Antiaritmici

U praksi anestezije i reanimacije, antiaritmički lijekovi koji imaju brzi učinak zaustavljanja, koji se mogu davati parenteralno i koji nemaju velik broj dugoročnih nuspojava, na prvom mjestu su pronašli primjenu.

Poremećaji srčanog ritma su prilično uobičajene u kardioanesteziologicheskoy praksi, od kojih neki imaju važnu prognostičku vrijednost i može dovesti do ozbiljnih komplikacija. Stoga je razumijevanje etiologije i liječenja poremećaja ritma koji se javljaju tijekom operacije od velike važnosti za sigurnost bolesnika. Srčane aritmije, od kojih je najvažniji su aritmije ventrikula podrijetla, može se razviti tijekom ishemije i infarkta miokarda, povećana razdražljivost miokarda, zbog raznih razloga, zatajenja srca, pa čak i vrlo površnoj razini anestezije i manipulacije na srce. U tom slučaju, za ublažavanje aritmija ventrikula anesteziolog dovoljno produbljuju anesteziju i analgeziju davanje od 0.1 ili 0.2 mg fentanila.

Klinička stanja prijemljivih na razvoj aritmije su uvođenje inhalacijskih anestetika, promjenu kiselina-baza i ravnoteže elektrolita (hipokalemija, hipokalcemija, hypomagnesemia, acidozu), temperatura abnormalnosti (hipotermija), hipoksiju. Tako, uslijed intenzivnog prijelaznog kalija u stanice pod utjecajem povišene razine u plazmi može se razviti kateholamina hipokalijemiju koji ishemija i akutnog infarkta miokarda i zatajenja srca promiče razvoj srčanih aritmija. Dakle, anesteziolog je važno prepoznati i liječiti uzrok aritmije.

Razvrstavanje antiaritmičkih lijekova (AAS). Prema najrasprostranjenijoj klasifikaciji Vaughana Williams (Vaughan Williams) dodjeljuju se 4 klase AAS-a. AAS se klasificira prema skupu elektrofizioloških svojstava zbog kojih uzrokuju promjene u brzini depolarizacije i repolarizacije stanica u sustavu provođenja srca.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Antiaritmici: mjesto u terapiji

U liječenju aritmija u praksi anesteziolog od velike važnosti na prvom mjestu moraju utvrditi razloge za razvoj aritmija u bolesnika sposobnosti, a onda pravi izbor za određeni lijek, kao i optimalna strategija liječenja.

Anesteziolog mora isključiti slabost anestezije, prisutnost poremećaja ravnoteže elektrolita, pojavu u pacijenta zatajenja srca, provodljivosti abnormalnosti zbog raznih razloga (ishemija, prevelikom količinom kardioplegijskih otopina daju, ostatnih učinaka hladne kardioplegije), a tek zatim razviti strategiju tretmana.

Kada intra manipulacija tijekom operacije pacijenata srčanih može razviti preranog tuče, često politopnye. Profilaktičku upotrebu u tim slučajevima, lidokain kombinaciji s transfuzijom 20% -tne otopine glukoze s kalij, takozvani „polarizirajući” smjesa omogućuje, ukoliko već ne eliminiraju njihov razvoj (nije moguće), a zatim, u svakom slučaju, smanjuje rizik od VF ili pojavu atrijalnih aritmija. Mehanizam za stabiliziranje djelovanja glukoze u ovom slučaju je povećati sadržaj glikogen za potencijalnu uporabu glukoze kao energetski materijal, poboljšanje funkcije K + -tnom + pumpa je potreban za stabilizaciju staničnu membranu, smanjenje stvaranja slobodnih radikala, istiskivanja metabolizam lipolitičkim za glikolitičkih, smanjenje razine slobodnih masnih kiseline i smanjuje na minimum poremećaje u mitohondrijske funkcije. Ta svojstva su dopunjena pozitivan inotropni učinak je dodan u otopinu inzulina. Njen pozitivni inotropni učinak ekvivalentan dopamina infuzijom, u dozi od 4,3 ug / kg / min.

Najučinkovitije lijekovi za olakšanje od koji je nastao za vrijeme rada paroksizmalne supraventrikularne tahikardije je upotreba kratkog dometa beta blokatorom esmolol, te u bolesnika s koronarnom bolesti srca u vremenu CABG adenozin primjenu, posebice u bolesnika s uvjetima hipovolemije jer smanjuje miokarda potrošnje kisika od 23%. Samo u iznimnim slučajevima, u nedostatku učinka lijekova, pribjegavanja defibrilacije. S razvojem pacijenta tijekom operacije atrijalne fibrilacije ili atrijalnog treperenja (rijetko) strategije liječenja ovisi o stupnju krvnog tlaka. Uz održavanje stabilnog krvni tlak u pacijenata trebali držati korektor i ravnoteže elektrolita, uliti otopina kalij ili „polarizirajući” smjese; u prisutnosti znakova zatajenja srca da uđu u digoksin. U slučaju smanjenja krvnog tlaka treba poduzeti bez odgode kardioverziju.

Adenozin je na snazi za paroksizmalne supraventrikularne tahikardije uzrokovane povratak impulsa, uključujući s paroksizmima kod pacijenata s Parkinson-Wolff-White sindrom (WPW). Ranije se smatralo da adenozin je lijek izbora za hitne liječenje paroksizmalne supraventrikularne tahikardije, ali je trenutno u anesteziologiji u većini slučajeva to je poželjno da koristite kratkog dometa beta-blokatore poput esmolol, budući da korištenje adenozina za ovu namjenu u dozama smanjuje ritam poremećaj može uzrokovati izgovara hipotenzija, za ispravak koja može zahtijevati vazopresore. Jedna primjena adenozina omogućiti nastanak tahikardija širok QRS kompleksa na EKG (tj ventrikularne ili supraventrikularne oslabljena provodljivosti). U slučaju posljednjeg AV blok adenozin otkriva beta valove i omogućuje dijagnozu.

