Ambliopija

Jedan od najčešće javljajućih senzornih poremećaja kod unilateralnog strabizma je ambliopija, tj. funkcionalno smanjenje vida oka zbog njegove neaktivnosti, nekorištenja.

Normalno, fiksacija je fovealna. Necentralna fiksacija može biti parafovealna, makularna, paramakularna, peridiskalna (periferna), pri čemu slika pada na ekscentrično područje mrežnice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci ambliopije

Prema mehanizmu nastanka, ambliopija može biti disbinokularna, tj. nastala kao posljedica kršenja binokularnog vida, što se opaža kod strabizma, kada je sudjelovanje devijantnog oka u vizualnom činu značajno smanjeno, ili refrakcijska, što je posljedica nepravovremenog propisivanja i nedosljednog nošenja naočala kod ametropije, stvarajući mutnu sliku na očnom dnu.

U prisutnosti nekorigirane anizometropije javlja se anizometropna ambliopija. Refraktivna ambliopija može se prilično uspješno prevladati racionalnom i stalnom optičkom korekcijom (naočale, kontaktne leće).

Zamućenje očnih medija (kongenitalna katarakta, leukom) može uzrokovati obskurnu ambliopiju, koju je teško liječiti i zahtijeva pravovremenu kiruršku intervenciju za uklanjanje (na primjer, vađenje kongenitalne katarakte, transplantacija rožnice).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi ambliopije

Ambliopija može biti jednostrana ili obostrana.

Kod ambliopije se smanjuje i osjetljivost na boje i kontrast.

Kada se pojavi strabizam, neizbježno se javlja dvostruki vid, budući da slika u žmirkajućem oku pada na disparatno područje mrežnice, ali zbog mehanizama prilagodbe, vidno-živčani sustav se prilagođava asimetričnom položaju očiju i dolazi do funkcionalne supresije, inhibicije ili "neutralizacije" [prema terminologiji L. I. Sergijevskog (1951.)] slike u žmirkajućem oku. Klinički se to izražava u pojavi funkcionalnog skotoma. Za razliku od pravih skotoma koji se uočavaju kod organskih lezija organa vida, funkcionalni skotom kod strabizma postoji samo ako su oba oka otvorena, a nestaje monokularnom fiksacijom (kada je drugo oko prekriveno). Funkcionalni skotom je oblik senzorne adaptacije koji eliminira dvostruki vid, što se uočava kod većine pacijenata s istodobnim strabizmom.

Kod monolateralnog strabizma, prisutnost konstantnog skotoma u oku koje žmiri dovodi do trajnog smanjenja vida. Kod alternirajućeg strabizma, skotom se naizmjenično pojavljuje u desnom ili lijevom oku ovisno o tome koje oko u tom trenutku žmiri, pa se ambliopija ne razvija.

Jedan od oblika senzorne adaptacije kod istodobnog strabizma je tzv. abnormalna retinalna korespondencija, ili asimetrični binokularni vid. Diplopija nestaje zbog pojave tzv. lažne makule. Pojavljuje se nova funkcionalna veza između fovee fiksirajućeg oka i područja mrežnice žmirkajućeg oka, koje prima sliku zbog devijacije (devijacije oka). Ovaj oblik adaptacije opaža se izuzetno rijetko (kod 5-7% pacijenata) i samo kod malih kutova strabizma (mikrodevijacije), kada se područje mrežnice devijairanog oka organski i funkcionalno malo razlikuje od fovee. Kod velikih kutova strabizma, kada slika pada na neosjetljivo periferno područje mrežnice, isključena je mogućnost njegove interakcije s visoko funkcionalnom foveom fiksirajućeg oka.

Stupnjevi ambliopije

Prema stupnju smanjenja vidne oštrine, prema klasifikaciji E. S. Avetisova, razlikuje se ambliopija niskog stupnja - s vidnom oštrinom žmirkajućeg oka od 0,8-0,4, prosječnom - 0,3-0,2, visokom - 0,1-0,05, vrlo visokom - 0,04 i nižom. Ambliopija visokog stupnja obično je popraćena kršenjem vizualne fiksacije žmirkajućeg oka.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Klasifikacija ambliopije

Ambliopija je jednostrano ili obostrano (češće) smanjenje maksimalne korigirane vidne oštrine zbog deprivacije vida oblika i/ili patoloških binokularnih veza u odsutnosti organske patologije oka i vidnog puta.

1. Disbinokularna (strabizmična) ambliopija razvija se s patološkim binokularnim vezama s produljenom monokularnom supresijom devijantnog oka. Smanjenje vida je tipično čak i kod prisilne fiksacije.
2. Anizometropna ambliopija nastaje kada je razlika u refrakciji >1 sferne dioptrije. Abnormalne binokularne veze nastaju kada se preklapaju fokusirane i nefokusirane vidne slike različitih veličina (anizeikonija). Javlja se i element deprivacije formiranog vida, budući da dolazi do stalne projekcije zamućene slike. Često se kombinira s mikrostrabizmom, a može se kombinirati i s disbinokularnom ambliopijom.
3. Ambliopija zamračenja javlja se s vidnom deprivacijom i može biti jednostrana ili obostrana. Uzrok može biti neprozirnost optičkih medija (katarakta) ili ptoza III. stupnja.
4. Izoametropna ambliopija nastaje kada postoji deprivacija formiranog vida. Bilateralna ambliopija obično je uzrokovana simetričnim refrakcijskim greškama, najčešće s hiperopijom.
5. Meridionalna ambliopija nastaje kada postoji vidna deprivacija u jednom meridijanu i može biti jednostrana ili obostrana. Uzrok je nekorigirani astigmatizam.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Dijagnoza ambliopije

Oštrina vida. U odsutnosti organskih promjena, razlika u korigiranoj oštrini vida od dvije ili više linija ukazuje na ambliopiju. Oštrina vida kod ambliopije i proces proučavanja oštrine vida po pojedinačnim optotipovima je veća nego po liniji. Ovaj fenomen "gužve" može se pojaviti i normalno, ali je izraženiji kod ambliopije.

