Plazmacitom

Bolest poput plazmocitoma od velikog je interesa u području imunoloških istraživanja, jer je karakterizira proizvodnja ogromnog broja imunoglobulina s homogenom strukturom.

Plazmacitom se odnosi na maligne tumore sastavljene od plazma stanica koje rastu u mekim tkivima ili unutar aksijalnog skeleta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Posljednjih godina ova bolest postala je mnogo češća. Štoviše, incidencija plazmocitoma je veća kod muškaraca. Bolest se obično dijagnosticira kod pacijenata starijih od 25 godina, ali vrhunac incidencije je u dobi od 55-60 godina.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Uzroci plazmocitomi

Liječnici još uvijek nisu u potpunosti razumjeli što uzrokuje mutaciju B-limfocita u stanice mijeloma.

[ 11 ]

Faktori rizika

Glavni faktori rizika za ovu bolest su identificirani:

1. Stariji i muškarci srednje dobi – plazmocitom se počinje razvijati kada se u tijelu smanji količina muškog hormona testosterona.
2. Osobe mlađe od 40 godina čine samo 1% pacijenata s ovom bolešću, pa se može tvrditi da bolest najčešće pogađa ljude nakon 50. godine života.
3. Nasljednost – oko 15% pacijenata s plazmocitomom odraslo je u obiteljima u kojima su rođaci imali slučajeve mutacija B-limfocita.
4. Ljudi koji imaju prekomjernu težinu – pretilost uzrokuje smanjenje metabolizma, što može dovesti do razvoja ove bolesti.
5. Izloženost radioaktivnim tvarima.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

Plazmacitom se može pojaviti u bilo kojem dijelu tijela. Solitarni plazmacitom kosti nastaje iz plazma stanica smještenih u koštanoj srži, dok se smatra da ekstramedularni plazmacitom nastaje iz plazma stanica smještenih na sluznicama. Obje varijante bolesti su različite skupine neoplazmi u smislu lokacije, progresije tumora i ukupnog preživljavanja. Neki autori smatraju da je solitarni plazmacitom kosti limfom marginalnih stanica s opsežnom plazmocitarnom diferencijacijom.

Citogenetske studije otkrivaju ponavljajuće gubitke na kromosomu 13, kromosomskom kraku 1p i kromosomskom kraku 14Q, kao i regijama u kromosomskim krakovima 19p, 9q i 1Q. Interleukin 6 (IL-6) ostaje glavni faktor rizika za progresiju poremećaja plazma stanica.

Neki hematolozi smatraju solitarni plazmocitom kosti međufazom u evoluciji od monoklonske gamopatije nepoznate etiologije do multiplog mijeloma.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Simptomi plazmocitomi

Kod plazmocitoma ili mijeloma najviše pate bubrezi, zglobovi i imunitet pacijenta. Glavni simptomi ovise o stadiju bolesti. Vrijedno je napomenuti da u 10% slučajeva pacijent ne primjećuje nikakve neobične simptome, budući da stanice ne proizvode paraprotein.

S malim brojem malignih stanica, plazmocitom se ne manifestira ni na koji način. Ali kada se dosegne kritična razina ovih stanica, dolazi do sinteze paraproteina s razvojem sljedećih kliničkih simptoma:

1. Bol u zglobovima – bolni osjećaji pojavljuju se u kostima.
2. Tetive bole – u njima se taloži patološki protein, što remeti osnovne funkcije organa i iritira njihove receptore.
3. Bol u području srca
4. Česti prijelomi kostiju.
5. Smanjen imunitet - obrana tijela je potisnuta jer koštana srž proizvodi premalo leukocita.
6. Velika količina kalcija iz uništenog koštanog tkiva ulazi u krv.
7. Oštećena funkcija bubrega.
8. Anemija.
9. DIC sindrom s razvojem hipokoagulacije.

Obrasci

Međunarodna radna skupina za mijelom definira tri različite skupine bolesti: solitarni plazmocitom kosti (SPB), ekstraosealni ili ekstramedularni plazmocitom (EP) i multifokalni oblik multiplog mijeloma koji je ili primarni ili relabirajući.

Radi jednostavnosti, solitarni plazmocitomi mogu se podijeliti u 2 skupine ovisno o lokaciji:

• Plazmacitom koštanog sustava.
• Ekstramedularni plazmocitom.

