Akutno zatajenje jetre kod djece

Akutno zatajenje jetre u djece (ALF) je brzo razvijajući poremećaj sintetske funkcije jetre, karakteriziran teškom koagulopatijom i hepatičkom encefalopatijom. Odsutnost anamneze bolesti jetre preduvjet je za dijagnozu akutnog zatajenja jetre. Primjećuje se smanjenje PTI ili povećanje protrombinskog vremena, kao i smanjenje koncentracije faktora koagulacije krvi V za više od 50% norme u kombinaciji s bilo kojim stadijem hepatičke encefalopatije koji traje manje od 26 tjedana.

Termin "fulminantno zatajenje jetre" prvi su uveli Trey i Davidson 1970. godine kako bi definirali klinički sindrom karakteriziran akutnim početkom, koagulopatijom i hepatičkom encefalopatijom koja se javlja unutar 8 tjedana od početka.

Dijagnoza subfulminantnog zatajenja jetre postavlja se kada se zatajenje jetre razvije bez hepatičke encefalopatije unutar 26 tjedana.

U nekim slučajevima, akutno zatajenje jetre javlja se na pozadini prethodno nedijagnosticirane bolesti jetre. Na primjer, akutno zatajenje jetre može biti prvi simptom Wilsonove bolesti ili nedostatka alfa-1 antitripsina. Ako se otkriju prethodne bolesti, izraz "akutno zatajenje jetre" se ne koristi (budući da trajanje bolesti prelazi 26 tjedana). Međutim, ponekad je nemoguće utvrditi činjenicu kronične bolesti jetre. Iznimka su pacijenti s Wilsonovom bolešću, na čijoj pozadini dolazi do infekcije virusom hepatitisa B ili razvoja autoimunog hepatitisa. Ove bolesti su neposredni uzroci kratkotrajnog zatajenja jetre (manje od 26 tjedana).

Koncepti korišteni u odnosu na vrijeme početka hepatičke encefalopatije nakon otkrivanja žutice:

• Hiperakutno zatajenje jetre (manje od 7 dana).
• Akutno zatajenje jetre (8 do 28 dana).
• Subakutno zatajenje jetre (4 do 12 tjedana).

ICD-10 kod

K 72 0 Akutno i subakutno zatajenje jetre.

K 72 9 Zatajenje jetre, nespecificirano.

Epidemiologija akutnog zatajenja jetre

Prevalencija akutnog zatajenja jetre je relativno niska. Kako su studije pokazale, u Sjedinjenim Državama se godišnje dijagnosticira oko 2000 slučajeva. U literaturi nema podataka o učestalosti akutnog zatajenja jetre kod Rusa. Mortalitet od akutnog zatajenja jetre u prosjeku iznosi 3-4 osobe godišnje na 1 milijun stanovnika i ovisi o mnogim čimbenicima, prvenstveno o etiologiji i dobi pacijenta. Prognostički najnepovoljniji uzroci akutnog zatajenja jetre su virusni hepatitis B i hepatitis delta, kao i dob (mlađi od 10 i stariji od 40 godina).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Što uzrokuje akutno zatajenje bubrega?

Virusni i lijekovima izazvani hepatitis glavni su uzroci akutnog zatajenja jetre. Prema podacima dobivenim u SAD-u, u više od polovice slučajeva ARF nastaje zbog oštećenja jetre izazvanog lijekovima. U 42% slučajeva ARF je uzrokovan predoziranjem paracetamolom. U Europi prvo mjesto među uzrocima ARF-a također zauzima predoziranje paracetamolom. U zemljama u razvoju među bolestima koje uzrokuju ARF prevladavaju virusni hepatitis B i delta (kao koinfekcija ili superinfekcija). Ostali virusni hepatitisi rjeđe uzrokuju ARF. U otprilike 15% pacijenata uzrok akutnog zatajenja jetre ne može se utvrditi.