Najučinkovitije lijekovi za liječenje ventrikularnih prerano otkucaja je lidokain, koji je u biti jedini lijekovi općenito anesteziologiji, a koristi se za brzo i učinkovito liječenje ventrikularne aritmije. Dobro preventivni učinak kod pacijenata sklonih ventrikularne aritmije osigurava upotrebu lidokaina u otopinu kalij pripravaka ili „polarizirajući” smjesa. U slučaju ventrikularne ekstrasistole (tijekom 5 min), multifokalne, skupina je potrebno, radi prikladnosti anestezije, i ako je potrebno za produbljivanje anesteziju i analgeziju primjenu fentanila 0.2-0.3 mg. Ako postoji potreba za ispravak hipokalemija njegov transfuzijom glukoze kalijev smjese s inzulinom ili usporiti uvođenje kalijevih i magnezijevih pripravaka. Lidokain se daje u dozi od 1 mg / kg (u pravilu 80 mg) u 20 ml fiziološke otopine, a ne djelovanje lijeka, se ponavlja u istoj dozi. Istovremeno otopina kalijevog glukoza-smjese ili Ringerova laktata (500 ml) doda se 200 mg lidokaina daje i / infuzije brzinom od 20 do 30 ug / kg / min za sprječavanje „terapijskog vakuum” oblikovan kao posljedica brzog redistribucije PM.

Lidokain je lijek izbora u liječenju VF-a nakon kardioversije. Uz neuspješne pokušaje defibrilacije, dobar učinak često se postiže prethodnim injekcijom lidokaina u dozi od 80-100 mg u odnosu na pozadinu brze transfuzije mješavine glukoza i kalija. Lidokain se uspješno koristi za sprečavanje pojave poremećaja ventrikularnog ritma tijekom intrakardijalnih operacija tijekom srčane manipulacije, dijagnostičkih intrakardijskih studija i drugih.

Trenutno bretilium tozilat preporuča se koristiti kao drugi lijek izbora za liječenje VT i VF kada kontrshok lidokain i neučinkovit, s razvojem re VF unatoč uvođenju lidokaina. Također se može koristiti i za upalne ventrikularne tahiaritmije. Istina, u tim slučajevima, lijekovi izbora mogu biti beta-blokatori, posebno esmolol. Antiaritmijski lijekovi se koriste kao pojedinačni IV doze u dozi od 5 mg / kg ili kontinuiranu infuziju brzinom od 1-2 mg / 70 kg / min. Bretilia tosilat često je djelotvoran u aritmijama uzrokovanim opijanjem glikozidima.

Amiodaron Antiaritmik je učinkovit u različitim poremećajima, uključujući ritma nadzheludoch-kovye i ventrikularne aritmije, tahikardije kod vatrostalnih supraventrikularne, posebno povezan s sindrom, WPW i ventrikularne fibrilacije, atrijska fibrilacija, atrijsko lepršanje, Najučinkovitiji amiodaron u kroničnim aritmijama. U fibrilacije atrija, usporava srčane frekvencije i može obnoviti sinusni ritam. To se koristi za održavanje sinusnog ritma nakon kardioverzija atrija poskakivanja ili tren. Lijekovi uvijek treba koristiti s oprezom, jer čak i kratkoročno upotreba može dovesti do teškog trovanja. U anesteziologiji, ovaj lijek je gotovo nikad ne koristi na mnogo načina zbog dugog vremena potrebnog da se postigne učinak dugoročno očuvanje i nuspojave. Češće se koristi u postoperativnom razdoblju u kardiosurgijskim pacijentima.

Propafenon se koristi za ublažavanje ventrikularne ekstrasistola, paroksizmalne ventrikularne tahikardije, fibrilacije atrija, s ciljem sprječavanja recidiva, atrioventrikularni klipni tahikardija, povratni supraventrikularne tahikardije (WPW sindrom). U praksi anestezije, ovaj lijek nije pronašao primjenu zbog prisutnosti drugih, učinkovitijih i lijekova koji djeluju brzo.

Nibentan upotrijebiti za prevenciju i ublažavanje produženo ventrikularnu tahikardiju i fibrilaciju, supraventrikularna i ventrikularna puštanja krvi ritma, poremećaji u liječenju ventrikularnih postojanih tahiaritmija, kao i za olakšavanje akutnih ili perzistentne razvoju atrijske fibrilacije i poskakivanja. Manje učinkovit, bio je na olakšanju atrijske ekstrakcije. Lijek se uglavnom koristi u praksi reanimacije i intenzivne njege.

Glavna naznaka za uporabu ibutilida je akutna treperenja ili atrijska fibrilacija, u kojoj osigurava oporavak sinusnog ritma u 80-90% bolesnika. Glavna ograničavajuća svojstva aplikacije su relativno česti aritmogeni učinak (5% razvija ventrikularnu aritmija tipa pirotira) i stoga je potrebno pratiti EKG 4 sata nakon davanja lijeka.

