Hipopituitarizam

Prije se jednim od glavnih uzroka hipopituitarizma smatrala ishemijska nekroza hipofize (nekroza hipofize koja se razvila kao posljedica masivnog postporođajnog krvarenja i vaskularnog kolapsa - Sheehanov sindrom; nekroza hipofize koja se pojavila kao posljedica postporođajne sepse - Simmondsov sindrom; u posljednje vrijeme često se koristi izraz "Simmonds-Sheehanov sindrom"). Posljednjih desetljeća, zbog poboljšanja opstetričke skrbi, ovaj uzrok hipopituitarizma javlja se znatno češće. Ishemijska nekroza hipofize može se razviti i na pozadini bolesti poput dijabetesa melitusa, temporalnog arteritisa, anemije srpastih stanica, eklampsije, teškog nedostatka vitamina. Međutim, kod ovih pacijenata, u pravilu, fenomeni hipopituitarizma su izbrisani i rijetko se razvijaju.

Također je potrebno imati na umu mogući uzrok hipopituitarizma kao što je hemokromatoza, kod koje se funkcija adenohipofize smanjuje u gotovo polovici slučajeva i rezultat je taloženja željeza u hipofizi. Vrlo rijetko, hipopituitarizam može biti uzrokovan imunološkim poremećajima, kao što je perniciozna anemija. Jedan od uobičajenih uzroka hipopituitarizma su volumetrijski procesi koji utječu na hipofizu. To su primarni tumori lokalizirani u turskom selu (kromofobni adenom, kraniofaringiom); paraselarni tumori (meningiomi, gliomi vidnog živca); aneurizme intrakranijalnih ogranaka unutarnje karotidne arterije. Stoga liječnik koji se susreće s kliničkom slikom hipopituitarizma prvo mora isključiti volumetrijski proces i utvrditi njegovu prirodu. Pojava znakova hipopituitarizma moguća je i kod krvarenja u hipofizi na pozadini tumorskog procesa. Jedan od najčešćih uzroka panhipopituitarizma je prethodna radioterapija nazofarinksa i turskog sedla, kao i neurokirurška intervencija.

Takvi prethodno klasični uzroci hipopituitarizma poput tuberkuloze i sifilisa trenutno su izuzetno rijetki. Hipopituitarizam se može pojaviti kod kroničnog zatajenja bubrega. Međutim, rijetki su, nisu jasno izraženi i obično se manifestiraju samo smanjenjem funkcije gonadotropina. Često nije moguće identificirati specifičan uzrok hipopituitarizma, pa se tada koristi termin "idiopatski hipopituitarizam". U tim slučajevima ponekad se susreću autosomne ili X-vezane recesivne varijante primarnog hipopituitarizma, ali mogući su i sporadični slučajevi.

Sindrom "prazne" sella turcice također se pripisuje uzrocima primarnog hipopituitarizma. Međutim, smatramo da je takvo tumačenje previše nedvosmisleno. Kod sindroma "prazne" sella turcice, hormonalne promjene u pravilu ne ovise toliko o hipofizi, već su rezultat nedostatka stimulirajućih utjecaja hipotalamusa. S našeg gledišta, hipopituitarizam u ovom sindromu može biti primarne i sekundarne prirode.

Uzroke sekundarnog hipopituitarizma treba podijeliti u dvije skupine, od kojih je prva rjeđa.

1. Uništavanje stabljike hipofize zbog traume (fraktura baze lubanje), kada je pritisnuta paraselarnim tumorom ili aneurizmom ili kada je oštećena kao posljedica neurokirurške intervencije.
2. Oštećenje hipotalamusa i drugih dijelova središnjeg živčanog sustava.

Tumorski uzroci sekundarnog hipopituitarizma (primarni, metastatski, limfomi, leukemija) su prilično rijetki, ali ih prvo treba isključiti. Također je potrebno imati na umu rijetke bolesti poput sarkoidoze, infiltrativnih lezija hipotalamusa kod bolesti taloženja lipida, traumatskih lezija - teških ozljeda glave; u pravilu, kod pacijenata s produljenom komom; toksičnih lezija (vinkristin). Mnogo češće liječnik susreće hipopituitarizam uzrokovan prethodnom primjenom hormonskih lijekova, prvenstveno dugotrajnim liječenjem glukokortikoidima i spolnim steroidima, dugotrajnom primjenom oralnih kontraceptiva.

