Nuspojave kontrastnih sredstava

Korištenje od rendgenski vidljivi droga predstavlja najveći rizik za pacijente zbog visoke učestalosti i ozbiljnosti komplikacija. Štetne učinke topivog u vodi kontrastne podloge (RCC), koji se koriste za intravensku urography, CT bubrega, AGP i CT angiografiju, kao i druge studije bubrega i infekcije urinarnog trakta povezane s kemotaktički djelovanjem joda, karboksilne skupine na stanice; osmotski lokalne toksičnosti i ionske neravnoteža koja proizlazi u lumen bolus ionske kontrastne podloge. Fenomen osmotski toksičnost ponavlja povećava osmotski tlak lijeka na mjestu uboda, što uzrokuje dehidraciju i oštećenja na endotelnim stanicama i krvne stanice. Kao rezultat toga, crvene krvne stanice gube elastičnost i sposobnost za promjenu oblika u kreće kroz kapilare, postoji neravnoteža između formiranja endotelina, endotelne relaxing factor (NO), koji se aktivira proizvodnju ostalih biološki aktivnih molekula poremećena regulacija vaskularnim tonusom i mikrocirkulacije pojaviti trombozu.

Toksičnost PKC određuje se strukturom njihove molekule i njegovom sposobnošću disocijacije u vodenoj otopini u ionima. Do nedavno su korišteni samo ionski ili disocijacijski  radiopojasni agensi (urografina, veropain, itd.), Koji se sastojao od soli disocijacije u katione i anione. Karakterizira ih visoka osmolarnost (5 puta više nego u krvnoj plazmi), tako se nazivaju vysokoosmolyarnymi kontrast medija i mogu uzrokovati lokalne ionska neravnoteža. Kada se koriste, nuspojave se često razvijaju, čak i do najtežih. Sigurnije su neionski ili ne- povezujući, niski osmolani  radiocontrastni agensi (yogeksol, iopromid, jodixanol). Ne disocira na ione, karakteriziran visokim omjerom joda i broja čestica lijeka po jedinici volumena otopine (na primjer, dobro opacification predviđen na niski osmotski tlak) joda zaštićene hidroksilne skupine, koje smanjuje kemotoksičnost. Istodobno, troškovi niskih osmolskih radioaktivnih tvari su nekoliko puta veći od visokog osmolarnosti. Osim toga, radiopojasna sredstva se dijele u njihovu strukturu u monomerni i dimerički, ovisno o broju benzenskih prstenova s ugrađenim jodnim atomima. Kod uporabe dimernih pripravaka koji sadrže šest umjesto triju jodnih atoma u jednoj molekuli, potrebna je niža doza lijeka što smanjuje osmotoksičnost. Mehanizmom razvoja, nuspojave su podijeljene na:

• anafilaktoidni ili nepredvidivi (anafilaktički šok, Quincke edem, urtikarija, bronhospazam, hipotenzija);
• izravno otrovno (nefrotoksičnost, neurotoksičnost, kardiotoksičnost itd.);
• lokalno (flebitis, nekroza mekih tkiva na mjestu ubrizgavanja).

Anafilaktoidne ili nepredvidive reakcije na kontrastne medije koji sadrže jod nazivaju se jer nisu poznati uzrok i točan mehanizam njihovog razvoja, iako određeni uvjeti povećavaju rizik. Nema jasne veze između njihove težine i doze primijenjenog lijeka. Određenu ulogu ima aktivacija lučenja serotonina i histamina. Razlika između anafilaktoidnih reakcija i prave anafilaksije u praksi nije značajna, jer se simptomi i mjere liječenja ne razlikuju s njima.

Po težini, nuspojave su podijeljene na blagu (ne zahtijevaju intervenciju), umjerene (zahtijevaju liječenje, ali ne i opasne po život) i teške (životno ugrožavajuće ili onesposobljavajuće).

U svjetloj nuspojavama pojavljuju se osjećaji vrućine, suha usta, mučnina, nedostatak zraka, glavobolja, blaga vrtoglavica. Oni ne zahtijevaju liječenje, ali mogu biti uzročnici teških učinaka. Ako dođu do završetka kontrastnog agenta, potrebno je zaustaviti. Bez uklanjanja igle s vena, nastavite pratiti pacijenta, pripremite lijekove u slučaju razvoja teških komplikacija.