Ibutilid koriste za liječenje i profilaksu supraventrikularnih, čvorišta i ventrikularne aritmije, osobito u slučajevima koji nisu prikladni za terapiju s lidokain. U tu svrhu, lijek se ubrizgava polagano u dozu od 100 mg (oko 1,5 mg / kg) u intervalima od 5 minuta sve dok se ne postigne efekt ili ukupna doza od 1 g, pod stalnim nadzorom krvnog tlaka i EKG. Također se koristi za liječenje atrijske i paroksizalne atrijske fibrilacije. U slučaju razvoja hipotenzije ili širenja QRS kompleksa za 50% ili više, primjena lijeka se zaustavlja. Ako je potrebno, za ispravak hipotenzije pribjeglo uvođenju vazopresora. Za održavanje učinkovite terapijske koncentracije u plazmi (4-8 ug / ml), LS se primjenjuje kap po kap brzinom od 20-80 ug / kg / min. Međutim, zbog izraženog negativnog inotropnog učinka i često primjećene reakcije hipersenzitivnosti pacijenata na ovaj lijek, kao i dostupnosti lakše primjenjenih i manje toksičnih lijekova u anestetičkoj praksi, koristi se relativno rijetko.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Mehanizam djelovanja i farmakološki učinci

Točni mehanizmi i mjesta djelovanja mnogih antiaritmikih lijekova još nisu potpuno razjašnjeni. Međutim, većina njih radi na sličan način. Antiaritmijski lijekovi vežu se na kanale i vrata koja kontroliraju ion protječe kroz membrane srčanih stanica. Kao rezultat toga, brzina i trajanje faza akcijskog potencijala se mijenjaju, a time i osnovna elektrofiziološka svojstva promjene srčanog tkiva: brzina provođenja, refrakterost i automatizam.

Tijekom faze 0 dolazi do brzog depolarizacije stanične membrane zbog brzog unosa natrijevih iona kroz kanale koji selektivno prolaze te ione.

• Faza 1 karakterizira kratko početno razdoblje brzog repolarizacije, uglavnom zbog oslobađanja kalijevih iona iz stanice.
• Faza 2 odražava razdoblje odgođene repolarizacije, a događa se uglavnom zbog sporog protjecanja kalcijevih iona iz izvanstaničnog prostora u stanicu preko kanala kalcija.
• Faza 3 je drugo razdoblje brzog repolarizacije, tijekom kojeg kalijevi ioni napuštaju stanicu.
• Faza 4 karakterizira stanje potpune repolarizacije, tijekom kojeg kalijevi ioni ponovno ulaze u stanicu, a natrij i kalcij ion izlaze iz njega. Tijekom ove faze, sadržaj ćelije koji se automatski ispušta postupno postaje manje negativan dok se ne postigne potencijalni (prag) koji će omogućiti brzu depolarizaciju (faza 0) i cijeli ciklus se ponavlja. Stanice koje sami nemaju automatiku ovise o prijelazu akcijskog potencijala iz drugih stanica kako bi depolarizacija počela.

Glavna karakteristika AAS klase I je njihova sposobnost blokiranja brzih natrijevih kanala. Istodobno, mnogi od njih imaju blokirajući učinak na kalij kanale, iako slabiji od antiaritmijskih lijekova treće klase. Prema težini učinka blokiranja natrija i kalija lijekova klase I klase su podijeljeni u tri podklase: IA, IB i 1C.

Antiaritmici lijekova klase IA, blokiraju brzo natrijeve kanale, usporavaju fazu 0 akcijskog potencijala i umjereno usporavaju brzinu provođenja impulsa. Zahvaljujući blokadi kalijevih kanala, akcijski potencijal i refrakternost produljuju se. Ovi elektrofiziološki učinci pojavljuju se i kod atrija i ventrikularnih tkiva, tako da antiaritmici klase IA imaju potencijalnu učinkovitost kod atrijskih i ventrikularnih tahiaritmija. Antiaritmijski lijekovi mogu potisnuti automatizam sinusnog čvora, što se češće manifestira u svojoj patologiji.

Antiaritmički lijekovi klase IB imaju relativno mali učinak na brzo natrijeve kanale pri normalnoj brzini otkucaja srca, a time i brzini ponašanja. Njihov glavni efekt sastoji se u smanjenju trajanja akcijskog potencijala i kao posljedica skraćivanja refrakternih razdoblja. Međutim, u visokom srčanog ritma frekvencije, kao i pozadinsku ishemije, hipokalemija ili acidoze neke antiaritmici kao što je lidokain, može značajno usporiti provođenja i depolarizacijske puls. Atrijska antiaritmijska sredstva IB djeluju blago (osim fenitoina) te su stoga korisna samo za liječenje aritmija ventrikula. Antiaritmijski lijekovi potiskuju automatizam sinusnog čvora. Dakle, lidokain je u stanju suprimirati i normalni automatizam i anomalije, što može dovesti do asistole kada se daje na pozadini ventrikularnog ritma klizanja.

Za lijekove klase 1C karakterizirani izraženim učinkom na brzo natrijeve kanale, tk. Oni imaju spore kinetike vezanja, što određuje značajno usporavanje brzine provođenja čak i pri normalnim frekvencijama srčanog ritma. Učinak ovih lijekova na repolarizaciju je beznačajan. Antiaritmijski lijekovi klase 1C imaju usporedivi učinak na atrijsko i ventrikularno tkivo i korisni su kod atrijskih ventrikularnih tahiaritmija. Antiaritmijski lijekovi potiskuju automatizam sinusnog čvora. Za razliku od drugih antiaritmikih lijekova, propafenon klase 1C pridonosi laganom povećanju refrakcijskih razdoblja u svim tkivima srca. Dodatno, propafenon ima umjereno izražene beta-blokirajuće i kalcijevno blokirajuće svojstvo.

Lijekovi klase II su beta-adrenoblokovi, čiji glavni antiaritmički učinak je suzbijanje aritmogenih učinaka kateholamina.

