Depresija

Velika depresija jedan je od najčešćih poremećaja raspoloženja i može dovesti do samoubojstva, što je deveti vodeći uzrok smrti u Sjedinjenim Državama.

Utvrđeno je da samoubojstvo počini oko 15% pacijenata s teškom depresijom, uključujući pacijente s velikom depresijom i depresijom u okviru bipolarnog poremećaja. Depresija je također neovisni faktor rizika za invaliditet kod pacijenata koji su pretrpjeli infarkt miokarda i moždani udar. Kvaliteta života pacijenata s velikom depresijom ili depresivnim simptomima koji ne zadovoljavaju kriterije za veliku depresiju (subsindromalna depresija) značajno je niža nego kod zdravih osoba i pacijenata s drugim kroničnim patologijama.

Afektivni poremećaji jedan su od glavnih izvora ljudske patnje i invaliditeta te predstavljaju ozbiljan medicinski i društveni problem. Samo teška depresija uzrokuje ekonomsku štetu veću od 43 milijarde dolara godišnje, od čega se 12 milijardi dolara troši na liječenje, 23 milijarde dolara su gubici povezani s izostancima s posla i izgubljenom produktivnošću, a 8 milijardi dolara su gubici uzrokovani ranom smrću zbog samoubojstva. Ne smijemo zaboraviti ni gubitke povezane sa smanjenjem kvalitete života ovih pacijenata, što se ne može procijeniti. Afektivni poremećaji uključuju veliku depresiju, distimiju, bipolarni poremećaj (manično-depresivna psihoza), ciklotimiju i afektivne poremećaje uzrokovane somatskim i neurološkim bolestima. Relativno visoka prevalencija afektivnih poremećaja čini ih hitnim problemom za sve liječnike u praksi.

[ 1 ], [ 2 ]

Simptomi depresije

Osnovni simptomi velike depresije uključuju depresivno raspoloženje, anhedoniju, promjene apetita, poremećaje spavanja, psihomotornu agitaciju ili inhibiciju, umor, poteškoće s koncentracijom, neodlučnost i ponavljajuće misli o smrti i samoubojstvu. Dijagnoza depresije može se postaviti ako je najmanje pet od ovih simptoma prisutno dva ili više tjedana. Osim toga, moraju se isključiti i drugi mogući uzroci ovih simptoma, poput gubitka voljene osobe, lijekova ili drugog zdravstvenog stanja koje može uzrokovati depresiju. Suprotno uvriježenom mišljenju, suicidalno ponašanje nije obvezni znak depresije.

Tijekom proteklih nekoliko godina, kumulativna prevalencija depresije (tj. udio ljudi kojima je dijagnosticirana tijekom života) se stabilizirala, ali prosječna dob početka bolesti značajno se smanjila. Depresija je kronična kod otprilike 50-55% ljudi, a na početku bolesti nemoguće je utvrditi hoće li to biti jedina depresivna epizoda. Ako se razvila druga epizoda, vjerojatnost treće je 65-75%, a nakon treće epizode vjerojatnost četvrte je 85-95%. Obično nakon treće epizode, a ponekad i nakon druge epizode ako je bila posebno teška, većina liječnika smatra potrebnim propisati dugotrajnu terapiju održavanja.

Dijagnostički kriteriji za veliku depresivnu epizodu

• Pet (ili više) sljedećih simptoma, karakteriziranih odstupanjem od uobičajenog stanja, istovremeno su prisutni najmanje 2 tjedna; jedan od ovih simptoma mora biti ili

1. depresivno raspoloženje ili
2. gubitak interesa ili osjećaja zadovoljstva

Napomena: Simptomi koji su očito uzrokovani somatskim ili neurološkim bolestima ili deluzijama i halucinacijama koje nisu povezane s afektivnim poremećajem ne smiju se uključivati.

• Depresivno raspoloženje koje primjećuje veći dio dana, gotovo svaki dan, sam pacijent (na primjer, kao osjećaj tuge ili praznine) ili oni oko njega (na primjer, po pacijentovom tužnom izgledu).

Napomena: Djeca i adolescenti mogu osjetiti razdražljivost.

• Značajan gubitak interesa i zadovoljstva u svim ili gotovo svim aktivnostima veći dio dana gotovo svaki dan (kako su prijavili ili primijetili drugi)
• Značajan gubitak težine (koji nije uzrokovan dijetom) ili debljanje (na primjer, promjena težine za više od 596 u jednom mjesecu), ili smanjenje ili povećanje apetita gotovo svakodnevno.