Najčešći od njih je solitarni plazmocitom kosti. Čini oko 3-5% svih malignih tumora uzrokovanih plazma stanicama. Javlja se kao litičke lezije unutar aksijalnog skeleta. Ekstramedularni plazmocitomi najčešće se nalaze u gornjim dišnim putovima (85%), ali se mogu lokalizirati u bilo kojem mekom tkivu. Paraproteinemija se opaža u otprilike polovici slučajeva.

Solitarni plazmocitom

Solitarni plazmocitom je tumor koji se sastoji od plazma stanica. Ova bolest kostiju je lokalna, što je njezina glavna razlika od multiplog plazmocitoma. Neki pacijenti u početku razviju solitarni mijelom, koji se zatim može transformirati u multipli.

Kod solitarnog plazmocitoma, kost je zahvaćena na jednom području. Tijekom laboratorijskih pretraga, pacijentu se dijagnosticira bubrežna disfunkcija i hiperkalcemija.

U nekim slučajevima bolest napreduje potpuno nezapaženo, čak i bez promjena u glavnim kliničkim pokazateljima. U ovom slučaju, prognoza za pacijenta je povoljnija nego kod multiplog mijeloma.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ekstramedularni plazmocitom

Ekstramedularni plazmocitom je ozbiljna bolest u kojoj se plazma stanice transformiraju u maligne tumore s brzim širenjem po cijelom tijelu. U pravilu se takav tumor razvija u kostima, iako se u nekim slučajevima može lokalizirati i u drugim tkivima tijela. Ako tumor zahvaća samo plazma stanice, tada se dijagnosticira izolirani plazmocitom. U slučaju brojnih plazmocitoma, može se govoriti o multiploj mijelomi.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Spinalni plazmocitom

Spinalni plazmocitom karakteriziraju sljedeći simptomi:

1. Jaka bol u kralježnici. Bol se može postupno povećavati, istovremeno s rastom tumora. U nekim slučajevima bol je lokalizirana na jednom mjestu, u drugima se širi u ruke ili noge. Takva bol ne prolazi nakon uzimanja analgetika koji se mogu kupiti bez recepta.
2. Pacijentova osjetljivost kože nogu ili ruku se mijenja. Često se javlja potpuna utrnulost, osjećaj trnaca, hiper- ili hipoestezija, porast tjelesne temperature, vrućina ili, obrnuto, osjećaj hladnoće.
3. Pacijent se teško kreće. Hod se mijenja, a mogu se pojaviti i problemi s hodanjem.
4. Teškoće s mokrenjem i pražnjenjem crijeva.
5. Anemija, česti umor, slabost u cijelom tijelu.

Plazmacitom kosti

Kada B-limfociti sazrijevaju kod pacijenata s plazmocitomom kostiju, pod utjecajem određenih čimbenika dolazi do kvara - umjesto plazma stanica formira se mijelomska stanica. Ima maligna svojstva. Mutirana stanica počinje se klonirati, što povećava broj mijelomskih stanica. Kada se te stanice počnu nakupljati, razvija se plazmocitom kostiju.

Stanica mijeloma se formira u koštanoj srži i počinje rasti iz nje. U koštanom tkivu se aktivno dijeli. Čim te stanice dospiju u koštano tkivo, počinju aktivirati osteoklaste, koji ga uništavaju i stvaraju praznine unutar kostiju.

Bolest napreduje sporo. U nekim slučajevima može proći i do dvadeset godina od trenutka mutacije B-limfocita do dijagnoze bolesti.

Plućni plazmocitom

Plazmacitom pluća je relativno rijetka bolest. Najčešće pogađa muškarce u dobi od 50 do 70 godina. Tipično, atipične plazma stanice rastu u velikim bronhima. Prilikom dijagnoze mogu se vidjeti jasno definirani, okrugli, sivkasto-žuti, homogeni čvorići.

Kod plućnog plazmocitoma koštana srž nije zahvaćena. Metastaze se šire hematogeno. Ponekad su u proces uključeni i susjedni limfni čvorovi. Najčešće je bolest asimptomatska, ali u rijetkim slučajevima mogući su sljedeći znakovi:

1. Česti kašalj s iskašljavanjem.
2. Bolni osjećaji u području prsnog koša.
3. Povećanje tjelesne temperature na subfebrilne vrijednosti.

