Anksiozni poremećaji

Trenutno, široko prihvaćeni stav je da su anksiozni poremećaji skupina bliskih, ali istovremeno različitih psihopatoloških stanja. To se ogleda u relativno malim promjenama u osnovnom kategorizaciju anksioznih poremećaja, koji je prvi put u četvrtoj reviziji „Smjernica za dijagnozu i statistiku mentalnih zdravstvenih» (Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje - DSM) ne može se uspoređivati s trećim reviziju DSM. Prema DSM-W, s primarnim „poremećaja tjeskobe” klasificiran devet stanja: panični poremećaj s agorafobijom i bez agorafobije; agorafobija bez paničnog poremećaja; specifične fobije; socijalna fobija; opsesivno-kompulzivni poremećaj; posttraumatski stresni poremećaj; akutni stresni poremećaj i generalizirani anksiozni poremećaj.

[1], [2], [3]

Uzroci anksiozni poremećaji

Uzroci razvoja anksioznih poremećaja potpuno su nepoznati, i psihički i somatski faktori su važni. Mnogi ljudi razvijaju anksiozne poremećaje bez jasnih pokretača. Anksioznost može biti odgovor na vanjske stresore, kao što je kraj važnih odnosa ili opasnost po život. Neki medicinskih poremećaja sami uzrok alarma, kao što je hipertireoza, feokromocitom, hyperadrenocorticism, zatajenje srca, aritmije, astme i kronične opstruktivne plućne bolesti (COPD). Ostali fizički razlozi uključuju uporabu droga; učinci glukokortikoida, kokaina, amfetamina i čak kofeina mogu oponašati anksiozne poremećaje. Ukidanje alkohola, sedativa i nekih zabranjenih psihoaktivnih tvari također može biti zabrinjavajuće.

[4], [5]

Patogeneza

Svaka osoba povremeno doživljava strah i tjeskobu. Strah je emocionalni, somatski i bihevioralni odgovor na izravno prepoznatljivu vanjsku prijetnju (na primjer, napad ili rizik od prometne nesreće). Anksioznost je neugodno emocionalno stanje nervoze i tjeskobe; njezini uzroci nisu tako očiti kao u strahu.

Anksioznost je manje povezana s prijetnjom, može predvidjeti prijetnju ili ustrajati, nakon nestanka opasnosti ili se očituje u odsutnosti određene prijetnje. Anksioznost često prati somatske promjene i ponašanje slično kao i straha.

Određeni stupanj anksioznosti je prilagodljiv, omogućuje vam pripremu i poboljšanje razine funkcioniranja tijela, što omogućuje osobi da bude oprezniji u potencijalno opasnim situacijama. Ipak, prekoračenje određene razine anksioznost uzrokuje smetnje i ozbiljnu nevolju. U takvoj situaciji anksioznost je nesposobna i smatra se poremećajem.

Anksioznost se javlja kod raznih mentalnih i tjelesnih bolesti, ali s nekima od njih je dominantan simptom. Anksiozni poremećaji su češći od drugih vrsta mentalne patologije. Međutim, ponekad se ne prepoznaju i, kao posljedica, ne liječe. Kronična nesposobna anksioznost koja ostaje neobrađena može pogoršati ili ometati liječenje brojnih somatskih bolesti.

U medicinskoj literaturi pojam "tjeskoba" shvaća se kao strah ili strah koji je pretjeran u odnosu na određenu životnu situaciju. Dakle, ekstremni stupanj straha ili brige definiraju kao „patološka anksioznost” ako su neadekvatne razine ljudskog razvoja - na primjer, strah od izlaska iz kuće u viši ili osobnim životnim okolnostima - na primjer, strah od gubitka radnog mjesta u osobi nositi s njim. Kliničke studije posljednjih 30 godina popraćene su stalnim poboljšanjem pojma nosološke strukture anksioznih poremećaja. Na početku razumijevanja anksioznih poremećaja XX stoljeća to je bio prilično neodređen, ali na kraju mjesto anksioznih poremećaja u raznim drugim psihičkim poremećajima je jasnije definirana, dijelom pod utjecajem farmakoloških studija.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Simptomi anksiozni poremećaji

Anksioznost se može dogoditi iznenada, poput panike ili postupno raste kroz minute, sate i čak dane. Anksioznost može trajati od nekoliko sekundi do nekoliko godina, dulje trajanje tipičnije je za anksiozne poremećaje. Anksioznost se razlikuje od suptilne tjeskobe do panike.

Anksiozni poremećaji mogu biti praćeni depresijom i istodobno postoje, ili se depresija može razviti prvi, a simptomi anksioznih poremećaja mogu se pojaviti kasnije.

Odluka o tome je li anksioznost tako dominantna i izražena, što čini poremećaj, određuje niz čimbenika. Liječnik procjenjuje u kojoj mjeri određuju dijagnozu. Prije svega, liječnik mora na osnovu anamneze, fizikalnog pregleda i odgovarajućih laboratorijskih testova otkriti da li je tjeskoba rezultat tjelesne bolesti ili uporabe psihoaktivnih tvari. Također je potrebno odrediti je li anksioznost simptom drugog mentalnog poremećaja. Ako nema drugih uzroka anksioznosti, ako anksioznost uzrokuje značajnu nevolju i narušava funkcioniranje, ne prolazi kroz spontano u nekoliko dana, tada će vjerojatno biti anksiozni poremećaj koji zahtijeva liječenje.

[15], [16], [17]

Dijagnostika anksiozni poremećaji

Pronalaženje specifični anksiozni poremećaj na temelju karakterističnih simptoma i znakova. Prisutnost obiteljska povijest Anksiozni poremećaji (osim akutne i posttraumatskog stresnog poremećaja) pomaže u postavljanju dijagnoze, kao i neki pacijenti imaju genetsku predispoziciju za Anksiozni poremećaji isto kao da obitelji, kao i opće predispozicije za anksioznih poremećaja. Međutim, neki pacijenti mogu se pojaviti isti poremećaj kao da od svojih obitelji, kroz mehanizam kako bi naučili iz obrasce ponašanja.

