Polipozni alergijski rinitis

Polipozni alergijski rinitis je manifestacija opće alergije tijela i, u pravilu, uključen je u koncept polipoznog rinosinusitisa. Polipozni alergijski rinitis dijeli se na sljedeće kliničke oblike:

• višestruki;
• solitarni (pojedinačni nosni polip);
• deformiranje;
• dvostrani ili jednostrani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci polipoznog alergijskog rinitisa

Uzroci i patogeneza polipoznog alergijskog rinitisa odražavaju se u konceptu SV Ryazantseva (1990.), prema kojem je za stvaranje polipa u nosnoj šupljini potrebna kombinacija dvaju uvjeta: prisutnost poremećaja u biološkim procesima u tijelu i utjecaj čimbenika okoliša. Prvi uvjet započinje pojavom kod praktički zdravih osoba pod utjecajem kongenitalnih ili stečenih bioloških promjena u imunološkom, endokrinom i autonomnom živčanom sustavu određenih patomorfoloških i patofizioloških procesa koji se razvijaju u cijelom organizmu, a manifestiraju se u sinus-nazalnom sustavu patomorfološkim promjenama karakterističnim za alergijski rinosinusitis. Uzroci razvoja ovog patološkog stanja mogu biti i egzoalergeni i autoalergija, karakterizirana kršenjem imunološke tolerancije tijela na vlastita tkiva nosne sluznice.

Prilikom razmatranja patomorfološkog procesa stvaranja polipa, treba uzeti u obzir dva važna čimbenika:

• mehanizam nastanka i razvoja polipa;
• njegovu specifičnu lokalizaciju.

R. Virchow je smatrao polip miksomatoznim tumorom, ali daljnja istraživanja pokazala su da je ovo gledište izvanrednog patologa bilo pogrešno te da nosni polip nije ništa više od produkta intersticijskog edema vezivnog tkiva submukoznog sloja nosne sluznice, što dovodi do benigne degeneracije ovog sloja. Histološke studije Lerouxa i Delaruea pokazale su da su polipi produkt degeneracije vezivnog tkiva i žljezdanog aparata nosne sluznice, a najnovije studije (SV Ryazantsev, TI Shustova, MB Samotkin, NM Khmelnitskaya, NP Naumenko, EV Shkabarova, EV Bezrukova, 2002.-2003.) pokazale su da stroma polinoznog tkiva sadrži elemente autonomnog živčanog sustava, čije funkcionalno stanje određuje propusnost staničnih membrana i homeostazu morfoloških struktura nosne sluznice.

Nosna polipna membrana ima izgled epitelnog pokrova nosne sluznice, koji u nekim slučajevima može zadržati normalnu strukturu. U drugim slučajevima je stanjuna, a cilindrični cilirani epitel metaplastičan je u višeslojni pločasti epitel. Potonji fenomen je posebno čest u područjima podložnim ozljedama ili upalama. Istodobno se razvija skleroza vezivnog tkiva submukoznog sloja polipne membrane i njezina fibrozna degeneracija. Ovisno o prevalenciji bilo kojeg od gore navedenih procesa, polip može poprimiti različite aspekte (peudoangiomatozni, pseudoedematozni), koji ponekad izgledom nalikuju fibromima, angiomima, papilomima i adenomima.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi polipoznog alergijskog rinitisa

Gore navedeni klinički oblici polipoznog alergijskog rinitisa rijetko se javljaju izolirano, najčešće prelaze jedan u drugi i u smjeru pogoršanja kliničkog tijeka. Obično se opažaju kod odraslih, a vrlo rijetko kod djece. Neliječena nosna polipoza koja se javlja u djetinjstvu dovodi do deformirajućeg oblika ove bolesti. Bilateralna nosna polipoza najčešće ukazuje na takozvani primarni alergijski proces atopijske prirode, dok se upalne promjene u paranazalnim sinusima mogu pojaviti sekundarno. Jednostrani razvoj polipa najčešće ukazuje na prisutnost primarnog upalnog procesa u stanicama etmoidne kosti ili maksilarnog sinusa. U tom slučaju, polipozne formacije nastaju ili u olfaktornoj fisuri ili u prednjim dijelovima srednjeg nosnog prolaza. U prisutnosti polipoznog frontalnog sinusitisa, polipi mogu prolabirati u prednje dijelove srednjeg nosnog prolaza. Polipozne promjene u maksilarnom sinusu uzrokuju pojavu polipa u stražnjem dijelu srednjeg nosnog prolaza i prolaps u nazofarinks. Slična lokalizacija polipa može se primijetiti kod bolesti stražnjih stanica etmoidne kosti i sfenoidnog sinusa.

