Amiloidoza kože

Kožna amiloidoza je metabolički poremećaj u kojem se amiloid taloži u koži.

Istraživanja su utvrdila da je amiloid glikoprotein proteinske prirode. Taloženje ovog proteina dovodi do poremećaja funkcije tkiva i organa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci i patogeneza kožne amiloidoze

Uzroci i patogeneza amiloidoze nisu u potpunosti razjašnjeni. Prema nekim autorima, bolest se temelji na mutaciji koja dovodi do stvaranja klona stanica mezenhimalnog podrijetla - amiloidoblastova, koji sintetiziraju fibrilarni protein amiloid.

Amiloidoza je mezenhimalna disproteinoza praćena pojavom abnormalnih fibrilarnih proteina u tkivima s nastankom kompleksne tvari, amiloida, u intersticijskom tkivu.

VV Serov i GN Tikhonova (1976.), LN Kapinus (1978.) pokazali su da je amiloidna tvar glukoprotein, čija je glavna komponenta fibrilarni protein (F-komponenta). Elektronska mikroskopija pokazala je da amiloidni fibrili imaju promjer 7,5 nm i duljinu 800 nm, te da nemaju poprečne prugaste strukture. Fibrilarni protein sintetiziraju mezenhimske stanice - amiloidoblasti (fibroblasti, retikularne stanice). U tkivu se kombinira s proteinima i polisaharidima krvne plazme, koji su njegova druga obavezna komponenta (P-komponenta); u elektronskom mikroskopu se pojavljuje kao štapićaste strukture promjera 10 nm i duljine 400 nm, koje se sastoje od peterokutnih formacija. Amiloidni fibrili i plazma komponenta kombiniraju se s tkivnim glikozaminoglikanima, a fibrin i imunološki kompleksi pridružuju se nastalom kompleksu. Fibrilarne i plazma komponente imaju antigenska svojstva. GG Glenner (1972.) smatra da amiloid može nastati iz monoklonskih lakih lanaca i imunoglobulina, koji su dio amiloidnih fibrila bez obzira na kliničku klasifikaciju amiloida i u primarnoj i u sekundarnoj amiloidozi. G. Husby i sur. (1974.) također opisuju stvaranje amiloidnih masa iz neimunoglobulinskog proteina (amiloid A). Obje vrste amiloida obično se nalaze zajedno.

Morfogeneza amiloidoze, prema V. V. Serovu i G. N. Tikhonova (1976.), V. V. Serovu i I. A. Šamovu (1977.), sastoji se od sljedećih veza:

1. transformacija elemenata makrofagno-histiocitnog sustava s pojavom klona stanica sposobnih za sintetiziranje fibrilarne komponente amiloida;
2. sinteza fibrilarnih proteina od strane ovih stanica;
3. agregacija fibrila s formiranjem "okvira" amiloidne tvari i
4. veze fibrilarne komponente s proteinima i glukoproteinima plazme, kao i tkivnim glikozaminoglikanima.

Stvaranje amiloida događa se izvan stanica u uskoj vezi s vlaknima vezivnog tkiva (retikulin i kolagen), što daje osnovu za razlikovanje dvije vrste amiloida - periretikularnog i perikolagenog. Periretikularna amiloidoza javlja se uglavnom u lezijama slezene, jetre i bubrega, nadbubrežnih žlijezda, crijeva, vaskularne intime, a perikolagen je karakterističan za amiloidozu vaskularne adventicije, miokarda, poprečno-prugastog i glatkog mišićnog tkiva, živaca i kože.

Amiloidne mase se boje blijedoružičasto hematoksilinom i eozinom, a žuto Van Giesonovom metodom. Specifična boja Kongo crveno boji ih crveno. Posebna metoda za otkrivanje amiloida su i reakcije s tioflavinom T nakon kojih slijedi imunofluorescentna mikroskopija.