Opći mehanizam antiaritmička lijekova klase učinka III je produžiti akcijskog potencijala blokiranje kalijevih kanala koji posreduje repolarizaciju i na taj način povećava vatrostalne razdoblja srčanog tkiva. Svi predstavnici ove klase lijekova imaju dodatna elektrofiziološka svojstva, pridonoseći njihovoj učinkovitosti i toksičnosti. LS je karakteriziran inverznom ovisnošću frekvencije, tj. S sporim brzinama otkucaja srca, izdanak akcijskog potencijala je najizraženiji, a uz povećanje brzine otkucaja srca intenzitet djelovanja smanjuje. Taj je učinak međutim slabo izražen u amiodaronu. Za razliku od ostalih agensa klase antiaritmička III sposobni amiadoron umjereno i blokiraju natrijeve kanale uzrokuje nekompetitivni blokadu beta-adrenergijskog receptora, i donekle uzrok blokade kalcijevih kanala.

Bretilia tosilat u svojim farmakodinamičkim svojstvima odnosi se na periferni simpatolitički organizam. Antiaritmici ima dvofaznu učinak, potiče norepinefrina izlaz iz presinaptičkih krajeva živaca, koje objašnjava razvoj hipertenzije i tahikardija odmah nakon uvođenja. U 2. Fazi protiv aritmija sprečava neurotransmiter u sinaptičke pukotine izlaz, što uzrokuje perifernu adrenergičkih blokadu i kemijske sympathectomy srce. Treća faza akcije je blokirati ponovno apsorpciju kateholamina. Iz tog razloga, to je već korištena kao antihipertenzivni lijek, ali se brzo razvija toleranciju na njega, a sada za liječenje hipertenzije lijekovima ne primjenjuju. Bretilium tosilat snižava prag treperenja (Defibrilacija smanjuje potrebu za ispuštanje snage) i sprječava ponavljanje ventrikularna fibrilacija (VF) i ventrikularne tahikardije (VT) u pacijenata s teškim oblikom bolesti.

Sotalol ima i svojstva ne-kardioselektivnog beta-blokera i antiaritmičkih lijekova klase III, budući da proširuje srčani potencijal djelovanja u atriji i ventrikulama. Sotalol uzrokuje povećanje ovisnosti o dozi u Q-T intervalu.

Nibentan uzrokuje povećanje trajanja akcijskog potencijala 2 do 3 puta izraženije od one sotalola. U ovom slučaju, on nema značajan utjecaj na snagu kontrakcije papilarnih mišića. Nibentan smanjuje učestalost ventrikularnog ekstrasstola, povećava prag razvoja VF-a. U tom smislu, ona je 5-10 puta veća od one sotalola. Antiaritmijski lijekovi ne utječu na automatizam sinusnog čvora, atrijski, AV i intraventrikularni provod. Ima izražen antiaritmički učinak kod bolesnika s prigušenjem ili atrijskom fibrilacijom. Njezina djelotvornost u bolesnika s perzistentnom treperenjem ili atrijskom fibrilacijom iznosi 90 i 83%. Manje izražen učinak na reljefu atrijske ekstrakcije.

Ibutilid je novi jedinstveni lijek klase III. Ona proširuje akcijski potencijal uglavnom blokirajući dolazeće natrijeve struje, a ne odlaznih kalija. Poput sotalola, ibutilid uzrokuje produljenje intervala Q-T ovisno o dozi. Ibutilid umjereno smanjuje učestalost sinusnog ritma i usporava vodljivost AV.

Klasa VI AAS su verapamil i diltiazem. Ovi antiaritmički lijekovi inhibiraju polagane kalcijeve kanale odgovorne za depolarizaciju dviju glavnih struktura: CA i AB čvorova. Verapamil i diltiazem suzbijaju automatizam, usporavaju provođenje i povećavaju vatrenost u CA i AV čvorovima. U pravilu, učinak blokatora kalcijevih kanala na miokardu atrioma i ventrikula je minimalan ili odsutan. Međutim, usporeni kalcijevski kanali sudjeluju u razvoju rane i kasne depolarizacije. Antiaritmici Klase VI mogu potisnuti depolarizaciju u tragovima i aritmiju koju uzrokuju. U rijetkim slučajevima, verapamil i diltiazem se koriste za liječenje aritmija ventrikula.

Mehanizam antiaritmičke djelovanja adenozina - PM, nije uključena u klasifikaciji koju je dao Vaughan Williams, koja je povezana s povećanim kalij vodljivosti i inhibiciju cAMP induciranu Ca2 + ulaska u stanicu. Kao rezultat toga, razvijaju se naglašena hiperpolarizacija i suzbijanje akcijskih potencijala ovisnih o kalciumu. Jednom primjenom adenozina izaziva izravnu inhibiciju provođenja u AV čvoru i povećava njegovu vatrenost, što ima neznatan učinak na CA čvor.

Aritmogeni učinak. Antiaritmijski lijekovi, osim antiaritmijskih lijekova, mogu izazvati aritmogeni učinak, tj. Mogu izazvati aritmije. Ova svojstva AAS-a izravno su povezana s osnovnim mehanizmima djelovanja, naime, promjenom brzine i trajanja refrakternih razdoblja. Dakle, promjena brzine provođenja ili vatrenosti u različitim dijelovima petlje povratka može eliminirati kritične odnose u kojima se javlja iniciranje i održavanje recipročnih aritmija. Češće, pogoršanje uzajamnih aritmija uzrokovano je antiaritmijskim lijekovima klase 1C, tk. Oni jasno usporavaju brzinu vježbe. U nešto manjoj mjeri, ovo svojstvo izraženo je u klasi IA lijekova, čak i manje u LS IB i III klase. Ova vrsta aritmija je češća kod pacijenata s bolestima srca.

