Akutni etmoidosfenoiditis: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Akutni kraniobazalni sinusitis (akutni etmoidosfenoiditis). Ove bolesti uključuju upalu sluznice stražnjih stanica etmoidne kosti i sfenoidnih sinusa, koje se u većini slučajeva javljaju istovremeno, a u većini slučajeva početak bolesti je rinogena upala stražnjih stanica etmoidne kosti, koje prilično slobodno komuniciraju sa sfenoidnim sinusom. Stoga se u stranoj literaturi najčešće koristi termin akutni etmoidosfenoiditis.

Akutni etmoidosfenoiditis je akutna nespecifična upala sluznice stražnjih stanica etmoidne kosti i sfenoidnog sinusa, koja se javlja ili primarno na temelju akutnog banalnog ili influenza rinitisa, ili kao posljedica (vrlo rijetko) akutne prolazne upale prednjih paranazalnih sinusa. Uglavnom su pogođeni odrasli.

Etiologija i patogeneza. Najčešće je akutni etmoidosfenoiditis posljedica akutnog epidemijskog rinitisa virusne ili bakterijske etiologije, koji se javlja na alergijskoj pozadini. U ovom slučaju, bolest najčešće poprima oblik pansinusitisa. Ako navedeni rinitis poprimi maligni klinički tijek, karakteriziran visokom tjelesnom temperaturom, krvarenjima, gnojnim ulcerativno-nekrotičnim lezijama nosne sluznice i koštanog tkiva etmoidnog labirinta, tada infekcija lako prodire u sfenoidni sinus i uzrokuje njegovu akutnu upalu. Lezije nosne sluznice kod sakagije, meningokokne infekcije, sifilisa, dječjih infekcija također mogu dovesti do akutnog etmoidosfenoiditisa. Kao što je primijetio AS Kiselev (1997.), trenutno se velika važnost u razvoju upalnih bolesti paranazalnih sinusa pridaje rinovirusima u kombinaciji s bakterijskom mikrobiotom. Traumatske lezije srednjeg kata nosne šupljine također mogu uzrokovati infekciju stražnjih stanica etmoidne kosti i sluznice sfenoidnog sinusa. Tumori rinoetmoidnog i nazofaringealnog područja, baze lubanje, kada rastu u etmoidosfenoidnom smjeru i kada je drenažna funkcija izlaznih otvora sfenoidnog sinusa oštećena, uzrokuju pojavu transudata u njima, koji se potom inficira i dovodi do njihove akutne gnojne upale.

Važan čimbenik u patogenezi akutnog etmoidofenoiditisa je stupanj pneumatizacije sfenoidnog sinusa i stražnjih stanica etmoidne kosti. Kao što je već navedeno, postoji izravna ovisnost učestalosti i težine upalnih bolesti paranazalnih sinusa o njihovoj veličini. U velikoj mjeri to se odnosi i na sfenoidni sinus.

Simptomi i klinički tijek. Akutni etmoidosfenoiditis klasificira se u sljedeće kliničke oblike:

1. otvoreni i zatvoreni oblici; prvi karakterizira prisutnost funkcionalnih izlaznih otvora i blagi klinički tijek; drugi - začepljenjem izlaznih otvora, nakupljanjem upalnog eksudata u sfenoidnom sinusu i teškim akutnim kliničkim tijekom, koji često zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju; upravo kod ovog oblika javljaju se teške intrakranijalne komplikacije akutnog etmoidofenoiditisa;
2. etiološki i patogenetski oblici - bakterijski, virusni, specifični, alergijski;
3. patomorfološki oblici - kataralni, serozni, gnojni, osteonekrotični;
4. komplicirani oblici - bazalna OXA s optičkim neuritisom, meningoencefalitisom, apscesima mozga.

Duboka lokacija sfenoidnog sinusa, njegova blizina važnim anatomskim strukturama određuju značajke simptoma, kliničkog tijeka i komplikacija koje nastaju kod akutnog i kroničnog sfenoiditisa. Akutni etmoidosfenoiditis karakterizira prikriveni klinički tijek, koji se u početnim fazama ne manifestira svijetlim simptomima koji jasno ukazuju na lokalizaciju patološkog procesa, stoga je njegova dijagnoza često teška, što je olakšano i ne uvijek jasnim radiološkim podacima.

Subjektivni simptomi koji se javljaju kod akutnog etmoidofenoiditisa najčešće se procjenjuju kao znakovi akutnog etmoiditisa, koji se jasnije dijagnosticira radiografskim pregledom.