Krvne pretrage ne otkrivaju nikakve promjene. Liječenje uključuje operaciju uklanjanja patoloških žarišta.

Dijagnostika plazmocitomi

Dijagnoza plazmocitoma provodi se sljedećim metodama:

1. Prikuplja se anamneza - specijalist pita pacijenta o prirodi boli, kada se pojavila, koje druge simptome može identificirati.
2. Liječnik pregledava pacijenta - u ovoj fazi mogu se prepoznati glavni znakovi plazmocitoma (puls se ubrzava, koža je blijeda, postoje višestruki hematomi, tumorski pečati na mišićima i kostima).
3. Provođenje općeg testa krvi - u slučaju mijeloma, pokazatelji će biti sljedeći:

• ESR - ne manje od 60 mm na sat.
• Smanjen broj eritrocita, retikulocita, leukocita, trombocita, monocita i neutrofila u krvnom serumu.
• Snižena razina hemoglobina (manje od 100 g/l).
• Može se otkriti nekoliko plazma stanica.

4. Provođenje biokemijskog testa krvi - u slučaju plazmocitoma otkrit će se sljedeće:

• Povećana ukupna razina proteina (hiperproteinemija).
• Smanjena razina albumina (hipoalbuminemija).
• Povećana mokraćna kiselina.
• Povećana razina kalcija u krvi (hiperkalcemija).
• Povećani kreatinin i urea.

5. Provođenje mijelograma - proces ispituje strukturu stanica koje se nalaze u koštanoj srži. U sternumu se pravi punkcija pomoću posebnog instrumenta, iz koje se ekstrahira mala količina koštane srži. U slučaju mijeloma, pokazatelji će biti sljedeći:

• Visok broj plazma stanica.
• U stanicama je pronađena velika količina citoplazme.
• Normalna hematopoeza je potisnuta.
• Postoje nezrele atipične stanice.

6. Laboratorijski markeri plazmocitoma - krv iz vene se uzima rano ujutro. Ponekad se može koristiti urin. U slučaju plazmocitoma, u krvi će se naći paraproteini.
7. Provođenje opće analize urina – određivanje fizikalnih i kemijskih karakteristika pacijentovog urina.
8. Provođenje rendgenskog pregleda kostiju – uz pomoć ove metode moguće je otkriti mjesta njihovog oštećenja, kao i postaviti konačnu dijagnozu.
9. Provođenje spiralne kompjuterizirane tomografije - snima se cijeli niz rendgenskih snimaka, zahvaljujući kojima je moguće vidjeti: gdje su točno kosti ili kralježnica uništene i gdje je došlo do deformacije, u kojim mekim tkivima su prisutni tumori.

[ 28 ], [ 29 ]

Dijagnostički kriteriji za solitarni plazmocitom kosti

Kriteriji za definiranje solitarnog plazmocitoma kosti variraju. Neki hematolozi uključuju pacijente s više od jedne lezije i povišenim razinama proteina mijeloma, a isključuju pacijente čija je bolest napredovala 2 godine ili koji imaju abnormalne proteine nakon terapije zračenjem. Na temelju magnetske rezonancije (MRI), protočne citometrije i lančane reakcije polimeraze (PCR), trenutno se koriste sljedeći dijagnostički kriteriji:

• Uništavanje koštanog tkiva na jednom mjestu pod utjecajem klonova plazma stanica.
• Infiltracija koštane srži plazma stanicama nije veća od 5% ukupnog broja stanica s jezgrom.
• Odsutnost osteolitičkih lezija kostiju ili drugih tkiva.
• Nema anemije, hiperkalcemije ili oštećenja bubrega.
• Niske koncentracije monoklonskog proteina u serumu ili urinu

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Dijagnostički kriteriji za ekstramedularni plazmocitom

• Detekcija monoklonskih plazma stanica biopsijom tkiva.
• Infiltracija koštane srži plazma stanicama nije veća od 5% ukupnog broja stanica s jezgrom.
• Odsutnost osteolitičkih lezija kostiju ili drugih tkiva.
• Nema hiperkalcemije niti zatajenja bubrega.
• Niska koncentracija proteina M u serumu, ako je prisutna.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diferencijalna dijagnoza

