Akutno zatajenje srca kod djece

Akutno zatajenje srca u djece je klinički sindrom karakteriziran naglim poremećajem sistemskog protoka krvi kao posljedica smanjenja kontraktilnosti miokarda.

Akutno zatajenje srca u djece može se pojaviti kao komplikacija zarazno-toksičnih i alergijskih bolesti, akutnog egzogenog trovanja, miokarditisa, srčane aritmije, kao i kod brze dekompenzacije kroničnog zatajenja srca, obično kod djece s kongenitalnim i stečenim srčanim manama, kardiomiopatijom, arterijskom hipertenzijom. Posljedično, akutno zatajenje srca može se pojaviti i kod djece bez kroničnog zatajenja srca i kod djece s njim (akutna dekompenzacija kroničnog zatajenja srca).

Kod akutnog zatajenja srca, djetetovo srce ne zadovoljava potrebe tijela za opskrbom krvlju. Razvija se kao posljedica smanjene kontraktilnosti miokarda ili poremećaja ritma koji sprječavaju srce da obavlja svoju pumpnu funkciju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Što uzrokuje akutno zatajenje srca kod djece?

• oštećenje miokarda;
• preopterećenje volumenom i/ili tlakom;
• poremećaji srčanog ritma.

Vodeću ulogu u osiguravanju adaptivno-kompenzacijskih reakcija srca igraju simpatoadrenalni sustav, Frank-Starlingov mehanizam i renin-angiotenzin-aldosteronski sustav.

Kako se akutno zatajenje srca razvija kod djece?

U djece mlađe od 3 godine, akutno zatajenje srca može biti uzrokovano: kongenitalnim srčanim manama, akutnim zaraznim bolestima koje se manifestiraju toksičnim ili virusnim oštećenjem miokarda, elektrolitskim poremećajima. U starije djece, AHF se obično opaža na pozadini infektivno-alergijskog karditisa, stečenih srčanih mana, trovanja. Klasična slika AHF-a formira se s upalom pluća. Postoje 3 stadija akutnog zatajenja srca:

1. Stadij karakterizira smanjenje minutnog volumena krvi, umjerena hipervolemija, dispneja, tahikardija, znakovi stagnacije krvi u plućnoj ili sistemskoj cirkulaciji. Omjer respiratorne frekvencije i otkucaja srca povećava se na 1:3-1:4. Jetra se povećava, u plućima se čuju sitni vlažni i suhi piskanje, srčani tonovi su prigušeni, a njegove granice se povećavaju.
2. stadij, uz gore navedene znakove, prati izrazita oligurija, očiti periferni edem, znakovi plućnog edema. RR/HR = 1:4-1:5. CVP se povećava, pulsiraju jugularne vene, javlja se natečenost lica i akrocijanoza, jetra se povećava, a u plućima se pojavljuju vlažni hropci.
3. stadij - hiposistolička faza akutnog zatajenja srca s razvojem arterijske hipotenzije na pozadini plućnog edema i/ili perifernog edema u kombinaciji s teškom intravaskularnom hipovolemijom (smanjenje volumena cirkulirajuće krvi). Karakterizira ga smanjenje krvnog tlaka i povećanje središnjeg venskog tlaka. Izrazita oligurija.

Prema patogenetskom mehanizmu razlikuju se energetsko-dinamički i hemodinamički oblici AHF-a. U prvom slučaju, osnova akutnog zatajenja srca je depresija metabolizma u miokardu, u drugom - supresija srca zbog njegovog dugotrajnog rada na prevladavanju visokog vaskularnog otpora (na primjer, sa stenozom aorte ili usta desne klijetke).

Patogenetski oblici akutnog zatajenja srca

• Energetsko-dinamički oblik nastaje kao posljedica primarnih poremećaja metaboličkih i energetskih procesa u miokardu (miokardijalna insuficijencija zbog oštećenja, ili astenični oblik, prema A. L. Mjasnikovu).
• Hemodinamski oblik. Akutno zatajenje srca kod djece uzrokovano je preopterećenjem i sekundarnim metaboličkim poremećajima na pozadini hipertrofije (miokardijalna insuficijencija zbog prenaprezanja ili hipertenzivni oblik, prema AL Myasnikovu).