Ovisno o uzročnom faktoru, prema klasifikaciji V. V. Serova i IA Shamova (1977.), amiloidoza se dijeli na sljedeće oblike: idiopatska (primarna), nasljedna, stečena (sekundarna), senilna, lokalna (tumorska).

Koža je najčešće zahvaćena kod primarne lokalizirane, zatim kod primarne sistemske amiloidoze. Kod obiteljskih oblika amiloidoze, promjene na koži su rjeđe nego kod sistemske. Promjene na koži kod sistemske amiloidoze su polimorfne. Hemoragijski osip je češći, ali su tipičniji asimptomatski, žućkasti nodularno-nodularni elementi smješteni uglavnom na licu, vratu, prsima i u usnoj šupljini, često praćeni makroglosijom. Mogu se pojaviti pjegavi, sklerodermijski, plakni fokusi, promjene slične ceantomatoznim i miksedematoznim lezijama, u rijetkim slučajevima - bulozne reakcije, alopecija. Sekundarna sistemska amiloidoza obično se javlja bez promjena na koži. Sekundarna lokalna amiloidoza kože razvija se na pozadini različitih kožnih bolesti, uglavnom u žarištima lichen planusa i neurodermitisa.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patomorfologija amiloidoze kože

Kod lokalizirane papularne amiloidoze, amiloidne mase se nalaze u lezijama, obično u papilarnom sloju dermisa. Kod svježih lezija, male nakupine se primjećuju u reduciranim papilama kože ili izravno ispod epiderme. Ove naslage su često lokalizirane perikapilarno, a oko njih se nalaze brojna retikulinska vlakna, umjeren broj fibroblasta, a u nekim slučajevima i kronični upalni infiltrati.

U velikim amiloidnim masama vidljivi su makrofagi koji sadrže melanin, fibroblasti, histiociti, a ponekad i limfociti. Povremeno se u zadebljanoj epidermi mogu uočiti manje naslage amiloida. Kožni dodaci su uglavnom netaknuti.

Histogeneza amiloidnog lišaja nije u potpunosti razjašnjena. Postoje dokazi o epidermalnom podrijetlu amiloida zbog fokalnog oštećenja epitelnih stanica s njihovom transformacijom u fibrilarne mase, a zatim u amiloid. Sudjelovanje keratina u stvaranju amiloida dokazuje se reakcijom amiloidnih fibrila s antitijelima protiv ljudskog keratina, prisutnošću disulfidnih veza u amiloidu, a također i neizravnim pozitivnim učinkom upotrebe derivata retinoične kiseline.

Primarna makularna kožna amiloidoza

Primarna pjegava kožna amiloidoza karakterizira se pojavom značajno svrbežnih mrlja promjera 2-3 cm, smeđe ili smeđe boje, koje su lokalizirane na trupu, ali najčešće - u gornjem dijelu leđa, interskapularnoj regiji. Opisan je slučaj pojave pigmentirane amiloidoze oko očiju. Mrlje se obično spajaju i tvore hiperpigmentirana područja. Retikulirana hiperpigmentacija karakteristična je značajka pjegave amiloidoze. Istodobno s hiperpigmentacijom mogu se pojaviti hipopigmentirana žarišta, koja podsjećaju na poikilodermu. Pacijenti se žale na svrbež različitog intenziteta. U 18% slučajeva svrbež može biti odsutan. Mali čvorići (nodularna amiloidoza) pojavljuju se istodobno s pjegavim osipom.

Tijekom patomorfološkog pregleda, amiloid se detektira u papilarnom sloju dermisa. Opisan je razvoj makulopapularne amiloidoze kod pacijenta s Epstein-Barr virusom. Nakon liječenja aciklovirom i interferonom, makulopapularni osipi su se značajno povukli, što potvrđuje ulogu virusa u taloženju amiloida u tkivima. Makulopapularni oblik amiloidoze javlja se kod odraslih, muškarci i žene su podjednako pogođeni. Bolest je česta u Aziji i na Bliskom istoku, a rijetka u Europi i Sjevernoj Americi.