Bilješka:

Kod djece je potrebno uzeti u obzir smanjenje prirasta težine u odnosu na očekivani.

• Nesanica ili nesanica gotovo svakodnevno. Psihomotorna agitacija ili usporenost gotovo svakodnevno (kako primjećuju drugi, ne samo subjektivni osjećaji nemira ili usporenosti)
• Umor ili gubitak energije gotovo svakodnevno
• Smanjena sposobnost razmišljanja ili koncentracije ili gotovo svakodnevna neodlučnost (percipirana subjektivnim osjećajima ili opažanjima drugih)
• Ponavljajuće misli o smrti (ne ograničavajući se na strah od smrti), ponavljajuće suicidalne ideje bez specifičnih planova za samoubojstvo ili pokušaj samoubojstva ili specifičan plan za njegovo izvršenje
• Simptomi ne zadovoljavaju kriterije za miješanu epizodu
• Simptomi uzrokuju klinički značajnu nelagodu ili remete pacijentov život u društvenim, profesionalnim ili drugim važnim područjima
• Simptomi nisu uzrokovani izravnim fiziološkim učincima egzogenih tvari (npr. tvari koje izazivaju ovisnost ili droga) ili općom bolešću (npr. hipotireoza)
• Simptomi se ne mogu objasniti reakcijom na težak gubitak; na primjer, nakon gubitka voljene osobe, simptomi traju dulje od 2 mjeseca ili su karakterizirani izraženim funkcionalnim oštećenjem, morbidnim uvjerenjem u vlastitu bezvrijednost, suicidalnim idejama, psihotičnim simptomima ili psihomotornom retardacijom.

Mnogi pacijenti, posebno u općoj medicinskoj praksi, ne žale se na depresiju kao takvu ili na depresivno raspoloženje, već na jedan ili drugi simptom, često povezan s fizičkim tegobama. U tom smislu, depresiju uvijek treba imati na umu prilikom pregleda pacijenta koji se javlja sa somatskim tegobama. Simptomi depresije razvijaju se postupno, tijekom mnogo dana ili tjedana, pa je nemoguće odrediti točno vrijeme njezina početka. Često prijatelji, rodbina i članovi obitelji primijete tegobe ranije od samog pacijenta.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Dijagnostički kriteriji za melankoliju

Dijagnostički kriteriji za melankoliju unutar velike depresivne epizode kod velike depresije ili nedavne depresivne epizode kod bipolarnog poremećaja I ili II

• Prisutnost barem jednog od sljedećih simptoma na vrhuncu trenutne epizode:
• Nedostatak zadovoljstva u svim ili gotovo svim aktivnostima
• Ravnodušnost prema svemu što je inače ugodno (pacijent se ne osjeća značajno bolje, čak ni privremeno, ako mu se dogodi nešto dobro)
• Prisutnost najmanje tri od sljedećih simptoma:
• Depresivno raspoloženje ima poseban karakter (na primjer, depresivno raspoloženje se doživljava kao nešto drugačije od osjećaja koji se javljaju pri gubitku voljene osobe)
• Simptomi depresije se redovito pogoršavaju ujutro
• Rano jutarnje buđenje (najmanje 2 sata prije uobičajenog vremena)
• Teška psihomotorna retardacija ili, obrnuto, agitacija
• Teška anoreksija ili gubitak težine
• Pretjerani ili neprimjereni osjećaji krivnje

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Dijagnostički kriteriji za katatoniju

Dijagnostički kriteriji za katatoniju u velikoj depresivnoj epizodi, maničnoj epizodi ili miješanoj epizodi u velikoj depresiji i bipolarnom poremećaju I ili II

• Prevladavanje barem dva od sljedećih simptoma u kliničkoj slici:
• Motorna nepokretnost, koja se manifestira katalepsijom (s razvojem voštane fleksibilnosti) ili stuporom
• Prekomjerna motorička aktivnost (tj. naizgled besciljni pokreti koji se ne mijenjaju kao odgovor na vanjske podražaje)
• Ekstremni negativizam (očito nemotiviran otpor bilo kakvim uputama, održavanje krutog stava unatoč bilo čijim pokušajima da ga se promijeni) ili mutiem
• Osobitost voljnih pokreta, koja se manifestira u držanju (voljno zauzimanje neprikladnog ili bizarnog stava), stereotipnim pokretima, izraženim manirima ili grimasama
• Eholalija ili ehopraksija

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Dijagnostički kriteriji za atipičnu depresiju