Prilikom procjene akutnog zatajenja srca, preporučljivo je razlikovati njegove kliničke varijante.

Kliničke varijante akutnog zatajenja srca:

• lijeva klijetka;
• desna klijetka;
• ukupno.

Hemodinamske varijante akutnog zatajenja srca:

• sistolički:
• dijastolički;
• miješano.

Stupnjevi insuficijencije: I, II, III i IV.

Simptomi akutnog zatajenja srca kod djece

Glavni klinički znakovi akutnog zatajenja srca su: dispneja, tahikardija, proširenje srčanih rubova zbog proširenja srčanih šupljina ili hipertrofije miokarda, povećanje jetre, posebno lijevog režnja, periferni edem i povećani centralni venski tlak. EhoCG podaci otkrivaju smanjenje ejekcijske frakcije, a podaci rendgenskog snimanja prsnog koša otkrivaju kongestiju u plućima.

Akutno zatajenje lijeve klijetke

Klinički se manifestira simptomima srčane astme (intersticijski stadij plućnog edema) i plućnog edema (alveolarni stadij plućnog edema). Napad srčane astme počinje iznenada, često u ranim jutarnjim satima. Tijekom napadaja dijete je nemirno, žali se na kratkoću daha, stezanje u prsima, strah od smrti. Javlja se čest, bolan kašalj s ispuštanjem oskudnog svijetlog sputuma, dispneja miješanog tipa. Tipična je ortopneja. Tijekom auskultacije čuje se oštro disanje s produženim izdisajem. Vlažni hropci se u početku ne moraju čuti ili se utvrđuje oskudna količina fino mjehurićastih hropaca nad donjim dijelovima pluća.

Plućni edem se manifestira kao teška dispneja inspiratornog ili miješanog tipa. Disanje je bučno, mjehurićavo: kašalj je vlažan, s ispuštanjem pjenastog sputuma, obično ružičaste boje. Simptomi akutne hipoksije (bljedilo, akrocijanoza), uznemirenost, strah od smrti, a svijest je često poremećena.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Akutno zatajenje desne klijetke

Akutno zatajenje desne klijetke posljedica je oštrog preopterećenja desnih dijelova srca. Javlja se kod tromboembolije plućne arterije i njezinih grana, kongenitalnih srčanih mana (stenoza plućne arterije, Ebsteinova anomalija itd.), teškog napada bronhijalne astme itd.

Razvija se iznenada: odmah se javlja osjećaj gušenja, stezanje iza prsne kosti, bol u području srca i jaka slabost. Cijanoza se brzo pojačava, koža se prekriva hladnim znojem, pojavljuju se ili pojačavaju znakovi povećanog središnjeg venskog tlaka i zastoja u sistemskoj cirkulaciji: jugularne vene otiču, jetra se brzo povećava i postaje bolna. Puls je slab i postaje mnogo češći. Krvni tlak se smanjuje. Edem se može pojaviti u donjim dijelovima tijela (s produljenim horizontalnim položajem - na leđima ili na boku). Klinički se od kroničnog zatajenja desne klijetke razlikuje intenzivnom boli u području jetre, koja se pojačava palpacijom. Utvrđuju se znakovi dilatacije i preopterećenja desnog srca (širenje granica srca udesno, sistolički šum nad sabljastim nastavkom i protodijastolički ritam galopa, naglasak drugog tona na plućnoj arteriji i odgovarajuće EKG promjene). Smanjenje tlaka punjenja lijeve klijetke zbog zatajenja desne klijetke može dovesti do pada minutnog volumena lijeve klijetke i razvoja arterijske hipotenzije, sve do slike kardiogenog šoka.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Totalno akutno zatajenje srca kod djece

Javlja se uglavnom kod male djece. Karakteriziraju ga znakovi zastoja u velikom i malom krugu cirkulacije (kratkoća daha, tahikardija, povećanje jetre, oticanje jugularnih vena, fini mjehurićavi i krepitirajući hropci u plućima, periferni edem), prigušeni srčani tonovi i smanjeni sistemski arterijski tlak.