Nodularno-plačni oblik kožne amiloidoze

Nodularno-plačni oblik je rijetka varijanta primarne kožne amiloidoze. Uglavnom pogađa žene. Pojedinačni ili višestruki čvorići i plakovi najčešće su lokalizirani na potkoljenicama, ponekad na trupu i udovima. Na prednjoj površini obje potkoljenice, brojni, veličine glavice pribadače do zrna graška, sferični, sjajni čvorići su strogo simetrično smješteni, blizu jedan drugome, ali se ne spajaju, a odvojeni su uskim brazdama zdrave kože. Neke lezije imaju karakter bradavičastih formacija s rožnatim slojevima i ljuskicama na površini. Osip je popraćen jakim svrbežom, a vizualiziraju se područja grebanja i lihenifikacije kože. Kod većine pacijenata povišena je razina alfa- i gama-globulina u krvnom serumu. Opisane su kombinacije nodularno-plačne amiloidoze s dijabetesom, Sjögrenovim sindromom i prijelaz ovog oblika amiloidoze u sistemsku amiloidozu s uključivanjem unutarnjih organa u patološki proces.

Značajno taloženje amiloida nalazi se u dermisu, potkožnom masnom sloju, stijenkama krvnih žila, bazalnoj membrani znojnih žlijezda i oko masnih stanica. Amiloidne mase mogu se naći među stanicama kroničnog upalnog infiltrata, koje sadrže plazma stanice i divovske stanice stranog tijela. Biokemijska analiza otkrila je peptide s molekularnim težinama od 29 000; 20 000 i 17 000 u amiloidnim fibrilima. Imunobloting je otkrio bojenje peptida s molekularnom težinom od 29 000 antitijelima na alfa lanac imunoglobulina. Postoje dokazi o kombinaciji naslaga lakih χ- i λ-lanaca imunoglobulina. Ovi materijali ukazuju na imunoglobulinsku prirodu amiloida u ovom obliku amiloidoze. Pretpostavlja se da žarišta akumuliraju plazma stanice koje luče lake L-lance imunoglobulina, koje makrofagi fagocitiraju i pretvaraju u amiloidne fibrile. Kao i u slučaju nodularne amiloidoze, kod bulozne amiloidoze potrebno je isključiti sistemsku amiloidozu. Poseban oblik bulozne amiloidoze opisali su T. Ruzieka i sur. (1985.). Klinički je sličan atipičnom herpetiformnom dermatitisu zbog svrbežnog eritematoznog urtikarijskog i buloznog osipa, pjegave hiper- i depigmentacije. Također su prisutna žarišta lihenifikacije i ihtioziformne hiperkeratoze. Histološkim pregledom otkriva se taloženje amiloida u gornjim slojevima dermisa. Prema elektronskoj mikroskopiji, mjehurići se nalaze u zoni luminalne ploče bazalne membrane. Imunohistokemijske studije korištenjem antiseruma protiv različitih amiloidnih fibrilnih proteina i monoklonskih antitijela protiv IgA bile su negativne.

Sekundarna sistemska amiloidoza

Sekundarna sistemska amiloidoza u koži može se razviti uglavnom s raznim kroničnim gnojnim procesima u bolesnika s mijelomom i plazmocitomom. Kliničke promjene na koži su rijetke, ali histološki, kada se oboji alkalnom kongo crvenom bojom, u njoj se mogu otkriti amiloidne mase koje pod polarizacijskim mikroskopom izgledaju zeleno. U tim slučajevima mogu se vidjeti oko znojnih žlijezda, ponekad oko folikula dlake i masnih stanica.