Uzroci akutnog zatajenja jetre

Virusi hepatitisa A, B (+5), C, E, G7	Poremećaj sinteze žučnih kiselina
Citomegalovirus	Galaktozemija
Virus herpes simpleksa	Fruktozemija
Epstein-Barrov virus	Tirozinemija
Paramiksovirus	Neonatalna hemokromatoza
Adenovirus	Wilsonova bolest
Lijekovi i toksini	Nedostatak α-1-antitripsina
Ovisno o dozi	Neoplastični
Acetaminofen	Limfom
CCI4	Metastaze na jetri od raka dojke ili pluća, melanoma
Trovanje gljivama Amanita	Vezano za trudnoću
Žuti fosfor	Akutna masna jetra u trudnoći
Toksin Bacillus cereus	HELLP sindrom (hemoliza, povišene vrijednosti jetrenih testova, smanjen broj trombocita)
Idiosinkratičan	Drugi razlozi
Halotan	Budd-Chiarijev sindrom
Izoniazid	Veno-okluzivna bolest
Rifampicin	Autoimuni hepatitis
Vaproinska kiselina	Ishemijski šok jetre
Disulfiram	Toplinski udar
Nesteroidni protuupalni lijekovi	Reakcija odbacivanja nakon transplantacije jetre
Nortriptilin	Kriptogeni
Reyev sindrom (salicilna kiselina)
Biljni lijek
Ostalo

Simptomi akutnog zatajenja jetre

Glavni klinički simptomi akutnog zatajenja jetre su žutica (nije uvijek dijagnosticirana) i bol u desnom hipohondriju. Jetra se pri pregledu ne povećava. Karakterističan je razvoj ascitesa i njegova kombinacija u teškim slučajevima s perifernim edemom i anasarkom. Hematomi se ponekad nalaze na površini kože. Često se primjećuje krvarenje iz sluznica gastrointestinalnog trakta, dok pacijenti imaju katranastu stolicu (melena) ili povraćaju krv. Utvrđuje se encefalopatija različitog stupnja i povišen intrakranijski tlak. Kada se pojavi cerebralni edem, primjećuju se sistemska hipertenzija, hiperventilacija, promijenjeni pupilarni refleksi, ukočenost mišića, a u težim slučajevima decerebracijska koma.

Nakon uzimanja velikih doza paracetamola, anoreksija se razvija tijekom prvog dana, pacijenta muči mučnina i povraćanje (kasnije nestaju). Tada se otkrivaju simptomi akutnog zatajenja jetre opisani gore.

Kod trovanja gljivama opažaju se jaki bolovi u trbuhu i vodenasti proljev, koji se javljaju 6-24 sata nakon jedenja gljiva i traju nekoliko dana (obično od 1 do 4 dana). Nakon 2-4 dana javlja se PE.

Dijagnoza akutnog zatajenja jetre

[ 6 ], [ 7 ]

Laboratorijska istraživanja

• Trombocitopenija.
• Promjene u pokazateljima koji odražavaju sintetsku funkciju jetre. Smanjena koncentracija albumina i kolesterola, faktora koagulacije krvi V i fibrinogena, smanjena aktivnost AChE, smanjeni PTI (ili produljenje protrombinskog vremena).
• Značajno povećanje aktivnosti transaminaza ALT i AST. U slučaju predoziranja paracetamolom, aktivnost AST-a može premašiti 10 000 U/l (normalno - do 40 U/l). Povećana aktivnost alkalne fosfataze nije uvijek zabilježena.
• Povećana koncentracija bilirubina i amonijaka u krvnom serumu.
• Hipoglikemija.
• Povećana razina laktata u serumu.
• Povećana koncentracija kreatinina i uree u krvnom serumu (s razvojem hepatorenalnog sindroma).

Instrumentalna dijagnostika akutnog zatajenja jetre

Ultrazvučni i Doppler pregled otkrivaju nespecifične promjene: iscrpljivanje vaskularnog uzorka, poremećaje portalnog protoka krvi različitog stupnja i slobodnu tekućinu u trbušnoj šupljini. Jetra je male veličine.

Histološki pregled biopsije jetre otkriva nekrozu hepatocita, što u većini slučajeva ne dopušta utvrđivanje uzroka bolesti. Kod akutnog zatajenja jetre, punkcijska biopsija se ne izvodi zbog velike vjerojatnosti krvarenja zbog hipokoagulacije. Ova studija se provodi samo ako je potrebna transplantacija jetre ili tijekom autopsije.

Liječenje akutnog zatajenja jetre

Osnova liječenja akutnog zatajenja jetre sastoji se od mjera usmjerenih na uklanjanje etioloških čimbenika (ako se otkriju) i terapije temeljene na sindromu, što omogućuje korekciju komplikacija.