Kardiogeni šok

Kod djece se javlja s brzim porastom zatajenja lijeve klijetke. na pozadini životno opasnih aritmija, uništavanja srčanih zalistaka, srčane tamponade, plućne embolije, akutnog miokarditisa, akutne distrofije ili infarkta miokarda. U ovom slučaju, srčani minutni volumen i BCC naglo se smanjuju sa smanjenjem arterijskog i pulsnog tlaka. Ruke i stopala su hladni, uzorak kože je "mramoriran", "bijela mrlja" pri pritisku na nokat ili središte dlana polako nestaje. Osim toga, u pravilu se javlja oligurija, svijest je oštećena, CVP je smanjen.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Liječenje akutnog zatajenja srca u djece

Liječenje akutnog zatajenja srca u djece provodi se uzimajući u obzir kliničke i laboratorijske podatke, rezultate dodatnih istraživačkih metoda. Vrlo je važno odrediti oblik, varijantu i stupanj njegove težine, što će omogućiti najbolju moguću provedbu terapijskih mjera.

Kod teškog akutnog zatajenja srca vrlo je važno dijete podići i osigurati mu odmor. Prehrana ne smije biti obilna. Potrebno je ograničiti unos kuhinjske soli, tekućine, začinjene i pržene hrane, hrane koja potiče nadutost, kao i stimulirajućih napitaka (jaki čaj, kava). Najbolje je dojenčadi davati izdojeno majčino mlijeko. U nekim slučajevima teškog zatajenja srca preporučljivo je provoditi parenteralnu prehranu ili hranjenje putem sonde.

Glavna načela liječenja akutnog zatajenja srca u djece su primjena srčanih glikozida (obično digoksin za parenteralnu primjenu), diuretika (obično lasix u dozi od 0,5-1,0 mg/kg) za rasterećenje plućne cirkulacije, kardiotropnih lijekova (pripravci kalija) i lijekova koji poboljšavaju koronarni i periferni protok krvi (komflamin, trental, agapurin itd.). Slijed njihove primjene ovisi o stadiju AZS-a. Dakle, u stadiju I glavna se pozornost posvećuje poboljšanju mikrocirkulacije, kardiotropnoj terapiji, uključujući aeroterapiju. U stadiju II liječenje započinje terapijom kisikom, diureticima, lijekovima koji poboljšavaju trofiku miokarda; zatim se glikozidi koriste umjereno brzom brzinom zasićenja (za 24-36 sati). U stadiju III akutnog zatajenja srca terapija često započinje primjenom kardiotonika (na primjer, dobutrex u dozi od 3-5 mcg/kg u minuti), primjenom srčanih glikozida, diuretika, kardiotropnih sredstava, a tek nakon hemodinamske stabilizacije priključuju se mikrocirkulatori.

U slučaju prevalencije srčane astme u klinici (preopterećenje lijeve srčane komore), treba poduzeti sljedeće mjere:

• djetetova glava i gornji rameni pojas dobivaju povišeni položaj u krevetu;
• udisanje kisika u koncentraciji od 30-40%, koji se dovodi kroz masku za lice ili nazalni kateter;
• primjena diuretika: lasix u dozi od 2-3 mg/kg oralno, intramuskularno ili intravenski i (ili) veroshpiron (aldakton) u dozi od 2,5-5,0 mg/kg oralno u 2-3 doze pod kontrolom diureze;
• U slučaju tahikardije indicirani su srčani glikozidi - strofantin (u dozi od 0,007-0,01 mg/kg) ili korglikon (0,01 mg/kg), ponavljajući svakih 6-8 sati dok se ne postigne učinak, zatim u istoj dozi nakon 12 sati, digoksin u dozi zasićenja (0,03-0,05 mg/kg) u 4-6 doza intravenski nakon 6-8 sati, a zatim u dozi održavanja (75% doze zasićenja), podijeljeno u 2 dijela i primijenjeno nakon 12 sati. Predlaže se i opcija ubrzanog doziranja digoksina: 1/2 doze intravenski odmah, zatim 1/2 doze nakon 6 sati; nakon 8-12 sati pacijent se prelazi na doze održavanja: 1/2 doze zasićenja u 2 doze nakon 12 sati.
• kardiotrofična terapija: panangin, asparkam ili drugi pripravci kalija i magnezija u dozama primjerenim dobi.