Polipi rastu postupno različitim brzinama. Ponekad je njihov broj impresivan, a veličina im može doseći veličinu pilećeg jajeta. U tom slučaju mogu ispasti u predvorje nosa ili se pojaviti u nazofarinksu na razini mekog nepca.

Veliki polipi zarobljeni u zajedničkom nosnom prolazu mogu ulcerirati i uzrokovati krvarenje iz nosa. U nekim slučajevima, kod intenzivnog kihanja ili ispuhivanja nosa, takvi polipi mogu se odlomiti i ispasti.

Pojedinačni (solitarni) ili koanalni polip prvi je opisao njemački otorinolaringolog Killian 1906. godine. Ovaj oblik polipoznog rinitisa odlikuje se jednostranošću procesa i činjenicom da se polip javlja samo kod odraslih i u jednom primjerku, a početna točka njegovog rasta je maksilarni sinus u kojem se prvenstveno razvija polipozna degeneracija nosne sluznice. U pravilu, kod koanalnog polipa uvijek postoje polipozni izrasli u odgovarajućem maksilarnom sinusu.

Kliničke manifestacije hoanalnog polipa imaju svoje osobitosti. Tipična manifestacija ovog oblika nosnog polipa je mehanizam ventila, koji otežava izdisanje kroz odgovarajuću polovicu nosa. Kod velikih veličina hoanalnog polipa, kada padne u nazofarinks, pa čak i u gornje dijelove ždrijela, počinje ometati funkciju mekog nepca, što utječe na glasovnu funkciju (zatvorena nazalnost), a također uzrokuje pojavu refleksa povraćanja zbog iritacije stražnje stijenke ždrijela. Istodobno, može biti oštećena funkcija zaključavanja mekog nepca (pri gutanju tekućine, potonja ulazi u nosnu šupljinu), kao i funkcija odgovarajuće slušne cijevi. Stoga - retrakcija bubnjića na strani začepljene hoane, gubitak sluha na ovoj strani, komplikacije u obliku tubootitisa. Ponekad se nalaze pojedinačni polipi, koji potječu iz sfenoidnog sinusa ili s ruba hoane. U potonjem slučaju, njihov rast može biti usmjeren i u nosnu šupljinu i na stranu nazofarinksa. U potonjem slučaju, navedeni polip karakterizira značajna gustoća i neki ga autori klasificiraju kao benigni fibrozni tumor nazofarinksa s točkom rasta iz vlaknastog tkiva hoane, čija se morfološka struktura sluznice razlikuje od strukture nosne sluznice.

Teška nazalna polipoza javlja se kod mladih ljudi koji nisu primili pravovremeno i učinkovito liječenje.

Evoluciju polipoznog alergijskog rinitisa karakterizira spor i dug (godine i desetljeća) tijek s karakterističnim stalnim recidivima koji se javljaju čak i nakon naizgled radikalne operacije. Međutim, dugi tijek polipoznog procesa, koji ponekad traje cijeli život, nikada ne dovodi do maligniteta polipa.

Komplikacije se dijele na lokalne i opće. Lokalne komplikacije uključuju infektivno-alergijski sinusitis, od mono-, hemi- do pansinusitisa, kao i slične bolesti slušne cijevi i srednjeg uha.

Najčešće komplikacije su one koje nastaju na daljinu, i to prvenstveno u bronhopulmonalnom sustavu, a manifestiraju se astmatičnim krizama ili pogoršanjima bronhijalne astme, ako su takve prethodile pojavi nosne polipoze. Osim toga, kod nosne polipoze mogu se javiti poremećaji u funkcijama probavnih organa, što se manifestira nadutošću, aerofagijom i dispeptičkim pojavama. Treba pretpostaviti da su i bronhopulmonalne i gastrointestinalne "komplikacije" nosne polipoze, kao i sama polipoza, odgovarajući sindromi opće alergije tijela, a njihova lokalna manifestacija posljedica je smanjene tolerancije ovog organa na alergene.