U slučajevima trovanja paracetamolom, ispiranje želuca se provodi kroz široku sondu. Ako se u vodi za ispiranje pronađe tableta, propisuju se enterosorbenti (npr. aktivni ugljen). Ako u vodi za ispiranje nema tablete, preporučuje se primjena acetilcisteina u dozi od 140 mg/kg (jednokratno kroz nazogastričnu sondu), a zatim oralno propisivanje 70 mg/kg svaka 4 sata tijekom tri dana. Acetilcistein ima najveći učinak kada se koristi u prvih 36 sati nakon trovanja paracetamolom.

Najčešći uzroci trovanja su gljive roda Amatia i Galerina. Gljive roda Amatia sadrže α-amanitin, koji ima toksični učinak nepovratno inhibirajući RNA polimerazu. Terapija za ovo stanje uključuje primjenu silibinina [oralno u dozi od 20-50 mg/(kg x dan)] i penicilina G [intravenski u dozi od 1 mg/(kg x dan) ili 1.800.000 IU/(kg x dan)]. Djelovanje silibinina temelji se na njegovoj sposobnosti sprječavanja hvatanja α-amanitina od strane hepatocita i povećanja antioksidativne aktivnosti. Ovaj lijek proizvodi maksimalan učinak tijekom prvih 48 sati nakon trovanja. Penicilin G pomaže u smanjenju koncentracije α-amanitina u žuči prekidanjem enterohepatičke cirkulacije toksina.

Mjere poduzete nakon otkrivanja akutnog zatajenja jetre bilo koje etiologije:

• Osigurati adekvatnu oksigenaciju. Osigurati dodatni kisik i, ako je potrebno, mehaničku ventilaciju.
• Korekcija metaboličkih poremećaja, elektrolita i acidobazne ravnoteže.
• Praćenje hemodinamskih parametara.
• Kontrola intrakranijalnog tlaka.
• Parenteralna primjena glukoze za korekciju hipoglikemije.
• Primjena manitola za smanjenje intrakranijalnog tlaka (ICP).
• Parenteralna primjena inhibitora protonske pumpe ili blokatora histaminskih II receptora za sprječavanje gastrointestinalnog krvarenja.

Liječenje komplikacija akutnog zatajenja jetre

Hepatička encefalopatija

Za korekciju PE potrebno je ograničiti unos proteina hranom i propisati laktulozu u dozi od 3-10 g/dan oralno (za djecu mlađu od godinu dana - 3 g/dan, od 1 do 6 godina - 3-7 g/dan, 7-14 godina - 7-10 mg/dan).

Cerebralni edem

Opće mjere uključuju osiguravanje mirovanja i određenog položaja glave (pod kutom od 100 stupnjeva u odnosu na horizontalnu površinu), sprječavanje arterijske hipotenzije i hipoksemije. Specifična terapija sastoji se od propisivanja manitola u dozi od 0,4 g/kg svaki sat (intravenski bolus) do normalizacije intrakranijalnog tlaka (ICP). Treba napomenuti da je primjena ovog lijeka neučinkovita kod zatajenja bubrega i hiperosmolarnosti krvnog seruma. U razvoju hepatičke kome, hiperventilacija često ima pozitivan učinak. U liječenju cerebralnog edema uzrokovanog akutnim zatajenjem jetre, primjena glukokortikoidnih lijekova je neprikladna (zbog nedostatka učinka).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hipokoagulacija

FFP se primjenjuje [intravenski drip u dozi od 10 ml/(kg x dan)] i vikasol [intramuskularno ili intravenski u dozi od 1 mg/(kg x dan)]. Ako lijekovi nisu dovoljno učinkoviti, koriste se faktori zgrušavanja krvi (Feiba TIM-4 Immuno - faktori zgrušavanja krvi II, VII, IX i X u kombinaciji 75-100 IU/kg). Za sprječavanje gastrointestinalnog krvarenja na pozadini hipokoagulacije provodi se parenteralna primjena inhibitora protonske pumpe ili blokatora histaminskih receptora tipa II [na primjer, kvamatel u dozi od 1-2 mg/(kg x dan) u 2-3 doze, ali ne više od 300 mg/dan].