[18], [19],

Liječenje anksiozni poremećaji

Posebno treba istaknuti važnost dijagnoze komorbidnih stanja. Na primjer, bolesnici s anksioznim poremećajem često doživljavaju depresiju, samo kada se prepoznaju i ispravljaju, liječenje će biti uspješno. Pored toga, poremećaji anksioznosti često su komplicirani formiranjem ovisnosti o psihotropnim lijekovima, što zahtijeva poseban pristup liječenju. Još jedan primjer: u jednostavnoj generalizirani anksiozni poremećaj lijek izbora može biti benzodiazepina, ali oni nisu učinkovite ako je generalizirani anksiozni poremećaj u kombinaciji s velike depresije, i nije preporučljivo u bolesnika koji zlostavljaju psihotropne tvari.

Odabir liječenja anksioznih poremećaja zahtijeva i uzimanje u obzir somatskog stanja pacijenta. Svi pacijenti s nedavnom tjeskobom trebali bi podvrgnuti temeljitom fizičkom pregledu kako bi identificirali znakove somatskih ili neuroloških bolesti koje mogu uzrokovati simptome anksioznih poremećaja. Važno je da je izbor terapije također pažljivo prikupljen povijest lijekova koje pacijent trenutno poduzima i koji je poduzimao u prošlosti. Ako sumnjate na zloupotrebu psihotropnih lijekova, trebate laboratorijski test. Obično nema potrebe za savjetovanjem neurologa, ali neurološki pregled zahtijeva temeljitu neurološku pretragu pri identificiranju simptoma.

Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina

Selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina su jedinstvena klasa lijekova. Prije njihova stvaranja u 1980-im godinama, empirijski je provedena potraga za novim lijekovima za liječenje anksioznosti, kao i većinu drugih mentalnih poremećaja - na temelju slučajnih kliničkih opažanja. Psihotropni lijekovi razvijeni prije nego što su SSRI-i radili na mnogim neurotransmiterskim sustavima. Naprotiv, SSRI su stvoreni na takav način da selektivno djeluju samo na području presinaptičkog ponovnog unosa serotonina u završetku serotoninergičkih neurona. Ovaj je izbor prethodno određen opažanjima koja su pokazala da je zajednička svojstva lijekova učinkovitih u anksioznosti i depresiji sposobnost da inhibiraju ponovnu pohranu serotonina u mozgu.

Učinkovitost SSRI u terapiji anksioznosti i depresije upućuje na važnu ulogu serotonina u patogenezi ovih stanja. To je dovelo do stvaranja novih modela mentalnih poremećaja u laboratorijskim životinjama i dala je novi smjer genetskim istraživanjima kod ljudi. Učinkovitost SSRI-ja u širokom rasponu mentalnih poremećaja potaknula je i traženje sličnosti i razlika u neurokemijskoj osnovi anksioznosti i depresivnih poremećaja. U kliničkoj praksi, SSRI-ovi su stekli veliku popularnost jer kombiniraju visoku učinkovitost s različitim mentalnim poremećajima uz dobru podnošljivost i sigurnost.

Trenutno postoji pet lijekova koji se odnose na SSRI: fluoksetin, sertralin, paroksetin, fluvoksamin, citalopram. Šesti lijek, zimelidin, povučen je, budući da je uočeno nekoliko slučajeva Guillain-Barreovog sindroma. Ovo poglavlje daje općeniti opis svih pet lijekova u jednoj skupini, a individualne razlike u lijekovima naglašavaju se samo kada su od kliničke važnosti.

Nekoliko velikih, randomiziranih kontroliranih kliničkih ispitivanja pokazalo je učinkovitost SSRI kod liječenja akutnih epizoda različitih tipova anksioznih poremećaja. Ako ne uzmemo u obzir opsesivno-kompulzivni poremećaj, onda je najveće iskustvo u korištenju SSRI akumulirano u paničnom poremećaju. U tom stanju je primijećena učinkovitost fluvoksamina, paroksetina, sertralina i citaloprama. Iako gotovo da nema podataka o usporednoj učinkovitosti različitih SSRI, može se pretpostaviti da su svi jednako učinkoviti u paničnom poremećaju. Razlike između pripravaka se uglavnom odnose na trajanje polu-eliminacije i sposobnost interakcije s drugim lijekovima. Ova posljednja značajka uglavnom ovisi o razlikama u djelovanju na hepatičke enzime koji metaboliziraju lijekove.

Postoji samo nekoliko publikacija o učinkovitosti SSRI u ostalim anksioznim poremećajima (uz poremećaj panike). Dvije od tri male studije pokazale su učinkovitost fluvoxamina i sertralina u društvenoj fobiji, dok je paroksetin donio manje konačne rezultate. Jedna je studija pokazala učinkovitost fluoksetina u PTSP-u, a pokazala se učinkovitom nakon ozljeda civilne populacije, ali ne i veterana ratova. Nema publikacija o učinkovitosti SSRI u izoliranom generaliziranom anksioznom poremećaju. Iako su podaci o učinkovitosti većine SSRI-a akumulirani u paničnom poremećaju, samo za paroksetin ovaj je pokazatelj odobren od strane FDA.

SSRI su se pokazali učinkovitima u liječenju velike depresije i distimije, koji se često kombiniraju s paničnim poremećajem. Štoviše, kontrolirani klinički pokusi SSRI u anksioznim poremećajima nisu uvijek isključili pacijente s komorbidnim afektivnim simptomima. Stoga, ostaje nejasno na koji je od skupina anksioznih SSRI učinkovitiji: u bolesnika s ili bez komorbidne depresije. Poznato je da su SSRI sposobni spriječiti povratak velike depresije, ali samo u nekoliko studija ova imovina je proučavana u dodatku anksioznim poremećajima. Ipak, SSRI su propisani za prevenciju recidiva anksioznih poremećaja mjesecima i godinama kada su učinkoviti u liječenju akutnih epizoda.

Bilo je nekoliko izravnih usporednih studija o učinkovitosti SSRI i drugih lijekova koji su djelotvorni u poremećajima anksioznosti. Kliničari često vole SSRI triciklički antidepresivi, inhibitori MAO i benzodiazepine, jer imaju povoljniji profil nuspojava, oni praktički ne uzrokuju ovisnost o drogama, ne stvaraju ozbiljnu opasnost od predoziranja.