Pacijenti s akutnim etmoidosfenoiditisom žale se na osjećaj pritiska i rastezanja u dubokim dijelovima nosa, koji se širi u susjedna područja i očne duplje. Bolovi koji nastaju u ovom području su bolne, prskajuće prirode, šire se u tjeme, u područje okcipitalne kosti i često u frontalno područje. Bolovi su pretežno stalni, periodično se oštro pogoršavaju, uzrokujući mučninu i povraćanje. Prilikom trešnje glavom, oštro se pojačavaju, sinkronizirajući se s vibracijama glave. Nastanak glavobolja kod akutnog etmoidosfenoiditisa određen je i samim upalnim eksudativnim procesom, koji uzrokuje nakupljanje patološkog sadržaja u šupljinama sfenoidne kosti, i rezultirajućim toksičnim neuritisom živčanih vlakana koja inerviraju sfenoidni sinus: stražnjeg etmoidnog živca (iz prve grane trigeminalnog živca), nosnih živaca (iz druge grane trigeminalnog živca, uzrokujući širenje boli u frontalno područje) i grana pterigopalatinskog ganglija.

Drugi važni subjektivni simptomi akutnog etmoidofenoiditisa uključuju smanjenu olfaktornu oštrinu i smanjeni vid. Prvi je rezultat upalnog procesa u stražnjim stanicama etmoidne kosti, drugi je posljedica perivaskularnog edema koji se javlja u optičkom kanalu. U otvorenom obliku akutnog etmoidofenoiditisa pojavljuje se karakterističan simptom - prisutnost stalnog iscjetka u nazofarinksu, što potiče pacijenta na iskašljavanje i ispljuvavanje, što je također tipično za upalu stražnjih stanica etmoidne kosti.

Objektivni simptomi uključuju difuzno oticanje nosne sluznice sa svim karakterističnim znakovima akutnog etmoiditisa, začepljenje nosnih prolaza, "stražnju" rinoreju, hiposmiju, suzenje, fotofobiju, hiperemiju bjeloočnice, oštećenu akomodaciju i oštrinu vida. Prednja rinoskopija otkriva oskudan gnojni iscjedak u nosnim prolazima, koji je obilno vidljiv tijekom stražnje rinoskopije, prekrivajući stražnje krajeve srednje i donje nosne školjke, teče niz stražnju stijenku nazofarinksa.

Priroda kliničkog tijeka određena je gore opisanim kliničkim oblicima bolesti. Najteži su takozvani zatvoreni oblici, kod kojih proces najčešće postaje gnojan i gnojno-nekrotičan te se često širi na bazalne strukture mozga, uzrokujući pojavu akutnog etmoidofenoiditisa i drugih intrakranijalnih komplikacija. Evolucija akutnog etmoidofenoiditisa može se razvijati u istim smjerovima kao i akutni upalni procesi u drugim paranazalnim sinusima. Uglavnom je određena virulencijom mikrobiote, stupnjem imuniteta, općim stanjem organizma, stupnjem drenaže sfenoidnog sinusa i etmoidnog labirinta, kao i pravovremenim početkom adekvatnog liječenja.

Opći simptomi uključuju umjerenu vrućicu (38-39°C) remitentnog tipa s dnevnim fluktuacijama tjelesne temperature unutar 1,5-2°C; opću slabost, gubitak apetita, nesanicu zbog glavobolja koje se pojačavaju noću. Krvne pretrage otkrivaju promjene tipične za opći upalni proces (neutrofilna leukocitoza, eozinofilija u slučaju alergija, povećana sedimentacija eritrocita itd.). Opći psihoneurološki znakovi mogu uključivati povećanu razdražljivost ili apatiju, ravnodušnost prema okolini, želju za boravkom u samoći u zamračenoj prostoriji i nespremnost na komunikaciju s ljudima.

Dijagnostika. U većini slučajeva, izravna dijagnostika je teška i konačna dijagnoza zahtijeva tjedne ili čak mjesece promatranja pacijenta. Danas, s dostupnošću modernih metoda video endoskopije, rendgenske dijagnostike, CT-a i magnetske rezonancije, konačno vrijeme dijagnoze može biti ograničeno na nekoliko dana, pod uvjetom da je klinički tijek tipičan. Što se tiče kompliciranih oblika, nažalost, neki od njih se u nekim slučajevima dijagnosticiraju tek na obdukciji ili kada se pojave nepovratne organske i funkcionalne promjene u sekundarno zahvaćenim organima i sustavima.