• Reaktivnost raspoloženja (tj. poboljšanje raspoloženja kao odgovor na stvarne ili percipirane pozitivne događaje)
• Dva ili više sljedećih simptoma:
• Značajno povećanje tjelesne mase ili povećan apetit
• Hipersomnija
• Osjećaj težine ili nelagode u rukama i nogama
• Osjetljivost na odbacivanje od strane drugih ljudi (ne ograničavajući se samo na epizode afektivnih poremećaja), što dovodi do poremećaja pacijentovog života u društvenoj ili profesionalnoj sferi
• Stanje ne ispunjava kriterije za melankoliju ili katatonske simptome tijekom iste epizode

Ovi kriteriji primjenjuju se ako su navedeni simptomi bili dominantni u posljednja 2 tjedna velike depresivne epizode kod velike depresije ili najnovije velike depresivne epizode kod bipolarnog poremećaja I ili II, ili ako su navedeni simptomi bili dominantni u posljednje 2 godine kod distimije.

[ 14 ], [ 15 ]

Kako obavijestiti pacijenta o dijagnozi depresije?

Kada se pacijentu prvi put dijagnosticira depresija, postoji niz pitanja o kojima treba s njim razgovarati. Mnogi pacijenti koji se prethodno nisu konzultirali s psihijatrom ni ne sumnjaju da imaju ozbiljan mentalni poremećaj. Razumiju da nisu dobrog zdravlja, ali to ne doživljavaju kao bolest i često se žale na pojedinačne simptome. Kako bi se stvorili optimalni uvjeti za pacijenta, važno je razumjeti kakav utjecaj afektivni poremećaji mogu imati na pacijentove odnose s obitelji i voljenima. Pacijenta, a ako je moguće i njegovu rodbinu i voljene, treba informirati da je depresija bolest, a ne manifestacija slabosti karaktera. Mnoge obitelji ne razumiju što je uzrokovalo takve zastrašujuće promjene kod njihove voljene osobe i očekuju da će se oporaviti čim se potrudi. Stoga je važno informirati pacijenta i njegovu obitelj o specifičnostima bolesti. Osim toga, bez plašenja pacijenta, potrebno je s njim razgovarati o mogućim nuspojavama lijekova koji će mu biti propisani i mjerama koje treba poduzeti ako se pojave.

Ključna pitanja o kojima treba razgovarati s pacijentom prilikom dijagnosticiranja velike depresije

• Karakteristike simptoma bolesti
• Depresija kao česta bolest
• Depresija je bolest, a ne slabost karaktera
• Neurovegetativni poremećaji su predznak visoke učinkovitosti antidepresiva
• Karakteristike glavnih nuspojava liječenja

Diferencijalna dijagnoza depresije

Diferencijalnu dijagnozu velike depresije treba provesti s drugim afektivnim poremećajima, posebno distimijom i, što je najvažnije, s bipolarnim afektivnim poremećajem (BAP). Otprilike 10% pacijenata s velikom depresijom naknadno razvije BAP; sukladno tome, prevalencija BAP-a iznosi oko 1/10 prevalencije velike depresije. Diferencijalnu dijagnozu velike depresije s BAP-om posebno je važno provesti kod mladih pacijenata. Osim toga, diferencijalnu dijagnozu treba provesti sa shizoafektivnim poremećajem, shizofrenijom, demencijom, ovisnošću o psihotropnim tvarima (i propisanim i ilegalnim), kao i stanjima koja proizlaze iz somatskih ili neuroloških bolesti.

Ako su uz simptome velike depresije prisutni i psihotični simptomi, antidepresivnoj terapiji treba dodati neuroleptike ili elektrokonvulzivnu terapiju (EKT). Atipične manifestacije poput povećanog apetita, često s jakom žudnjom za hranom i slatkišima bogatim ugljikohidratima, pospanost, težina u udovima, anksioznost, paradoksalne promjene raspoloženja tijekom dana, netolerancija na odbijanja zahtijevaju propisivanje lijekova koji pojačavaju serotonergički učinak ili inhibitora monoaminooksidaze. Melankolija se očituje u činjenici da osoba prestaje uživati u većini aktivnosti i postaje ravnodušna prema onome što joj je prije donosilo radost. Pacijenti sa simptomima melanholije ne mogu se "razveseliti" ni na kratko vrijeme. Druge manifestacije melanholije kod velike depresije uključuju osjećaj ugnjetavanja, promjene raspoloženja tijekom dana s jutarnjim pojačavanjem depresivnih simptoma, rana jutarnja buđenja, psihomotornu retardaciju ili agitaciju, anoreksiju ili gubitak težine te pretjeranu krivnju. Kod depresije s psihotičnim simptomima, deluzije i halucinacije mogu biti sadržajno usklađene s afektivnim simptomima ili, obrnuto, neskladne (ne podudaraju se sadržajno s depresivnim motivima). Katatonske simptome karakteriziraju psihomotorni poremećaji, negativizam, eholalija i ehopraksija.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Veza između kriminala i depresije

Veza između depresije i kriminala manje je shvaćena od veze između shizofrenije i kriminala. Prema pregledu mentalnih poremećaja u zatvorima koje je proveo Ured za nacionalnu statistiku, shizofrenija i sumanuti poremećaji češći su od afektivnih poremećaja.