SSRI inhibira ponovnu pohranu serotonina u presinaptičkom završetku. Brojne znanstvene studije potvrđuju da je taj mehanizam povezan s njihovim antidepresivnim učinkom. Posebno je pokazano da lijekovi koji inhibiraju ponovnu pohranu serotonina djelotvorni su na modelima depresije kod životinja. Rezultati studija o anksioznim modelima životinja bili su više varijabilni, ali to se može pripisati neadekvatnosti samog modela. Na primjer, ostaje nejasno je li eksperiment s stvaranjem situacije sukoba "izbjegavanja pristupa" mogao poslužiti kao model poremećaja panike.

Općenito je priznato da je blokada ponovnog unosa serotonina u središte terapeutskog učinka SSRI, ali ostaje nejasno kako ovaj neurokemijski mehanizam dovodi do kliničkog poboljšanja. Stoga, terapeutski učinak SSRI-a, kako u pokusnim životinjama tako iu ljudima, javlja se tek nakon mnogo dana. Očigledno, ne može se izravno objasniti blokiranjem obrnutog zarobljavanja, koja se odmah razvija. Pretpostavlja se da se s produljenim davanjem lijeka pojačava učinak serotonergičkih neurona jezgri šavova na prefrontalni korteks i limbic strukture. Ali kako se to odnosi na smanjenje anksioznosti i depresivnih poremećaja kod ljudi, još uvijek nije poznato.

Glavna prednost SSRIs nad drugim lijekovima je povoljniji profil nuspojava. Posebno je važno da SSRI-ovi imaju minimalan učinak na kardiovaskularni sustav. Nasuprot tome, triciklički antidepresivi mogu uzrokovati kardijalnu neizvjesnost i pad krvnog tlaka. Najčešće nuspojave SSRI-ja uključuju razdražljivost i anksioznost koja može narušiti san (pogotovo ako se liječenje započinje s visokim dozama), kao i glavobolju. Često promatrani i gastrointestinalni poremećaji: mučnina, konstipacija, proljev, anoreksija. Jedan od najneugodnijih aspekata uporabe SSRI je da često uzrokuju seksualnu disfunkciju u oba spola, posebice - smanjenje libida i anorgazije. Rijetke nuspojave uključuju zadržavanje mjehura, znojenje, oštećenje vida, akathisija, vrtoglavicu, umor i oštećenje motora. Poput drugih antidepresiva, SSRI može izazvati maniju. Budući da nisu izvršene izravne usporedne studije o riziku razvoja manije s antidepresivima različitih skupina, ostaje nejasno jesu li SSRI sigurniji u tom pogledu ili ne.

Nema praktički apsolutnih kontraindikacija za korištenje SSRI. Ipak, treba ih kombinirati s oprezom s drugim lijekovima. SSRI inhibira aktivnost različitih izoenzima citokroma P450, obitelji jetrenih enzima koji metaboliziraju mnoge lijekove. Kao rezultat toga, koncentracija u krvi nekih lijekova, ako su propisana zajedno s SSRIs, može doći do toksičnih razina. Na primjer, to se događa kombinacijom tricikličkih antidepresiva s fluoksetinom ili sertralinom, teofilinom ili haloperidolom s fluvoksaminom, fenitoin s fluoksetinom. Ipak, SSRI se može kombinirati s tricikličkim antidepresivom, ali podvrgnuti redovitom praćenju koncentracije tricikličkog lijeka u krvi. Istodobno, kombinacije SSRI-a s MAO inhibitorima treba izbjegavati zbog opasnosti od ozbiljnih nuspojava kao što je serotoninski sindrom. U svakom slučaju, prije imenovanja SSRI, treba ih se konzultirati u relevantnim publikacijama o mogućnosti njihove interakcije s drugim lijekovima koje pacijent uzima.

SSRI ne uzrokuju ozbiljne komplikacije, čak i ako je njihova doza pet ili deset puta veća od terapijske doze. Iako u ovom slučaju odrasli mogu biti uzbuđeni, povraćeni, ponekad - epileptički napadaji, niti jedan letalni ishod u slučaju predoziranja samo jednog SSRI nije zabilježen. Istodobno se opisuju dva fatalna ishoda, nakon primjene visokih doza fluoksetina (ne manje od 1800 mg) u kombinaciji s drugim lijekovima.

Azapirony

Azapirony - klasa lijekova koja imaju visoki afinitet za serotoninske 5-HT1A receptore koji se nalaze na tijelu i na završecima serotoninskog neurona, kao i u dendritima postsinaptičkih neurona koje kontakt serotoninergičkim nastavcima. Ova skupina uključuje tri proizvoda: buspiron gepirona, ipsapiron. U laboratorijskim modelima tjeskobe kod životinja azapirony ponašaju poput benzodiazepina, iako je efekt manje izražen. Očito, taj učinak je zbog činjenice da su ovi djelomični agonisti presinaptičkih 5-HT1A receptore. Učinkovitost azapirona također je prikazana u modelima depresije kod životinja.

Buspiron je registriran kao lijek za liječenje generaliziranog anksioznog poremećaja. Kao u slučaju SSRI, učinak buspirona u generaliziranom anksioznom poremećaju očituje se tek nakon nekoliko dana stalnog prijema. Buspiron nije inferioran u učinkovitosti benzodiazepina u ovoj bolesti, iako ne funkcionira jednako brzo kao i oni (Rickels i sur., 1988). Randomizirano kliničko ispitivanje pokazalo je učinkovitost buspirona čak iu teškim depresijama, osobito ako je popraćena teškom anksioznosti; Međutim, valjanost tih rezultata ispitivana je zbog velikog broja pacijenata koji su napustili studiju. U randomiziranom istraživanju, također je pokazano da buspiron smanjuje anksioznost alkoholista koji pate od komorbidnog generaliziranog poremećaja anksioznosti nakon detoksikacije.

Istovremeno, za razliku od SSRI, azapiron, prema nekoliko studija, bili su neučinkoviti u paničnom poremećaju. Iako postoje podaci o mogućoj učinkovitosti azapironona u društvenoj fobiji, to nije bilo moguće dokazati u kontroliranoj studiji. Prema tome, postojeći podaci upućuju na učinkovitost azapironesa samo s generaliziranim poremećajem anksioznosti. U ovom slučaju, azironini se povoljno razlikuju od benzodiazepina - glavni terapeutski agens u ovoj bolesti - nedostatak tolerancije i rizik od ovisnosti o drogama.