Klinička dijagnoza postavlja se na temelju prisutnosti u anamnezi akutnog banalnog, influenza ili specifičnog rinitisa, neposredno prije početka tipičnog sindroma boli (sužuća bol duboko u nosu, koja se širi u tjeme, stražnji dio glave i očnu duplju). Oštećenje olfaktorne oštrine koje se javilo na početku bolesti može se protumačiti kao simptom nazalne kongestije, ali dodatak očnih simptoma (hiperemija bjeloočnice, oštećenje oštrine vida i posebno vidnih polja) s oskudnim iscjetkom ili njihovom odsutnošću na mjestima tipičnim za akutni etmoidosfenoiditis trebao bi ukazivati na akutni eksudativni sfenoiditis zatvorenog tipa. Ako je prisutan iscjedak, obično se nalazi u gornjem nosnom prolazu i teče do stražnjeg kraja srednje nosne školjke i dalje prema nazofarinksu. Dijagnoza se potvrđuje rendgenskom snimkom ili magnetskom rezonancom.

Akutni etmoidosfenoiditis razlikuje se od upalnih bolesti drugih paranazalnih sinusa, od kraniocipitocervikalnih neuralgija poput neuralgije oboljelog okcipitalnog živca, od neuralgije unutarnjeg nosnog živca, etmoidosfenoidalnih, kraniobazilarnih i retroorbitosfenoidalnih tumora. Kriterij za isključenje akutnog etmoidosfenoiditisa u diferencijalnoj dijagnostici je neučinkovitost nekirurškog, pa čak i kirurškog liječenja bolesti koja imitira akutni etmoidosfenoiditis.

Prognoza akutnog etmoidofenoiditisa u nekompliciranim kliničkim oblicima je povoljna, a uvjet je pravovremeno i adekvatno liječenje kliničkog stadija. U dugotrajnim oblicima koji su prešli u gnojno-nekrotičan stadij, moguće su komplikacije od strane vidnih živaca i moždanih ovojnica. Ako se u ovom slučaju ne poduzme hitna kirurška intervencija na sfenoidnom sinusu, tada postoji prijetnja neizbježne kronizacije procesa u srednjoj lubanjskoj jami u obliku bazalnog leptomeningitisa i ACA, što dovodi do ozbiljnog oštećenja vida. Prognoza za život je ozbiljna u slučaju komplikacija poput tromboze kavernoznog sinusa i apscesa mozga.

Liječenje akutnog etmoidofenoiditisa je prvenstveno nekirurško, medikamentozno, lokalno i opće, uz korištenje nekih manipulacija poput "metode transfera", kateterizacije sfenoidnog sinusa, nekih mikrokirurških intervencija u području izlaznih otvora stražnjih stanica etmoidne kosti radi olakšavanja drenaže sfenoidnog sinusa kroz otvorene stražnje stanice itd. U terapiji akutnog etmoidofenoiditisa važna je što ranija primjena lokalnog i općeg liječenja. Lokalno se koriste antiflogistici, dekongestivi, antiseptici i kortikosteroidi s jedinim ciljem smanjenja težine upalne reakcije u području prirodnih izlaznih otvora sfenoidnog sinusa i osiguranja njihovog zadovoljavajućeg funkcioniranja. Istodobno se parenteralno ili per os koriste antibiotici širokog spektra djelovanja ili antibiotici prilagođeni specifičnoj patogenoj mikrobioti dobivenoj tijekom kateterizacije sfenoidnog sinusa. Propisuju se i antihistaminici, intravenski kalcijev klorid i askorbinska kiselina (za jačanje barijera i staničnih membrana) te detoksikacijska terapija.

Vrlo učinkovito sredstvo liječenja akutnog etmoidosfenoiditisa je kateterizacija sfenoidnog sinusa, a najprikladnija je upotreba dvostruke kanile po V. F. Melnikovu (1994.), koja je posebno učinkovita kod zatvorenog oblika etmoiditisa, kod kojeg upotreba kanile s jednim lumenom i uvođenje tekućine u sinus naglo povećava tlak u sinusu, povećava bol i prepuna je opasnosti od prodiranja tekućine kroz dehiscencije, perivazalne prostore i patološke erozije u okolna tkiva.

[ 1 ]