Tahyarrhythmias tipa "pirouette" su druga vrsta aritmogenog djelovanja AAS-a. Ova vrsta aritmije očituje polimorfni VT uzrokovan produljenjem intervala Q-T ili drugim anomalijama repolarizacije. Uzrok tih aritmija je razvoj prerane depolarizacije tragova, što može biti posljedica upotrebe AAS klasa IA i III. Toksične doze digoksina također mogu uzrokovati polimorfni VT, ali zbog stvaranja kasne depolarizacije traga. Za manifestaciju ove vrste aritmija prisutnost srčanih bolesti nije nužna. Razvijaju se ako neki faktor, na primjer antiaritmik, produlji akcijski potencijal. Tahikardija kao što je "piroueta" često se pojavljuje u prva 3-4 dana liječenja, što zahtijeva praćenje EKG-a.

Hemodinamički učinci. Većina AAS utječe na hemodinamske parametre koji, ovisno o njihovoj težini, ograničavaju mogućnosti njihove uporabe, djelujući kao nuspojave. Lidokain ima najmanje učinak na krvni tlak i kontraktilnost miokarda. Uvođenje lidokaina u dozi od 1 mg / kg popraćeno je samo kratkotrajnim (1-3 minute minus) smanjenjem UOS i MOS, LV radi na 15, 19 i 21% osnovne razine. Neke smanjenje brzine otkucaja srca (5 ± 2) promatrano je samo u trećoj minuti. Već u petoj minuti gore navedeni pokazatelji ne razlikuju se od onih početnih.

Izraženi antihipertenzivni učinak posjeduje antiaritmičke pripravke klase IA, posebice s iv uvodom i bilitil tosilat, u manjoj mjeri je karakterističan za lijekove drugih klasa. Adenozin širi koronarne i periferne arterije, uzrokujući smanjenje krvnog tlaka, ali ti učinci su kratkotrajni.

Disopyramid ima najizraženiji negativni inotropni učinak, zbog čega se ne preporuča za bolesnike s zatajenja srca. Prokainamid ima znatno slabiji učinak na kontraktilnost miokarda. Propafenon ima umjeren učinak. Amiodaron uzrokuje širenje perifernih krvnih žila, vjerojatno zbog akcije adrenoblokiranja i blokade kalcijskih kanala. On / u uvodu (5-10 mg / kg), amiodaron uzrokuje smanjenje miokarda stezanja, izražena je u smanjenju lijeve klijetke izbacivanje vrijednosti dio prvog derivata brzine porasta tlaka u aorti (dP / dUDK), srednjeg tlaka u aorti, KDDLZH, NSO i CB ,

Farmakokinetika

Procainamid se lako apsorbira u trbuhu, njegov učinak se očituje za sat vremena. Kod iv injekcije, lijek počinje djelovati gotovo odmah. Terapijska razina lijekova u plazmi je obično od 4 do 10 ug / ml. Manje od 20% lijekova veže se na proteine plazme. T1 / 2 je 3 sata. Metabolizacija lijekova u jetri provodi se acetiliranjem. Glavni metabolit N-acetylprocainamide ima antiaritmičko djelovanje (proširiti repolarizaciju) ima toksični učinak i izlučuje putem bubrega. T1 / 2 N-acetylprocainamide je 6-8 sata. U pacijenata s oslabljenom jetre ili bubrežnu funkciju ili smanjenjem dotoka krvi u tim organima (npr zatajenje srca) izoliranje proc inamida i njegovih metabolita znatno izlučuje usporava, što zahtijeva smanjenje doziranja koristi PM , Inkotoksija se razvija kada je koncentracija lijekova u plazmi veća od 12 μg / ml.

Antiaritmik učinak lidokaina u velikoj mjeri određuje njihovu koncentraciju u ishemijskog miokarda, dok je sadržaj u venske ili arterijske krvi i kod zdravih miokarda regijama nije značajan. Smanjenje koncentracije lidokaina u krvnoj plazmi nakon iv uvoda, kao i uvođenjem mnogih drugih lijekova, ima dvije faze. Neposredno nakon intravenske primjene, lijek je uglavnom u krvnoj plazmi, a potom prenesen u tkivo. Razdoblje tijekom kojeg se lijek prenosi u tkivo naziva se faza redistribucije, a trajanje lidokaina je 30 minuta. Na kraju tog razdoblja dolazi do sporog pada razine lijeka, nazvanog fazom uravnoteženja ili eliminacije, tijekom kojeg su razine lijeka u krvnoj plazmi i tkiva u ravnoteži. Dakle, djelovanje lijeka će biti optimalno ako njegov sadržaj u stanicama miokarda bude blizu njegove koncentracije u krvnoj plazmi. Dakle, nakon davanja doze lidokaina, njegov antiaritmički učinak očituje se u ranoj fazi distribucijske faze i prestaje kada njegov sadržaj padne ispod minimalne učinkovitosti. Stoga, kako bi se postigao učinak koji bi se održao čak i tijekom faze ekvilibracije, potrebno je davati veliku inicijalnu dozu ili treba započeti s primjenom malih doza lijekova. T1 / 2 lidokain je 100 minuta. Oko 70% lijeka se veže na proteine plazme, 70- 90% injektirane lidokain se metabolizira u jetri za proizvodnju monoetil glicina i xylidide glicinske xylidide posjeduje antiaritmijsku aktivnost. Oko 10% lidokaina izlučuje se u mokraći nepromijenjeno. Proizvodi metabolizma također se izlučuju bubrega. Toksični učinak lidokaina nakon intravenske primjene posljedica je akumulacije monoetil glicin-ksilidida u tijelu. Stoga, kod pacijenata s oslabljenom funkcijom jetre ili bubrega (kronično otkazivanje bubrega), kao i kod pacijenata sa simptomima srčanog zatajenja, starije doza u / h treba biti približno 1/2 onom zdrav. Terapijska koncentracija lidokaina u plazmi je u rasponu od 1,5 do 5 μg / ml, klinički znakovi intoksikacije se očituju kada je njegov sadržaj u plazmi iznad 9 μg / ml.