Iako je poznata točka primjene azapironesa, ostaje nejasno kako taj mehanizam dovodi do terapeutskog učinka. Azapirony može djeluju kao djelomični agonisti na serotonin postsinaptički 5-HT1A receptore i vgippokampe moždanu opnu, te presinapti-cal autoreceptore serotoninskog živčanih tijela. Budući da se djelovanje azapironesa razvija unutar nekoliko dana, čini se da nije povezano s njihovim izravnim djelovanjem na receptore. Studije na životinjama pokazuju da se anksiolitički učinak tih lijekova je povezana s njihovom učinku na presinaptičke receptora i antidepresivnog djelovanja - sa akcijom na postsinaptičkih receptora.

Azapirones rijetko uzrokuju nuspojave. Ono što je najvažnije, oni ne rezultiraju tolerancijom, ovisnošću o drogama, psihomotornim i kognitivnim nuspojavama koje su karakteristične za benzodiazepine, te s povlačenjem, sindromom povlačenja. Za razliku od tricikličkih antidepresiva, azapiron nije nepovoljno utječe na kardiovaskularni sustav. Ipak, kada se uzimaju, mogući su gastrointestinalni poremećaji, glavobolja, ponekad anksioznost, razdražljivost i poremećaji spavanja. Ove nuspojave su rijetko toliko izražene da zahtijevaju prekid liječenja. Postoji nekoliko izvješća o razvoju ekstrapiramidalnih poremećaja primjenom azapironesa, ali su oni kasuističke prirode.

Azapirones treba kombinirati s oprezom s MAO inhibitorima zbog rizika povećanja krvnog tlaka.

[20], [21], [22], [23], [24],

Triciklički antidepresivi

Kao i kod većine drugih lijekova koji su dugo upotrebljavani, terapijski učinak tricikličkih antidepresiva u depresiji i anksioznim poremećajima otkriven je slučajno. Sposobnost ovih lijekova za smanjenje depresije je vidio u kliničkim ispitivanjima s psihozom, kao i njihovih blagotvornih učinaka na Anksiozni poremećaji - što je rezultiralo empirijska težak različitih lijekova u pokušaju da se pomogne takvim pacijentima (Carlsson, 1987).

Pojam "triciklički antidepresivi" ukazuje na opću kemijsku strukturu lijekova. Svi od njih se sastoje od dva benzenska prstena, povezana sa prigušenim prstenom. Ovisno o kemijskoj strukturi, triciklički antidepresivi su podijeljeni u nekoliko skupina. Tako, jedna od skupina uključuju tercijarne amine (imipramin, amitriptilin, doksepin i klomipramin) i drugi je - sekundarni amini (dezipramin, nortriptilin, protriptilin iamoksapin). Dva sekundarna amina (desipramin i nortriptilin) su demetilirani derivati tercijarnih amina (imipramin i amitriptilin). Budući da se tercijarni amini djelomično metaboliziraju demetiliranjem, u bolesnika koji uzimaju amitriptilin i imipramin, i tercijarni i sekundarni amini cirkuliraju u krvi. Triciklički antidepresivi u prošlosti su se smatrali lijekom izbora za različite anksiozne poremećaje, ali trenutno se koriste rjeđe. Smanjenje njihove popularnosti nije zbog činjenice da su manje učinkoviti od novih lijekova, već zbog toga što ih oni nadmašuju u sigurnosti. Triciklički antidepresivi i dalje se smatraju visoko učinkovitim tretmanom za različite anksiozne poremećaje.

U paničnom poremećaju, triciklički antidepresivi se koriste posebno često. Povijest njihove primjene započela je kliničkim promatranjem - u bolesnika koji su uzimali tricikličke spojeve, primijećena je regresija napadi panike. Nakon toga, brojni su istraživači zabilježili učinkovitost tih lijekova u paničnom poremećaju sa i bez agorafobije. U početku, za liječenje napada panike uglavnom koristi imipramin, ali kasnije kontrolirane studije su također pokazale učinkovitost klomipramin, nortriptyline i drugih lijekova iz ove skupine. Proučavanje učinkovitosti selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina sugerira da terapeutski učinak ovisi o učinku na serotonergičkog sustava, koji - od tricikličkih antidepresiva - posebno izraženo u klomipramina. Međutim, ovo je vjerojatno previše pojednostavljena pretpostavka. SSRI može posredno utjecati na noradrenergijski sustav. Doista, činjenica da dezipramma, uglavnom utječu noradrenergičku prijenos je na snazi za paničnog poremećaja, potvrđuje da je terapijski učinak u tom stanju može se dobiti djelovanjem na obje scrotoncrgički i noradrcncrgički.

U početnim studijama Klein naglasio farmakološka razlike između paničnog poremećaja koje odgovara na tricikličkih antidepresiva, ali ne i na benzodiazepine i generalizirani anksiozni poremećaj u kojem benzodiazepina na snazi, ali ne triciklički antidepresivi. Nedavno je, međutim, valjanost tog zaključka je pitanje, jer u kontroliranoj studiji je dokazana učinkovitost triciklički antidepresivi i generalizirani anksiozni poremećaj. Dakle, triciklički antidepresivi se također može koristiti u liječenju generaliziranog anksioznog poremećaja, posebno ako imate pitanja u vezi s mogućnošću ovisnosti o drogama na benzodiazepina.

Iako je provedeno relativno malo kontrolirane studije učinkovitosti lijeka u PTSP-a, objavio je rezultate barem četiri studije ocjenjuje učinkovitost tricikličkih antidepresiva u PTSP-a, ali rezultati su promjenjivi. Jedno istraživanje je napomenuti određenu učinkovitost amitriptilin, imipramin drugi je utvrđeno da je neučinkovit, u trećem je utvrđeno da je imipramin kao učinkovit kao fenelzin. Zbog nedostatka uvjerljivih kliničkih istraživanja, sada je nemoguće konačno utvrditi ulogu tricikličkih antidepresiva u liječenju PTSP-a. Budući da SSRI su sigurnije i bolje se podnose i, osim toga, postoje dokazi o njihovoj učinkovitosti u PTSP, triciklički antidepresivi preporuča se propisivanje tih bolesnika tek nakon neuspjeha SSRI. Štoviše, triciklički antidepresivi ne smatraju se lijekovi izbora u liječenju socijalne fobije, i specifični i generalizirani oblici, s obzirom da postoje jaki dokazi o učinkovitosti MAO inhibitora i SSRI u ovoj bolesti.

