiratorne acidoze. Istovremeno progresivna alveolarne hipoventilacije, naravno dovodi do smanjenja i oksigenacija alveola tlaka zraka O ₂ u arterijskoj krvi (PAO ₂ ), što je rezultiralo hipoksija razvija. Prema tome, detaljna slika ventilacijskog zatajenja ventilacije popraćena je i hiperkapnijom i rastućom hipoksemijom.

Rane faze parenhimsko zatajenja srca karakterizirana smanjenjem PAO ₂ (hipoksemija), u većini slučajeva u kombinaciji s izraženom hiperventilacija alveola (tahipneja) i razvija se u vezi s ovim hypocapnia i respiratornog alkalosis. Ako taj uvjet ne može biti prekinuta, postupno pokazuje znakove postupno smanjenje ukupnog ventilacije, volumen dišnih minuta i hiperkapnije (Paco ₂ preko 45-50 mm Hg. Čl.). To pokazuje da je PA pridružio ventilaciju respiratornog zatajenja zbog umora od respiratornih mišića, izgovara opstrukciju dišnih puteva ili kritičnu pad u funkcioniranje alveole. Tako, za kasnije faze parenhimsko respiratorne insuficijencije karakteriziran progresivno smanjenje u PAO ₂ (hipoksija), u kombinaciji s hiperkapnijom.

Ovisno o specifičnim značajkama razvoja bolesti i učestalosti određenih patofizioloških mehanizama respiratornog zatajenja, moguća su i druga kombinacija hipoksije i hiperkapnije, o kojima se raspravlja u kasnijim poglavljima.

Povrede baze baze kiseline

U većini slučajeva za točne dijagnoze respiratornih i ne-respiracijske acidoze i alkalosis, kao i da procijeni stupanj kompenzacije tih poremećaja je dovoljna za određivanje pH krvi, pCO2, BE i SB.

Tijekom razdoblja dekompenzacije, opaženo je smanjenje pH krvi, a za alkalozene u kiselom i bazičnom stanju, prilično je jednostavno odrediti: s kiselinom povećanje. Također je lako za laboratorijski parametri opredelit dišnog sustava i ne-respiratorni tipa ovih poremećaja: Promjene rS0 ₂ i biti u svakoj od ove dvije vrste višesmjerna.

Situacija je složenija s procjenom parametara kiselinsko-bazičnog stanja u razdoblju nadoknade njegovih poremećaja, kada se pH krvi ne mijenja. Tako, smanjenje PCO ₂ i da se može sagledati u ne-dišnog (metaboličke acidoze) i dišnih alkalozu kada. U tim slučajevima, pomaže procijeniti ukupnu kliničke situacije omogućuje nam da razumijemo da li su promjene odgovarajućih pCO ₂ ili biti s primarnim ili sekundarnim (kompenzacijskog).

Za kompenzirati dišnih alkalosis naznačen početnim povećanjem PaCO2 zapravo je uzrok bolesti kiselinsko-bazne status tih slučajeva promjene biti sekundarni, tj odražavaju uključivanje različitih mehanizama kompenzacijskih usmjerene na smanjivanje koncentracije bazama. Naprotiv, za kompenziranu metaboličku acidozu, promjene u BE primarni su, pCO2 pomake odražavaju nadoknađujuću hiperventilaciju pluća (ako je moguće).

Dakle, usporedba parametara poremećaja acidobazne status s kliničkom slikom bolesti u većini slučajeva, omogućuje pouzdano dijagnosticirati prirodu tih poremećaja, čak iu razdoblju njihove naknade. Uspostavljanje ispravne dijagnoze u tim slučajevima može također pomoći u procjeni promjena u sastavu krvi elektrolita. Za respiratornu i metaboličke acidoze često opažene hipernatrijemiju (ili normalne koncentracije Na ⁺ ) i hiperkalijemija, a kada respiratorni alkalozu - (hipo- ili norma) natriemiya i hipokalemije

Puls oksimetrija

Pružanje kisika perifernih organa i tkiva ne ovisi samo o apsolutnoj vrijednosti tlaka L ₂ u arterijskoj krvi, te sposobnost da se vežu hemoglobina kisikom u plućima i osloboditi ga tkiva. Ta sposobnost je opisana oblikom oblika disocijacije oksihemoglobina u obliku slova S. Biološko značenje ovog oblika krivulje disocijacije je da područje visokog tlaka O2 odgovara horizontalnom dijelu ove krivulje. Stoga, čak i uz fluktuacije tlaka kisika u arterijskoj krvi od 95 do 60-70 mm Hg. Čl. Zasićenja (zasićenje) hemoglobina kisikom (DO ₂ ) ostaje dovoljno visoka pa. Tako, kod zdravih mladih ljudi s PaO ₂ = 95 mm Hg. Čl. Zasićenost hemoglobina s kisikom je 97%, a kod PaO ₂ = 60 mm Hg. Čl. - 90%. Strmi nagib srednjeg dijela krivulje disocijacije oksihemoglobina pokazuje vrlo povoljne uvjete za otpuštanje kisika u tkivima.