Propafenon se gotovo potpuno (85 97%) veže na krvne i tkivne proteine. Volumen distribucije iznosi 3-4 l / kg. Metabolizam lijekova u jetri uz sudjelovanje citokrom P450 sustavu kako bi se dobilo aktivan produkt cijepanja 5-gidroksipropafenona, N-depropilpropafenona. Velika većina ljudi ima brzu vrstu metabolizma (oksidacije) ovog lijeka. T1 / 2 za njih je 2-10 sati (prosječno 5,5 sati). Oko 7% bolesnika ima polaganu oksidaciju. T1 / 2 u tim ljudima je 10-32 sati (prosječno 17,2 sata). Stoga, uz uvođenje ekvivalentnih doza, koncentracija lijekova u plazmi u njima je veća od onog ostatka. 15-35% metabolita izlučuju putem bubrega, posebno lijeka izlučuje u žuč, u obliku glukuronida i sulfati.

Osobitost farmakokinetike amiodarona je dugačak T1 / 2, u rasponu od 14 do 107 dana. Učinkovita koncentracija u plazmi je približno 1-2 ug / ml, dok je koncentracija u srcu približno 30 puta veća. Veliki volumen raspodjele (1,3-70 l / kg) ukazuje na to da mala količina lijeka ostaje u krvi, što zahtijeva davanje doze za punjenje. Zbog velike topivosti amido-Darona u mastima, dolazi do akumulacije u masnim i drugim tkivima tijela. Usporena postignuća učinkovite terapeutske koncentracije lijekova u krvi, čak i uz iv uvod (5 mg / kg tijekom 30 minuta) ograničava njegovu učinkovitu uporabu tijekom operacije. Čak i kod velikih doza za punjenje, potrebno je 15 do 30 dana da zasira skladišta tkiva s amiodaronom. Ako se pojave nuspojave, ostaju dugo nakon otkazivanja lijeka. Amiodaron se gotovo potpuno metabolizira u jetri i izlučuje se iz tijela žuči i kroz crijeva.

Brethilia tosilat se daje samo IV, budući da se slabo apsorbira u crijevu. Antiaritmijski lijekovi aktivno su zarobljeni tkivima. Nekoliko sati nakon primjene, koncentracija bretil tozilata u miokardu može biti 10 puta veća od razine seruma. Maksimalna koncentracija u krvi je postignuta nakon 1 sata, a maksimalni učinak nakon 6-9 sati. Lijek se izlučuje bubrega za 80% nepromijenjenim. T1 / 2 je 9 sati. Trajanje djelovanja bretil tosilata nakon jednokratne primjene kreće se od 6 do 24 sata.

T1 / 2 nibentana nakon i / volumen injekcija je 4 sata, klirens njegova jednak 4,6 ml / min, i vrijeme cirkulacije u tijelu -. 5,7 sata Pacijenti s supraventrikularne tahikardije T1 / 2 od vaskularne lijekove kada se daje u dozi od 0,25 mg / kg je oko 2 sata, čišćenje je 0,9 l / min, a volumen raspodjele iznosi 125 l / kg. Nibentan metabolizira u jetri pri čemu se formira dva metabolita, od kojih jedna ima značajan antiaritmički učinak sličan onom nibentana. LS se izlučuje žuči i kroz crijeva.

Zbog niske apsorpcije unosa ibutilida se koristi isključivo u / u. Oko 40% lijekova u krvnoj plazmi veže se na proteine plazme. Mali volumen raspodjele (11 l / kg) ukazuje na primarnu očuvanje u vaskularnom sloju. T1 / 2 je oko 6 sati (od 2 do 12 sati). Zračenje lijekova u plazmi blizu je brzine krvnog protoka jetre (oko 29 ml / min / kg tjelesne težine). Metabolizacija lijekova se provodi uglavnom u jetri omega-oksidacijom, nakon čega slijedi beta-oksidacija heptilnog bočnog lanca ibutilida. Od 8 metabolita, samo omega-hidroksilni metabolit ibutilida ima antiaritmijsku aktivnost. 82% metaboličkih proizvoda lijekova izdvojeno je uglavnom bubrega (7% nepromijenjeno) i oko 19% s izmetom.

Adenozin nakon / u zarobljeni crvenih krvnih stanica i stanica endotela krvnih žila, gdje se brzo metabolizira djelovanjem adeno-zindezaminazy da se dobije elektro-fiziološki neaktivnih metobolita inozina i adenozin. Budući da metabolizam lijekova nije povezan s jetrom, prisutnost zatajenja jetre ne utječe na T1 / 2 adenozin, što je otprilike 10 sekundi. Adenozin se izlučuje bubrega u obliku neaktivnih spojeva.

Razvrstavanje antiaritmičkih sredstava

• klase I - blokatori brzih natrijevih kanala:
  • La (kvinidin, procainamid, disopiramid, primarni butartrat);
  • Lc (lidokain, bočemain, meksiletin, fenitoin);
  • (1S, propafenon etatsizin, lappakonitin, moritsizin);
• klase II - beta-adrenoreceptor blokeri (propranolol, esmolol, itd.);
• klase III - blokatori kalijevih kanala (amiodaron, bretil tozilat, sotalol, ibutilid, nibentan);
• klasa IV - blokatori kalcijevih kanala (verapamil, diltiazem).