S razvojem nuspojava umjerene težine (teške mučninu, povraćanje, rinokonjuktivitis, zimice, svrbež, urtikarija, angioedem) daju antidota - natrijeva tiosulfata (10-30 mL 30% otopine) intravenozno, epinefrin (0,5-1,0 ml 0,1% otopina supkutano), antihistaminici - difenhidramin (1-5,0 ml 1% otopine intramuskularno) kloropiramin (1-2,0 ml 2% -tne otopine intramuskularno), prednizolon (30-90 mg otopina glukoze intravenski) , U slučaju pridružuje tahikardije, krvni padom tlaka, pojava bljedilo dodatno primijeniti epinefrin (0.5-1.0 mL intravenozno) početak inhalacije kisika u volumenu od 2-6 L / min. Kada se pojave znakovi bronhospazma, bronhodilatatori se propisuju u obliku inhalacija.

Uz razvoj teške anafilaktoidnom reakcije ili prave anafilaktički šok (bljedilo, naglog pada krvnog tlaka, kolaps, tahikardija, astmatičnog stanja, grčevi) potrebnog da uzrokuje intenzivan specijalista, uspostaviti sustav za intravensko davanje, a inhaliranje početka kisika 2-6 l / min. Intravenski injektira natrijevog tiosulfata (10-30 mL 30% otopine), epinefrin 0.5-1.0 ml 0,1% -tne otopine kloropiramin 1-2,0 ml 2% otopine ili difenhidramin 1-2,0 ml 1% otopine , hidrokortizon 250 mg u izotoničnoj otopini natrij klorida. Ako je neophodno, intubacija i umjetna ventilacija pluća izvodi resuscitator.

Za razvoj takve ozbiljne komplikacije kao akutnog zatajenja srca, mogu izazvati poremećaj s srca (hiper-aktivacije parasimpatički utjecaj, što dovodi do bradikardije i smanjenog srčanog učinka), oštećenje miokarda kao rezultat njegove ishemije i izravan toksični učinak kontrastnog sredstva sa aritmijom i pad funkcije crpne srce, oštar porast u aorti u veliki i mali krug cirkulacije krvi zbog vazokonstrikcije i oslabljen mikrocirkulaciju. Ako hipotenzija rezultat izlučivanja vaskularne reakcije se koristi i, za razliku od srodnih anafilaktoidnom hipotenzije s bradikardične osim intravenoznu izotonične otopine natrijevog klorida, atropin (0.5-1.0 mg i.v.). Kod akutnih zatajenje lijeve klijetke intravenske inotropnih sredstava (dopamin, 5-20 ug / kg / min). Tijekom normalnog ili povišenog krvnog tlaka se smanjila aorti koristeći nitroglicerin (0,4 mg sublingvalne svakih 5 minuta ili 10-100 mcg / min), natrij nitroprusidom (0,1-5 ug / kg / min) kako bi se smanjila u aorti.

NB! Nuspojave na kontrastne agense u anamnezi su apsolutna kontraindikacija za njihovu ponovnu primjenu.

Čimbenici rizika za komplikacije pri korištenju kontrastnih medija koji sadrže jod:

• prethodne alergijske reakcije na lijekove;
• alergiju u anamnezi;
• bronhijalna astma;
• teške bolesti srca, pluća;
• dehidracija;
• kronično otkazivanje bubrega;
• starijih i senilnih dobi.

Prevencija komplikacija sastoji se od pažljivog prikupljanja anamneze i pregleda prije liječničkog pregleda kako bi se utvrdili čimbenici rizika. U prisustvu barem jednog od njih, a osobito kada se kombinira, potrebna je pažljiva i stroga procjena odnosa između potencijalnih koristi i opasnosti planirane studije. To bi se trebalo provoditi samo ako njezini rezultati mogu utjecati na taktiku liječenja i tako poboljšati prognozu i kvalitetu života pacijenta. Najvažnija preventivna mjera je uporaba nisko osmotskih (neionskih) računala, barem u bolesnika s rizikom. Prema brojnim studijama, učestalost nuspojava s primjenom visokih osmolarnosti kontrastnih sredstava je 5-12%, nisko osmolički kontrastni medij - 1-3%. U slučaju reakcije, pomoć je već u dijagnostičkoj sobi, gdje mora biti dostupan nužan skup lijekova. U nekim centrima prednisolon je predispozicija za pacijente koji su izloženi riziku za prevenciju anafilaktoidnih reakcija (50 mg oralno 13, 5 i 1 sat prije primjene kontrastnog sredstva). Međutim, ne postoji uvjerljiv dokaz da ova preventivna mjera značajno smanjuje rizik od komplikacija, stoga njegova široka provedba treba smatrati nedovoljno opravdanom.