Mehanizam djelovanja tricikličkih antidepresiva nije jasan do kraja. Većina lijekova ima direktan učinak na nekoliko neurotransmiterskih sustava, uključujući kateholaminergičke, indolaminergične i kolinergične. U predkliničkim studijama utvrđeno je njihov učinak na ponovnu pohranu serotonina i norepinefrina u mozgu. Pripreme ove skupine u različitoj mjeri blokiraju nosače, provodeći preokrenu hvatanje različitih neurotransmitera. Na primjer, desipramin ima relativno selektivno djelovanje na ponovni unos norepinefrina i klomipramin na ponovni unos serotonina; Drugi predstavnici imaju veći ili manji utjecaj na obje vrste vektora. Kao u slučaju SSRIs, izravno djelovanje tricikličkih antidepresiva na recapture neurotransmitera ne može u potpunosti objasniti terapeutsko djelovanje lijekova koji se razvijaju tijekom nekoliko dana ili tjedana. Zakašnjela priroda terapeutskog učinka sugerira da je povezana s sporim procesima u mozgu. Može se pretpostaviti da je pozitivan učinak tricikličkih antidepresiva na uzbunu zbog postupnih promjena u serotoninskog i kateholaminergične prijenos, promjene u drugog glasnika sustavu i promjene u aktivnosti genetskog aparata.

Korištenje tricikličkih antidepresiva ograničava njihove nuspojave. Najznačajniji od njih povezani su s utjecajem na intrakardijsku vodljivost, koja ovisi o dozi i dovodi do promjena u EKG-u. U primjeni ovih lijekova može tahikardija, povećanje intervala QT, svežanj blok blokadu podružnice mijenja ST intervala i T val Prema nekim procjenama, ove promjene su češće u djece nego u odraslih. Stoga, prilikom imenovanja tricikličkih antidepresiva djeca trebaju posebnu njegu. Triciklički antidepresivi također mogu uzrokovati ortostatsku hipotenziju blokiranjem postsinaptičkih alfa 1-adrenergičkih receptora. Ove nuspojave otežavaju uporabu tricikličkih antidepresiva i čine ih mnogo opasnijima u slučaju predoziranja od SSRI.

Druge nuspojave tricikličkih antidepresiva nisu toliko opasne, ali mogu biti i razlog odbijanja pacijenta da uzme lijek. To uključuje holinoliticheskie učinke: pospanost, zadržavanje mokraće, suha usta, zatvor i ostali gastrointestinalni poremećaji, kršenje smještaja; naročito kada se pojave s upotrebom tercijarnih amina. Pored toga, može doći do kršenja kognitivnih funkcija vezanih uz blokadu histaminskih receptora, poremećaja seksualne funkcije (anorgazmija, odgođena ejakulacija, smanjena libido). Poput SSRI, triciklički antidepresivi mogu izazvati manične epizode - ostaje nepoznato da li svi lijekovi imaju ovu imovinu u istoj mjeri. Međutim, postoje dokazi da je sposobnost izazivanja maničnih epizoda zajednička svim lijekovima ove klase.

Najvažnije kontraindikacije za imenovanje tricikličkih antidepresiva su srčana bolest ili ozbiljan rizik od predoziranja. Zatvoreni glaukom je rjeđi, ali ne manje ozbiljni kontraindikacija. Holinolitičko djelovanje dovodi do mydriasis, što povećava intraokularni tlak kod ovih bolesnika. Iako se triciklični antidepresivi mogu koristiti s otvorenim kutnim glaukom, preporuča se konzultirati pacijenta s oftalmologom. S posebnom pažnjom triciklički antidepresivi trebaju se dati starijim osobama, čak i ako nemaju istodobne bolesti - oni imaju visok rizik od pada uzrokovanog ortostatskom hipotenzijom. Uz oprez, imenujte ove lijekove i djecu, s obzirom na mogući kardiotoksični učinak, kao i adolescente zbog relativno visokog rizika od predoziranja u ovoj dobnoj skupini.

Kada se koriste triciklički antidepresivi, treba razmotriti mogućnost interakcije lijekova. U kombinaciji s lijekovima inhibiciju aktivnosti citokroma P450 (npr SSRI), triciklički antidepresivi koncentracije mogu dosegnuti otrovne razine, čak i pri niskim dozama. Kombinacija s drugim lijekovima s holinolitskim djelovanjem može uzrokovati deliriju i zadržavanje mokraće. U kombinaciji s lijekovima sedativno i hipnotičko djelovanje (na primjer, benzodiazepina ili antihistaminici), moguće inhibicije funkcije CNS-a u kombinaciji s neurolepticima ili beta-blokatori - kardiotoksičnim učinak (čak i kod malih doza).

Uz opijenost tricikličkim antidepresivima, najveća opasnost povezana je s oštećenjem srčane provodljivosti i razvojem životne prijetnje aritmije. Razlika između terapeutskih i toksičnih doza je vrlo mala (uski terapeutski prozor), a uz uporabu 1 g, moguć je smrtonosni ishod. Ova doza je manja od količine lijeka koju pacijent obično traje tjedan dana. Uz opijenost, ortostatska hipotenzija, također se mogu pojaviti manifestacije kolinolitskog i antihistaminog djelovanja. Rizik toksičnog učinka povećava se kombinacijom tricikličkih antidepresiva s lijekovima koji snižavaju krvni tlak, blokiraju kolinergički prijenos i uzrokuju sedaciju.

Inhibitori monoamin oksidaze

Terapijski učinak inhibitora monoamin oksidaze (MAOI) otkriven je slučajno 1950. Godine u antituberkuloznoj pripravi iproniazida. Od tada se MAO uspješno koristi u liječenju depresivnih i anksioznih poremećaja. Zbog visoke učinkovitosti, čak i kod pacijenata otpornih na djelovanje drugih skupina lijekova, oni su čvrsto u arsenalu sredstava za liječenje anksioznih poremećaja. Ipak, njihova upotreba je ograničena, iako relativno rijetka, ali potencijalno smrtonosna nuspojava.