Sekundarna lokalizirana amiloidoza

Sekundarna lokalizirana amiloidoza može se razviti na pozadini različitih kroničnih dermatoza, poput lichen planusa, neurodermatitisa i nekih tumora kože: seboroične bradavice, Bowenove bolesti i bazalioma. Kod pjegave amiloidoze, amiloidnog lihena, u obodu keratoma ili epitelioma, kod kroničnog ekcema često se opažaju takozvana amiloidna tjelešca (amiloidne kvržice, amiloidni ugrušci). Najčešće su lokalizirana u papilarnom sloju dermisa, smještena u obliku velikih skupina. Ponekad su pojedinačne papile potpuno ispunjene homogenim masama, ali se mogu opažati i u dubljim dijelovima dermisa, češće u obliku kvržica. Eozinofilna su, PAS-pozitivna, specifično obojena Kongo crvenom, žućkastozelena u polarizacijskom mikroskopu, fluoresciraju tioflavinom T i daju imunološku reakciju sa specifičnim antiserumima. Amiloidna tjelešca često su okružena brojnim stanicama vezivnog tkiva, čiji su nastavci povezani s njima, u vezi s čime neki autori smatraju da te mase proizvode fibroblasti.

Obiteljska (nasljedna) amiloidoza

Obiteljska (nasljedna) amiloidoza opisana je i kod obiteljske i kod lokalizirane kožne amiloidoze. Opisana je obitelj u kojoj su oboljeli članovi imali hiperpigmentaciju i jak svrbež. Vjeruje se da se bolest nasljeđuje autosomno dominantno. Primarno! Kožna amiloidoza zabilježena je kod jednojajčanih blizanaca koji su, osim amiloidoze, patili od raznih kongenitalnih anomalija. Literatura opisuje slučajeve kožne amiloidoze u kombinaciji s kongenitalnom pahionihijom, kongenitalnom diskeratozom, palmoplantarnom keratodermom, multiplim endokrinim displazijama itd.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Histopatologija

Patomorfološkim pregledom otkriva se difuzno taloženje amiloida u koži i potkožnom masnom tkivu u stijenkama krvnih žila, membranama znojnih žlijezda i masnim stanicama.

Simptomi kožne amiloidoze

Trenutno se amiloidoza klasificira u sljedeće oblike:

1. Sistemska amiloidoza
   • primarna (s mijelomom povezana) sistemska amiloidoza
   • sekundarna sistemska amiloidoza
2. Kožna amiloidoza
   • primarna kožna amiloidoza
   • primarna nodularna amiloidoza
   • pjegava amiloidoza
   • nodularna amiloidoza
   • nodularna plak amiloidoza
   • sekundarna (s tumorom povezana) kožna amiloidoza
3. Obiteljska (nasljedna) amiloidoza ili kombinacija amiloidoze s obiteljskim sindromima.

Primarna sistemska amiloidoza

Primarna sistemska amiloidoza javlja se bez prethodne bolesti. U ovom slučaju zahvaćeni su organi mezenhimalnog podrijetla: jezik, srce, gastrointestinalni trakt i koža. Amilodoza povezana s mijelomom također se ubraja u primarnu sistemsku amiloidozu. Kod primarne sistemske amiloidoze, u 40% slučajeva opažaju se kožni osipi koji su polimorfni i manifestiraju se kao petehije, purpura, noduli, plakovi, čvorovi, tumori, poikiloderma, mjehurići, promjene slične sklerodermi. Elementi se obično spajaju. Purpura je najčešća (u 15-20% pacijenata). Purpura se pojavljuje oko očiju, na ekstremitetima, u usnoj šupljini nakon ozljeda, prenaprezanja, fizičkog napora, povraćanja, jakog kašlja, budući da dolazi do povećanja tlaka u žilama okruženim amiloidom.

Glositis i makroglosija javljaju se u 20% slučajeva, često su rani simptomi primarne sistemske amiloidoze i mogu dovesti do disfagije. Jezik se povećava i postaje brazdast, a vidljivi su otisci zuba. Na jeziku se ponekad nalaze papule ili čvorovi s hemoragijama. Opisani su vezikularni osipi, koji su vrlo rijetki. Vezikule s hemoragičnim sadržajem pojavljuju se na područjima najveće traume (ruke, noge) i klinički su vrlo slične mjehurićima kod kongenitalne bulozne epidermolize i porfirije kutanea tarda.