Opažaju se idiopatski oblici sekundarnog hipopituitarizma, često kongenitalni ili obiteljski, koji često utječu na lučenje jednog ili dva hormona, često prolazni. Najvjerojatnije je da u takvim slučajevima, koji su prilično česti, postoji konstitucijski biokemijski defekt hipotalamičko-hipofizne regije, koji se dekompenzira pod utjecajem različitih utjecaja okoline. Često klinička slika hipotalamičkog hipopituitarizma može biti posljedica i akutnog i kroničnog stresa te biti reverzibilna. Jedna od varijanti kroničnog stresa može biti jedno ili drugo neurotično stanje, koje se često javlja s padom tjelesne težine i anoreksičnim reakcijama. Uz značajnu promjenu tjelesne težine, u pravilu se pojavljuju znakovi hipopituitarizma. To se primjećuje i u kahetičnoj fazi nervne anoreksije. Međutim, znakovi hipotalamičke disfunkcije koji su bili prisutni prije početka bolesti ili su se pojavili prije značajnog gubitka težine, kao i nedostatak obnove menstrualnog ciklusa kod brojnih pacijenata nakon normalizacije tjelesne težine, ukazuju na to da kod nervne anoreksije neke manifestacije hipopituitarizma nisu povezane s gubitkom težine, već imaju drugačiju genezu. Možda takvi pacijenti imaju konstitucijsku predispoziciju za hipotalamičku disfunkciju.

Manifestacije hipotalamičkog hipopituitarizma kod pretilosti također nisu isključivo povezane s prekomjernom tjelesnom težinom. Konkretno, amenoreja nije uvijek u korelaciji s debljanjem i često prethodi pretilosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogeneza hipopituitarizma

Razlikuje se primarni hipopituitarizam, koji je posljedica odsutnosti ili slabljenja lučenja hormonskih stanica hipofize, i sekundarni hipopituitarizam, uzrokovan nedostatkom stimulirajućih učinaka hipotalamusa na lučenje hormona hipofize.

Poremećaj stimulirajućih učinaka na hipofizu nastaje kao posljedica poremećaja vaskularnih ili neuronskih veza s mozgom na razini hipofizne stabljike, hipotalamusa ili ekstrahipotalamičkih područja središnjeg živčanog sustava.

Posljedično, kod sekundarnog hipopituitarizma, nedostatna sekrecija hormona prednje hipofize rezultat je odsutnosti ili odgovarajućeg smanjenja faktora oslobađanja, a smanjenje sekrecije hormona stražnje hipofize rezultat je odsutnosti sinteze i aksonskog transporta hormona s mjesta njihovog nastanka u prednjem hipotalamusu.

Simptomi hipopituitarizma

Simptomi hipopituitarizma izuzetno su raznoliki i kreću se od latentnih oblika, koji praktički nemaju jasne kliničke manifestacije, do izraženog panhipopituitarizma. U okviru hipopituitarizma postoje oblici s izoliranim nedostatkom jednog ili drugog hormona, što se sukladno tome odražava u kliničkim simptomima.

Simptomi panhipopituitarizma određeni su nedostatkom gonadotropina s hipogonadizmom; insuficijencijom štitnjače uzrokovanom smanjenim lučenjem TSH; nedostatkom ACTH-a, koji se manifestira smanjenom funkcijom kore nadbubrežne žlijezde; smanjenom funkcijom STH-a, koja se manifestira kao poremećena tolerancija ugljikohidrata zbog hipoinzulinemije i zaostajanja u rastu kod djece; hipoprolaktinemijom, koja se manifestira kao odsutnost postporođajne laktacije.

Sve navedene manifestacije panhipopituitarizma prisutne su istovremeno. Prvo se opaža smanjenje funkcije STH, zatim hipogonadizam. Nedostatak ACTH i TSH razvija se u kasnijim fazama bolesti. Prije se vjerovalo da je vodeći znak panhipopituitarizma kaheksija. Sada je utvrđeno da kaheksija nije samo glavni, već se ne mora nužno pojaviti kao simptom.