Dijagnoza polipoznog alergijskog rinitisa

Dijagnoza nazalne polipoze u tipičnim slučajevima ne uzrokuje poteškoće i temelji se na kliničkim manifestacijama ove bolesti opisanim gore. Međutim, kako bi se razjasnila njezina etiologija (priroda alergena), treba provesti temeljitu anamnezu i odgovarajući alergološki pregled. Osim toga, svi pacijenti, čak i s malim polipima, trebaju podvrgnuti rendgenskom pregledu paranazalnih sinusa kako bi se isključio polipozni sinusitis.

Diferencijalnu dijagnostiku treba provoditi pažljivije, budući da pojavu polipa može uzrokovati neki infektivni i upalni proces lokaliziran u paranazalnim sinusima. Polinozni alergijski rinitis također treba razlikovati od benignih tumora kao što su pedunkulirani adenom, miksom, perihoanalni polip, angiom, angiofibrom nazofarinksa itd. Diferencijalna dijagnostika nazalne polipoze s malignim tumorima je važna, budući da su potonji često popraćeni stvaranjem polipa koji mogu maskirati tumor, stoga se u svim slučajevima materijal dobiven operacijom ili biopsijom šalje na histološki pregled.

Prognoza za normalan tijek polipoznog alergijskog rinitisa i pravovremeno i adekvatno lokalno i opće liječenje je povoljna. Međutim, u prisutnosti polipoznog rinosinusitisa, postaje oprezan zbog mogućih komplikacija potonjeg.

[ 8 ]

Liječenje polipoznog alergijskog rinitisa

Nosni polipi su samo manifestacija opće bolesti, čija je etiologija i patogeneza toliko složena da se liječenje polipoznog alergijskog rinitisa kao takvog svodi na palijativno uklanjanje polipa, i to samo za određene indikacije. Osnovni tretman je borba protiv alergija u gore opisanim smjerovima, uglavnom identificiranje uzroka alergije, njegovo uklanjanje, uklanjanje žarišta infekcije i drugih čimbenika rizika, korištenje antihistaminika, steroida i drugih lijekova za lokalnu i opću upotrebu.

Kirurško liječenje polipoznog alergijskog rinitisa uključuje različite metode uklanjanja polipa, koje su uglavnom određene veličinom polipa i stupnjem oštećenja nosnog disanja i njuha. U slučaju malih polipa koji nastaju degeneracijom nosne sluznice u području srednjeg nosnog prolaza, a ne uzrokuju nikakvo funkcionalno oštećenje, njihovo uklanjanje nije indicirano. U tom slučaju treba koristiti lokalni i opći antialergijski tretman. U prisutnosti znakova neurovegetativnog rinitisa, prihvatljiva je kratkotrajna primjena dekongestivnih lijekova. Ako se otkriju polipi u području respiratorne pukotine, treba pretpostaviti prisutnost polipoznog etmoiditisa i provesti detaljniji pregled pacijenta. U prisutnosti polipoznog etmoiditisa, kirurška intervencija može uključivati otvaranje etmoidnog labirinta i uklanjanje polipoznih masa iz njegovih stanica, ali to ne jamči isključenje recidiva.

Indikacija za kiruršku intervenciju je prisutnost velikih polipa koji ispunjavaju zajednički nosni prolaz i uzrokuju poteškoće s disanjem i njuhom (mehanička anosmija). I u ovom slučaju ne treba težiti radikalnom uklanjanju polipoznih masa, ograničavajući se samo na najveće i najpristupačnije za učinkovito hvatanje odgovarajućim instrumentom. Glavni i jedini cilj takve nježne metode uklanjanja polipa je obnova disanja i njuha.