Kao antiaritmička sredstva, u praksi se koriste drugi lijekovi, koji se ne mogu svrstati u bilo koju klasifikacijsku skupinu tvrtke Vaughan Williams svojim elektrofiziološkim svojstvima. To uključuje srčane glikozide, magnezijeve i kalijeve soli, adenozin i neke druge.

[20], [21], [22], [23], [24]

Kontraindikacije

Opće kontraindikacije za gotovo sve antiaritmici lijekova su prisutnost različitih stupnjeva AV blok, bradikardija, sinusa, produljenje Q-T interval od 440 ms, hipokalijemija, hypomagnesemia, zatajenja srca i kardiogeni šok.

Korištenje lijekova je kontraindicirano s povećanom osjetljivošću na njih. Uz bronhijalnu astmu i KOPB, ne propisujte procainamid, propafenon, amiodaron i adenozin.

Procainamid je kontraindiciran kod bolesnika s oštećenim funkcijama jetre i bubrega, sistemskog lupus eritematosusa, miastenije gravis. Lidokain nije indiciran ako postoji epileptiformni napadaj kod pacijenta s anamnezom. Protekton se ne smije koristiti u bolesnika s miastenija gravis, označenim poremećajima elektrolita, kao i smanjenom funkcijom jetre i bubrega.

Brethilia tosilat je kontraindicirana kod bolesnika s fiksiranom CB, pulmonarnom hipertenzijom, kod bolesnika s aorte stenozom ventila, akutne cerebrovaskularne nesreće, teškog zatajenja bubrega.

[18], [19]

Tolerancija i nuspojave

Najmanji broj nuspojava opažen je s lidokainom. Kada se koriste u terapijskim dozama, pacijenti obično dobro podnose antiaritmijske lijekove. Lidokain intoksikacija (letargija i dezorijentiranost, zatim razvoj u teškim slučajevima, trzanje mišića, slušne halucinacije, i zapljena) praktički ne pojavljuje u praksi cardioanesthesiology primijetio uglavnom kada se koristi lidokain za potrebe lokalne anestezije. Nuspojave adenozina su beznačajne zbog kratkog trajanja njegovog djelovanja. Ozbiljne nuspojave su vrlo rijetke.

Većina nuspojava antiaritmikih lijekova povezana je s njihovim osnovnim elektrofiziološkim djelovanjem. Zbog produljenja AV provođenja, mnogi antiaritmici mogu uzrokovati bradikardiju. Vjerojatnost njegovog razvoja povećava se povećanjem doze. Dakle, adenozin može uzrokovati izraženu bradikardiju kada se povećava doza, koja brzo prelazi nakon zaustavljanja infuzije lijeka ili u primjeni atropina. Bradikardija se rijetko događa s imenovanjem nibentana. Lidokain i brethilium tosilat ne uzrokuju bradikardiju, jer oni ne produžuju AV provod.

Mnogi antiaritmici u većoj ili manjoj mjeri, naznačen aritmogeničnih učinak očituje se razvoj opasnih ventrikularne aritmije kao što su tip ventrikularna tahikardija „piruete”. Ova aritmija se često razvija s imenovanjem sredstava koja produljuju interval Q-T: LS klase IA i III. Iako amiodaron, kao i drugi lijekovi klase III, uzrokuje blokadu kalijskih kanala i, prema tome, produljuje interval Q-T, sa svojim iv uvodom rijetko razvija VT. Stoga, mali produžetak Q-T nije znak za zaustavljanje primjene. Lidokain, kao i druge anti-arrhythmic lijekova koji uzrokuju blokadu natrijevih kanala, sporo uzbude klijetke, te stoga bolesnika s AV blokom, ovisi samo o idioventricular ritam, Asistolija se može dogoditi kada se koristi lidokain. Slična situacija može se promatrati s preventivnom primjenom lidokaina nakon uklanjanja stezaljke iz aorte kako bi se postigla oporavak sinusnog ritma nakon jedne defibrilacije. Proftenon ima depresivan učinak na sinusni čvor i može uzrokovati slabost sinusnog čvora, te brzom primjenom srčanog zastoja. U rijetkim slučajevima AV disocijacija je moguća. Korištenje adenozina u velikim dozama može uzrokovati ugnjetavanje aktivnosti sinusnog čvora i automatizam ventrikula, što može dovesti do prolaznog gubitka srčanih ciklusa.

Svi antiaritmici su manje ili više sposobni smanjiti razinu krvnog tlaka. U najvećoj mjeri taj učinak se izražava u brilitu tosilata, koja je u svom mehanizmu djelovanja simpatolitičko sredstvo. Brethilia tosilat se nakuplja u periferijskim završetcima živčanih adrenergija. Na početku, simpatomimetički učinak prevladava zbog oslobađanja norepinefrina. Kasnije, bilitil tosilat blokira otpuštanje noradrenalina, koji je povezan s adrenergičnom blokadom neurona. To se može očitovati razvojem izražene hipotenzije.

I antiaritmici klora I i amiodaron mogu pogoršati ili čak uzrokovati zatajenje srca, posebno u odnosu na pozadinu smanjene kontraktilnosti LV zbog negativnog inotropnog učinka ovih lijekova. U lidokainu, izražen negativni inotropni učinak opažen je samo pri visokoj koncentraciji lijekova u krvnoj plazmi.

Klasa IA antiaritmici mogu uzrokovati brojne nuspojave uzrokovane antiholinergičkog učinka, koji se pojavljuju suha usta, smještaj poremećaj, poteškoće mokrenja, osobito u starijih bolesnika s hipertrofijom prostate. Antikolinergički učinak je manje izražen primjenom procainamida.