Neutralni gusti filter omogućuje indirektno razlikovanje smanjenog vida kod organske patologije od ambliopije. Filter smanjuje vidnu oštrinu u normi za dvije linije. Koristi se u sljedećim slučajevima:

• pri određivanju oštrine vida s korekcijom;
• pri određivanju oštrine vida s filterom
  postavljenim ispred oka;
• Ako se oštrina vida ne smanji pri korištenju filtera, to ukazuje na ambliopiju;
• Ako se oštrina vida smanji pri korištenju filtera, pretpostavlja se prisutnost organske patologije.

Vidna oštrina određena sinusoidnim rešetkama (tj. sposobnost razlikovanja rešetki različitih prostornih frekvencija) često je veća od vidne oštrine određene Snellenovim optotipovima.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Ambliopija: Liječenje okluzijom, pleoptikom i penalizacijom

Osjetljivo razdoblje tijekom kojeg je liječenje ambliopije učinkovito je 7-8 godina za disbinokularnu ambliopiju i 11-12 godina za anizometropnu ambliopiju.

Pleoptika je dio oftalmologije koji razvija metode liječenja ambliopije, koja pogađa oko 70% djece sa strabizmom. Glavni cilj liječenja ambliopije je postizanje vidne oštrine koja omogućuje binokularni vid. To treba smatrati vidnom oštrinom jednakom 0,4 D ili većom. Liječenje ambliopije započinje nakon nošenja naočala.

Glavne metode liječenja ambliopije uključuju izravnu okluziju, liječenje negativnom sekvencijalnom slikom i lokalnu "zasljepljujuću" stimulaciju središnje fovee mrežnice svjetlom.

Okluzija je isključenje jednog oka iz vidnog čina. Svrha trajnog isključenja vodećeg oka je postizanje jednake vidne oštrine u oba oka i pretvaranje monolateralnog strabizma u naizmjenični. Takav tretman provodi se najmanje četiri mjeseca.

Okluzija zdravog oka radi povećanja vidnog opterećenja ambliopičnog oka najučinkovitija je metoda liječenja. Način nošenja okludera (cijeli dan ili periodično) ovisi o dobi pacijenta i stupnju ambliopije. Što je pacijent mlađi, brže dolazi do poboljšanja, ali istovremeno se povećava rizik od ambliopije u zdravom oku. U tom smislu, tijekom liječenja potrebno je pratiti oštrinu vida oba oka. Što je veća oštrina vida kada se propisuje okluzija, to je kraće vrijeme nošenja okludera. Ako se oštrina vida ne poboljša unutar 6 mjeseci, malo je vjerojatno da će liječenje biti učinkovito.

Korištenje negativne sukcesivne slike sastoji se od osvjetljavanja mrežnice stražnjeg pola oka uz istovremeno prekrivanje uvealne zone kuglicom. Kao rezultat toga nastaje sukcesivna vizualna slika koja ima središnje polje koje odgovara objektu koji ga prekriva.

Lokalna "zasljepljujuća" stimulacija središnje fovee mrežnice svjetlom sastoji se od stimulacije središnje fovee svjetlom iz pulsirajuće lampe ili helij-neonskog lasera uvedenog u sustav velikog nerefleksnog oftalmoskopa.

Orgoptika - razvoj binokularnog vida. Čim se pod utjecajem liječenja ili operacije uspostavi ortoforija s vidnom oštrinom ambliopičnog oka od 0,4 i više, pleoptici treba dodati vježbe za razvoj binokularnog vida. Ovaj tretman se provodi na haploskopskim uređajima - sinoptoforima.

Sinoptofor je poboljšani stereoskop. Sastoji se od dvije cijevi s okularima, kroz koje se svakom oku zasebno prikazuje crtež. Ako pacijent ima sposobnost spajanja fovealnih slika objekata, na sinoptoforu se izvode vježbe za razvoj rezervi fuzije.

Ako se strabizam ne eliminira nakon niza pleopto-ortoptičkih vježbi, tada se koristi kirurško liječenje. U nekim slučajevima (obično s velikim kutovima strabizma), kirurška intervencija može prethoditi pleopto-ortoptičkom liječenju.

Penalizacija je alternativna metoda u kojoj se vid bolje videćeg oka zamućuje ukapavanjem atropina. Metoda može biti učinkovita u liječenju blage ambliopije (6/24 i više) u kombinaciji s hiperopijom. Penalizacija ne daje učinak tako brzo kao okluzija i učinkovita je samo ako je vid normalnog oka pod penalizacijom niži od vidne oštrine ambliopičnog oka, barem pri fiksiranju bliskog objekta.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]