Monoamin oksidaza je jedan od glavnih enzima uključenih u metaboličku degradaciju kateholamina i indolamina. Jedan od izooblika, MAO-A, sadržan u gastrointestinalnom traktu, mozgu i jetri, pretežno metabolizira norepinefrin i serotonin. Druga izoforma - MAO-B, sadržana u mozgu, jetri i trombocitima (ali ne u gastrointestinalnom traktu) - pretežno metabolizira dopamin, fenil-istilamin i benzilamin. Fenilin i tranilciprom se klasificiraju kao neselektivni MAO inhibitori koji inhibiraju djelovanje MAO-A i MAO-B. Vjeruje se da je inhibicija MAO-A važna u terapiji anksioznosti i depresivnih poremećaja, dok se kočenje MAO-B koristi u liječenju Parkinsonove bolesti. Selegilin u malim dozama selektivno inhibira aktivnost MAO-B, u velikim dozama inhibira oba oblika enzima. Stoga se obično koristi za liječenje Parkinsonove bolesti, umjesto anksioznosti ili depresije. Budući da se ti lijekovi nepovratno vežu na MAO, obnavljanje enzimske aktivnosti nakon prekida liječenja moguće je samo sintezom novih molekula - to obično traje 1-2 mjeseca. Novi moklobemid lijeka je reverzibilni selektivni MAO-A inhibitor. Budući da nakon otkazivanja lijeka ne treba čekati dok se nove molekule enzima ne sintetiziraju, ovaj lijek osigurava veći stupanj slobode prilikom odabira liječenja u otpornim slučajevima. Iako je većina studija procijenjena za djelotvornost anksioznosti i depresivnih poremećaja "starih", neselektivnih MAOI, kasniji rad usmjeren je na proučavanje kliničkih mogućnosti novih, reverzibilnih MAOIs.

MAOI je učinkovit u liječenju paničnog poremećaja, socijalne fobije, PTSP-a. U mnogim slučajevima MAO su osobito učinkoviti, na primjer, kod određenih tipova depresije kompliciranih napadima panike, uključujući atipičnu depresiju. Osim toga, MAOI su učinkoviti u društvenoj fobiji. Najmanje četiri velike studije su pokazale da su osobito korisne u općem obliku ovog poremećaja.

Kao MAO u mozgu izvodi katabolizma biogenih amina, MAO inhibitori inhibiraju metabolizam monoaminskih neurotransmitora, čime se povećava njihova biodostupnost i produljenja ihdeystvie. Odnos između neposrednog učinka i terapeutskog učinka u poremećajima anksioznosti ostaje nejasan. Kao što je slučaj sa SSRI ili tricikličkih antidepresiva, MAOI Klinički učinak očituje se u nekoliko dana ili tjedana, dok je enzim blokiran već prve doze lijeka. Postoji nekoliko teorija koje objašnjavaju terapijski učinak MAOI. Njihova glavna bit svodi se na činjenicu da neposredne promjene u dostupnosti neurotransmitera dovode do prilagodljivih promjena u ekspresiji gena. S druge strane, to uzrokuje promjenu broja ili osjetljivosti receptora, stanje postreceptorskih signalnih sustava.

Najozbiljnija nuspojava kod uporabe MAOI je arterijska hipertenzija koja proizlazi iz potrošnje hrane ili pića koja sadrži tiramin (reakcija "sir"). Normalno, MAO u gastrointestinalnom traktu provodi metabolizam degradacije tyramina, što može izazvati povećanje krvnog tlaka, potičući oslobađanje endogenih kateholamina. Tyramine je prisutan u mnogim jelima i pićima, uključujući meso, sir i vino. Prihvaćanje tiramina u pozadini MAO blokade izaziva ozbiljnu hipertenzivnu krizu s znakovima simpatičke hiperaktivnosti: vrućicom, tremorom, obilnim znojenjem i mogućom prijetnjom na život. Tijekom krize može doći do poremećaja u ritmu srca koji ugrožava život. Pacijenti koji uzimaju MAOI, kada se pojavljuju simptomi hipertenzivne krize, trebaju biti odmah hospitalizirani u jedinici intenzivne njege.

Osim te rijetke, ali opasne nuspojave MAOI može izazvati druge komplikacije koje ograničavaju njihovu upotrebu, uključujući i orto-statički hipotenzija, uznemirenost, pospanost, debljanje, depresija seksualne funkcije. Kao i drugi antidepresivi, MAOI mogu izazvati maničnu epizodu kod pacijenta s odgovarajućom predispozicijom.

MAOI treba propisati samo bolesnicima koji strogo prate liječničke preporuke za prehrambene ograničenja, što je ključ za sigurno liječenje. Na primjer, ove lijekove se obično ne preporučuje da budu propisane pacijentima s izraženim kognitivnim nedostatkom i slabo kontroliranim ponašanjem. Potiče hipertenzivnu krizu kod bolesnika koji uzimaju MAOI, ne samo da mogu sadržavati proizvode koji sadrže tiramin, već i sve lijekove koji imaju simpatomimetičku aktivnost. Opasne posljedice mogu nastati kao rezultat interakcije lijeka MAOI s narkotičkim analgeticima, oralnim hipoglikemijskim sredstvima, levodopa. Poput tricikličkih antidepresiva, MAOI treba davati s oprezom na starije osobe zbog rizika ortostatske hipotenzije.

MAOI su izuzetno toksični kod predoziranja, a simptomi opijenosti ne moraju se pojaviti odmah. To uključuje epileptičke napadaje, poremećaje srčanog ritma, rabdomiolizu i koagulopatiju.

Benzodiazepina

Pojava benzodiazepina u 1960-ima revolucionirala je psihofarmakologiju. Njegovo ime, ova klasa droga je zbog kemijske strukture zajedničke svima, uključujući benzenski prsten, povezan polu-diazepinskim prstenom. Pojedinačna farmakološka svojstva benzodiazepina ovise o supstitucijama u prstenima. Prije pojave benzodiazepina barbiturati su najčešće korišteni kao sedativi i hipnotici. Ali benzodiazepini su brzo zamijenili barbiturate, budući da bi potonji mogli uzrokovati tešku respiratornu depresiju, a nakon dugotrajne uporabe opasni sindrom povlačenja. Budući da su benzodiazepini sigurniji, trenutno barbiturati rijetko sudjeluju u svakodnevnoj praksi liječenja anksioznosti i nesanice.