Ako je polipozni alergijski rinitis posljedica gnojne upale paranazalnih sinusa ili je sam uzrok potonjeg, tada je, osim nazalne polipotomije, indicirana i kirurška sanacija odgovarajućih paranazalnih sinusa. Međutim, u prisutnosti opće alergije, čak ni takvo radikalno liječenje bez primjene sistemske antialergijske terapije ne isključuje recidive i polipoznog alergijskog rinitisa i gnojnog sinusitisa.

Tehnika polipotomije uključuje upotrebu posebnih instrumenata koji omogućuju uklanjanje i pojedinačnih polipa i malih vegetacija nalik grožđu. Prije postupka uklanjanja polipa može se koristiti premedikacija, poput sedativa i općih anestetika, kao i parenteralna primjena difenhidramina (intramuskularno 3-5 ml 1%-tne otopine) i atropin sulfata (supkutano 1 ml 0,1%-tne otopine). Uoči operacije preporučljivo je propisati tabletu za spavanje i klistir za čišćenje; na dan operacije isključuje se unos hrane. Operacija se izvodi pod lokalnom (površinskom) anestezijom, čija je svrha potpuna anestezija nosne sluznice, koja neizbježno dolazi u kontakt s kirurškim instrumentom tijekom operacije. Anestetici koji se obično koriste su 5% (10%) otopina kokain hidroklorida, 1% (3%) otopina dikaina ili 10% otopina lidokaina, koji se oslobađaju u aerosolnom raspršivaču. Jedna doza aerosola sadrži 4,8 mg aktivne tvari. Za anesteziju nosne sluznice dovoljne su 2-3 doze, međutim, treba imati na umu da nosni polipi u pravilu predstavljaju prepreku prodiranju aerosola u nosnu sluznicu, stoga je preporučljivo u početnoj fazi operacije podmazati nosnu sluznicu anestetičkom tvari pomoću nazalnog lubrikanta (vate) i tek nakon uklanjanja glavnog dijela polipa koristiti lidokain sprej (1-2 doze). Kako bi se smanjila apsorpcija anestetičke tvari, produžio njegov anestetički učinak i smanjilo krvarenje, u njezine otopine obično se dodaje otopina adrenalina (na primjer, 3-5 kapi 0,1% otopine adrenalin hidroklorida na 5 ml otopine kokaina).

Za uklanjanje pojedinačnih polipa obično se koristi takozvana pritisna ili kidajuća nosna petlja.

Da bi se to učinilo, petlja se umetne u zajednički nosni prolaz ravninom paralelnom s nosnom pregradom, zatim se na donjem polu polipa okrene za 90° i uz pomoć malih vibracijskih pokreta stavi se na polip tako da dođe do baze polipa, tj. njegove stabljike. Ovdje se petlja zategne, a laganim pokretom kidanja polip se uklanja iz nosne šupljine. Neki autori preferiraju korištenje petlje za rezanje kako bi odrezali stabljiku polipa, što značajno smanjuje krvarenje i tijekom operacije i u postoperativnom razdoblju. U slučajevima kada je polipu teško pristupiti zbog njegovog "nezgodnog" položaja, oblik petlje se mijenja u skladu s tim savijanjem ili se koriste drugi kirurški instrumenti koji su primjereni za dati slučaj.

U pravilu, bez obzira na prevalenciju nosne polipoze, operacija se pokušava završiti jednim zahvatom. Međutim, često se prilikom uklanjanja vidljivih polipa stvaraju uvjeti za prolaps dubljih polipa bilo u dubokim dijelovima unutarnjeg nosa, bilo u maksilarnom sinusu ili etmoidnom labirintu. U tom slučaju, drugog dana ili nakon nekoliko dana, novonastali polipi mogu se vidjeti u nosnoj šupljini. Nakon njihovog uklanjanja, to se može ponoviti nekoliko puta, što ukazuje na prisutnost "rezervoara" polipa, obično u maksilarnom sinusu ili u stanicama etmoidnog labirinta. Patognomoničan znak potonjeg je prisutnost tzv. concha bullosa - oštro povećane koštane baze srednje nosne školjke, koja je dio etmoidnog labirinta.

Kirurški zahvat završava tamponadom prednje petlje prema VI Voyacheku gaznim tamponima natopljenim vazelinskim uljem i otopinom antibiotika širokog spektra. Tamponi se vade nakon 24-48 sati.