Kada se pojavi alveolarni plućni edem, dodaje se sljedeći tretman:

• inhalacija 30%-tne otopine alkohola tijekom 20 minuta za smanjenje pjenjenja sputuma; 2-3 ml 10%-tne otopine antipjenastog silana kod djece starije od 3 godine;
• terapija kisikom do 40-60% O2 i, ako je potrebno, mehanička ventilacija s čišćenjem dišnih putova usisavanjem (vrlo pažljivo zbog mogućeg refleksnog zastoja srca), PEEP način rada može pogoršati hemodinamiku;
• Moguće je propisati ganglijske blokatore (pentamin) u kompleksnoj terapiji za plućni edem, s poznatom hipertoničnošću plućnih žila i povećanim središnjim venskim tlakom i krvnim tlakom;
• prednizolon u dozi od 1-2 mg/kg oralno ili 3-5 mg/kg intravenski, posebno kod razvoja akutnog zatajenja srca na pozadini infektivno-alergijskog karditisa; tijek liječenja je 10-14 dana s postupnim ukidanjem;
• Indicirana je primjena analgetika (promedol) i sedativa.

Hitna pomoć za akutno zatajenje lijeve klijetke

Ako postoje znakovi srčane astme i plućnog edema, dijete se postavlja u povišeni položaj s nogama prema dolje, dišni putovi se održavaju prohodnima, a kisik propušten kroz 30%-tni etanol udiše se 15-20 minuta, naizmjenično s 15-minutnim inhalacijama ovlaženog kisika.

Djeci svih dobnih skupina treba davati furosemid u dozi od 1-3 mg/kg intravenozno bolusom, maksimalna doza je 6 mg/kg. Kako bi se smanjilo pre- i post-opterećenje, intravenozno se drip-infuzijom daju veno- i vazodilatatori (nitroglicerin brzinom od 0,1-0,7 mcg/kg x min), natrijev nitroprusid u dozi od 0,5-1 mcg/kg x min).

Trajni znakovi plućnog edema sa stabilizacijom hemodinamike mogu ukazivati na povećanje propusnosti membrane, što diktira potrebu dodavanja glukokortikosteroida u kompleksnu terapiju (hidrokortizon u dozi od 2,5-5 mg/kg x dan, prednizolon - 2-3 mg/kg x dan) intravenski ili intramuskularno). Kako bi se smanjila povećana ekscitabilnost respiratornog centra, djeci starijoj od 2 godine indicirana je primjena 1% otopine morfija (0,05-0,1 mg/kg) ili 1% otopine, a kako bi se povećala tolerancija na hipoksiju, intravenski se primjenjuje 20% otopina natrijevog oksibata u dozi od 50-70 mg/kg. U prisutnosti bronhospazma i bradikardije preporučljivo je intravenski primijeniti 2,4% otopinu aminofilina u dozi od 3-7 mg/kg u 10-15 ml 20% otopine dekstroze. Aminofilin je kontraindiciran kod koronarne insuficijencije i električne nestabilnosti miokarda.

Suvremene metode liječenja lijekovima svele su važnost primjene venskih podveza na ekstremitete na minimum, međutim, ako je adekvatna terapija lijekovima nemoguća, ova metoda hemodinamskog rasterećenja ne samo da se može, već se i treba koristiti, posebno kod brzo napredujućeg plućnog edema. Podvezi se primjenjuju na 2-3 ekstremiteta (gornja trećina ramena ili bedra) tijekom 15-20 minuta, s tim da se postupak ponavlja nakon 20-30 minuta. Neizostavan uvjet je održavanje pulsa u arteriji distalno od podveza.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Hipokinetička varijanta akutnog zatajenja lijeve klijetke

Kako bi se povećala kontraktilnost miokarda, koriste se brzodjelujući lijekovi s kratkim poluživotom (simpatomimetici). Od njih se najčešće koriste dobutamin [2-5 mcg/kg x min] i dopamin [3-10 mcg/kg x min]. Kod dekompenziranog zatajenja srca propisuju se srčani glikozidi (strofantin u dozi od 0,01 mg/kg ili digoksin u dozi od 0,025 mg/kg intravenski sporo ili kap po kap). Primjena srčanih glikozida najopravdanija je kod djece s tahistoličkom fibrilacijom ili flutterom atrija.