Liječnici najčešće propisuju benzodiazepine kako bi dobili anksiolitički učinak, koji se otkriva pri relativno niskim dozama, kao i hipnotički. Po sili anksiolitik benzodiazegshny često podijeljene u visokim potencijalom (klonazepam i alprazolam) i niskog potencijala (klordiazepoksid, diazepam i većine drugih lijekova za oralnu primjenu). Pokazatelji snage anksiolitičkog učinka ne smiju se miješati s parametrima raspodjele lijeka ili polu-eliminacijskim razdobljima. Snaga lijeka određena je doza potrebnom za postizanje određenog učinka; polu-eliminacijsko razdoblje karakterizira vrijeme potrebno za metabolizam i uklanjanje lijeka. Poluraspredeleniya razdoblje određuje prema vremenu potrebnom za distribuciju u bogatim lipidima tkiva kao što su mozak, a poluvrijeme eliminacije - vrijeme potrebno za metabolizam. Treba napomenuti da mnogi benzodiazepini tvore klinički aktivne metabolite. Tipično, visok potencijal za benzodiazepine karakterizira relativno kratkom razdoblju poluraspredeleniya i poluvrijeme eliminacije, iako je ova značajka je također karakteristično za neke nekvalitetan benzodiazepina. Snaga lijekova ima veliku kliničku važnost. Na primjer, u liječenju paničnog poremećaja, najčešće se koriste visokotemnjeni benzodiazepini. Eliminacija pola razdoblje ovisi o vjerojatnosti razvoja tolerancije, ovisnosti i sindroma apstinencije: kada uzimanje lijekova s bržim distribucije i eliminacije javlja češće ovisnost o drogama.

Nekoliko randomiziranih kontroliranih kliničkih ispitivanja pokazalo je učinkovitost niskopotencijalnih benzodiazepina u generaliziranim poremećajima anksioznosti. Međutim, mnoge od tih publikacija teško je interpretirati, budući da su napravljene prije uvođenja DSM-IV. Budući da je definicija generaliziranog anksioznog poremećaja došlo do značajnih promjena, nije jasno u kojoj su mjeri rezultati ranijih kliničkih studija primjenjivi na to stanje čije su granice istaknute suvremenim kriterijima. Ipak, benzodiazepini se smatraju učinkovitima u generaliziranom anksioznom poremećaju, bez obzira na kriterije na kojima se dijagnosticira. Što se tiče liječenja poremećaja panike, najpotpuniji podaci dostupni su na upotrebi dva visoko potencijalna benzodiazepina alprazolama i klonazepama. Provedena su tri kontrolirana klinička ispitivanja visoko potencijalnih benzodiazepina u društvenoj fobiji. U jednoj od njih, klonazepam je imao prednost u odnosu na placebo, u drugima nije bilo moguće dokazati djelotvornost, uključujući i metodološke nedostatke koji su spriječili određeni zaključak. U kontroliranom ispitivanju alprazolama s PTSP-om nije dokazana učinkovitost lijeka.

Gamma-aminobutyric acid (GABA) je najvažniji inhibitorni posrednik u mozgu. Postoje najmanje dvije skupine receptora: GABA i GABAIV. Benzodiazepini djeluju samo na GABA receptore. GABA-receptor je makromolekularni kompleks koji uključuje vezno mjesto za benzodiazepine (benzodiazepinski receptor) i ligand-ovisni klorinski kanal. Kombinacija GABA s receptorom dovodi do otvaranja kanala, a klorni ioni ulaze u stanicu, što dovodi do njegove hiperpolarizacije i povećanja praga stanične uzbude. Mnoge tvari, uključujući barbiturate, alkohol, benzodiazepine, djeluju kroz aktivaciju GABA receptora. Benzodiazepini i drugi lijekovi djeluju na različitim mjestima GABA kompleksa. Stoga, s istodobnim unosom, na primjer alkohola i benzodiazepina, njihov je učinak sažeto, što može dovesti do smrti. Za razliku od tetricikličkih antidepresiva i SSRI, terapeutski učinak benzodiazepina pojavljuje se nakon prve doze. Posljedično, to je interakcija benzodiazepina s GABA receptorima koji određuju klinički učinak. Budući da se benzodiazepinski receptori nalaze u cijelom mozgu, ne mogu se otkriti posebni neuronski sustavi koji pružaju anksiolitički učinak. Nedavne studije pokazuju da razvoj klimatiziranog refleksnog stanja osigurava limbijske strukture, uključujući septo-hipokampalni kompleks i amigdalu.

Za razliku od tricikličkih antidepresiva i MAO inhibitora, benzodiazepini nemaju ozbiljan učinak na kardiovaskularni sustav, što ih čini neophodan za širok raspon tjelesnih bolesti povezanih s tjeskobom. Iako benzodiazepini u umjerenim dozama mogu izazvati respiratornu depresiju, ovaj učinak je manje dramatičan od ostalih sedativa i hipnotika. Najčešće nuspojave benzodiazepina povezane su s depresivnim učinkom na središnji živčani sustav. To uključuje brzo umor, pospanost, smanjenu koncentraciju, posebno pri uzimanju visokih doza. Benzodiazepini također pogoršavaju kognitivne funkcije (uključujući memoriju, sposobnost učenja) i mogu izazvati ataksiju. Iako benzodiazepini mogu povećati depresiju, visoko potencijalni članovi ove skupine mogu smanjiti težinu depresivnih simptoma. U djece i pacijenata s organskim oštećenjima mozga benzodiazepini mogu uzrokovati disinhibition, karakterizirani eksplozijama bijesa, uzbuđenja, impulzivnosti. Čini se da je glavni faktor ograničavanja u upotrebi benzodiazepina rizik od fizičke ovisnosti i sindroma povlačenja. Kao i drugi lijekovi koji smanjuju središnji živčani sustav, benzodiazepini mogu uzrokovati ovisnost.

Treba izbjegavati imenovanje benzodiazepina pacijentima koji imaju povijest ovisnosti o drogama ili ovisnosti o drogama. Ako se pojavi potreba za njima, tada se u ovoj kategoriji pacijenata treba koristiti s krajnjim oprezom. Organska oštećenja mozga sa slabljenjem kognitivnih sposobnosti također su relativna kontraindikacija za imenovanje benzodiazepina, jer oni mogu uzrokovati nestanu inhibicije ponašanja i pogoršati kognitivni defekt. Od bolesnika s oštećenom funkcijom jetre aktivnih metabolita benzodiazepina mogu akumulirati, ove lijekove treba primjenjivati s oprezom u starijih osoba, čak i ako oni nemaju kognitivnih oštećenja. Slične mjere predostrožnosti trebaju se primijetiti za osobe koje pate od plućnih bolesti - uzeti u obzir sposobnost benzodiazepina da snizuju disanje. Opasnost benzodiazepini u kombinaciji s drugim sredstvima, CNS depresive kao što su barbiturati ili alkohola, - to može dovesti do teških respiratorne depresije fatalne, čak i ako svaka od tih sredstava se uvodi u malim dozama.