Kod primarne sistemske amiloidoze, opisani su i difuzna i fokalna alopecija, osip sličan sklerodermi i skleromiksedemu.

Amiloidna elastoza

Osebujan oblik sistemske amiloidoze je amiloidna elastoza, koja se klinički manifestira nodularnim osipom, a histološki taloženjem amiloida oko elastičnih vlakana kože i potkožnog tkiva, seroznih rubova i stijenki mišićnih krvnih žila. Prethodno je pokazano da amiloidna komponenta P povezana s mikrofibrilima normalnih elastičnih vlakana može sudjelovati u taloženju amiloidnih fibrila.

Kod makularne amiloidoze kože, manje naslage amiloida nalaze se u dermalnim papilama. Mogu se otkriti, iako ne uvijek, samo posebnim bojenjem. Amiloidne mase kod ove vrste amiloidoze mogu biti u obliku globula ili homogenih masa smještenih neposredno ispod epiderme i dijelom u njezinim bazalnim stanicama. Kao posljedica toga, može doći do inkontinencije pigmenta, koji se često nalazi u melanofagima papilarnog sloja dermisa, što je obično popraćeno upalnom reakcijom. Klinički, makularna amiloidoza se manifestira hiperpigmentiranim mrljama različitih veličina, smještenim uglavnom na koži leđa, ili retikularnim žarištima. Uz mrlje mogu se pronaći i nodularne erupcije slične onima koje se opažaju kod amiloidnog lihena. Pokazalo se da je u slučajevima makularne amiloidoze uzrokovane kontaktom s najlonom glavna komponenta amiloida promijenjeni keratin.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Sekundarna sistemska amiloidoza

Sekundarna sistemska amiloidoza razvija se kod osoba koje pate od kroničnih bolesti poput tuberkuloze, lepromatozne gube, Hodgkinove bolesti, reumatoidnog artritisa, Behchstove bolesti, ulceroznog kolitisa. U ovom slučaju zahvaćeni su parenhimatozni organi, ali koža nije zahvaćena.

Primarna lokalizirana kožna amiloidoza

Primarna lokalizirana amiloidoza u koži najčešće se manifestira kao papularna amiloidoza, rjeđe kao nodularno-plačna, pjegava i bulozna.

Papularna amiloidoza najčešće se razvija na koži potkoljenica, ali se može pojaviti i na drugim mjestima. Opaženi su obiteljski slučajevi. Lezije su predstavljene svrbežnim gustim hemisferičnim ravnim ili stožastim papulama, blisko smještenim jedna uz drugu. Spajanjem tvore velike plakove s bradavičastom površinom.

Diferencijalna dijagnoza

Amiloidozu treba razlikovati od lihen miksedema, lihen planusa i nodularnog pruritusa.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Liječenje kožne amiloidoze

U blagim slučajevima primarne lokalizirane kožne amiloidoze, učinkoviti su jaki lokalni glukokortikosteroidi. U Ekvadoru, gdje postoji mnogo slučajeva primarne kožne amiloidoze, uočeni su dobri rezultati lokalnom primjenom 10%-tnog dimetil sulfoksida (DMSO). U nodularnom obliku, otretinat je prilično učinkovit, ali nakon prestanka uzimanja lijeka, bolest se često ponavlja. Ciklofosfamid (50 mg dnevno) značajno smanjuje svrbež i rješava papule u nodularnom obliku kožne amiloidoze.

Neki autori preporučuju liječenje kožne amiloidoze rezorhinom (delagilom), dugotrajno, 0,5 g dnevno, laserskom terapijom, 5% unitiolom - intramuskularno.