Hiperkinetička varijanta akutnog zatajenja lijeve klijetke

Na pozadini normalnog ili povišenog krvnog tlaka treba primijeniti ganglijske blokatore (azametonijev bromid u dozi od 2-3 mg/kg, heksametonijev benzosulfonat - 1-2 mg/kg, arfonad - 2-3 mg/kg). Oni potiču preraspodjelu krvi iz plućne cirkulacije u sistemsku cirkulaciju („beskrvno puštanje krvi“). Primjenjuju se intravenozno kapanjem pod kontrolom krvnog tlaka, koji se treba smanjiti za najviše 20-25%. Osim toga, kod ove opcije indicirana je primjena 0,25%-tne otopine droperidola (0,1-0,25 mg/kg) intravenozno, kao i nitroglicerina, natrijevog nitroprusida.

Hitna pomoć za akutno zatajenje desne klijetke i potpuno zatajenje srca

Prije svega, potrebno je ukloniti uzroke zatajenja srca i započeti terapiju kisikom.

Za povećanje kontraktilnosti miokarda propisuju se simpatomimetici (dopamin, dobutamin). Do sada su se koristili srčani glikozidi [digoksin se propisuje za hemodinamski oblik zatajenja srca u saturacijskoj dozi od 0,03-0,05 mg/kg/dan]. Doza održavanja iznosi 20% saturacijske doze. U stanjima hipoksije, acidoze i hiperkapnije, srčani glikozidi se ne smiju propisivati. Također se ne smiju koristiti u slučaju volumenskog preopterećenja i dijastoličkog zatajenja srca.

Propisivanje vazodilatatora ovisi o patogenetskim mehanizmima hemodinamskih poremećaja. Za smanjenje predopterećenja indicirani su venski dilatatori (nitroglicerin), a za smanjenje postopterećenja arterijski dilatatori (hidralazin, natrijev nitroprusid).

U kompleksnoj terapiji naznačenih vrsta zatajenja srca potrebno je uključiti kardiotropne lijekove; u prisutnosti sindroma edema propisuju se diuretici (furosemid).

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Hitna pomoć za kardiogeni šok

Dijete s kardiogenim šokom treba biti u horizontalnom položaju s nogama podignutim pod kutom od 15-20°. Kako bi se povećao BCC i povisio arterijski tlak, treba provesti infuzijsku terapiju. Obično se u tu svrhu koristi reopoliglucin u dozi od 5-8 ml/kg + 10%-tna otopina glukoze i 0,9%-tna otopina natrijevog klorida u dozi od 50 ml/kg u omjeru 2 prema 1 uz dodatak kokarboksilaze i 7,5%-tne otopine kalijevog klorida u dozi od 2 mmol/kg tjelesne težine, 10%-tne otopine dekstroze.

Ako niski krvni tlak potraje, propisuju se glukokortikosteroidi i simpatomimetici (dopamin, dobutamin). Kod kardiogenog šoka s umjerenom arterijskom hipotenzijom, dobutamin je poželjniji, a kod teške arterijske hipotenzije dopamin. Istodobnom primjenom postiže se izraženiji porast krvnog tlaka. S porastom arterijske hipotenzije, dopamin je najbolje koristiti u kombinaciji s norepinefrinom, koji, imajući pretežno alfa-adrenergički stimulirajući učinak, uzrokuje sužavanje perifernih arterija i vena (dok se koronarne i moždane arterije šire). Norepinefrin, potičući centralizaciju cirkulacije krvi, povećava opterećenje miokarda, pogoršava opskrbu bubrega krvlju i potiče razvoj metaboličke acidoze. U tom smislu, prilikom njegove primjene krvni tlak treba povisiti samo do donje granice norme.

Kod djece sa sindromom dijastoličkog defekta, koji se razvija na pozadini teške tahikardije, treba davati pripravke magnezija (kalij i magnezijev aspartat u dozi od 0,2-0,4 ml/kg intravenski).

Kako bi se smanjila potreba za kisikom i osigurao sedativni učinak, preporučuje se intravenska primjena GABA-e (u obliku 20%-tne otopine od 70-100 mg/kg), droperidola (0,25 mg/kg).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]