Hepatorenalni sindrom

Mjere liječenja uključuju nadoknadu BCC-a u slučaju hipovolemije (infuzija 5%-tne otopine glukoze), primjenu dopamina [u dozi od 2-4 mcg/(kg h)], a ako su lijekovi neučinkoviti, provodi se HD. Također se preporučuje primjena veno-venske hemofiltracije.

Razvoj sepse indikacija je za primjenu antibakterijskih lijekova. Lijekovi se propisuju uzimajući u obzir osjetljivost kultivirane mikroflore. Primjena antibiotika kombinira se s pasivnom imunizacijom pentaglobinom. Novorođenčadi se propisuje 250 mg/kg, dojenčadi - 1,7 ml/(kg h) intravenozno kapanjem. Starijoj djeci i odraslima preporučuje se davanje 0,4 ml/(kg h) dok se ne postigne ukupna doza od 100 ml, zatim se provodi kontinuirana infuzija pentaglobina4 tijekom sljedećih 72 sata [brzinom od 0,2 ml/(kg h), povećavajući brzinu primjene na 15 ml/(kg h)].

Ako je konzervativno liječenje neučinkovito i nema kontraindikacija, preporučuje se transplantacija jetre. Određivanje indikacija za transplantaciju jetre izuzetno je težak zadatak. Čak i kod teških oblika akutnog zatajenja jetre postoji mogućnost oporavka. S druge strane, u bilo kojem trenutku mogu se pojaviti nepovratne promjene u drugim organima, uključujući mozak, koje se smatraju kontraindikacijom za transplantaciju jetre.

U razvoju akutnog zatajenja jetre, spontani oporavak se rijetko javlja kod pacijenata sa značajno smanjenom sintetskom funkcijom jetre (niska koncentracija albumina, teška koagulopatija), visokim razinama bilirubina, niskom aktivnošću ALT-a, kao i s duljim razdobljem između početka bolesti i pojave znakova encefalopatije.

Kriteriji za određivanje indikacija za transplantaciju jetre u razvoju akutnog zatajenja jetre (prema podacima iz različitih studija):

• Povećana koncentracija bilirubina iznad 299 µmol/l.
• Povećano protrombinsko vrijeme (više od 62 s).
• Aktivnost ALT-a smanjila se na manje od 1288 U/L.
• Leukocitoza (više od 9 tisuća).
• Trajanje bolesti prije razvoja PE je više od 10,5 dana.
• Dob ispod dvije godine.

Prevencija akutnog zatajenja jetre

Prevencija uključuje liječenje i sprječavanje bolesti jetre koje mogu uzrokovati akutno zatajenje jetre, izbjegavanje upotrebe potencijalno hepatotoksičnih tvari, predoziranja lijekovima, uključujući paracetamol.

Kakva je prognoza za akutno zatajenje jetre?

U slučaju predoziranja paracetamolom koriste se dodatni kriteriji za procjenu težine pacijentovog stanja:

• Hipoglikemija (manje od 2,5 mmol/l).
• Povećana koncentracija kreatinina (više od 200 mmol/l).
• Prisutnost metaboličke acidoze (pH manji od 7,3).
• Povećano protrombinsko vrijeme (više od 100 s).
• Tjelesni odgoj, treći razred.

Prisutnost ovih poremećaja kod djece ukazuje na povećanu vjerojatnost smrti, a također ukazuje na pogoršanje prognoze.

Nepovoljni prognostički čimbenici u razvoju akutnog zatajenja jetre:

• Povećano protrombinsko vrijeme (više od 100 s).
• Smanjena razina faktora koagulacije krvi V (manje od 20-30%).
• Dugotrajna žutica (više od 7 dana).
• Dob (mlađi od 11 i stariji od 40 godina).

Akutno zatajenje jetre uzrokovano hepatitisom A ili nakon trovanja paracetamolom ima dobru prognozu.

Stopa preživljavanja organa nakon transplantacije jetre provedene kod akutnog zatajenja jetre obično nije jako visoka (u usporedbi s operacijom kod kronične bolesti jetre). Prema literaturi, stopa preživljavanja pacijenata nakon hitne transplantacije tijekom prve godine iznosi 66%, a 59% unutar pet godina. Nakon operacija provedenih zbog kroničnog zatajenja jetre, ovisno o dijagnozi, bilježi se porast preživljavanja na 82-90% u prvoj godini i na 71-86% unutar pet godina.