Pod utjecajem nekih faktora (temperatura, hiperkapnija, acidoza) je pomaknut krivulju disocijacije udesno, što ukazuje na smanjenje afiniteta hemoglobina za kisik i mogućnost lakše puštanje u tkivima Slika pokazuje da je u tim slučajevima, za održavanje zasićenje hemoglobina kiselo roda godišnje Prethodna razina zahtijeva veći PAO ₂.

Pomak krivulje oksihemoglobina disocijacije u lijevo pokazuje veći afinitet za hemoglobina O ₂ i njegove minimalne otpuštanja u tkivima. Takva promjena događa se djelovanjem hipokapnije, alkaloze i nižih temperatura. U tim slučajevima, visoka zasićenost hemoglobina s kisikom i dalje postoji čak i kod nižih vrijednosti PaO ₂

Dakle, vrijednost zasićenja hemoglobina s kisikom tijekom respiratornog zatajenja dobiva nezavisno značenje za karakterizaciju pružanja perifernih tkiva s kisikom. Najčešća neinvazivna metoda za određivanje ovog pokazatelja je pulsna oksimetrija.

Moderni impulsni oksimetri sadrže mikroprocesor spojen na senzor koji sadrži svjetlosnu diodu i senzitiv senzor koji se nalazi nasuprot svjetleće diode. Obično se koriste dvije valne duljine zračenja: 660 nm (crveno svjetlo) i 940 nm (infracrveno). Zasićenja kisika određuje apsorpcije crvene i infracrvenog svjetla, odnosno smanjuje hemoglobina (Hb) i oksihemoglobina (NBJ ₂ ). Rezultat je prikazan kao Sa2 (zasićenje, dobiven pulsnom oksimetrijom).

Normalno, zasićenje kisikom prelazi 90%. Taj se indeks smanjuje s hipoksijem i smanjenjem PaO ₂ manje od 60 mm Hg. Čl.

Kod procjene rezultata pulsioksimetrije treba imati na umu dovoljno veliku pogrešku metode, što je ± 4-5%. Treba također imati na umu da rezultati indirektnog određivanja zasićenja kisikom ovise o mnogim drugim čimbenicima. Na primjer, na prisutnost noktiju na laku noktiju. Lak je apsorbira dio anodnog zračenja s valnom duljinom od 660 nm, čime se podcjenjuju vrijednosti Sau ₂ indeksa .

Na pulsa shift oksimetar čitanja utječe hemoglobina krivulje disocijacije, koja proizlazi od djelovanja različitih faktora (temperatura, krvni pH, PaCO2 stupanj), pigmentacije kože, anemiju s razinom hemoglobina ispod 50-60 g / l, i drugi. Na primjer, male promjene dovode do značajne promjene pH indeks SaO2 na alkalosis (npr disanje, razviti na pozadini hiperventilacije) SaO2 je precijenjena, dok acidoza - podcijenjen.

Osim toga, ova tehnika ne dopušta nastup u perifernim škropili nenormalnim vrsta hemoglobina - karboksihemoglobina i methemoglobina koji apsorbiraju svjetlo na istoj valnoj duljini kao oksihemoglobina, što dovodi do precjenjivanja SaO2 vrijednosti.

Ipak, trenutno puls oksimetriju je naširoko koristi u kliničkoj praksi, posebno u jedinicama intenzivne skrbi za jednostavnu indikativni dinamičku kontrolu stanja zasićenja hemoglobina kisikom.

Procjena hemodinamskih parametara

Za potpunu analizu kliničke situacije s akutnim respiratornim zatajivanjem potrebno je dinamičko određivanje brojnih hemodinamskih parametara:

• krvni tlak;
• otkucaji srca (otkucaji srca);
• središnji venski pritisak (CVP);
• pulsirajući arterijski tlak klin (DZLA);
• srčani izlaz;
• EKG praćenje (uključujući i pravovremenu detekciju aritmija).

Mnogi od ovih parametara (krvni tlak, broj otkucaja srca, SOS2, EKG itd.) Omogućuju određivanje suvremene opreme za nadgledanje postrojenja za intenzivnu njegu i reanimaciju. Preporučuje se ozbiljan bolesnik kateterizirati pravo srce uz instalaciju privremenog plutajućeg intrakardijalnog katetera za određivanje CVP i ZDLA.

[51], [52], [53], [54], [55], [56]