Treba imati na umu da se panhipopituitarizam može pojaviti na pozadini normalne, pa čak i blago povećane tjelesne težine (u prisutnosti teške kaheksije potrebno je isključiti somatske bolesti, bolesti primarnih endokrinih žlijezda, a kod mladih pacijenata - nervoznu anoreksiju). Kliničku sliku karakterizira senilni izgled pacijenata, mongoloidni karakter lica privlači pažnju, koža gubi turgor, kosa na glavi rano sijedi i brzo opada; stidne dlake i kosa u pazuhu značajno su smanjene ili potpuno nestaju. Primjećuju se lomljivi nokti, često se razvija akrocijanoza. Otkriva se sklonost bradikariji, snižen krvni tlak, a slučajevi ortostatske hipotenzije nisu rijetki.

Prilikom pregleda unutarnjih organa otkriva se splanhnomikoza, pa se jetra i slezena obično ne palpiraju. Gonade i vanjski spolni organi atrofiraju u bolesnika oba spola. U muškaraca atrofira prostata, a u žena mliječne žlijezde. Karakteristična je amenoreja, impotencija u muškaraca i smanjena spolna želja u bolesnika oba spola.

Često se razvija umjerena anemija, obično normocitna, ali ponekad hipokromna ili makrocitna. Često se opaža relativna leukopenija. Mentalna retardacija, apatija i smanjena motivacija karakteristični su za promjene u mentalnoj sferi. Otkrivena je sklonost hipoglikemijskim reakcijama. U okviru panhipopituitarizma često se otkriva klinička slika dijabetesa insipidusa.

Izolirani nedostatak ACTH-a manifestira se simptomima karakterističnim za smanjenu funkciju kore nadbubrežne žlijezde. Izražena je opća slabost, posturalna hipotenzija, dehidracija, mučnina i sklonost hipoglikemijskim stanjima. Kod pacijenata s izoliranim nedostatkom ACTH-a, hipoglikemija može biti jedini znak bolesti. Za razliku od primarne hipofunkcije nadbubrežne žlijezde, hiperpigmentacija je izuzetno rijetka. Štoviše, karakteristična je depigmentacija i smanjenje stupnja tamnjenja sunčevim zračenjem. Lučenje ACTH-a obično ne nestaje u potpunosti, a odgovarajući simptomi bolesti na početku bolesti mogu se pojaviti samo tijekom razdoblja izloženosti različitim vrstama stresa. Libido se smanjuje, kosa opada u pazusima i pubisu.

Izolirani nedostatak hormona koji stimulira štitnjaču (s nedostatkom TSH - sekundarni hipotireoidizam, s početnim nedostatkom faktora koji oslobađa tireotropin - tercijarni hipotireoidizam). Kliničke manifestacije: slika hipotireoidizma u obliku poremećene tolerancije na hladnoću, zatvora, suhe i blijede kože, usporavanja mentalnih procesa, bradikarije, promuklosti. Pravi miksedem je izuzetno rijedak; moguće je i povećanje i smanjenje menstrualnog krvarenja. Ponekad se opaža pseudohipoparatireoidizam.

Izolirani nedostatak gonadotropina kod žena se očituje amenorejom, atrofijom mliječnih žlijezda, suhom kožom, smanjenim vaginalnim sekretom, smanjenim libidom; kod muškaraca - smanjenjem testisa, smanjenim libidom i potencijom, usporenim rastom dlaka na odgovarajućim dijelovima tijela, smanjenom mišićnom snagom, eunuhoidnim izgledom.

Izolirani nedostatak hormona rasta kod odraslih nije popraćen značajnim kliničkim simptomima. Primjećuje se samo poremećena tolerancija ugljikohidrata. Nedostatak hormona rasta kod djece prati usporavanje rasta. Kliničke manifestacije hipoglikemije natašte česte su u bilo kojoj dobi, što postaje trajni sindrom uz istovremeni nedostatak ACTH-a.

Izolirani nedostatak prolaktina karakterizira jedna klinička manifestacija - odsutnost postporođajne laktacije.

Izolirani nedostatak vazopresina (ADH) karakterizira klinička slika dijabetesa insipidusa.