Propafenon, amiodaron i adenozin mogu uzrokovati bronhospazam. Međutim, ovaj se mehanizam temelji na različitim mehanizmima. Bronchospastički učinak propafenona i amiodarona je zbog njihove sposobnosti da blokiraju beta-adrenergičke receptore bronha. Adenozin može izazvati (prilično rijetko) razvoj bronhospazma uglavnom kod osoba koje pate od bronhijalne astme. Interakcija adenozina u tim pacijentima s A2b podtipom adenozinskih receptora dovodi do oslobađanja histamina, što onda izaziva grčenje bronha stimuliranjem Hl receptora.

Među drugim nuspojavama adenozina - sposobnost da smanji plućne vaskularne rezistencije, povećati intrapulmonarno zasićenje ranžirnog kolodvora, a smanjila arterijska kisika u krvi (SaO2) kao rezultat potiskivanja hipoksiji pulmonarne vazokonstrikcije kao i programa za susjedstvo NG, iako u znatno manjoj mjeri. Adenozin može izazvati bubrežne vazokonstrikcije, koja je u pratnji smanjenjem bubrežnog krvotoka, glomerularne filtracije i urina.

Korištenje propafenona, kao i procainamida, može biti povezano s razvojem alergijske reakcije.

Lidokain, koji posjeduje svojstva lokalnih anestetika, može uzrokovati nuspojave sa strane središnjeg živčanog sustava (konvulzije, nesvjestice, zaustavljanje disanja) samo uz uvođenje toksičnih doza.

Interakcija

Antiaritmici imaju relativno širok raspon interakcija lijekova, i farmakodinamički i farmakokinetički.

Procainamid jača učinak antiaritmijskih, antikolinergičkih i citostatskih sredstava, kao i mišićnih relaksanata. LS smanjuje aktivnost antimiastenskih lijekova. Nije primijećena interakcija procainamida s varfarinom i digoksinom.

Uvođenje lidokaina s beta-adrenoblokovima povećava vjerojatnost razvoja hipotenzije i bradikardije. Propranolol i cimetidin povećavaju koncentraciju lidokaina u plazmi, istiskuju je iz veze s proteinima i usporavaju njegovu inaktivaciju u jetri. Lidokain potentira učinak intravenoznih anestetika, hipnotičkih i sedativnih lijekova i mišićnih relaksanata.

Cimetidin inhibira P450 sustav i može usporiti metabolizam propafenona. Proftenon uzrokuje povećanje koncentracije digoksina i varfarina i povećava njihov učinak, što bi se trebalo uzeti u obzir kod bolesnika koji su primali dugotrajne glikozide. Propaphenon smanjuje izlučivanje metoprolola i propranolola pa im se doza treba smanjiti pri uporabi propafenona. Istovremena primjena s lokalnim anestetikom povećava vjerojatnost oštećenja CNS-a.

Korištenje amiodarona u bolesnika koji istodobno primaju digoksin, potiče zamjenu potonjeg od veze s proteinima i povećava koncentraciju u plazmi. Amiodaron u bolesnika koji su primali varfarin, teofilin, kinidin, procainamid, smanjuje njihovo uklanjanje. Kao rezultat toga, učinak ovih lijekova raste. Simultano korištenje amiodarona i beta-blokatora povećava rizik od hipotenzije i bradikardije.

Korištenje brethil tosilata s drugim antiaritmijskim lijekovima ponekad smanjuje njegovu učinkovitost. Bretilia tosilat povećava toksičnost srčanih glikozida, pojačava pressorni učinak intravenoznih kateholamina (norepinefrin, dobutamin). Bretilia tosilat može potencirati hipotenzivni učinak vazodilatora istodobno.

Dipiridamol povećava djelovanje adenozina, sprečava njegovo hvatanje stanica i usporava metabolizam. Djelovanje adenozina također je poboljšano karbamazepinom. Suprotno tome, metilxantini (kofein, eufilin) su antagonisti i slabe njegov učinak.

Mjere opreza

Svi antiaritmijski lijekovi trebaju se davati pod kontinuiranim praćenjem EKG monitoringa i izravnom registracijom krvnog tlaka, što omogućuje pravovremeno promatranje mogućih nuspojava ili predoziranja lijekova.

Da bi se ispravila moguća hipotenzija pri ruci, anestezist uvijek mora imati vazopresore. Na kraju infuzije ibutilida, EKG monitoring treba provesti najmanje 4 sata dok se normalni Q-T interval ne obnovi. U slučaju razvoja aritmogenog učinka AAS-a, bolesnika s IV injekcijama kalija i magnezijskih pripravaka; provodi kardioversiju ili defibrilaciju, uz usporavanje ritma imenuje atropin i beta-adrenostimulacijski.

Unatoč činjenici da je lidokain u terapijskoj dozi ne uzrokuje značajno smanjenje infarkta kontraktilnost, treba primjenjivati s oprezom u bolesnika s prisutnosti hipovolemije (rizik od teške hipotenzije), te bolesnika s teškim zatajivanjem srca sa smanjenim kontraktilnost miokarda. Prije upotrebe propafenon pacijent mora utvrditi stanje elektrolitske ravnoteže (posebno kalija razine u krvi). U slučaju širenja kompleksa za više od 50%, uvođenje lijekova treba prekinuti.

Antiaritmijski lijekovi klase I s oprezom se koriste u bolesnika s oštećenjem jetre i bubrega, koji često stvaraju nuspojave i toksične učinke.

[25], [26], [27], [28]