U usporedbi s tricikličkih antidepresiva i MAO inhibitora, benzodiazepini su relativno sigurni u predoziranja (ako je prihvaćena bez drugih lijekova), ali kada je u kombinaciji sa drugim sredstvima, CNS umirenje mogu nastati opasnost za život.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Ostali lijekovi

Gore opisani lijekovi glavni su način liječenja poremećaja anksioznosti, ali se u takvim uvjetima ponekad koriste i druga sredstva.

Beta-blokatori

Iako se beta-adrenoblokovi koriste za različite mentalne poremećaje, njihova učinkovitost pod takvim uvjetima nije dokazana. Pripreme ove skupine su neučinkovite i kod panike i generaliziranih anksioznih poremećaja. Od posebnog interesa su podaci o uporabi beta-blokatora u PTSP-u, ali u ovom slučaju nema uvjerljivih dokaza koji potvrđuju njihovu učinkovitost. Možda je jedina utvrđena indikacija za beta-blokatore anksioznost u performansama, koja se javlja npr. Tijekom ispita ili javnog nastupa i specifični je oblik društvene fobije. Glavna prednost ovih lijekova nad benzodiazepinima je minimalni učinak na kognitivne funkcije. Kada su beta-blokatori "anksioznosti" dodijeljeni jednom, ali ako je potrebno, ponovljeni prijem je moguć. Najčešće korišteni propranolol u dozi od 10 do 40 mg - to bi trebao biti potrebno sat vremena prije govora. Treba napomenuti da su ovi lijekovi nedjelotvorni u općenitom obliku socijalne fobije.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Agonisti alfa-altrenergičkih receptora

Prema jednoj teoriji, hiperaktivnost plavih spotnih neurona igra važnu ulogu u patogenezi poremećaja panike i povezanih stanja anksioznosti. Budući da agonist alfa 2-adrenoreceptora klonidin smanjuje ekscitabilnost neurona plave točke, može biti učinkovit u tim poremećajima. Ova pretpostavka je potvrđena u istraživanju simptoma povlačenja kod ovisnika, što je popraćeno anksioznosti i povećanom aktivnošću neurona plave točke. Ispalo je da klonidin u ovoj državi ima pozitivan učinak i može se koristiti kao pomoćni. Kontrolirani klinički pokusi sugeriraju da klonidin može imati umjeren učinak u paničnom poremećaju, ali nuspojave ograničavaju njegovu upotrebu.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Antikonvulzivi

Postoji sve veći interes za korištenje antikonvulzivnih lijekova u raznim duševnim bolestima. Najbolje je proučiti učinak karbamazepina i valproične kiseline na bipolarni poremećaj. Korištenje antikonvulziva u bolesnika s bipolarnim poremećajem potaknuto je eksperimentalnim podacima. Proučavanje laboratorijskog modela epilepsije kod životinja otkrilo je neurobiološke pojave karakteristične za bipolarni poremećaj. Prethodni podaci pokazuju da valproinska kiselina može biti učinkovita u paničnom poremećaju, ali taj rezultat treba potvrditi u randomiziranim kliničkim ispitivanjima. Također postoje podaci o uspješnoj primjeni valproinske kiseline u PTSP-u. Trenutno, valproična kiselina se smatra lijekom treće linije u liječenju anksioznih poremećaja. Označeno je u slučaju neučinkovitosti drugih agenasa u prisutnosti mogućih znakova bipolarnog poremećaja.

Ostali antidepresivi koji utječu na serotonergijski prijenos norepinefrina. Trazodon je antidepresiv koji aktivira serotonergički sustav, eventualno kroz metabolit metaflorphenilpiperazin. Iako trazodon nije lijek prvog reda u većini anksioznih poremećaja, randomizirano kliničko ispitivanje pokazuje svoju učinkovitost u generaliziranom anksioznom poremećaju. Trazodon nema značajnog utjecaja na srčanu provodljivost, ali može uzrokovati ortostatsku hipotenziju. Priapizam je rijetka ali značajna nuspojava lijeka.

Trenutno se pojavljuje niz novih lijekova koji imaju neka svojstva tradicionalnih lijekova koji se koriste u terapiji anksioznih poremećaja. To uključuje venlafaksin, koji blokira ponovni unos serotonina i norepinefrina. Može biti učinkovito u paničnom poremećaju, ali iskustvo njegove uporabe je mala. Nefazodon, strukturno blizak trazodonu i, kao takav, metabolizira se formiranjem klorofenilpiperazina, također može imati pozitivan učinak kod nekih anksioznih poremećaja. Prethodni podaci pokazuju da ritanserin, antagonist receptora 5-HT2, nije učinkovit u anksioznim poremećajima. Od ostalih serotonergičkih lijekova koji mogu imati pozitivan učinak u poremećajima anksioznosti, treba spomenuti Odansetron, antagonist 5-HT3 receptora. Prema preliminarnim podacima, on je učinkovit u generaliziranom anksioznom poremećaju.

[47], [48], [49], [50]

Eksperimentalne metode liječenja

Temeljne studije paničnog poremećaja omogućuju nam da potražimo nove načine liječenja ovog stanja i drugih poremećaja anksioznosti. Bazirano na hipotezi o mogućem uloge kalcija ovisan o mehanizmima u sustavu drugog sredstva za mentalnih poremećaja, znanstvenici su proučavali učinkovitost inozitol za paničnog poremećaja, opsesivno-kompulzivnog poremećaja i velike depresije. Iako je jedno od malih, kontroliranih kliničkih ispitivanja imalo pozitivne rezultate u liječenju poremećaja panike, ta se terapija još smatra eksperimentalnim. Na temelju podataka o odnosu hiperventilacije i cerebralnog protoka krvi u paničnom poremećaju, provedena je studija antagonista kalcija, koja su pokazala pozitivan učinak. S obzirom da je infuzija kolecistokinina može izazvati napade panike u pacijenata s predispozicijom za njih, antagonisti kolecistokinin receptora razvijeni su kao potencijalni anti-panike i anksiolitika.

[51], [52]