Nefrotoksičnost PKC zahtijeva poseban razmatranje. Sastoji se od izravnog toksičnog učinka lijeka na epitel bubrežne tubulima bubrega i endotel, kao i osmotski toksičnosti. Postoji ozbiljna disfunkcija endotela s povećanom proizvodnjom kao vazopresor, a vazodilatacijska sredstva endotelina, all-zopressina, E prostaglandina ₂, endotelne relaxing factor (NO), atrijski natriuretski peptid; Međutim, postoji ranije iscrpljivanje depresivnog sustava s predominantom vazokonstrikcije. Zbog toga, kao i povećanje viskoznosti krvi i pogoršanje glomerularne perfuzije poremećen mikrocirkulaciju, ishemije i hipoksije razvija tubulointerstitium. U uvjetima hipoksije i povećanog osmotskog opterećenja epitelnih stanica bubrežnih tubula dolazi do njihove smrti. Jedan faktor kanalića epitelne lezije aktivacija lipidne peroksidacije i stvaranja slobodnih radikala. Fragmenti uništenih stanica čine proteinske cilindre i mogu uzrokovati opstrukciju bubrežnih tubula. Bolesti bubrega klinički manifestira proteinurijom i poremećaj funkcije bubrega - reverzibilne hiperkreatininemija teške akutnog zatajenja bubrega, koja se može pojaviti kao oliguričan i bez njega. Prognoza za razvoj akutnog zatajenja bubrega kao odgovor na uvođenje radiocontrastnih sredstava je ozbiljna. Svaki treći pacijent s oliguričan akutnog zatajenja bubrega obilježena nepovratni smanjenje bubrežne funkcije, a pola zahtijevaju stalnu liječenje hemodijalize. U nedostatku oligurija kroničnog zatajenja bubrega se razvija u svakom četvrtom pacijenta, a jedna trećina njih treba stalno liječenje hemodijalizom.

Dokazani faktori rizika za akutno zatajenje bubrega uz uporabu radioaktivnih agensa uvelike se podudaraju s faktorima rizika za komplikacije izvanjezika. To uključuje:

• kronična bubrežna insuficijencija;
• dijabetička nefropatija;
• teški kongestivni zatajenje srca;
• dehidracije i hipotenzije;
• visoka doza i učestalost ponovljenog davanja radioaktivnih tvari.

Ako u općoj populaciji nefrotoksičnost kontrastnih medija, kao što je definirano razina kreatinina u serumu povećava za više od 0.5 mg / dL ili više od 50% početne vrijednosti, promatrana u 2-7% slučajeva, bolesnici s oslabljenom funkcijom bubrega (kreatinin serum više od 1,5 mg / dL) ili drugim dokazanim faktorima rizika, promatra se u 10-35% slučajeva. Uz to, treba uzeti u obzir moguće moguće čimbenike rizika za smanjenu funkciju bubrega, poput hipertenzije, raširene ateroskleroze, smanjene funkcije jetre, hyperuricemije. Štetni učinak na rizik od nefrotoksičnosti mijeloma i šećerne bolesti bez oštećenja bubrega nije dokazano.

Sprječavanje akutnog zatajenja bubrega s PKC uključuje:

• računovodstvo čimbenika rizika i kontraindikacija;
• provođenje istraživanja s CSW-om u rizičnim pacijentima, samo u slučajevima gdje njezini rezultati mogu značajno utjecati na prognozu;
• uporaba sigurnijih nisko osmotskih lijekova;
• korištenje najniže moguće doze;
• hidratacija pacijenata [1,5 ml Dkgxh]] 12 sati prije i poslije studije;
• normalizacija krvnog tlaka.

Među medicinskim propisima koji se nude za prevenciju akutnog zatajenja bubrega uz uporabu radioaktivnih tvari, samo hidratacija značajno poboljšava prognozu pacijenata. Učinkovitost preostalih metoda zasnovanih na prospektivnim kliničkim ispitivanjima je upitna (primjena dopamina, manitola, antagonista kalcija) ili nedovoljnih dokaza (imenovanje acetilcisteina).

U MRI radi kontrasta, upotrebljavaju se pripravci koji sadrže gadolinij od rijetkih zemnih metala, čiji atomi posjeduju posebna magnetska svojstva. Gadolinij toksičnost lijeka je znatno niža (10 ili više puta u usporedbi s sadrže jod PKC) zbog svojih atoma helatnog okruženih kompleksa dietilentriamidpentauksusnoy kiseline. Međutim, kada se koristi, opisane su ozbiljne nuspojave anafilaktoidnog tipa, slične nuspojavama PKC koji sadrže jod, kao i slučajeve akutnog zatajenja bubrega. Taktike za liječenje ovih komplikacija nemaju temeljne razlike u usporedbi s komplikacijama radioaktivnih tvari.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],