Skeletni oblici bolesti često napreduju u multipli mijelom unutar 2-4 godine. Zbog svojih staničnih sličnosti, plazmocitomi se moraju razlikovati od multiplog mijeloma. SPB i ekstramedularni plazmocitomi karakteriziraju se prisutnošću samo jedne lokacije lezije (kost ili meko tkivo), normalnom strukturom koštane srži (<5% plazma stanica) i odsutnošću ili niskom razinom paraproteina.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Liječenje plazmocitomi

Plazmacitom ili mijelom se liječi pomoću nekoliko metoda:

1. Operacija transplantacije matičnih stanica ili koštane srži.
2. Provođenje kemoterapije.
3. Provođenje radioterapije.
4. Operacija uklanjanja oštećene kosti.

Kemoterapija se koristi za multiple plazmocitome. U pravilu se liječenje provodi samo jednim lijekom (monokemoterapija). Ali u nekim slučajevima može biti potreban kompleks od nekoliko lijekova.

Kemoterapija je prilično učinkovita metoda liječenja multiplog mijeloma. 40% pacijenata postiže potpunu remisiju, 50% - djelomičnu remisiju. Nažalost, mnogi pacijenti s vremenom doživljavaju recidiv bolesti.

Za uklanjanje glavnih simptoma plazmocitoma propisuju se razni lijekovi protiv bolova, kao i postupci:

1. Magnetoturbotron – tretman se provodi pomoću niskofrekventnog magnetskog polja.
2. Elektrospavanje – tretman se provodi niskofrekventnim pulsirajućim strujama.

Kod mijeloma je također potrebno liječiti popratne bolesti: zatajenje bubrega i poremećaje metabolizma kalcija.

Liječenje solitarnog plazmocitoma kosti

Većina onkologa koristi približno 40 Gy za lezije kralježnice i 45 Gy za ostale lezije kostiju. Za lezije veće od 5 cm treba razmotriti 50 Gy.

Kao što je navedeno u studiji Liebrossa i suradnika, ne postoji veza između doze zračenja i nestanka monoklonskog proteina.

Kirurški zahvat je kontraindiciran u odsutnosti strukturne nestabilnosti ili neuroloških deficita. Kemoterapija se može smatrati preferiranim liječenjem za pacijente koji ne reagiraju na radioterapiju.

Liječenje ekstramedularnog plazmocitoma

Liječenje ekstramedularnog plazmocitoma temelji se na radiosenzitivnosti tumora.

Kombinirana terapija (kirurški zahvat i radioterapija) je prihvaćeni tretman ovisno o resektabilnosti lezije. Kombinirana terapija može pružiti najbolje rezultate.

Optimalna doza zračenja za lokalne lezije je 40-50 Gy (ovisno o veličini tumora) i primjenjuje se tijekom 4-6 tjedana.

Zbog visoke stope oštećenja limfnih čvorova, i ta područja moraju biti uključena u polje zračenja.

Kemoterapija se može razmotriti kod pacijenata s refraktornom bolešću ili rekurentnim plazmocitomom.

Prognoza

Potpuni oporavak od plazmocitoma gotovo je nemoguć. Samo kod izoliranih tumora i pravovremenog liječenja možemo govoriti o potpunom oporavku. Koriste se sljedeće metode: uklanjanje oštećene kosti; transplantacija koštanog tkiva; transplantacija matičnih stanica.

Ako pacijent slijedi određene uvjete, može doći do prilično duge remisije:

1. Nisu dijagnosticirane teške istodobne bolesti s mijelomom.
2. Pacijent pokazuje visoku osjetljivost na citostatike.
3. Tijekom liječenja nisu uočene ozbiljne nuspojave.

Uz pravilno liječenje kemoterapijom i steroidima, remisija može trajati dvije do četiri godine. U rijetkim slučajevima, pacijenti mogu živjeti deset godina nakon dijagnoze i liječenja.

U prosjeku, uz kemoterapiju, 90% pacijenata preživi dulje od dvije godine. Ako se ne provede liječenje, očekivano trajanje života neće biti dulje od dvije godine.

[ 40 ]