Depresija i manija mogu izravno dovesti do kriminala. Iako se bilo koja vrsta kriminala može počiniti kao posljedica afektivnog poremećaja, postoji niz dobro poznatih povezanosti:

Depresija i ubojstvo

Teška depresija može navesti osobu da razmišlja o beznađu postojanja, nedostatku svrhe u životu, te je stoga jedini izlaz smrt. U nekim slučajevima, nakon ubojstva može uslijediti samoubojstvo. U različitim studijama, stope samoubojstava nakon ubojstva variraju. Prema Westu, značajan udio samoubojstava povezan je s abnormalnim mentalnim stanjem ispitanika, a depresija ovdje igra značajnu ulogu.

[ 19 ], [ 20 ]

Depresija i čedomorstvo

U takvim slučajevima, ubojstvo djeteta može biti izravno povezano s deluzijama ili halucinacijama. S druge strane, čin nasilja može biti posljedica razdražljivosti zbog afektivnog poremećaja.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Depresija i krađa

Kod teške depresije postoji nekoliko mogućih veza s krađom:

• krađa može biti regresivan čin, čin koji donosi utjehu;
• krađa može biti pokušaj skretanja pozornosti na nesreću subjekta;
• Ovaj čin možda nije prava krađa, već manifestacija rastresenosti u neorganiziranom stanju uma.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Depresija i podmetanje požara

U ovoj asocijaciji, podmetanje požara može biti pokušaj uništenja nečega zbog osjećaja beznađa i očaja ili podmetanje požara može, svojim destruktivnim učinkom, ublažiti subjektovo stanje napetosti i disforije.

[ 28 ]

Depresija, alkoholizam i kriminal

Dugotrajna zlouporaba alkohola može dovesti do depresije, ili depresija može dovesti do zlouporabe alkohola. Dezinhibirajuća kombinacija alkohola i depresije zatim može dovesti do kriminala, uključujući seksualni kriminal.

[ 29 ], [ 30 ]

Depresija i eksplozivna osobnost

Osobe s poremećajima osobnosti često se teže nose sa svojim depresivnim stanjima. Napetost koja proizlazi iz nelagode depresije može biti praćena nasilnim ispadima ili destruktivnim ponašanjem.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Depresija i tinejdžerski kriminalci

U ovoj povezanosti, depresija može biti prikrivena. Izvana se mogu pojaviti teatralne osobine ponašanja, kao i manifestacije poremećaja u ponašanju, izražene, na primjer, u stalnoj krađi. U prošlosti obično postoji povijest normalnog ponašanja i odsutnost odstupanja osobnosti.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Depresiju ublažava kriminal

Neki autori skreću pozornost na fenomen depresije i napetosti koji se ublažavaju počinjenjem nasilnog djela. Povijest depresije prati se do počinjenog kaznenog djela, a zatim depresija subjekta nestaje. S kliničkog gledišta, to se najčešće primjećuje kod ispitanika s poremećajima osobnosti.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Manična stanja i zločini

Kod manije, pacijent može iskusiti stanja zanosa s halucinacijama ili sumanutim idejama o veličini, što može dovesti do počinjenja zločina. Kombinacija slabe kritike vlastitog stanja i zlouporabe droga može dovesti do ponašanja koje krši društvene norme kod manije.

Medicinski i pravni aspekti depresije

Veliki poremećaji raspoloženja osnova su za obranu psihijatrijske bolesti i psihijatrijske preporuke. U teškim slučajevima, posebno manije, poremećaj može biti toliko ozbiljan da ispitanik nije u mogućnosti sudjelovati u suđenju. U slučajevima ubojstva, prigovor smanjene uračunljivosti je prikladan, a ako su prisutne deluzije i halucinacije, ispitanik može potpasti pod McNaughtenova pravila. Koja će bolnica prihvatiti pacijenta ovisi o stupnju nasilja, spremnosti na suradnju s terapeutima i odlučnosti da se ponovi prethodni prekršaj.