Diferencijalna dijagnoza provodi se prvenstveno s hormonskim nedostatkom uzrokovanim primarnom hipofunkcijom perifernih endokrinih žlijezda. U ovom slučaju, vrlo su važne određene početne razine lučenja određenog tropnog hormona, provođenje testova sa stimulacijom i supresijom njegovog lučenja. U mladoj dobi, diferencijalna dijagnoza s nervoznom anoreksijom vrlo je važna. Nervoznu anoreksiju karakterizira prisutnost dismorfofobičnih iskustava, mjera usmjerenih na smanjenje tjelesne težine. Kod nervozne anoreksije, pacijenti su u pravilu aktivni značajno vrijeme (prije stadija teške kaheksije), ne pokazuju astenične tegobe, vrlo su pokretni, energični i učinkoviti. Zadržavaju dlake u pazuhu i pubisu. Karakteristične su palpitacije srca, pojačano znojenje, primjećuju se vegetativni paroksizmi različite prirode, uključujući simpatoadrenalne. Značajne poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi postoje u stadiju kaheksije. Međutim, temeljita analiza tijeka bolesti, identificiranje njezinih stadija pomaže u dijagnozi. U većini slučajeva, kod teške kaheksije i isključivanja primarne somatske patnje i hipofunkcije perifernih endokrinih žlijezda, potrebna je konzultacija s psihijatrom.

Liječenje hipopituitarizma

Taktiku terapijskog pristupa treba prije svega odrediti prirodom patološkog procesa koji je uzrokovao primarni ili sekundarni hipopituitarizam. Hormonska nadomjesna terapija propisuje se nakon obavezne konzultacije s endokrinolozima; planira se ovisno o klinički otkrivenom nedostatku određenog tropnog hormona hipofize. Dakle, u slučaju nedostatka ACTH-a koriste se glukokortikoidi - kortizon i hidrokortizon. Može se koristiti prednizolon ili prednizon. Ponekad je hormonska nadomjesna terapija potrebna samo u razdobljima stresa. Pitanje o preporučljivosti propisivanja glukokortikoidne terapije odlučuje se na temelju stupnja smanjenja početne razine kortizola ili u slučaju kršenja njegovog odgovora na stimulaciju.

Liječenje dijabetesa insipidusa. Pacijente s nedostatkom TSH treba liječiti na isti način kao i pacijente s primarnim hipotireoidizmom. Obično se koriste trijodtironin i tiroksin. Primjena TRH može imati dobar terapijski učinak. Terapija estrogenom koristi se za hipogonadizam.

Nedostatak hormona rasta liječi se samo u slučajevima teškog zaostajanja u rastu kod djece tijekom puberteta, obično somatotropinom.

Radioterapija se koristi samo kada se dokaže tumorska geneza bolesti; zamjenjuje ili nadopunjuje kirurško liječenje.

Liječenje latentnih i benignih oblika hipopituitarizma ne bi trebalo započeti hormonskom nadomjesnom terapijom. U početnoj fazi terapije preporučljivo je propisati sredstva koja, djelujući putem neurotransmitera, utječu na razinu oslobađajućih faktora i inhibitornih faktora hipotalamusa, smanjujući dostupnost tijela stresu. To se odnosi na sredstva poput nootropila, obzidana, klonidina. Postoje izvješća o normalizirajućem učinku fenobarbitala i neuroleptika na hipotalamičko-hipofizni sustav. Ne treba zaboraviti da neurotski poremećaji, uglavnom anksiozno-depresivne prirode, mogu biti popraćeni anorektičkim reakcijama, mučninom, povraćanjem; to ponekad dovodi do značajnog smanjenja tjelesne težine. U pravilu se u anamnezi ovih pacijenata mogu pratiti znakovi hipotalamičke insuficijencije. Značajan gubitak težine i razvoj psihopatološkog sindroma mogu dovesti do razvoja potpunog ili djelomičnog hipopituitarizma, na čijoj pozadini se javlja osnovna neurotska bolest. U takvim slučajevima liječenje ne bi trebalo započeti hormonskom terapijom, budući da normalizacija psihopatoloških poremećaja i povećanje tjelesne težine kao rezultat psihotropne terapije mogu dovesti do značajnog smanjenja fenomena hipopituitarizma. Psihotropnu terapiju treba odabrati individualno; kriterij za odabir lijeka treba biti priroda psihopatološkog sindroma.